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劉馳主治醫(yī)師 上海葦渡門診部 整形科 銀屑病是一種常見且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《2023版中國銀屑病診療指南》。本文將詳細(xì)解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時(shí)，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點(diǎn)與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學(xué)張學(xué)軍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了38個(gè)銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過80個(gè)，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點(diǎn)相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點(diǎn)相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細(xì)胞在這一過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機(jī)制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過激活信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進(jìn)角蛋白K17的表達(dá)。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴(yán)重程度分級銀屑病的嚴(yán)重程度分級主要通過以下幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）PASI是評估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)。PASI評分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評估病情嚴(yán)重程度。患者單個(gè)手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評價(jià)）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤的整體情況進(jìn)行評分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評估銀屑病對患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強(qiáng)調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長期使用中相對安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對于那些對傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細(xì)列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是重度銀屑病患者。常見的心血管共病包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時(shí)，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時(shí)，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評估，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴(yán)重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。尤其是在使用可能對腎功能有影響的藥物時(shí)，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強(qiáng)調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來的研究進(jìn)展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的診療建議。對于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì).中國銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.2024年08月27日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長。治療需長期進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時(shí)關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進(jìn)行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細(xì)胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過程?；蛞蛩厝鏗LA-Cw6和Cw1與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑病：僅表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）：引起皮疹與膿皰共存；④點(diǎn)滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c(diǎn)滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽?；⑥其他類型：頭皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因?yàn)橛休^少的浸潤）。