關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)癥狀是進(jìn)行性進(jìn)展的，?想要預(yù)防關(guān)節(jié)損害，?一定要早治，?晚期關(guān)?節(jié)癥狀是不可逆的，有研究顯示，生物制劑如IL-17A抑制劑早期干預(yù)可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)損害。高血壓、心血管：?目前的研究認(rèn)為銀屑病和高血壓、心血管疾病之間存在多?種共同的嚴(yán)重通路，白細(xì)胞介素?17在其中起到關(guān)鍵作用，???IL-17A抑制劑或許可減少高血壓、心血管疾病的發(fā)生率。需要注意的是，某些治療銀屑的藥物，如環(huán)孢素、阿維?A、系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，會(huì)增加高血壓、心血管疾病的發(fā)生，?高血壓、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群需注意避免這些藥物。

第一：會(huì)有皮損表現(xiàn)會(huì)表現(xiàn)為紅斑，局部有鱗屑，長(zhǎng)期摩擦和導(dǎo)致濕疹一樣的改變，可以發(fā)生于四肢以及頭皮。第二：會(huì)有指甲病變80%患者有甲營(yíng)養(yǎng)不良情況?，會(huì)出現(xiàn)頂針樣的凹陷表現(xiàn)。第三：會(huì)有關(guān)節(jié)的表現(xiàn)會(huì)引起關(guān)節(jié)部位的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，累及脊柱以及外周關(guān)節(jié)。

近年來，銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)領(lǐng)域取得了諸多重要進(jìn)展，這使得PsA的藥物治療選擇不斷增加。新藥物的作用機(jī)制、安全性和有效性數(shù)據(jù)的更新不斷推動(dòng)著PsA藥物治療管理的革新。目前已獲批用于PsA治療的藥物包括：(1)常規(guī)合成(cs)改善疾病的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、磺胺嘧啶和來氟米特；(2)針對(duì)腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-12/23或IL-23途徑以及IL-17A和IL-17aA/F途徑的生物(b)DMARDs；(3)靶向合成Janus激酶(JAKs)抑制劑或磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑的DMARDs(表1)。注：DMARD，改善疾病的抗風(fēng)濕藥；bDMARD，生物DMARD；csDMARD，常規(guī)合成抗風(fēng)濕藥物；IL，白介素；Janus激酶；PDE4，磷酸二酯酶4；TNF，腫瘤壞死因子；tsDMARD，靶向合成DMARD。本次EULAR關(guān)于PsA的更新主要涉及非局部用藥管理，特別關(guān)注肌肉骨骼(MSK)表現(xiàn)，并考慮PsA累及范圍對(duì)治療選擇的影響，包括皮膚、MSK外表現(xiàn)和合并癥。更新后的建議包括7項(xiàng)總體原則(2019年為6個(gè))和11條推薦意見(由于合并，2019年為12個(gè))，在這11項(xiàng)推薦意見中，只有4項(xiàng)與2019年相比沒有變化。圖1顯示了2023年EULAR推薦的PsA管理流程。根據(jù)牛津證據(jù)系統(tǒng)確定每項(xiàng)建議的證據(jù)水平(LoE)和推薦等級(jí)(GoR)。2023年5月，工作組成員匿名電子郵件投票，生成專家組評(píng)分(LoA)，評(píng)分為0-10分(10表示完全同意)，從而計(jì)算出LoA的平均值（SD）。A.PsA是一種異質(zhì)性疾病，部分患者可發(fā)展為重癥，可能需要多學(xué)科協(xié)作治療[LoA：10.0(0.1)]。注：與2019年版相比，此項(xiàng)原則未改變。B.PsA患者的治療應(yīng)以最佳護(hù)理為目標(biāo)，必須基于患者和風(fēng)濕科醫(yī)師之間的共同決定，需考慮療效、安全性、患者偏好和成本[LoA：9.7(0.6)]。注：與2019年版相比，該項(xiàng)總體原則被修改，將患者偏好作為一個(gè)需要考慮的因素，并強(qiáng)調(diào)共同決策的重要性，以最大限度地提高治療依從性和療效，同時(shí)最大限度地減少活動(dòng)性疾病所致的并發(fā)癥以及藥物的潛在副作用。C.風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)該主要關(guān)注PsA患者肌肉骨骼表現(xiàn)；當(dāng)存在皮膚累及時(shí)，風(fēng)濕科醫(yī)師和皮膚科醫(yī)生應(yīng)協(xié)作診斷和管理[LoA：9.7(0.5)]。注：與2019年版相比，該項(xiàng)總體原則被修改。2019年版對(duì)皮膚累及的表述為“明顯地皮膚受累”，現(xiàn)修改為“皮膚受累”。D.治療PsA患者的主要目標(biāo)是通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、功能正?