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陳濱副主任醫(yī)師 廬江縣人民醫(yī)院 皮膚性病科 ｜指南與共識(shí)｜中國銀屑病診療指南（2023版）銀屑病是個(gè)體與環(huán)境相互影響誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，典型臨床表現(xiàn)為局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊，無傳染性。銀屑病病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素。目前銀屑病是不可根治性疾病，選擇適合患者的治療藥物和方法，對(duì)控制病情、減少共病、維持長期療效、全面提高患者生活質(zhì)量十分重要。為了規(guī)范銀屑病診療方法，提升診療能力，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)制定本指南。該指南在《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充修訂，結(jié)合中國實(shí)際情況，融合中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果，形成中西醫(yī)結(jié)合的綜合診療指南?？紤]到銀屑病的復(fù)雜性，治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化制訂，輕度以外用治療為主，中重度應(yīng)系統(tǒng)治療，對(duì)傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治療效果欠佳的患者可選擇生物制劑或小分子藥物治療。中國銀屑病診療指南（2023版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)第一章概述一、定義銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可合并系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。二、流行病學(xué)特征1984年中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，銀屑病患病率為0.123%，2008年中國6省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為0.47%，歐美國家的患病率為2%～4%。關(guān)節(jié)病型銀屑病（PsA）在我國銀屑病患者中的發(fā)生率為0.69%～5.8%，與亞洲其他國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）。三、病因和發(fā)病機(jī)制雖然銀屑病的確切病因尚未完全闡明，但遺傳、免疫與環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。遺傳是銀屑病發(fā)病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，白細(xì)胞介素23（IL-23）和輔助性T細(xì)胞17（Th17）細(xì)胞相關(guān)的免疫通路是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。第二章方法學(xué)一、資料來源在《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行增補(bǔ)、更新和修訂，借鑒2021德國S3銀屑病治療指南、2020歐洲銀屑病診療指南、2020英國皮膚病學(xué)會(huì)和2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病生物制劑治療指南以及國內(nèi)外銀屑病相關(guān)專家共識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)。二、指南制訂方法主要方法包括：①對(duì)原指南內(nèi)容、增補(bǔ)內(nèi)容和擬討論的問題由全體專家進(jìn)行量化評(píng)分，確定本指南編寫內(nèi)容框架；②對(duì)各位專家撰寫相應(yīng)內(nèi)容擬采用的參考文獻(xiàn)由參考文獻(xiàn)遴選小組進(jìn)行分析評(píng)估，確定納入本指南的文獻(xiàn)依據(jù)，參考文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍為1973年1月至2022年12月；③指南內(nèi)容撰寫完成后最終文本由全體31位專家審讀并投票通過。第三章銀屑病的診斷與分型一、診斷根據(jù)銀屑病不同類型的皮疹特點(diǎn)、好發(fā)部位、是否合并全身癥狀、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系、組織病理檢查等可以診斷。（一）尋常型銀屑?。喊邏K狀銀屑病表現(xiàn)為暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆白色、銀白色鱗屑，可有蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。點(diǎn)滴狀銀屑病表現(xiàn)為粟粒至甲蓋大小丘疹，上覆少許鱗屑，呈點(diǎn)滴狀分布，嚴(yán)重時(shí)會(huì)遍及全身，發(fā)病前常有急性扁桃體炎，多發(fā)生于青少年。（二）膿皰型銀屑?。号R床表現(xiàn)為急性泛發(fā)全身或局部的無菌性膿皰，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。掌跖膿皰病根據(jù)好發(fā)于手足掌跖部位紅斑基礎(chǔ)上簇集性無菌性小膿皰診斷。連續(xù)性肢端皮炎根據(jù)好發(fā)于指、趾末端紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰伴甲改變特征進(jìn)行診斷。（三）紅皮病型銀屑?。号R床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積。多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，多數(shù)伴有全身癥狀。（四）PsA：根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損進(jìn)行診斷。目前PsA的分類標(biāo)準(zhǔn)（CASPAR）較為通用，具有較高的敏感性和特異性。二、輔助診斷（一）影像學(xué)：影像學(xué)輔助診斷手段包括皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚超聲、數(shù)字X線攝影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）。（二）組織病理：皮角化過度，融合性角化不全，有時(shí)在角質(zhì)層或角質(zhì)層下可見中性粒細(xì)胞聚集形成的Munro微膿腫，顆粒層減少或消失，棘細(xì)胞明顯增生，棘層增厚，表皮突延長呈細(xì)長的杵狀，且向下延伸。偶見輕微灶性細(xì)胞間水腫。真皮乳頭上延，上方棘層變薄，顆粒層常消失；真皮乳頭水腫，其中毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，向上延伸到乳頭頂部，血管周圍可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的浸潤。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)各型銀屑病的診斷缺乏特異性，但能幫助判斷疾病活動(dòng)性、合并癥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況和用藥前篩查適應(yīng)證，如活動(dòng)期C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均高于非活動(dòng)期。三、銀屑病分型（一）尋常型銀屑?。焊鶕?jù)皮損特點(diǎn)又可分為點(diǎn)滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病。1.點(diǎn)滴狀銀屑?。浩ふ畛醢l(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，皮損表現(xiàn)為直徑1～10mm境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑，散在分布。點(diǎn)滴狀銀屑病可能是銀屑病首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重表現(xiàn)。2.斑塊狀銀屑?。杭s占所有銀屑病病例的80%～90%。皮疹好發(fā)于頭皮、背部和四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為界限清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑，直徑一至數(shù)厘米不等。常出現(xiàn)蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）。（二）膿皰型銀屑病：膿皰型銀屑病可分為GPP和局限性膿皰型銀屑病。1.GPP：臨床少見。根據(jù)其發(fā)病速度、發(fā)病時(shí)間和皮損形態(tài)的不同，可分為5種臨床類型，包括急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰型銀屑病以及GPP的局限型。2.局限性膿皰型銀屑?。赫契拍摪挷。╬almoplantarpustularpsoriasis）和連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性膿皰型銀屑病的兩種類型。（三）紅皮病型銀屑?。╡rythrodermicpsoriasis）：紅皮病型銀屑病是一種少見的重癥銀屑病，多見于中老年人，多由銀屑病在急性期受某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積，可伴有瘙癢。（四）PsA：又稱銀屑病關(guān)節(jié)炎。多數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀繼發(fā)于皮損后，也有少數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀先于皮損或與皮損同時(shí)發(fā)生。關(guān)節(jié)損害可輕可重，與皮損無直接相關(guān)性。常累及手足小關(guān)節(jié)，也可累及四肢大關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。