事實(shí)上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會(huì)導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們在臨床實(shí)踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因?yàn)樗子趯?shí)施且作為一線療法。然而，不推薦同時(shí)使用光療和環(huán)孢素治療，因?yàn)檫@可能增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。對于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物?？诜幬锇ňSA酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時(shí)需要特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡軐和纳L發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問題，環(huán)孢素則需要謹(jǐn)慎選擇和監(jiān)測。對于病情嚴(yán)重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴(yán)重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因?yàn)椴⒎撬猩镏苿┒家勋@得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個(gè)患者的免疫反應(yīng)特性進(jìn)行個(gè)體化，以期通過針對特定免疫途徑的治療來改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對局部治療無效的患者。-傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物：如甲氨蝶呤，對于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗等，它們在成人中被證明對皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見且嚴(yán)重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過激活NF-κB途徑和IL-36的過度表達(dá)促進(jìn)炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無效，對于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，在對單獨(dú)的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時(shí)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評估相關(guān)合并癥以及治療方案和風(fēng)險(xiǎn)。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒有單一的治療方法對所有患者都有效，不同的個(gè)體可能需要不同的治療方法。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細(xì)胞因子表達(dá)水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來，根據(jù)患者的個(gè)體免疫表型定制靶向治療可能會(huì)顯著改善兒童銀屑病的治療。2024年08月16日228
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十九次皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)（CSD2024）在山東省青島世界博覽城圓滿落幕。此次會(huì)上報(bào)道了全球首個(gè)TYK2變構(gòu)抑制劑氘可來昔替尼多項(xiàng)重要研究數(shù)據(jù)更新，包括全球人群長期拓展試驗(yàn)POETYKPSO-LTE的最新4年隨訪結(jié)果，以及亞洲人群Ⅲ期研究POETYKPSO-3中針對特殊部位皮損的療效結(jié)局分析等。此外，氘可來昔替尼進(jìn)入中國臨床也已超過5個(gè)月，積累了一定的國內(nèi)臨床使用經(jīng)驗(yàn)。全球4年研究數(shù)據(jù)證實(shí)，氘可來昔替尼助力銀屑病長期管理POETYKPSO-LTE是一項(xiàng)旨在評估氘可來昔替尼長期療效和安全性的長期拓展研究。中重度斑塊狀銀屑病患者在全球關(guān)鍵Ⅲ期臨床研究POETYKPSO-1、POETYKPSO-2研究中治療滿52周后，可進(jìn)入POETYKPSO-LTE研究，以開放標(biāo)簽形式繼續(xù)接受氘可來昔替尼（6mg，每日一次）治療，最長可達(dá)5年。在本次CSD大會(huì)上，氘可來昔替尼以壁報(bào)形式展示了POETYKPSO-LTE的4年長期隨訪數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在PASI75、PASI90以及sPGA0/1這幾個(gè)關(guān)鍵療效評估指標(biāo)上，氘可來昔替尼表現(xiàn)長效、穩(wěn)健，第4年應(yīng)答率分別達(dá)到81.7%、54.7%和62.7%，且整體呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的態(tài)勢（圖1、圖2）[2]。圖1：氘可來昔替尼治療4年P(guān)ASI75、PASI90應(yīng)答率匯總（采用實(shí)際觀察法分析）圖2：氘可來昔替尼治療4年sPGA0/1應(yīng)答率匯總（采用實(shí)際觀察法分析）對此，孫青教授表示：“銀屑病目前尚無法根治，反復(fù)發(fā)作對銀屑病的治療來講是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。在這種情況下，高效且穩(wěn)健的治療方案，對于減少銀屑病復(fù)發(fā)、提高患者治療依從性、改善患者生活質(zhì)量的意義是不言而喻的。目前應(yīng)用的靶向治療藥物如生物制劑，取得了非常好的療效。