；蜕鐣?huì)參與，最大限度地提高與健康有關(guān)的生活質(zhì)量；消除炎癥是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的重要組成部分[LoA：9.9(0.3)]。注：與2019年版相比，此項(xiàng)原則未改變。E.在管理PsA患者時(shí)，應(yīng)考慮到每一種肌肉骨骼表現(xiàn)，做出相應(yīng)的治療決策[LoA：9.8(0.4)]。注：與2019年版相比，此項(xiàng)原則未改變。F.在管理PsA患者時(shí)，應(yīng)考慮非肌肉骨骼表現(xiàn)(皮膚、眼睛和胃腸道)；還應(yīng)考慮合并癥，如肥胖、代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥[LoA：9.7(0.7)]。注：與2019年版相比，該項(xiàng)總體原則被修改。鑒于肥胖在PsA中常見，會(huì)影響治療效果，與2019年版相比，此項(xiàng)原則在合并癥中舉例“肥胖”。G.治療方法的選擇應(yīng)考慮到不同各種作用方式的安全性，以優(yōu)化獲益與風(fēng)險(xiǎn)[LoA：9.9(0.4)]。注：與2019年版相比，此項(xiàng)原則為新增。考慮到不同藥物作用方式的安全性新數(shù)據(jù)，工作組提出這項(xiàng)新原則，以強(qiáng)調(diào)每個(gè)患者用藥安全、以及選用具體藥物時(shí)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。推薦意見1:PsA的治療目標(biāo)是通過定期疾病活動(dòng)度評(píng)估及適當(dāng)?shù)闹委煼桨刚{(diào)整，以達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度[LoE：1b；LoR：A；LoA：9.5(1.0)]。注：與2019年版相比，此項(xiàng)推薦意見未改變。推薦意見2:非甾體抗炎藥（NSAIDs）可用于緩解肌肉骨骼的體征和癥狀；局部注射糖皮質(zhì)激素可作為輔助治療[LoE：1b，3b；LoR：A，C；LoA：9.5(0.7)]。注：該建議是對(duì)2019年版內(nèi)容中兩項(xiàng)建議的合并及修改，涉及對(duì)癥治療的短期應(yīng)用?？紤]到在PsA中全身性糖皮質(zhì)激素的處方數(shù)據(jù)很少及潛在的安全性問題，故在要點(diǎn)中未提及全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。但工作組一致認(rèn)為，在部分特定患者中，特別是對(duì)多關(guān)節(jié)性和/或作為橋接治療時(shí)，全身糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)其有幫助。另外，必須考慮NSAIDs(可能長(zhǎng)期)使用的安全性，工作組強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)患者不應(yīng)單用NSAIDs(無DMARD)治療來實(shí)現(xiàn)PsA的主動(dòng)達(dá)標(biāo)治療。只有非常輕微的外周疾病，或以末梢或軸向疾病為主的患者，也許能充分受益于NSAIDs單藥治療，并建議單獨(dú)使用對(duì)癥治療通常應(yīng)該是短期的，例如限制在4周左右。以中軸病變占主導(dǎo)的患者中，治療4周后疾病持續(xù)被認(rèn)為是NSAIDs治療失敗。關(guān)于非甾體抗炎藥在附著點(diǎn)炎的療效數(shù)據(jù)有限。推薦意見3:對(duì)于多關(guān)節(jié)炎患者，或者單關(guān)節(jié)炎/少關(guān)節(jié)炎伴預(yù)后不良因素(如結(jié)構(gòu)損傷、急性期反應(yīng)物升高、指(趾)炎或累及指甲)的患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)csDMARD，存在皮膚累及的患者首選甲氨蝶呤[LoE：1b，4；LoR：B，C；LoA：9.3(0.8)]。注：工作組認(rèn)為，孤立性指(趾)炎患者的治療應(yīng)與寡關(guān)節(jié)炎患者相似；這包括關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射和csDMARDs，已顯示出緩解指(趾)炎的功效。首選的DMARD應(yīng)該是csDMARD(即MTX、來氟米特或柳氮磺吡啶)。缺乏新的數(shù)據(jù)表明b/tsDMARD作為一線的優(yōu)勢(shì)，并且有關(guān)于MTX的新研究數(shù)據(jù)證實(shí)了該藥對(duì)PsA的療效。推薦意見4:對(duì)于外周性關(guān)節(jié)炎且對(duì)至少一種csDMARD反應(yīng)不足的患者，應(yīng)啟動(dòng)bDMARD治療[LoE：1a；LoR：A；LoA：9.5(1.3)]。注：該推薦意見適用于外周性關(guān)節(jié)炎患者，包括單關(guān)節(jié)/少關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)疾病患者。然而，當(dāng)外周累及有限且無不良預(yù)后因素時(shí)，治療決策得到醫(yī)生和患者的同意的情況下，在開始使用生物制劑或靶向合成DMARD之前，再次應(yīng)用第二個(gè)csDMARD療程是合理的。因?yàn)闆]有相關(guān)優(yōu)勢(shì)數(shù)據(jù)，故工作組沒有給出bDMARD優(yōu)先使用順序。