可出現(xiàn)滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點(diǎn)炎、指趾炎、新骨形成及嚴(yán)重骨溶解等。PsA分型方法多樣，一般分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型。外周關(guān)節(jié)炎型可分為6型：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)型、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)型或單關(guān)節(jié)型、遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、殘毀型。（五）其他類型銀屑病：甲銀屑病、反向銀屑病。四、銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)（一）疾病嚴(yán)重度分級(jí)的適用指標(biāo)：PASI、BSA、PGA、DLQI。（二）銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)1.三分法：一般根據(jù)BSA、PASI及DLQI分為3級(jí)。2.二分法：國際銀屑病理事會(huì)（IPC）2020年Delphi共識(shí)建議對(duì)銀屑病嚴(yán)重程度重新分類，即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級(jí)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)采用二分法分類，以方便臨床醫(yī)師治療決策。二分法將所有的患者分為局部治療和系統(tǒng)治療兩類，系統(tǒng)治療患者至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治療失敗。已有大量基礎(chǔ)和臨床研究證明：早期啟用生物制劑可以帶來的不僅是近期療效，而且還有遠(yuǎn)期獲益。從此，“疾病修飾”的概念就應(yīng)運(yùn)而生。早期啟用生物制劑不僅可以促進(jìn)銀屑病皮損臨床組織學(xué)上的逆轉(zhuǎn)，改善炎癥性共病的癥狀和體征，還可以降低患者停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于銀屑病的全面管理。美國銀屑病基金會(huì)（NationalPsoriasisFoundation）提倡拒絕階梯治療，建議第一時(shí)間選擇最適合的治療。五、銀屑病共?。╟omorbidity）（一）銀屑病共病的概念：除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病稱為銀屑病共病。共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)。本指南已將PsA作為銀屑病的亞型之一，此處對(duì)PsA不再敘述。（二）銀屑病共病的種類1.心血管代謝疾?。盒难艽x疾病是心血管疾病和導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的代謝性疾病的統(tǒng)稱，是最常見的銀屑病共病，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、血脂代謝異常、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝病。2.精神心理疾?。河捎诒┞恫课黄p的影響而產(chǎn)生的壓力和羞恥感可能引起銀屑病患者抑郁、焦慮癥狀。精神抑郁也可能通過共同炎癥通路加重銀屑病。3.慢性腎臟疾?。簢?yán)重銀屑病是慢性腎病（校正危險(xiǎn)比，aHR：1.90）和終末期腎?。╝HR：2.97）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輕度銀屑病與慢性腎病沒有關(guān)聯(lián)。4.自身免疫性疾病：重度銀屑病伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、葡萄膜炎和克羅恩病的概率顯著升高。5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、乳糜瀉、性功能障礙及多囊卵巢綜合征等與銀屑病亦存在相關(guān)性。（三）銀屑病共病診療模式：銀屑病以皮損為主要表現(xiàn)，同時(shí)可出現(xiàn)多系統(tǒng)共病，建議輕度銀屑病患者每年篩查1次共病、重度銀屑病患者每半年篩查1次共病。積極控制和管理共病可能有助于改善銀屑病的病情及預(yù)后。構(gòu)建銀屑病共病評(píng)估與管理體系，尤其對(duì)初診中重度銀屑病患者，詳細(xì)記錄病歷，評(píng)估患者并發(fā)共病風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)如何預(yù)防共病進(jìn)行宣教。對(duì)已出現(xiàn)共病的銀屑病患者，提倡多學(xué)科協(xié)作診療模式，根據(jù)患者共病的種類，轉(zhuǎn)診至心血管、內(nèi)分泌、精神心理科等相關(guān)科室進(jìn)行評(píng)估和管理，為患者制定個(gè)體化綜合治療方案。第四章治療一、治療目的和原則（一）目的：實(shí)現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及穩(wěn)定病情，減緩疾病發(fā)展進(jìn)程，抑制皮損加重及瘙癢等；避免疾病復(fù)發(fā)及加重，減少藥物近期與遠(yuǎn)期不良反應(yīng)?？刂婆c銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，減少共病發(fā)生；改善患者生理、心理、社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量。治療成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI評(píng)分≤5分。治療失敗為未達(dá)到PASI50或DLQI評(píng)分>5分。（二）治療原則：規(guī)范、安全、個(gè)體化。二、治療選擇（一）點(diǎn)滴狀銀屑病：病情較輕，可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解，不主張使用太激進(jìn)的治療方法，以外用藥物或光療為主。外用藥物治療，包括維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素；光療中，優(yōu)先選擇窄譜UVB（NB-UVB）；系統(tǒng)治療，包括抗生素、中醫(yī)中藥、維A酸類藥物、免疫抑制劑；扁桃體切除術(shù)，僅用于病情與扁桃體感染明確相關(guān)的患者，需耳鼻喉科醫(yī)生評(píng)估。（二）斑塊狀銀屑病1.輕度：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。2.中重度：系統(tǒng)藥物治療包括，維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制劑（如羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制劑、PDE4抑制劑（阿普米司特片）。此外，還可以采用光療，推薦使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可應(yīng)用補(bǔ)骨脂素長波紫外線光化學(xué)療法（PUVA）。（三）膿皰型銀屑病1.GPP：（1）系統(tǒng)治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和TNF-α抑制劑為成人GPP的一線治療藥物；（2）外用治療：注意皮損清潔，保護(hù)為主，急性期不建議使用外用藥物。急性期后，可外用糖皮質(zhì)激素維持治療；（3）光療：其療效尚缺乏足夠的證據(jù)支持，應(yīng)在急性期后使用，在兒童、孕婦中更適用。此外，應(yīng)注意及時(shí)處理GPP患者的各種并發(fā)癥。2.局限性膿皰型銀屑病：（1）連續(xù)性肢端皮炎：選擇超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯(lián)合治療。PUVA及NB-UVB、308nm光療有效，通常聯(lián)合外用藥物。外用治療效果不佳時(shí)采用系統(tǒng)性治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤制劑，生物制劑等；（2）掌跖膿皰?。和庥锰瞧べ|(zhì)激素療效有限，可選用維生素D3衍生物、維A酸類藥物或糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑；系統(tǒng)治療首選環(huán)孢素，阿維A或阿維A聯(lián)合局部光療作為一線治療；對(duì)嚴(yán)重頑固性患者應(yīng)用TNF-α抑制劑顯示有效，也可使用IL-17抑制劑。（四）紅皮病型銀屑病系統(tǒng)治療一線方案為環(huán)孢素、阿維A或甲氨蝶呤，二線方案為TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑；環(huán)孢素及TNF-α抑制劑起效快，阿維A和甲氨蝶呤起效較慢。TNF-α抑制劑是治療病情重和不穩(wěn)定患者的首選。有多種合并癥的患者避免使用環(huán)孢素。不推薦大面積外用糖皮質(zhì)激素或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀并危及生命。此外，需注意合并癥的治療。（五）PsA治療目標(biāo)是控制疼痛和疾病活動(dòng)，防止進(jìn)一步關(guān)節(jié)損傷，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療包括護(hù)理和藥物干預(yù)。治療藥物包括傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗風(fēng)濕藥、生物制劑以及小分子靶向藥物。雷公藤制劑、白芍總苷對(duì)PsA有一定療效。鍛煉、理療和技能訓(xùn)練等康復(fù)治療也可適當(dāng)選擇。應(yīng)充分評(píng)估患者關(guān)節(jié)損害類型及其嚴(yán)重程度。PsA預(yù)后較差的因素：①關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷；②紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白升高；③出現(xiàn)指/趾炎；④指/趾甲改變。（六）特殊部位及反向銀屑病1.