但是隨著應(yīng)用時(shí)間的延長，我們發(fā)現(xiàn)生物制劑會(huì)因免疫原性產(chǎn)生抗藥抗體（ADA），其中的中和抗體會(huì)導(dǎo)致療效衰減，從而出現(xiàn)繼發(fā)性治療失效，影響疾病長期管理。小分子藥物的特點(diǎn)是不具有免疫原性，不會(huì)產(chǎn)生ADA，加上氘可來昔替尼靶點(diǎn)精準(zhǔn)，是對現(xiàn)有靶向療法的一個(gè)很好的補(bǔ)充。”在安全性方面，POETYKPSO-LTE研究顯示，從主研究隨機(jī)化開始經(jīng)過了近4400患者年（PY）隨訪后，氘可來昔替尼長期治療的AE和SAE發(fā)生率整體呈現(xiàn)下降趨勢，也沒有發(fā)現(xiàn)新的安全性信號[2]。孫青教授表示：“在銀屑病的長期管理中，藥物的安全性是首要的。得益于變構(gòu)抑制的作用機(jī)制，氘可來昔替尼對TYK2具有高選擇性，不容易發(fā)生脫靶效應(yīng)，對JAK1~3幾乎沒有影響，也沒有像其他JAK抑制劑那樣的黑框警告。結(jié)合這次公布的研究數(shù)據(jù)，氘可來昔替尼的長期安全性良好。期待未來能進(jìn)行更大樣本量的研究，積累更多臨床病例，進(jìn)一步驗(yàn)證氘可來昔替尼的安全性。”特殊部位皮損頑固難治，氘可來昔替尼同樣帶來良好獲益本次CSD大會(huì)上還公布了氘可來昔替尼的另一項(xiàng)研究結(jié)果，聚焦亞洲人群POETYKPSO-3研究中氘可來昔替尼針對頭皮、掌跖、指甲等特殊部位銀屑病的治療結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示，在頭皮療效方面，16周時(shí)氘可來昔替尼組的PSSI75應(yīng)答率、PSSI90應(yīng)答率、ss-PGA0應(yīng)答率分別達(dá)到了70.7%、52.1%和32.9%，且療效穩(wěn)定至52周（圖3）[3]。圖3：POETYKPSO-3研究中，頭皮銀屑病療效結(jié)局針對該研究結(jié)果，孫青教授指出：“氘可來昔替尼治療頭皮銀屑病的研究數(shù)據(jù)令人鼓舞。頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康。但它也屬于難治部位。既往臨床上多使用外用藥治療，很不方便，而且停藥后易復(fù)發(fā)。氘可來昔替尼作為一款口服藥，能達(dá)到這個(gè)療效并持續(xù)維持到52周，是非常不錯(cuò)的。”在掌跖銀屑病治療方面，氘可來昔替尼在治療16周后也取得了較明顯的改善，并維持至52周（圖4）[3]。孫青教授表示：“掌跖銀屑病也屬于特殊部位銀屑病，但在中國并未引起足夠的重視：一方面，掌跖銀屑病容易被誤診為掌跖角化性濕疹；另一方面，掌跖銀屑病通常不單獨(dú)出現(xiàn)，關(guān)注度相對不高。但事實(shí)上，掌跖銀屑病疾病負(fù)擔(dān)沉重，部分患者冬天時(shí)掌跖皮損皸裂，甚至無法走路，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。氘可來昔替尼治療16周，pp-PASI75應(yīng)答率高達(dá)80.0%，這個(gè)數(shù)據(jù)是很優(yōu)秀的。”圖4：POETYKPSO-3研究中，掌跖銀屑病療效結(jié)局此外，氘可來昔替尼對指甲銀屑病也表現(xiàn)出一定改善趨勢，16周時(shí)mNPASI75的應(yīng)答率達(dá)12.3%（圖5）[3]。孫青教授認(rèn)為，指甲銀屑病的改善幅度相比頭皮、掌跖等部位較緩，或與指甲部位的生長、代謝速度緩慢有關(guān)，因此治療也往往需要較長時(shí)間才能起效。不過，52周時(shí)氘可來昔替尼組mNPASI75應(yīng)答率可提升至32.5%，說明隨著治療時(shí)間延長，氘可來昔替尼對指甲銀屑病的改善程度也呈穩(wěn)步上升趨勢。圖5：POETYKPSO-3中，指甲銀屑病療效結(jié)局未來可期，氘可來昔替尼應(yīng)用前景廣闊目前，氘可來昔替尼已在我國投入臨床應(yīng)用超過5個(gè)月。通過真實(shí)世界臨床使用觀察，孫青教授分享道：“我們在選擇治療藥物時(shí)，要分析患者的具體情況，結(jié)合患者的治療需求。就目前的用藥經(jīng)驗(yàn)來看，患者使用氘可來昔替尼治療以后，整體的皮損改善比較理想，滿意度比較高?！睂O青教授認(rèn)為，氘可來昔替尼為我國中重度斑塊狀銀屑病患者提供了個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療選擇?！般y屑病系統(tǒng)治療藥物有很多，包括傳統(tǒng)系統(tǒng)治療方案、生物制劑、小分子口服靶向藥物等。傳統(tǒng)口服藥物在安全性方面存在局限性，例如甲氨蝶呤存在發(fā)生急性骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而氘可來昔替尼突破了傳統(tǒng)口服藥物的安全性局限，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，與生物制劑相比，氘可來昔替尼沒有免疫原性，而且無需注射和冷藏，口服一天一片的給藥方式極大地提高了可及性?！弊詈螅?dāng)談到對氘可來昔替尼未來應(yīng)用前景的展望，孫青教授表達(dá)了期待：“從目前的研究數(shù)據(jù)以及真實(shí)臨床應(yīng)用的反饋來看，我們對氘可來昔替尼的應(yīng)用前景非常樂觀，充滿信心。我們知道氘可來昔替尼目前也正在我國開展銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）的臨床研究，也很期待未來氘可來昔替尼在這一領(lǐng)域的潛力和表現(xiàn)，給更多患者帶來獲益?！?/a>2024年07月02日102
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閆江副主任醫(yī)師 盤錦市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 銀屑病怎么辦？需要一輩子吃藥嗎？怎么治療效果好？銀屑病，銀屑病的話，通常這個(gè)老百姓的叫法叫做牛皮癬，它也是和這個(gè)免疫相關(guān)的，免疫相關(guān)的話，你做化驗(yàn)檢查的情況下，會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)有一個(gè)細(xì)胞因子叫做白介17，那么這個(gè)白介時(shí)期的話，它會(huì)升高，那么現(xiàn)在有一個(gè)比較好的治療方式是用生物制劑，呃，生物制劑這個(gè)藥的話，它叫。 你可以記一下，我慢一點(diǎn)說啊。 叫斯庫斯庫奇油單抗。 庫。 我不知道你能不能看得清啊，叫斯庫奇油單抗。 這個(gè)藥對于這個(gè)銀屑病或者是銀屑病關(guān)節(jié)炎來講的話，是非常有效的，現(xiàn)在咱有一個(gè)很大量的一個(gè)數(shù)據(jù)來講，呃，治療的有效率能達(dá)到89%左右。 呃，干燥。2024年04月04日24