推薦意見5:對(duì)于患有外周關(guān)節(jié)炎且對(duì)至少一種bDMARD反應(yīng)不足的患者，或者當(dāng)bDMARD不合適時(shí)，可以考慮使用JAKi，同時(shí)需考慮到其安全性[LoE：1b，4；LoR：B，D；LoA：9.1(1.5)]。注：JAKis通常被建議作為二線靶向治療(或三線DMARDs)。需注意的是，在接受csDMARD后，部分患者使用JAKis可能是一個(gè)合理的選擇，故專家組在建議中提到“當(dāng)bDMARD不合適時(shí)”。這種“不合適”可能包括bDMARD的禁忌癥、因一些實(shí)際問題導(dǎo)致需要選擇口服給藥(例如，因溫度原因而導(dǎo)致藥物缺乏適當(dāng)?shù)谋４?、患者的偏好、依從性等。這項(xiàng)建議的GoR低，特別安全性方面，有關(guān)PsA的數(shù)據(jù)少，需依賴于RA的研究數(shù)據(jù)。工作組建議在bDMARDs治療失敗后使用JAKi，因?yàn)楝F(xiàn)有的幾種新的bDMARD(IL-23,IL-17抑制劑)顯示對(duì)皮膚受累患者有良好療效和相對(duì)較好的安全性數(shù)據(jù)。JAKi在PsA中的療效和安全性的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)尚缺乏。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見6:對(duì)于病情輕度、對(duì)至少一種csDMARD反應(yīng)不足，且bDMARD和JAKi均不適合，可考慮使用PDE4抑制劑[LoE：1b；LoR：B；LoA：8.7(1.1)]。注：該項(xiàng)推薦意見與2019年版相比未改變?！安∏檩p度”定義為無不良預(yù)后因素、皮膚受累有限的少關(guān)節(jié)或附著點(diǎn)疾病。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見7:對(duì)于有明確附著點(diǎn)炎且對(duì)NSAIDs或局部糖皮質(zhì)激素注射反應(yīng)不足的患者，應(yīng)考慮使用bDMARD治療[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.5(0.9)]。注：該項(xiàng)推薦意見與2019年版相比未改變。推薦意見8:對(duì)NSAIDs反應(yīng)不足且有中軸病變的PsA患者，應(yīng)考慮使用IL-17Ai、TNFi、IL-17A/Fi或JAKi治療[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.4(1.3)]。注：相比于2019年版，該項(xiàng)推薦意見進(jìn)行了修改，將“以中軸病變?yōu)橹鳌毙薷臑椤袄奂爸休S”。與最近更新的ASAS/EULARaxSpA建議一致，工作組認(rèn)為csDMARDs不適用中軸病變，推薦使用靶向TNF、IL-17A和IL-17A/F的bDMARDs以及靶向JAK的tsDMARDs。此外，JAKis的安全性問題應(yīng)該被考慮到。此項(xiàng)推薦意見中，IL-17Ai被放在第一位，其他藥物在其后列出，因?yàn)槟壳爸挥幸粋€(gè)專門研究中軸型PsA的試驗(yàn)(theMAXIMISE)。TNFi具有長(zhǎng)期安全性故被列在第二，其次是IL-17A/Fi(近期獲批中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎)和JAK抑制劑(處于安全性考慮)。鑒于IL-12/23抑制劑在axSpA研究中的陰性結(jié)果，工作者不推薦針對(duì)IL-23途徑的藥物。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見9:根據(jù)PsA相關(guān)的非肌肉骨骼表現(xiàn)，選擇不同作用方式的藥物；若累及皮膚，應(yīng)優(yōu)先考慮IL-17A或IL-17A/F或IL-23或IL-12/23抑制劑；若合并葡萄膜炎，優(yōu)先考慮抗TNF單克隆抗體；若合并炎癥性腸病(IBD)，考慮使用抗TNF單克隆抗體或IL-23抑制劑或IL-12/23抑制劑或JAKi[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.6(0.7)]。注：相比于2019年版，此項(xiàng)建議為新增，即藥物選擇不僅要考慮PsA的MSK表現(xiàn)，還應(yīng)考慮MSK外表現(xiàn)。PsA的第一個(gè)MSK外表現(xiàn)是皮膚銀屑病，對(duì)于這些患者，建議優(yōu)先考慮靶向IL-17A、IL-17A/F或IL-23通路的藥物(此處以細(xì)胞因子編號(hào)排序，而非藥物選擇的優(yōu)先順序)。證據(jù)顯示，靶向IL-23和IL-17途徑的藥物在治療皮膚銀屑病方面優(yōu)于TNFis和JAKis。目前，唯一直接證明對(duì)葡萄膜炎有效的作用方式是通過單克隆抗體(即阿達(dá)木單抗和英夫利昔單抗)抑制TNF。因此，對(duì)于葡萄膜炎患者，首選抗TNF單克隆抗體。當(dāng)合并IBD時(shí)，工作組未提供藥物選擇優(yōu)先順序。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見10:在對(duì)bDMARD或JAKi反應(yīng)不足或不耐受的患者中，應(yīng)考慮改用另一種bDMARD或JAKi，包括在同一類別藥物內(nèi)進(jìn)行切換[LoE：1b，4；LoR：C；LoA：9.5(0.7)]。