頭皮：可采用外用藥物治療（如2%～10%焦油洗發(fā)水、水楊酸洗發(fā)水、糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇及他卡西醇等維生素D3衍生物）、光療（UVB光療梳、308nm準(zhǔn)分子激光）、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及系統(tǒng)治療（阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、PDE4抑制劑、TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑等）。2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。3.甲：可采用糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、地蒽酚、抗人IL-8單克隆抗體乳膏等進(jìn)行局部治療，也可進(jìn)行皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德，還可采用光療（PUVA等）和系統(tǒng)治療（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑和小分子藥物如TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑、IL-23抑制劑、PED4抑制劑和JAK1/3抑制劑等）。4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療）進(jìn)行局部藥物治療，療程不超過2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。5.反向銀屑病：以局部治療為主，必要時(shí)用物理治療，一般不用系統(tǒng)治療。局部治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、2％焦油制劑。以上療法均抵抗的難治患者，可采用UVB或308nm準(zhǔn)分子激光治療，并可聯(lián)合他克莫司軟膏。三、治療方案治療方案選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應(yīng)，提高依從性，需考慮病情對(duì)患者影響，并結(jié)合病情、年齡、性別、體重、合并癥、生育計(jì)劃以及患者對(duì)用藥途徑和頻率的偏好、依從性等因素。在此原則下，各種治療方法的序貫、交替及聯(lián)合治療形成銀屑病治療的有效方案。四、外用藥物外用藥物適用于絕大多數(shù)患者，并且是首選治療。輕中度患者大多數(shù)可單獨(dú)外用藥物治療。中、重度銀屑病，除外用藥物外可聯(lián)合系統(tǒng)藥物和物理療法。目前常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A酸類藥物、外用復(fù)方制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、地蒽酚。還可采用外用藥物聯(lián)合治療，將不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合使用，獲得協(xié)同療效，減少藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素和水楊酸聯(lián)合、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和水楊酸聯(lián)合、糖皮質(zhì)激素與靶向外用藥物聯(lián)合等。外用藥物用藥方法，包括外涂、封包、濕包療法等。五、物理治療物理治療包括，紫外線治療（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光療聯(lián)合療法（NB-UVB聯(lián)合系統(tǒng)藥物、NB-UVB聯(lián)合外用藥物）、家庭光療、光動(dòng)力療法、脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光、洗浴療法和物候療法。其中，家庭光療是指在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者在家中自行使用專業(yè)家庭光療產(chǎn)品進(jìn)行治療的方式，常用NB-UVB光療，需注意NB-UVB光療起始劑量、治療頻率、最大累積劑量等。六、系統(tǒng)治療（一）傳統(tǒng)藥物：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、其他（硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、抗生素、氨苯砜）。（二）生物制劑：國內(nèi)外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑（依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、培塞利珠單抗）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）、IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、替拉珠單抗、risankizumab）、IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點(diǎn)抑制劑、IL-36R抑制劑（佩索利單抗）等多種。值得注意的是，中國銀屑病生物制劑的臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，其長期療效及安全性仍需進(jìn)一步觀察。生物制劑治療前要對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行充分評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注有無感染、惡性腫瘤等疾病，還要注意特殊人群中生物制劑的應(yīng)用。（三）小分子靶向藥物：目前研發(fā)中的藥物主要靶點(diǎn)集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分產(chǎn)品已經(jīng)或接近上市，如PDE4抑制劑（阿普米司特）、JAK1～3抑制劑（托法替布、烏帕替尼）TYK2抑制劑（deucravacitinib）。小分子靶向藥物靶點(diǎn)和作用機(jī)制不同，治療銀屑病的療效和安全性有較大的差異，也存在發(fā)生不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，用藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書了解需要進(jìn)行的篩查項(xiàng)目及可能發(fā)生的不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)辦法。七、心理治療銀屑病應(yīng)注重綜合治療，除治療軀體皮損外，還需跨學(xué)科結(jié)合心理及精神治療。針對(duì)不同程度的心理疾病，必要時(shí)可咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，利用專業(yè)量表評(píng)估身心障礙程度和表現(xiàn)類別及嚴(yán)重程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取不同類型的方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)和治療，包括健康宣教及特定心理行為干預(yù)等。八、特殊人群銀屑病治療（一）兒童銀屑病的治療：消除誘發(fā)和加重因素、外用藥物治療（糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等）、物理治療（光療）、系統(tǒng)治療（維A酸類藥物、甲氨蝶呤、環(huán)孢素及生物制劑）。（二）妊娠期銀屑病的治療：外用藥物治療中，潤膚劑和保濕劑是妊娠及哺乳期最安全的一線基礎(chǔ)用藥。NB-UVB是妊娠銀屑病相對(duì)安全的二線治療。糖皮質(zhì)激素為C類孕婦用藥，很少系統(tǒng)應(yīng)用，僅在妊娠期GPP使用，盡量避免在妊娠前3個(gè)月應(yīng)用。環(huán)孢素也為C類孕婦用藥。生物制劑屬于B類孕婦用藥，應(yīng)在充分權(quán)衡患者的受益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎使用。（三）老年銀屑病的治療：外用藥物是老年銀屑病一線治療，但其療效一般有限，建議合適的情況下給予光療。阿維A可用于老年銀屑病患者，但應(yīng)注意甘油三酯升高的風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑治療的安全性及有效性在老年人和成年人中無顯著差異，對(duì)于具有較多合并癥和合并用藥的老年患者可能是更好的選擇。第五章銀屑病的中醫(yī)診斷及治療2018年，中醫(yī)藥首次納入中國銀屑病診療指南。本版修訂既遵循循證醫(yī)學(xué)指南要求與方法，選取高質(zhì)量中國原創(chuàng)臨床研究證據(jù)，同時(shí)重視中醫(yī)學(xué)特色，實(shí)事求是地客觀看待中醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和特色，經(jīng)多次討論、修訂成稿。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用所致。證型較多，但基本證型為血熱證、血瘀證、血燥證、熱毒熾盛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、風(fēng)濕痹阻證。各證型之間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼夾，臨床需靈活掌握運(yùn)用。辨證治療需根據(jù)不同體質(zhì)、年齡、病情變化隨癥加減。臨床常見兼夾證，可辨證選用相應(yīng)方劑與基礎(chǔ)方合方治療，或基礎(chǔ)方加減進(jìn)行治療?？嗪幬镆⒁獐煶蹋⒆⒁馀湮?，避免苦寒太過傷及脾胃?？诜谐伤幹委熴y屑病臨床應(yīng)用較為廣泛，該類藥物大部分藥味組成較多，作用和緩，建議與其他方案聯(lián)合應(yīng)用。中藥外治法，包括中藥藥浴療法、中藥熏蒸療法、中藥溻漬療法、中藥涂擦療法、中藥封包療法。中醫(yī)非藥物療法，包括火罐療法、針刺療法、穴位埋線療法、火針療法、艾灸療法、耳穴療法。第六章銀屑病慢病管理和預(yù)防一、銀屑病基礎(chǔ)治療和皮膚護(hù)理皮膚屏障功能是影響銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。銀屑病皮膚護(hù)理中，應(yīng)注意皮膚清潔和保濕。