注：與2019年版相比，該推薦意見未改變。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。對(duì)于JAKis,65歲及以上、目前或過去長(zhǎng)期吸煙者、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史或其他心血管危險(xiǎn)因素或其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素、靜脈血栓栓塞的已知危險(xiǎn)因素的患者需要謹(jǐn)慎。推薦意見11:對(duì)于持續(xù)緩解的患者，可以考慮逐漸減少DMARDs[LoE：2b；LoR：B；LoA：9.4(1.2)]。注：與2019年版相比，該推薦意見未改變。文章來源：醫(yī)脈通風(fēng)濕免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/ZMV6pVH22ZATdN5-R-Ul1A

說起“銀屑病”，大家可能感到陌生，它有一個(gè)更為大眾熟知的俗稱——“牛皮癬”，這是一種常見的易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。隨著病程延長(zhǎng)，這種皮膚病可能引起關(guān)節(jié)損害，可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊柱炎。這就是銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PsA)。???銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將PsA定義為獨(dú)立的風(fēng)濕性疾病，分屬于脊柱關(guān)節(jié)炎。PsA可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30~50歲，無性別差異。???我國(guó)銀屑病的患病率約為0.47%，其中10%～20%的患者會(huì)發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎，且隨著銀屑病病程的延長(zhǎng)，銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生率會(huì)增高。臨床表現(xiàn)???PsA是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床表現(xiàn)廣泛，包括肌肉骨骼表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及伴發(fā)疾病的表現(xiàn)等，多為緩慢發(fā)病。1、肌肉骨骼受累???PsA的關(guān)節(jié)炎可分為5種臨床類型，在疾病的進(jìn)程中各型關(guān)節(jié)炎間可相互轉(zhuǎn)化，亦可合并出現(xiàn)。（1）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型：???約占5%~10%，病變主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，常伴指（趾）炎和銀屑病指甲病變，為典型的PsA。（2）單關(guān)節(jié)炎或非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎型：???約占70%，以手、足的遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，受累關(guān)節(jié)數(shù)≤4個(gè)，分布多不對(duì)稱。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變，此型患者約1/3~1/2可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎型。（3）對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型：???約占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及DIP關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)受累數(shù)超過4個(gè)。（4）破壞性（損毀性）關(guān)節(jié)炎型：???約占5%，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)年齡為20~30歲，累及指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖骨，可有骨溶解和增生改變，出現(xiàn)指節(jié)的“望遠(yuǎn)鏡征”或“筆帽征”，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)強(qiáng)直和畸形，常伴有發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重?！肮P帽征”：末節(jié)指骨基底骨性增自生及指骨遠(yuǎn)端吸收，近端指骨變尖和遠(yuǎn)端指骨基底骨性增生（5）脊柱關(guān)節(jié)炎型：???亦稱為中軸病變，其發(fā)生率約為40%。男性患者為女性患者的3~5倍。