外用含神經(jīng)酰胺的保濕劑治療銀屑病具有一定療效。二、對(duì)患者進(jìn)行銀屑病相關(guān)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育及心理干預(yù)，提高對(duì)銀屑病的全面認(rèn)識(shí)及治療依從性。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，給予患者充分信心使其堅(jiān)持規(guī)范化、長程維持治療的原則，可使患者全面獲益。三、對(duì)全社會(huì)的醫(yī)學(xué)科普宣傳通過加強(qiáng)社會(huì)各個(gè)層面的醫(yī)學(xué)科普宣傳，提高大眾對(duì)銀屑病的認(rèn)知水平。此外，要關(guān)愛銀屑病患者，注重給銀屑病患者營建和諧溫馨的社會(huì)環(huán)境，呼吁全社會(huì)增強(qiáng)對(duì)患者的包容和理解，消除患者心理顧慮，保持樂觀開朗的心情，促進(jìn)疾病康復(fù)。四、結(jié)合發(fā)病機(jī)制的預(yù)防銀屑病的預(yù)防也應(yīng)因人而異，結(jié)合發(fā)病機(jī)制制定相關(guān)預(yù)防措施，對(duì)銀屑病預(yù)后至關(guān)重要。預(yù)防措施，包括建立健康的生活方式、預(yù)防感染、情緒管理、避免外傷、避免使用可能導(dǎo)致病情加重的藥物、共病的預(yù)防。五、基于中醫(yī)的慢病管理和預(yù)防基于中醫(yī)的銀屑病慢病管理和預(yù)防，是指在中醫(yī)學(xué)“治未病”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，針對(duì)不同的銀屑病患者人群制定個(gè)體化管理方案，早期干預(yù)，增強(qiáng)體質(zhì)，適應(yīng)自然界四季變化，預(yù)防銀屑病病情加重、復(fù)發(fā)及共病，主要內(nèi)容包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3方面。第七章國內(nèi)外銀屑病專業(yè)組織一、部分國際銀屑病專業(yè)組織國際銀屑病理事會(huì)（InternationalPsoriasisCouncil，IPC）、國際銀屑病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（InternationalFederationofPsoriasisAssociations，IFPA）、皮膚炎癥和國際銀屑病聯(lián)盟（SkinInflammation&PsoriasisInternationalNetwork，SPIN）、美國國家銀屑病基金會(huì)（NationalPsoriasisFoundation，NPF）、全球銀屑病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目委員會(huì)（GlobalPsoriasisAtlas，GPA）、亞洲銀屑病學(xué)會(huì)（TheAsianSocietyforPsoriasis，ASP）、歐洲皮膚病學(xué)和性病學(xué)會(huì)銀屑病工作組（TheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereologyPsoriasisTaskForce，EADVPsoriasisTaskForce）。二、部分國內(nèi)銀屑病專業(yè)組織學(xué)會(huì)組織，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專委會(huì)、中國GPA委員會(huì)（ChineseGlobalPsoriasisAtlas，CGPA）。行業(yè)組織，包括中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)銀屑病學(xué)組/銀屑病亞專業(yè)專家組、中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)皮膚專業(yè)委員會(huì)銀屑病學(xué)組、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)銀屑病康復(fù)學(xué)組、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病與性病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)銀屑病專委會(huì)、中國銀屑病大會(huì)。?2023年07月06日
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王哲新主任醫(yī)師 開封市人民醫(yī)院 皮膚科 大家好，我是康復(fù)市人民醫(yī)院皮膚科王德新醫(yī)師，隱性病呢是常見病，它是一種慢性的、復(fù)發(fā)性的，炎癥性的，系統(tǒng)性的疾病，到目前為止對(duì)這個(gè)疾病的研究，目前認(rèn)為銀屑病的發(fā)病原因呢有多種，有內(nèi)在的和外在的因素，內(nèi)在的因素呢，主要是遺傳基因，外在的因素呢有環(huán)境因素，精神情緒因素，感染因素等等，有些病人呢，在冬季和春季呃，容易發(fā)生而加重，冬春季節(jié)是上呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，像發(fā)熱、感冒，扁桃體發(fā)炎這些炎癥呢，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥因子的釋放，從而誘發(fā)銀屑菌的產(chǎn)生。另外在冬春季節(jié)，皮膚干燥，空氣干燥，這個(gè)干燥本身呢，也可以誘發(fā)或者加重銀屑病。 另外在冬季和春季皮膚過敏的情況也是比較多的，皮膚的過敏呢，會(huì)造成皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、瘙癢、搔抓，導(dǎo)致皮膚的缺損，從而間接導(dǎo)致銀屑病的復(fù)發(fā)和加重的可能。因此呢，銀屑病患者在冬春季節(jié)一定要注意皮膚的防過敏的護(hù)理，對(duì)于銀屑病的飲食方面沒有特殊的要求，對(duì)于正常的食物還是都可以食用的，包括蔬菜、水果、魚蝦、肉類等等都可以放心的食用，但是肥胖的患者呢，要減少高脂肪高熱量的食物，另外煙酒這樣盡量的避免。冬春季是銀屑病多發(fā)、復(fù)發(fā)和加重的高峰期，同時(shí)也是治療的黃金期，患者一旦出現(xiàn)了以上癥2023年06月25日137
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王哲新主任醫(yī)師 開封市人民醫(yī)院 皮膚科 大家好，我是開復(fù)市人民醫(yī)院皮膚科王占鑫醫(yī)師，有很多銀屑病病友有個(gè)疑惑，就是說銀屑病會(huì)不會(huì)隨著年齡的增長而逐漸的加重，就是很多病友擔(dān)心的問題，今天王醫(yī)生給大家解答一下，銀屑病皮疹呢，如果不能得到及時(shí)有效的正規(guī)治療，任其自然發(fā)展的話，是會(huì)逐漸加重的，但是銀屑病的復(fù)發(fā)、加重、擴(kuò)散與年齡沒有絕對(duì)的關(guān)系，而是與體內(nèi)的免疫系統(tǒng)的紊亂關(guān)系密切。胰些病皮疹的加重常見的誘發(fā)因素有以下幾個(gè)方面，一定要注意避免，第一呢，心理壓力過大，緊張、焦慮、郁悶、失眠，會(huì)影響皮膚的免疫功能，導(dǎo)致疾病的過犯，第二呢，大量的飲酒、抽煙也可能會(huì)導(dǎo)致疾病的加重，第三呢，上呼吸道的感染也會(huì)加重一些。 屑病的皮疹，腹腔細(xì)菌和病毒感染會(huì)導(dǎo)致炎癥因子的釋放或者加重癥狀。第四呢，一些不注意護(hù)理，搔、刷、戒、鱗屑等等皮膚外傷也會(huì)導(dǎo)致皮膚的干燥，皮膚的加重。第五，皮膚太干、太冷、太熱，經(jīng)常被衣服摩擦等物理刺激也會(huì)導(dǎo)致銀屑病皮瘤的加重。最后，王醫(yī)生提醒各位應(yīng)有一定不要過度擔(dān)憂，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，銀屑病已經(jīng)能夠得到很好的控制，保持良好的心情，積極配合醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)的治療，就能降低銀屑病對(duì)生活的影響，更好的生活。2023年06月25日50
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王曉陽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 皮膚性病科 大家好，我是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的王曉陽醫(yī)生，連屑病就是我們常說的牛皮癬，很多的患者朋友們都把它稱作是不死的癌癥，那么銀屑病到底能不能根治？首先我們的銀屑病是可以治療的，甚至說是臨床可以達(dá)到治愈的，但是在誘發(fā)因素的作用之下，銀屑病有可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，銀屑病不會(huì)像我們的皮膚腫物一樣，切除之后呢不再發(fā)生，所以銀屑病我們說是無法根治的。其次，在我確診了銀屑病之后，以下有幾點(diǎn)是患者朋友們不得不面對(duì)的，第一，皮膚需要時(shí)刻保持清潔，確診之候維持皮膚正常的生理功能非常的重要，建議患者朋友們?cè)谶M(jìn)行淋浴、沐浴的時(shí)候，水溫力量設(shè)定在38度以下，不要過度的去使用肥皂就是其他的清潔產(chǎn)品，第二，即刻注意皮膚的保濕。為了防止過敏原外界。 使得刺激人的入侵，還有皮疹的復(fù)發(fā)，并且可以恢復(fù)和維持皮膚屏障的功能。建議大家沐浴之后及時(shí)的去使用保濕霜，防止水分從皮膚表面內(nèi)蒸發(fā)，從而導(dǎo)致皮膚的干燥。第三，要保持良好的生活作息，切記不能熬夜，在睡眠過程中，皮膚的毛細(xì)血液循環(huán)會(huì)增加，分泌和清除的過程會(huì)加強(qiáng)，能夠?yàn)槠つw帶來更加健康的保護(hù)屏障。四、日常用藥在確診銀屑病之后呢，用藥劑量合時(shí)停藥而嚴(yán)格的遵從醫(yī)囑。而在藥物的選擇上2023年06月20日76
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郭志麗副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 皮膚科 頭皮屑和頭皮銀屑病的區(qū)別頭皮屑是一種常見頭皮新陳代謝，表現(xiàn)為頭皮上干燥的小塊皮屑脫落，如果他們從頭皮落到肩部，就會(huì)引起注意和尷尬，這種情況是無害的，也不會(huì)傳染。而銀屑病呢，可以影響頭皮的任何區(qū)域，表現(xiàn)為厚的、紅腫的、略帶紅色的斑塊。頭皮銀屑病可能非常癢，皮膚，會(huì)出現(xiàn)干燥，導(dǎo)致皮膚出血和裂縫。其中它最典型的一個(gè)特點(diǎn)呢，就是皮損互相分隔，會(huì)把頭發(fā)分成一束一束的，出現(xiàn)典型的柱狀發(fā)，嚴(yán)重的時(shí)候可以使整個(gè)頭皮為彌漫性的、干燥性的紅斑，鱗屑像一頂帽子一樣扣在腦袋上，籠罩整個(gè)頭皮，非常的不舒服。而且有時(shí)候皮損表面也可以覆蓋黃色或者污穢的厚痂。2023年05月22日74