主要臨床特征與強(qiáng)直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎玃sA的病變多為非對(duì)稱性，骶髂關(guān)節(jié)炎與新骨形成相對(duì)少見，可有椎旁骨化和形態(tài)各異的骨橋?；颊呖砂橛袊?yán)重的甲剝離和炎癥性腸?。↖BD）。???PsA的關(guān)節(jié)周圍炎包括：（1）附著點(diǎn)炎：???即肌腱和韌帶在骨骼附著點(diǎn)的炎癥。約38%的PsA患者以附著點(diǎn)炎為首發(fā)癥狀。???最常見的受累部位是跟腱和足底筋膜的附著點(diǎn)?；颊呖沙霈F(xiàn)附著點(diǎn)疼痛，常伴有壓痛，有時(shí)可見腫脹，亦可無自覺癥狀，僅在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。（2）指（趾）炎：約50%的PsA患者發(fā)生指（趾）炎。表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)手指或足趾的完全腫脹，亦稱為臘腸指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：???少數(shù)PsA患者可出現(xiàn)手部屈肌腱、尺側(cè)腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括皮疹、炎癥性腸病（IBD）及眼部受累等。①皮膚表現(xiàn)：???可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種皮損類型。好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布。皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，通常呈對(duì)稱性，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。②指（趾）甲改變：???PsA患者指（趾）甲病變的發(fā)生率為80%~90%，主要表現(xiàn)為甲凹陷、甲剝離、甲床過度角化和裂片形出血。③其他表現(xiàn)：???虹膜炎或葡萄膜炎，常見于脊柱受累的患者；???炎性腸病（IBD）；???此外，PsA可能伴發(fā)肢體遠(yuǎn)端水腫或淋巴水腫。④全身癥狀：???少數(shù)患者有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。3、合并癥表現(xiàn)PsA可合并多系統(tǒng)疾病，常見的包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、非酒精性脂肪肝和抑郁癥等，部分患者可能合并血液系統(tǒng)惡性疾病。早期診斷和及時(shí)干預(yù)在有效延緩PsA關(guān)節(jié)損害的進(jìn)展、減輕疼痛和提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。但是目前PsA的診斷延誤現(xiàn)象非常普遍。一、銀屑病關(guān)節(jié)炎沒有可用于輔助診斷的生物標(biāo)志物，甚至在病情活動(dòng)期，近一半患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)也不升高。二、從皮膚銀屑病的起病到出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀的平均病程為5～10年。因?yàn)殂y屑病患者主要就診于皮膚科，如果皮膚科醫(yī)師沒有主動(dòng)篩查銀屑病患者是否有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎就不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而延誤治療。同時(shí)有研究表明，13%~20%的患者關(guān)節(jié)炎癥狀可先于皮損發(fā)生，這更加大了確診的難度。希望我們都能認(rèn)識(shí)PsA，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)，降低不可逆的結(jié)構(gòu)損害的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]FitzGeraldO,OgdieA,ChandranV,etal.Psoriaticarthritis[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):59.[2]丁曉嵐,王婷琳,沈佚葳,等.中國(guó)六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2010,24(7):598-601.[3]蘇茵,王彩虹,高晉芳,張風(fēng)肖,林金盈,張莉蕓,趙巖.銀屑病關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(08):883-892.[4]戴生明，畢新嶺．銀屑病關(guān)節(jié)炎[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1-321.以上圖片均來自網(wǎng)絡(luò)注：具體中藥治療請(qǐng)遵醫(yī)囑。