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尋常型銀屑病又名牛皮癬，是一種常見的病因不明、易于復(fù)發(fā)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。有報(bào)導(dǎo)，人群患病率約在0.1%一2.8%之間，以青壯年男性多見。一般認(rèn)為是在多基因遺傳基礎(chǔ)上受內(nèi)外因子激發(fā)所致的自身免疫性疾病。部分患者有家族史。另外，發(fā)病與感染、表皮抑素減少、CAMP/CGMP及前列腺素E與前列腺素F比例失衡、精神因素，外傷、妊娠和藥物等多因素有關(guān)。?一．病因?qū)こＰ豌y屑病病因尚未明了，認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。流行病學(xué)資料和遺傳學(xué)研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%銀屑病患者有家族史，其中一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的遺傳度分別為67.04%?和46.59%。2.免疫因素近年來多已認(rèn)為銀屑病是免疫或炎癥介導(dǎo)的疾病。T淋巴細(xì)胞異?；罨?、在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展過程。3.感染因素研究證實(shí)鏈球菌感染、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染與銀屑病的發(fā)病有關(guān)，病毒感染與銀屑病發(fā)病是否相關(guān)尚未明確。4.內(nèi)分泌因素妊娠可使皮損消失或減輕，也可使皮損加重。甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病對(duì)該病的影響不明顯。5.精神因素患者可以出現(xiàn)神經(jīng)精神改變，且這些改變可以加重已有皮損。6.生活習(xí)慣、藥物因素、環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)受潮、感染、飲酒、服藥及精神緊張是誘發(fā)銀屑病的主要危險(xiǎn)因素?？赡苷T發(fā)或加重銀屑病的藥物有β1受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、鋰鹽、抗瘧藥、四環(huán)素、鈣通道阻滯劑、二甲雙胍、干擾素α等。環(huán)境因素與發(fā)病年齡有關(guān)，且季節(jié)、氣候在銀屑病的發(fā)病和復(fù)發(fā)方面有影響。?二．尋常型銀屑病分類??尋常型銀屑病分為分為點(diǎn)滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病??（一）點(diǎn)滴狀銀屑病?多發(fā)生于30歲以下的個(gè)體，發(fā)疹前2～3周有溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)為1～10mm大小境界清晰的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。?點(diǎn)滴狀銀屑病多有自限性，但也有一定比例的個(gè)體可能發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。點(diǎn)滴狀銀屑病可能是銀屑病的首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重。?（二）斑塊狀銀屑病?約占銀屑病的80%～90%，?是銀屑病最常見的表現(xiàn)形式。斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，可少量散在分布，也可多發(fā)，小斑塊融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。?1.蠟滴現(xiàn)象：皮疹通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面，斑塊表面通常干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，可觀察到鱗屑成層狀的特點(diǎn)，猶如蠟滴?2.薄膜現(xiàn)象：刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜?3.點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）：再繼續(xù)刮除薄膜，可見小出血點(diǎn)，由真皮乳頭頂部迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管被刮破所致??4.同形反應(yīng)進(jìn)行期時(shí)舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術(shù)等損傷可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱為同形反應(yīng)或同形現(xiàn)象。三．【臨床表現(xiàn)】1.皮疹特點(diǎn)尋常型銀屑病典型癥狀？?????初起為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以后逐漸擴(kuò)大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層干燥的灰白色或銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血是診斷銀屑病的重要特征，稱為三聯(lián)征。皮損形態(tài)：點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、環(huán)狀、帶狀、泛發(fā)性、脂溢性皮炎樣、濕疹樣、蠣殼狀、扁平苔蘚樣、慢性肥厚性、疣狀等。?2.好發(fā)部位頭皮、四肢伸側(cè)多見，對(duì)稱分布；指（趾）甲和黏膜亦可被侵，少數(shù)可見于腋窩及腹股溝等皺襞部，掌跖很少發(fā)生。3.病程慢性病程，反復(fù)發(fā)作。大部分患者為冬重夏輕，少數(shù)患者夏重冬輕。病程一般分三期：①進(jìn)行期新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴(kuò)大，鱗屑厚，炎癥明顯，癢感顯著，皮膚敏感性增高，可出現(xiàn)同形反應(yīng)。②靜止期無新疹，舊疹不退。③退行期炎癥消退，鱗屑減少，皮疹縮小變平，周圍出現(xiàn)淺色暈，最后遺留暫時(shí)性色素減退或沉著。當(dāng)外陰是銀屑病的首發(fā)部位或受侵犯的惟一部位時(shí)(屬少見的黏膜銀屑病)稱為外陰銀屑病。在男性見于鬼頭和包皮內(nèi)側(cè)，多為不知不覺中發(fā)病。皮損初為小紅丘疹或斑丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成斑片，圓形或梢園形，邊界清楚，表面光滑干燥，刮拭有銀白色鱗屑，剝脫鱗屑可露出半透明薄膜，再用力剝脫此膜則出現(xiàn)小的出血點(diǎn)，即Auspitz現(xiàn)象。皮損很少發(fā)生在女陰，偶或發(fā)生，則表現(xiàn)為稍隆起的紅色斑塊．表面無鱗屑，頗似脂溢性皮炎，常有瘙癢感。外陰皮損可為銀屑病黏膜損書的一部分，在其他部位多合并有典型銀屑病損害。龜頭部位銀屑病，邊界清楚的光滑干燥紅斑，表面被覆白色鱗屑4.多鱗屑四．【組織病理】表皮角化不全和角化過度，棘層肥厚，表皮突下延、真皮乳頭上方棘層變薄及顆粒層減少或消失，真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張遷曲，真皮淺層血管周圍單一核細(xì)胞浸潤。中性粒細(xì)胞聚集于角層下稱為Munro微膿腫(圖207），是尋常型銀屑病特征性組織學(xué)改變，具有診斷意義。但不能認(rèn)為他們是銀屑病所必需的改交，在有些靜止期或消退期皮損中，可見不到Munro微膿腫。五．診斷和鑒別診斷??主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和分型,組織病理學(xué)表現(xiàn)具有一定的診斷價(jià)值。本病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。1.神經(jīng)性皮炎：又稱慢性單純性苔蘚，主要表現(xiàn)是陣發(fā)性瘙癢和皮膚增厚粗糙，多見于成年人。2.脂溢性皮炎：好發(fā)于皮脂分泌旺盛的部位（頭面部和上半身），慢性，皮珍為件有油膩性鱗屑的紅斑。3.毛發(fā)紅糠珍：皮疹主要是毛囊性堅(jiān)硬的尖形小丘珍，常成片分布，表面有細(xì)小鮮屑。4.二期梅毒疹?有不潔性交和硬下疳史,典型皮損為掌跖部銅紅色、浸潤性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反應(yīng)陽性。5.扁平苔癬?皮損為多角形扁平紫紅色丘疹,可融合成鱗屑性斑塊,黏膜常受累,病程慢性。6.慢性濕疹?與發(fā)生于小腿、前臂伸側(cè)及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損進(jìn)行鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢,皮膚呈浸潤肥厚、苔蘚樣變。六．銀屑病的治療尋常銀屑病治療只能達(dá)到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，可通過聯(lián)合療法、交替療法、序貫療法等進(jìn)行治療。銀屑病的治療遵循一個(gè)系統(tǒng)的金字塔原則，具體如下圖：???1.局部治療（1）糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。外用糖皮質(zhì)激素的療效與糖皮質(zhì)激素的活性、濃度和劑型等有關(guān)，尋常型銀屑病可選用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。但長期局部外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物易出現(xiàn)色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等不良反應(yīng)，同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生激素依賴,突然停用可能會(huì)導(dǎo)致病情反跳加重，故應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。?（2）維D3衍生物：包括他卡西醇、卡泊三醇等外用，其中他卡西醇刺激性較小，患者耐受性好，更適用于治療急性滴狀銀屑病，可與弱效/中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，也可與UVB聯(lián)合應(yīng)用。（3）維A酸：包括他扎羅汀等，此類藥物起效較慢，易產(chǎn)生皮膚刺激癥狀，如灼熱、皮膚刺痛等。為提高療效、減少不良反應(yīng)，可與糖皮質(zhì)激素、?維生素D3衍生物或其他外用制劑交替或聯(lián)合使用。（4）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)白三烯、5-羥色胺等炎癥因子的釋放產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮抗炎作用通常用于面部銀屑病，反向銀屑病療效更佳。包括他克莫司或吡美莫司，可用于面部或間擦部位。（5）其他外用藥：包括潤膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑等；保濕劑：銀屑病患者皮損角質(zhì)層含水量降低，經(jīng)表皮水分流失速度快。保濕劑可以模擬人體皮膚表面油、水、天然保濕因子組成的天然保濕系統(tǒng)，在皮膚表面形成致密的薄膜，阻止皮膚深層水分蒸發(fā)、軟化角質(zhì)，增加皮膚含水量，從而減少鱗屑產(chǎn)生，減輕患者的瘙癢癥狀。?2.系統(tǒng)用藥（1）抗生素：由上呼吸道感染引起的急性點(diǎn)滴狀銀屑病可予抗生素治療，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、青霉素、頭孢類抗生素等。（2）維A酸類：臨床上最常用的為阿維A，療效可，需較長時(shí)間持續(xù)用藥，一般聯(lián)合外用制劑等治療。維A酸類具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用，可以抑制表皮細(xì)胞的異常角化，治療膿皰型和紅皮病型銀屑病效果更為肯定。其存在一定的不良反應(yīng)，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。（3）免疫抑制劑：包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷等。甲氨蝶呤采取間斷性低劑量治療方案，皮損清除后逐漸減少藥物劑量至停用，防止病情反跳；環(huán)孢素起效快，通常4周內(nèi)可觀察到療效，停藥后較易復(fù)發(fā)；雷公藤多苷療效與阿維A相似，可有效清除皮損。（4）生物制劑：治療銀屑病起效快，具有很好的短期和長期療效，且耐受性良好。隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道，生物制劑療效優(yōu)于甲氨蝶呤。生物制劑以單一受體或細(xì)胞因子為標(biāo)靶，為銀屑病治療開啟了一扇大門。近年來,研發(fā)出了不少具有靶位特異性的生物制劑，包括阿法西普、依法珠單抗、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、IL-12/IL-23拮抗劑、IL-17拮抗劑等。3.物理療法?可應(yīng)用紫外線、光化學(xué)療法（PUMA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法。紫外線光療：主要包括NB-UVB、PUVA等，NB-UVB的臨床療效與PUVA相當(dāng),不良反應(yīng)更少,在臨床上更為常用。NB-UVB可調(diào)節(jié)IL-23/Th17軸，減輕皮損的炎性反應(yīng)，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增生，是一種安全有效的治療方法。?4.中醫(yī)中藥治療?可應(yīng)用消銀片、復(fù)方青黛丸等中藥。?5.手術(shù)治療?部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，患者行扁桃體切除術(shù)可能改善銀屑病病情，使銀屑病緩解期延長和治療效果改善。??七．尋常型銀屑病的日常護(hù)理??◎?針對(duì)皮膚：滋潤皮膚，避免搔抓。不要使用偏堿性的沐浴乳；可使用潤膚乳來避免皮膚出現(xiàn)干燥。??◎?針對(duì)心態(tài)：控制情緒，正確認(rèn)識(shí)疾病，切忌自暴自棄。?◎?針對(duì)誘因：避免油膩性飲食，切忌盲目忌口；戒煙、戒酒；積極鍛煉，規(guī)律作息八．銀屑病的3個(gè)誤區(qū)??No.1?銀屑病會(huì)傳染么？?答：不會(huì)！?銀屑病不是由感染直接導(dǎo)致的，不會(huì)傳染給他人，因此不用擔(dān)心和患者接觸。?No.2?銀屑病會(huì)引起灰指甲？?答：不會(huì)！?近80%的銀屑病患者會(huì)出現(xiàn)指甲損害的情況，一般表現(xiàn)為甲板渾濁變厚，呈點(diǎn)狀凹陷，雖然指甲渾濁變厚很像灰指甲，但并不是灰指甲。?必要時(shí)可查真菌排除，畢竟也有少數(shù)銀屑病患者伴發(fā)甲癬。?????????No.3?銀屑病會(huì)只是皮膚?。?答：不止！?銀屑病不是單純的皮膚病，而是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，可以引起以心臟為代表的皮膚外器官的損害，還是“代謝綜合征”的組成部分。?此外，銀屑病還可以影響代謝，伴有高脂血癥、高血壓和高血糖。我們要和銀屑病對(duì)抗到底，因?yàn)樗鼘?duì)我們身體的挑戰(zhàn)并非只是皮膚損傷那么簡單。銀屑病侵害的是我們的顏，同時(shí)還變本加厲的帶著它的那些“親戚們”，威脅我們身體的方方面面。銀屑病常伴隨多種合并癥，包括眼睛炎癥、炎癥性腸病（克羅恩病，潰瘍性腸炎）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、甲銀屑病、社會(huì)心理負(fù)擔(dān)（抑郁、更高的自殺傾向）、代謝綜合征（高血壓、血脂異常、胰島素抵抗型糖尿病、肥胖）等。為患者生理、心理及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量。2023年03月15日1636
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王瓊副主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 銀屑病長什么樣？銀屑病好發(fā)于頭皮、面部、軀干、胸背部、四肢、長直指、指甲以及間擦部位，如腋下、生殖器等。頭皮常是銀屑病最先發(fā)生的部位，很多患者銀屑病癥狀只發(fā)生在頭皮。四肢伸側(cè)是銀屑病最常發(fā)生的部位，尤其小腿部位是銀屑病最頑固難消、最容易復(fù)發(fā)的部位。指甲發(fā)生銀屑病的患者更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。得了銀屑病之后，在共同的炎癥因子的影響下，身體其他器官也可能發(fā)生炎癥。相關(guān)疾病如關(guān)節(jié)、心血管疾病、糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖、抑郁、炎癥性腸病等都是銀屑病皮膚之外的合并疾病，醫(yī)學(xué)上稱為共病。銀屑病與合并疾病相互影響，需共同治療。2023年02月08日267
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石磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 皮膚科 牛皮癬學(xué)名銀屑病，分為多種類型，可累及全身的皮膚、頭皮、指甲、關(guān)節(jié)等一、癥狀有：1.皮膚：出現(xiàn)紅色斑塊，通常覆蓋有銀白色鱗屑。瘙癢、灼熱或疼痛。干燥、破裂，甚至出血。2.發(fā)生在頭皮時(shí)：頭皮出現(xiàn)較厚的鱗屑。3.發(fā)生在指（趾）甲時(shí)：指（趾）甲呈“頂針狀”或點(diǎn)狀凹陷、甲分離、甲下角化過度等。4.發(fā)生在關(guān)節(jié)時(shí)：出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不適。二、如何預(yù)防日常生活中避免接觸誘發(fā)因素可降低患病或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。1.避免干燥、寒冷的氣候：氣候?qū)︺y屑病有很大的影響，寒冷干燥的天氣會(huì)使癥狀加重，炎熱的天氣可能會(huì)改善癥狀，但是也可能使銀屑病加重。2.避免服用或替換會(huì)引起皮疹的藥物。3.避免皮膚外傷：皮膚外傷（包括擦傷、割傷等）可使損傷部位發(fā)生銀屑病，因此在生活中4.應(yīng)注意保護(hù)好皮膚，盡量避免損傷。5.減輕壓力：壓力可能誘發(fā)銀屑病并使其加重，多進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，保持良好的心態(tài)。6.戒煙：吸煙可引發(fā)銀屑病，加重癥狀。吸煙者需戒煙。三、如何診斷體格檢查：醫(yī)生通常無須進(jìn)行特殊檢查，而是通過觀察皮膚、頭皮和指甲即可識(shí)別銀屑病。皮膚活檢：如果難以通過觀察皮膚明確診斷，醫(yī)生可能會(huì)取一小塊皮膚樣本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。X線檢查：如果有關(guān)節(jié)疼痛，可以進(jìn)行X線檢查以確診銀屑病關(guān)節(jié)炎。血液檢測(cè)：可以幫助排除其他形式的關(guān)節(jié)炎。咽喉細(xì)菌培養(yǎng)：如果醫(yī)生懷疑有點(diǎn)滴狀銀屑病，可能要檢查鏈球菌性咽喉炎。氫氧化鉀(KOH)測(cè)試：有時(shí)為了排除真菌感染需要進(jìn)行此項(xiàng)皮膚檢測(cè)四、常用治療光療：銀屑病的光療是重要的治療方法之一，光療一般不在急性期比如點(diǎn)滴型或者紅皮型、膿皰型進(jìn)行使用；光療在比較穩(wěn)定的時(shí)候可以用。照光現(xiàn)在最常用的有效的是窄譜UVB：311，窄譜UVB一般一周照三次，隔日一次。隨著更多生物制劑進(jìn)入國家醫(yī)保，為臨床醫(yī)生患者及其家庭帶來的更多選擇和新的希望，自此銀屑病的治療進(jìn)入了長治久安的新時(shí)代。生物制劑1.白介素12/23類喜達(dá)諾（烏司奴單抗）5-4針/年靶向IL-12/23p40，給藥方式是：第0周（第1次用藥當(dāng)天）和第4周給藥1針，以后每3個(gè)月給藥1針。注射頻率較低，不用頻繁來醫(yī)院，長期療效較好，但起效速度要慢一點(diǎn)，適應(yīng)人群較全，安全性較好。2.白介素23類特諾雅（古塞奇尤單抗）7-6針/年靶向IL-23p19，給藥方式是：第0周和第4周注射1針，以后每2個(gè)月注射1針，有研究顯示療效優(yōu)于IL17，IL23起效速度較17要慢一點(diǎn)，給藥更方便，維持時(shí)間更長，在預(yù)防復(fù)發(fā)上面可能有一定的優(yōu)勢(shì)，可以減少皮損內(nèi)記憶性T細(xì)胞的數(shù)量。3.白介素17類可善挺（司庫奇尤單抗）32-26針/年靶向IL-17A。對(duì)于體重輕的患者（60kg以下）的患者，最早進(jìn)入中國醫(yī)保，應(yīng)用較為普遍，可以每次給藥1針，體重重且疾病嚴(yán)重的患者，每次給藥2針，每周給藥1次，連續(xù)給藥5次后可以見到明顯效果，以后每個(gè)月給藥1次。拓資(依奇珠單抗)17-13針/年靶向IL-17A，依奇珠單抗的優(yōu)點(diǎn)是起效速度快，皮損全清除率相對(duì)高，給藥方式是前3個(gè)月內(nèi)，每2周給藥1針，3個(gè)月以后每個(gè)月給藥一針。由于IL-23抑制劑的感染發(fā)生率更低，因此美國臨床皮膚病學(xué)雜志推薦新冠疫情下使用IL-23抑制劑烏司奴單抗及古塞奇尤單抗一線治療銀屑病。2023年02月02日1568