本文僅用于醫(yī)學(xué)科普，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）或關(guān)節(jié)病型銀屑病，是一種外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均可受累的慢性免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，包括附著點(diǎn)炎、指趾炎、指甲營(yíng)養(yǎng)不良、葡萄膜炎和骨炎，并常出現(xiàn)肥胖、代謝綜合征和心血管疾病等合并癥。PsA的發(fā)病機(jī)制包括遺傳學(xué)，環(huán)境因素和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，非常復(fù)雜，關(guān)節(jié)疾病與其他組織病變之間的關(guān)系仍知之甚少。本文從基因-環(huán)境相互作用、血管生成、固有免疫、適應(yīng)性免疫、滑膜成纖維細(xì)胞等在PsA發(fā)病機(jī)制中的作用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述 1 遺傳和環(huán)境因素 PsA相關(guān)基因復(fù)雜，特定的HLA易感基因可能決定了PsA的不同亞型，據(jù)報(bào)道HLA-B*27∶05∶02單倍型與附著點(diǎn)炎、指趾炎和對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)炎呈正相關(guān)；HLA-B*08∶01∶01-HLA-C*07∶01∶01單倍型與關(guān)節(jié)融合、畸形、不對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎和指趾炎相關(guān)；而HLA-Cw6基因位點(diǎn)主要與銀屑病皮膚病變相關(guān)；HLA-B27與PsA中軸受累相關(guān)。與PsA相關(guān)的非HLA基因，包括IL23R、TNFAIP3和IL13，研究發(fā)現(xiàn)這種易感位點(diǎn)與銀屑病關(guān)系更密切。最大的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)IL-23R是與PsA最強(qiáng)烈相關(guān)的基因，它與PsA動(dòng)物模型中的附著點(diǎn)炎有關(guān)。 環(huán)境因素包括創(chuàng)傷、感染、吸煙、壓力和肥胖，誘發(fā)了遺傳易感的PsA發(fā)病。創(chuàng)傷是銀屑病皮膚病變的已知誘發(fā)因素，一項(xiàng)縱向研究顯示，24.6%的患者發(fā)生PsA之前有局部創(chuàng)傷，骨折與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與PsA相關(guān)，多因素分析危險(xiǎn)比分別為1.46和1.50。PsA患者中ASO的增加表明感染在基因-環(huán)境相互作用中起作用。進(jìn)一步的證據(jù)包括在外周血和滑膜液中鑒定出16S核糖體RNA（鏈球菌屬的分子標(biāo)志）。撒哈拉以南非洲HIV流行人群中PsA的發(fā)病率增加表明感染和T細(xì)胞均在PsA發(fā)病中發(fā)揮作用，目前尚不清楚銀屑病是否由病毒感染直接引起，或由CD4+T細(xì)胞的耗竭和CD8陽性T細(xì)胞的增多引發(fā)。吸煙增加健康對(duì)照組發(fā)生PsA的風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)增加發(fā)生銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)。 2 血管生成 PsA最顯著的特點(diǎn)是滑膜中有肉眼可見的細(xì)長(zhǎng)、曲折、擴(kuò)張的血管，而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中觀察到的是直的、規(guī)則分支的血管。在PsA滑膜中，大量不成熟的血管保持可塑性，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞活化和芽生；而使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡減少。并且PsA滑膜中可以檢測(cè)到各種血管生成生長(zhǎng)因子，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體、血管生成素1和2及其受體TIE2、細(xì)胞因子（TNF-α，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和IL-17A）和神經(jīng)細(xì)胞黏附分子。VEGF和血管生成素2協(xié)同誘導(dǎo)Notch-Dll4相互作用參與血管芽生的信號(hào)通路，且在皮損部位中的表達(dá)比正常皮膚中更高。 3 天然免疫細(xì)胞 3.1 樹突細(xì)胞 在PsA的滑液中，髓樣樹突細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的比例顯著增加，未成熟表型占優(yōu)勢(shì)。PsA中未成熟的樹突狀細(xì)胞不表達(dá)Toll樣受體4，但Toll樣受體2的表達(dá)上調(diào)，該表型誘導(dǎo)Th1細(xì)胞應(yīng)答，致使細(xì)胞因子TNF-α、IFN-γ和IL-12的產(chǎn)生增加。并且特異性表達(dá)CLEC9A（C型凝集素結(jié)構(gòu)域家族9成員A抗原）的CD141+樹突細(xì)胞在CD8+T細(xì)胞附近聚集，在TNF抑制劑治療后CLEC9A減少，提示TNF抑制劑治療PsA可能的新機(jī)制，進(jìn)一步證明CD8+T細(xì)胞在PsA的發(fā)病機(jī)制中的作用。 PsA體內(nèi)樹突細(xì)胞表達(dá)免疫應(yīng)答分子ATG16L1、NADPH氧化酶2和LL37，它們可以被轉(zhuǎn)運(yùn)到核內(nèi)體中以激活Toll樣受體，從而產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子。此外，樹突細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子IL-23和IL-12分別調(diào)控T細(xì)胞亞群向Th17和Th1分化，這些T細(xì)胞亞群在PsA的病理改變中發(fā)揮重要作用。 3.2 巨噬細(xì)胞 M1型巨噬細(xì)胞激活分泌大量促炎因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，并且在宿主防御感染中起重要作用；而M2型巨噬細(xì)胞激活與抗炎反應(yīng)和組織重塑相關(guān)。組織學(xué)分析顯示巨噬細(xì)胞是PsA滑膜中主要的細(xì)胞類型。PsA中巨噬細(xì)胞除了分泌大量的促炎因子外，還分泌大量基質(zhì)金屬蛋白酶和一氧化氮合酶，將抗原呈遞給T細(xì)胞和B細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，提示PsA中主要是M1型巨噬細(xì)胞。 3.3 固有淋巴細(xì)胞 與RA相比PsA的滑液中富含3型固有淋巴細(xì)胞，CCR6和NK-p44的表達(dá)增加，并有效產(chǎn)生IL-17A；與健康對(duì)照組相比，PsA患者外周血IL-17和IL-22分泌顯著增加，而分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-13的2型固有淋巴細(xì)胞減少；二者的比例與關(guān)節(jié)炎癥和骨損傷顯著相關(guān)。在動(dòng)物研究中，IL-9治療促進(jìn)依賴2型固有淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活化，導(dǎo)致炎癥消退、軟骨破壞和骨質(zhì)流失減少。 3.4 黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞（MAIT）和自然殺傷細(xì)胞是參與自身免疫疾病發(fā)病過程的重要固有細(xì)胞。關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的研究表明MAIT細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移會(huì)誘導(dǎo)炎癥并加劇疾病嚴(yán)重程度，PsA的滑液中可分泌IL-17A的CD8陽性MAIT細(xì)胞明顯增加，因此在炎癥部位MAIT細(xì)胞是IL-17A的替代來源。自然殺傷細(xì)胞具有保護(hù)和致病雙重作用，受活化性受體和抑制性受體的調(diào)節(jié)；PsA滑膜中自然殺傷細(xì)胞活化標(biāo)志物CD69和NK-p44的表達(dá)增加，與外周血細(xì)胞相比IFN-γ和TNF-α的產(chǎn)生增加。 3.5 肥大細(xì)胞 表達(dá)IL-17A的肥大細(xì)胞存在于PsA的滑液和滑膜中，肥大細(xì)胞釋放的組胺和類胰蛋白酶可促進(jìn)滑膜血管生成和中性粒細(xì)胞聚集，提示肥大細(xì)胞可能在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮積極作用。 4 適應(yīng)性免疫細(xì)胞：T細(xì)胞和B細(xì)胞 在PsA滑膜中發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞和B細(xì)胞的淋巴樣聚集體，這些聚集體與疾病活動(dòng)性增加有關(guān)。B細(xì)胞在PsA的發(fā)病過程中發(fā)揮的作用尚不清楚，可能參與抗原呈遞、T細(xì)胞的共刺激或可溶性介質(zhì)的合成，有待驗(yàn)證。 T細(xì)胞在PsA發(fā)病機(jī)制中的作用是產(chǎn)生細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、TNF-α、IL-17A和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子。臨床應(yīng)用T細(xì)胞靶向治療可以減少滑膜中CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)，提示T細(xì)胞在PsA發(fā)病中的重要作用。此外PsA與MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ分子強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步提示T細(xì)胞在發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。在PsA滑膜組織中含有豐富的CD4+和CD8+T細(xì)胞，并且T細(xì)胞遷移所需的趨化因子受體CCR4及其配體MDC（CCL22）也明顯增加，但是滑液和滑膜組織中CD4+與CD8+T細(xì)胞比例下降，表達(dá)MHCⅠ的CD8+T細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，表明CD8+T細(xì)胞在PsA的發(fā)病中發(fā)揮更重要作用。 