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李中平主治醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 1.?什么是銀屑?。楷F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)將銀屑病定義為一種具有遺傳傾向、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)。一般老百姓從中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)出發(fā)，把牛皮癬的“癬”與頭癬、足癬之類傳染性疾病的“癬”混為一談，實(shí)際上銀屑病不是“癬”。2.?銀屑病會(huì)遺傳嗎？銀屑病有一定的遺傳概率，現(xiàn)在的研究也證明了銀屑病的遺傳性傾向，雙生子研究顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致率達(dá)到65%～70%，遠(yuǎn)較異卵雙生子高（15%～20%）。張學(xué)軍等在1043個(gè)尋常型銀屑病患者中開展遺傳流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有家族史的銀屑病患者達(dá)31.26%，銀屑病一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的患病率分別為7.24%和0.95%，較之前流行病學(xué)調(diào)查中一般人群的患病率高。在遺傳的基礎(chǔ)上，也可能受到精神因素、皮膚外傷以及體內(nèi)外環(huán)境因素等多種因素的作用而發(fā)病。具體到銀屑病患者個(gè)體身上，發(fā)病原因又各不相同，甚至同一銀屑病患者身上有多種誘發(fā)因素同時(shí)存在。3.?銀屑病會(huì)不會(huì)傳染？銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，這種炎癥不是由傳染性致病因子，如病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲等直接引起，不會(huì)傳染。從臨床實(shí)踐中追訪調(diào)查近千名患者，沒有發(fā)現(xiàn)夫妻之間傳染的病例。4.?銀屑病與環(huán)境因素有關(guān)嗎？環(huán)境因素在誘發(fā)及加重銀屑病中起重要作用，僅有遺傳背景尚不足以引起發(fā)病。最易促發(fā)或加重銀屑病的環(huán)境因素是感染、精神緊張、應(yīng)激事件、外傷手術(shù)、妊娠、肥胖、酗酒、吸煙和某些藥物作用等。其中感染備受關(guān)注，如點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)。5.?患了銀屑病能懷孕嗎？雖然銀屑病具有遺傳因素，在銀屑病發(fā)病中占有一定的比例，但并不是說銀屑病患者所生的子女就一定會(huì)發(fā)生銀屑病。夫妻一方或雙方是銀屑病是否可以懷孕應(yīng)由夫妻雙方?jīng)Q定，我國的法律沒有規(guī)定，銀屑病本身也不是法律規(guī)定不能懷孕的疾病范疇。6.?銀屑病為什么會(huì)有季節(jié)性？銀屑病冬重夏輕。冬季天氣比較寒冷，皮膚干燥，人體內(nèi)代謝下降，免疫功能和血液循環(huán)改變?；颊卟荒芗皶r(shí)適應(yīng)天氣變化導(dǎo)致免疫能力下降，再加上因天氣寒冷而室外運(yùn)動(dòng)減少，室內(nèi)空氣不易流通，病菌易繁殖、傳播，尤其呼吸道感染會(huì)導(dǎo)致銀屑病病情加重。另外，紫外線照射對(duì)銀屑病治療有效，冬季因衣服遮擋使皮膚無法照射日光可能也是銀屑病冬季加重的原因之一。7.?銀屑病為什么會(huì)脫屑？正常人皮膚完成表皮基底細(xì)胞演變成最外層的角質(zhì)層的全過程需要28d左右，而銀屑病病理生理的一個(gè)重要特點(diǎn)是表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞增殖加速，有絲分裂周期縮短為37.5h，表皮更替時(shí)間也從28d縮短為3～4d。這樣導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過快通過表皮，使角質(zhì)形成過多、過快，大量的角質(zhì)疏松地堆積于皮膚表面，形成明顯脫屑。8.?銀屑病是皮膚癌癥嗎？銀屑病不是皮膚癌癥。銀屑病與皮膚癌是完全不同的兩類疾病，皮膚癌是指皮膚組織惡變所導(dǎo)致的腫瘤；而銀屑病是一種反復(fù)發(fā)作，難以根治的慢性炎癥性疾病，給患者身心帶來極大的痛苦。9.?銀屑病能根治嗎？目前銀屑病尚不能根治，少部分患者經(jīng)過有效治療后可以不復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床治愈。而絕大多數(shù)患者經(jīng)過緩解后又會(huì)復(fù)發(fā)。目前的醫(yī)療水平對(duì)各種銀屑病均可有效予以控制，反復(fù)發(fā)作的銀屑病只要治療方法正確，總的病情趨勢(shì)是逐漸減輕的。10.?既然銀屑病不能根治，那么關(guān)于該病的治療，有何建議？銀屑病是一種多因素復(fù)雜性疾病，如同糖尿病、高血壓一樣，目前無法根治。銀屑病壓根就不存在所謂的“根”。臨床上很多患者，幾年甚至十幾年病情沒有反復(fù)是非常常見的。也有一些患者每年復(fù)發(fā)1次或者幾次，通過規(guī)范的治療大多數(shù)也可以將病情控制得很好。某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳銀屑病可以根治是極其不科學(xué)，也是非常不負(fù)責(zé)任的，誤導(dǎo)了很多銀屑病患者。因此，在面對(duì)“銀屑病能否徹底去根”這一問題有以下幾點(diǎn)建議：①銀屑病雖然頑固但并非全都不能臨床治愈，部分患者經(jīng)過有效的治療后可以不復(fù)發(fā)；②銀屑病復(fù)發(fā)也并不可怕，目前的醫(yī)療水平對(duì)各種銀屑病都能有效地予以控制；③反復(fù)發(fā)作的銀屑病只要治療原則正確，其總的病情趨勢(shì)是逐漸減輕的；④不要輕信“包治除根”的說法，各種廣告中很多“根治”永不復(fù)發(fā)的“特效藥”或“特效療法”沒有經(jīng)受規(guī)范臨床試驗(yàn)，是不存在的；⑤到正規(guī)醫(yī)院在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范治療，不可胡亂用藥；⑥極少數(shù)病情頑固患者久治不愈，可能與患者的不規(guī)范治療有關(guān)。11.?泡溫泉對(duì)銀屑病有好處嗎？泡溫泉實(shí)際是礦泉浴，具有清潔皮膚、促進(jìn)血液循環(huán)、改善新陳代謝、發(fā)汗等作用，溫泉一般含有多種礦物質(zhì)，有效成分多為硫磺，有些也含有放射性物質(zhì)（如放射性氡），對(duì)銀屑病有一定的輔助治療作用。12.?銀屑病治療都有那些方法？銀屑病的治療可以概括如下：尋找病因及一般性治療：比如為鏈球菌上呼吸道感染或其他部位感染誘發(fā)的，可用抗生素治療法控制；如為精神創(chuàng)傷誘發(fā)的，則應(yīng)在治療中使用心理療法等。一般治療中包括對(duì)癥處理，內(nèi)服及外用藥物合用或聯(lián)用，但切勿濫治。尋常型銀屑病要勤清潔，但對(duì)紅皮病型者則不宜用力擦洗。外用藥物局部治療：根據(jù)不同情況，選用外用制劑涂于皮損處，作用快、療效顯著。皮損不多的可以單獨(dú)外涂藥物即能收到良好效果。（1）內(nèi)用藥物治療：是通過口服或注射、靜脈滴注讓藥物進(jìn)入體內(nèi)，以達(dá)到治療銀屑病的目的。比如抗生素療法、維A酸療法、免疫抑制療法等。（2）中醫(yī)中藥治療：辨證施治物理療法，如紫外線照射、日光浴、礦泉溫泉浴等。（3）光化學(xué)治療：內(nèi)服或外用光敏劑后照射紫外線，以引起光敏反應(yīng)來治療該病。（4）生物反饋治療：是心理治療的一種行為治療手段，通過訓(xùn)練調(diào)整體內(nèi)不良心理、生理反應(yīng)來治療銀屑病。（5）生物制劑療法及小分子口服靶向藥：靶向治療銀屑病，常用生物制劑有依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、依奇珠單抗等。小分子口服靶向藥有阿普米司特。13.治療銀屑病最好的專家是誰？所謂最好的專治銀屑病的醫(yī)院，最好的治療專家等，絕不是在廣告里，不是在鋪天蓋地宣傳中。那些所謂“基因療法”、“純中醫(yī)中藥療法”、“根治，永不復(fù)發(fā)療法”等等，都是無稽之談！臨床上我們遇到的病情加重、轉(zhuǎn)型（從尋常型轉(zhuǎn)化為紅皮病，或膿皰型等）的患者，其中大部分是因?yàn)閷で蟆懊t(yī)”所致。尤其是因病情重，需要住院治療的患者，往往都有過多處就醫(yī)的病史。13.?銀屑病需要忌口嗎？14.?忌口應(yīng)該視個(gè)體差異而定，一味忌口，將使人體喪失大量營養(yǎng)，不利病情好轉(zhuǎn)。但是忌煙酒和辛辣刺激性食物是必要的。沒有確切證據(jù)提示患者不能食用牛羊肉等。由于銀屑病的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此不能排除少數(shù)患者的發(fā)病可能與食物有關(guān)，患者對(duì)某些食物過敏可能起到誘發(fā)銀屑病的作用，應(yīng)避免再次食用該食物。15.?銀屑病皮損消退后還需要服藥鞏固嗎？銀屑病皮損消退后應(yīng)繼續(xù)鞏固療效。銀屑病皮損消退后立即停止治療，復(fù)發(fā)率較高。銀屑病達(dá)到臨床治愈，皮損消退，但其免疫、微循環(huán)、新陳代謝功能仍未完全恢復(fù)正常，一般需要至少2個(gè)月才能復(fù)原。所以在臨床痊愈后，應(yīng)再繼續(xù)服用2～3個(gè)療程進(jìn)行鞏固治療，以減少復(fù)發(fā)。2023年01月13日704
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李中平主治醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 1.?使用銀屑病生物制劑多久后起效？一般使用生物制劑治療后2周即顯效，一般于12～16周達(dá)到最佳療效。例如司庫奇尤單抗，一項(xiàng)為期52周、以中國患者為主的Ⅲ期臨床研究入組中重度斑塊狀銀屑病患者543例，結(jié)果顯示，接受司庫奇尤單抗300mg治療的患者在治療12周時(shí)PASI75和PASI90分別為97.7％和80.9％，16周時(shí)PASI90達(dá)到87％。也就是說在治療12周有80.9％人皮疹能消退90%，治療16周有87％患者皮疹能消退90%。也有很多患者皮疹可以完全消退。2.?為什么使用銀屑病生物制劑16周后頭皮、四肢等部位的少量皮疹不能消退？就如上面的數(shù)據(jù)顯示，有些患者使用生物制劑16周后，皮疹只能消退90%或者75%，有10%-20%皮疹不能消退，這些皮疹一般在頭皮、生殖器部位、皮膚皺褶處、指或趾甲。如果有這種情況可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的情況聯(lián)合使用一些外用藥物或者口服藥物，可以有效清除剩余皮疹。3.?使用使用銀屑病生物制劑會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)？幾乎所有藥物都有不良反應(yīng)，生物制劑也不例外，但一般都可以接受。一般不良反應(yīng)是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染）、注射部位反應(yīng)（紅斑、瘙癢）、頭痛等。例如司庫奇尤單常見不良反應(yīng)有上呼吸道感染、鼻咽炎、口腔皰疹、頭痛、腹瀉、蕁麻疹等。阿達(dá)木單抗最常報(bào)告的不良反應(yīng)是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻竇炎）、注射部位反應(yīng)（紅斑、瘙癢、出血、疼痛或腫脹）、頭痛和骨骼肌肉疼痛。但對(duì)于患有乙肝和結(jié)核的患者，要注意可能有乙肝、結(jié)核激活復(fù)發(fā)等可能。4.?使用銀屑病生物制劑后能不能懷孕？使用生物制劑治療期間，應(yīng)避免妊娠和哺乳。對(duì)于計(jì)劃妊娠的備孕期女性，推薦懷孕前各種生物制劑的停藥時(shí)間分別為：依那西普3周、阿達(dá)木單抗20周、英夫利西單抗24周、司庫奇尤單抗20周、烏司奴單抗15周。如果在使用生物制劑過程中意外懷孕，建議立即停用藥物。5.?使用銀屑病生物制劑后要不要復(fù)查？在銀屑病生物制劑治療過程中建議定期復(fù)查。定期復(fù)查主要為了更安全的使用生物制劑，不要誤會(huì)使用生物制劑血常規(guī)、肝功能、PPD、胸部X片或CT檢查就會(huì)出現(xiàn)異常，這種情況比較少。① 使用司庫奇尤單抗患者建議第4、12周及及以后每3個(gè)月檢查1次血常規(guī)、肝功能。每年檢查1次PPD、胸部X片或CT檢查。② 使用阿達(dá)木單抗患者建議第4、12周及及以后每3個(gè)月檢查1次血常規(guī)、肝功能。每半年檢查1次PPD、胸部X片或CT檢查。③ 使用英夫利西單抗、烏司奴單抗患者建議每次注射前檢查血常規(guī)、肝功能。每年檢查1次PPD、胸部X片或CT檢查。④ 對(duì)于潛伏性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病患者，經(jīng)預(yù)防性抗結(jié)核治療后啟動(dòng)生物治療者，建議在使用生物制劑后第3、6個(gè)月復(fù)查胸部X線/CT、PPD/T?spot，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，直到停藥后3個(gè)月。⑤ 對(duì)于乙肝患者建議使用生物制劑治療過程中每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、血清HBV抗原抗體及HBVDNA水平，以了解HBV感染及肝功能狀態(tài)變化并及時(shí)針對(duì)性處理。6.?使用銀屑病生物制劑多久后可以停藥？銀屑病是反復(fù)發(fā)作性疾病，多數(shù)生物制劑的治療方案有誘導(dǎo)治療和維持治療兩個(gè)階段，且認(rèn)為長期維持治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于間斷治療。根據(jù)我國國情，綜合考慮治療需求、安全性和經(jīng)濟(jì)承受能力，建議：①治療效果達(dá)標(biāo)并保持6個(gè)月以上時(shí)可以停藥，也可開始減量維持治療，即通過減少單次劑量（減少20%~50%）或增加用藥間隔來實(shí)現(xiàn)；②對(duì)于重癥、頑固和發(fā)作頻繁的病例，特別是伴有關(guān)節(jié)損害、對(duì)患者生活質(zhì)量影響嚴(yán)重者，盡可能進(jìn)行長期維持治療。7.?使用銀屑病生物制劑后是否還需要使用其他藥物？對(duì)于使用生物制劑后皮疹能完全消除的患者，可以不需要使用其他藥物。對(duì)于使用生物制劑后皮疹只能消退90%或者75%等患者，可以根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，聯(lián)合使用潤膚劑、外用維生素D3衍生物、外用糖皮質(zhì)激素、中藥、藥浴等治療可提高療效。8.?使用銀屑病生物制劑后需要忌口嗎？建議忌煙酒和辛辣刺激性食物。患者對(duì)某些食物過敏可能起到誘發(fā)銀屑病的作用，應(yīng)避免再次食用該食物。9.?正在使用生物制劑的患者能不能做手術(shù)、打疫苗？????盡管有研究顯示，手術(shù)前停用或者繼續(xù)使用TNFα抑制劑并不影響包括感染在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但生物制劑理論上確有可能影響傷口愈合及增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，故通常建議中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如泌尿道、胸部、腹部、頭頸部手術(shù)等）及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如復(fù)雜的胸腹及泌尿生殖手術(shù)、感染部位手術(shù)等）患者先停用生物制劑后3～5個(gè)半衰期再進(jìn)行擇期手術(shù)。也有專家建議，末次用藥后阿達(dá)木單抗至少停用2周、英夫利西單抗至少停用4周、烏司奴單抗至少停用8周才可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)后無感染征兆且傷口愈合良好的情況下可以重新啟用生物制劑治療。而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如消化道、泌尿道、呼吸道的內(nèi)鏡手術(shù)，牙科治療，皮膚手術(shù)，乳腺活檢或切除，眼部手術(shù)，整形手術(shù)或關(guān)節(jié)置換等）患者生物制劑的使用不受影響。????銀屑病患者在生物制劑治療過程中，同時(shí)接種滅活疫苗或重組疫苗不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)，但可能影響免疫效果。接種活疫苗理論上有造成病毒播散的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)十分慎重。一些專家建議在接種活疫苗前后均應(yīng)停止使用生物制劑至少2～3個(gè)半衰期。接種帶狀皰疹活疫苗需要停藥12個(gè)月。由于生物制劑有可能經(jīng)胎盤傳遞給胎兒，因此，在妊娠16周之后使用生物制劑者，其分娩的嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)被視為免疫抑制狀態(tài)，避免接種活疫苗。10.使用銀屑病生物制劑醫(yī)保患者的注意事項(xiàng)？申請(qǐng)了醫(yī)保慢性病種門診治療卡的患者，每月都需要帶醫(yī)保慢性病種門診治療卡、醫(yī)?？?、處方單去醫(yī)保指定醫(yī)院、藥店購買藥物。每月都有固定藥物數(shù)量配額，購買前可以咨詢藥店或者醫(yī)保辦這個(gè)月能買多少支藥，不能多買。使用生物制劑醫(yī)保患者每月記得都要去買藥，如果這個(gè)月忘了買藥，可能這個(gè)療程這個(gè)月的藥就不能報(bào)銷了。（醫(yī)保政策可能每年都有變動(dòng)）11.停用銀屑病生物制劑后復(fù)發(fā)怎么辦？停藥后應(yīng)注意觀察病情變化，疾病復(fù)發(fā)時(shí)可酌情給予外用藥物、紫外線光療或傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治療，病情需要時(shí)可重啟生物治療。重啟生物治療的用藥方法可參考以下建議：①病情較重的患者通常需要與初次治療同樣的負(fù)荷劑量重新誘導(dǎo)（依那西普除外）；②英夫利西單抗進(jìn)行重新誘導(dǎo)可能會(huì)有更高的過敏發(fā)生率，故不推薦再次進(jìn)行誘導(dǎo)治療，可按照維持治療方案再次給藥；③復(fù)發(fā)病情較輕的患者如希望繼續(xù)應(yīng)用生物制劑，也可采用維持治療方案。出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)如包括活動(dòng)性結(jié)核病在內(nèi)的嚴(yán)重感染、心衰、腫瘤、脫髓鞘疾病、狼瘡樣綜合征等時(shí)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行相應(yīng)處理。12.銀屑病生物制劑的使用方法？請(qǐng)各位使用生物制劑治療的患者熟記自己打的生物制劑的使用方法及注射頻率。以下列舉目前常用的生物制劑使用方法：① 司庫奇尤單抗注射液使用方法：每次300mg（2支），皮下注射，分別在第0、1、2、3、4周皮下注射，隨后維持該劑量每4周給藥1次。② 依奇珠單抗注射液使用方法：在第0周皮下注射160mg（2支），之后分別在第2、4、6、8、10和12周各注射80mg（1支），然后維持劑量為80mg（1支）每4周1次。③ 烏司奴單抗注射液推薦用法：第0和4周45mg（體重≤100kg）或90mg（體重>100kg）皮下注射，此后每12周重復(fù)用藥1次。④ 阿達(dá)木單抗注射液使用方法：推薦用法：起始劑量80mg皮下注射，第2周40mg，以后每2周40mg。2023年01月13日1491
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