PsA最初被認(rèn)為是Th1介導(dǎo)的疾病，但是目前認(rèn)為分泌IL-17和IL-23的Th17細(xì)胞發(fā)揮了關(guān)鍵作用。PsA患者外周血及滑液中Th17細(xì)胞增加，并且在滑液中高于外周血中，而且顯示出高度分化和多功能的表型；IL-17誘導(dǎo)滑膜組織炎癥和血管生成，與其他細(xì)胞因子協(xié)同上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶，并有效增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性。IL-17A抗體的臨床療效也證明了Th17細(xì)胞在PsA中起關(guān)鍵作用。IL-17F的結(jié)構(gòu)與IL-17A相似，在銀屑病滑膜中表達(dá)也增加，但其功能尚未確認(rèn)，但I(xiàn)L-17A和IL-17F的雙重抑制劑已顯示出對(duì)輕度銀屑病的臨床療效。 僅產(chǎn)生IL-22的CD4+T細(xì)胞亞群稱為Th22細(xì)胞。PsA患者滑膜液中的IL-22顯著高于外周血，TNF抑制劑治療后其濃度降低。IL-22可通過PI3K-mTOR途徑激活成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成、使間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨分化。在PsA小鼠模型中，Th17介導(dǎo)的炎癥引起皮膚病變和滑膜炎癥。IL-17和IL-22使得骨吸收效應(yīng)相平衡，表明除IL-17外IL-22在PsA的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。Th9細(xì)胞是主要產(chǎn)生IL-9的T細(xì)胞亞群，Th9細(xì)胞在PsA患者外周血和滑液中擴(kuò)增，其數(shù)量與疾病活動(dòng)相關(guān)，并且在TNF抑制劑治療后減少。 IL-9及其受體主要在PsA患者成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞、滑膜血管和Th9細(xì)胞中表達(dá)；二者在PsA中的主要功能是促進(jìn)致病性T細(xì)胞的增殖和存活；并且IL-9可以誘導(dǎo)Th17細(xì)胞分化并通過激活STAT3，加強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的抑制作用。 5 滑膜成纖維細(xì)胞 滑膜的臟層由巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞組成，它們是PsA疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)并且導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞的功能是促進(jìn)增殖、增加侵襲性、抗凋亡、產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和基質(zhì)降解酶。 成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞的異常致病表型是通過自分泌成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的信號(hào)傳導(dǎo)或通過關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的其他細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-17A、IL-22和IL-36α）的激活而發(fā)生，其中關(guān)鍵信號(hào)通路NF-κB、JAK-STAT和PI3K-mTOR、MHCⅡ分子在病變滑膜的成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)，但未在正常成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)，表明這些細(xì)胞具有抗原呈遞能力可激活適應(yīng)性免疫反應(yīng)。此外，PsA中的成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞有助于增加破骨細(xì)胞中RANKL、TNF-α和IL-7的表達(dá)。已經(jīng)證明在PsA動(dòng)物模型中，表達(dá)CD248、CD55和podoplanin的成纖維細(xì)胞亞群的消耗可使疾病減輕。 PsA是一種復(fù)雜的疾病，與關(guān)節(jié)炎和皮膚病相關(guān)的遺傳因素更加明確，并且彼此截然不同。可以肯定的是基因-環(huán)境相互作參與了疾病的發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷和感染。在PsA的發(fā)病機(jī)制中存在免疫介導(dǎo)的炎癥證據(jù)充分，其中許多變化涉及不同的基因位點(diǎn)。雖然發(fā)病原因仍然難以捉摸，但對(duì)其發(fā)病機(jī)制中涉及的遺傳、細(xì)胞和分子因素的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有所提高