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2024年03月21日102
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 長在這些部位面部、手指甲的銀屑病患者會(huì)伴有焦慮、自卑甚至抑郁的心理問題，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和社交生活。所以對于這些患者，我們更應(yīng)該關(guān)愛他們，教會(huì)他們正確對待疾病。第一，即是傾訴，除了和家人、朋友傾訴外，還可以早病友傾訴，畢竟大家的處境相同，更容易相互理解，互相鼓勵(lì)。第二，積極治療?；颊叩男睦硪蛩刂饕€是由于疾病導(dǎo)致的，積極治療，疾病控制后，情緒也會(huì)得到很大好轉(zhuǎn)。第三，學(xué)會(huì)放松，比自己早放松的方式，聽音樂、出游等等都可以放松自己。第4，尋求專業(yè)幫助，如果情況較為嚴(yán)重，可以尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。第5，現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，生物制劑能很好的改善皮損，所以更能有效改善銀屑病患者焦慮、自卑、抑郁等心理問題，提高生活質(zhì)量。皮膚問題請關(guān)注我是齊醫(yī)生。2024年03月03日119
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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 2003年7月份，患者來門診咨詢，皮疹非常肥厚，我記錄了一下照片，主要是腿部，因?yàn)橹皇亲稍?，軀干部沒有拍，患者一直強(qiáng)調(diào)下肢厲害，所以忘記了拍軀干的照片，其實(shí)軀干部的皮疹也非常嚴(yán)重?；颊吆塥q豫，皮疹非常嚴(yán)重，到底是生物制劑好，還是中藥好呢？前期在其他地方喝過很多中藥了，也沒有很大的效果。主要是看了我的文章，又想試試了。10月份，患者終于下定決心治療了?；颊哌x擇了生物制劑治療，但是也想服用中藥調(diào)理，感覺我治療的案例有點(diǎn)效果，也想嘗試一下。對于中醫(yī)治療銀屑病來說，生物制劑和中藥調(diào)理是不沖突的，中醫(yī)是平衡患者的氣血，銀屑病的患者的氣血就像一鍋沸騰的水，中藥調(diào)理的目的，就是讓這鍋水涼下來，也不是讓它涼透，不是讓它成冰水，是讓它成為夏天放在家里桌上一杯白開水，不燙不涼，剛剛好的那種狀態(tài)。下面記錄的是生物制劑和中藥調(diào)理14天后的效果。患者皮疹消退很多了。患者也有信心了。復(fù)查肝腎功能也很正常。后面中醫(yī)中藥如何調(diào)理治療呢？前面我舉例子，患者的氣血好比一鍋水，患者的情緒，睡眠或者生活不規(guī)律，辛辣刺激的食物，一點(diǎn)點(diǎn)波動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致這鍋水一下子又沸騰起來，那就會(huì)誘發(fā)疾病。中藥調(diào)理后，這些因素的波動(dòng)，會(huì)被這一鍋?zhàn)铀嘉樟耍粫?huì)沸騰起來，就好比煮開水一樣，可能會(huì)冒泡，但是不會(huì)沸騰。如果調(diào)理的更好，再大的波動(dòng)都被這鍋?zhàn)铀樟耍拖裆钐独锏乃粯?，不?huì)有一點(diǎn)波瀾，那治療目的就達(dá)到了。2024年01月27日301
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 首先從療效上，我們看到傳統(tǒng)的系統(tǒng)藥物治療銀屑病患者，第一起效慢，往往用藥一個(gè)月才能看到一點(diǎn)療效，第二，對療效不滿意，僅不到1/3患者滿意療效有很多，比如長在頭皮、小腿等處的皮損，永遠(yuǎn)是這些患者的心頭痛，因?yàn)檫@些藥物對特殊部位皮損基本不起作用，也就是我們醫(yī)生說的只能達(dá)到PC50或者七五的改變，而使用生物制劑，尤其是白色素類的生物制劑，可能使用一到兩周就好轉(zhuǎn)很多，起效快，四個(gè)月大約85%以上的患者皮損基本或者全部消退，我們稱作PC90或者100的改變，即使頭皮或者小腿這些傳統(tǒng)治療無效的部位的皮損也會(huì)基本消退。其次，我們再從藥物的安全性的角度看，傳統(tǒng)藥物非針對麻點(diǎn)，它對細(xì)胞間特定的炎癥因子和其他與銀屑病發(fā)病不相干的炎癥因子都能抑制，會(huì)影響整個(gè)免疫系統(tǒng)，引起全身性的不良反應(yīng)。生物質(zhì)劑可以。 精準(zhǔn)打擊特定的炎癥因子，它針對的是銀屑病發(fā)病過程中的重要的炎癥因子進(jìn)行抑制，長期療效好，而且副作用小。當(dāng)然生物制劑也要經(jīng)過醫(yī)生評估后處方才能用。皮膚問題請關(guān)注，我是齊醫(yī)生。2024年01月08日131
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 如果頭皮、指甲、肛門生殖器區(qū)域等發(fā)生銀屑病，對生活質(zhì)量影響更大，這些部位銀屑病的發(fā)生發(fā)展不容小覷，安全、有效、便捷的治療方式非常重要。一、頭皮頭皮是典型的首發(fā)部位，受累者占45%～80%。可單獨(dú)見于頭皮，也可與身體其他部位損害并存。97%的患者表示會(huì)影響日常生活，70%以上伴有不同程度瘙癢。治療方案如下：1.?外用藥物① 糖皮質(zhì)激素對各種頭皮銀屑病患者均有效，根據(jù)頭發(fā)密度和個(gè)人發(fā)型及喜好選擇劑型（霜?jiǎng)⑾磩?、軟膏、油劑、凝膠、泡沫、溶液、噴霧劑、洗發(fā)水），劑型選擇與療效相關(guān)。2%～10%焦油洗發(fā)水、水楊酸洗發(fā)水能夠提高其他外用藥物包括糖皮質(zhì)激素滲透性。推薦中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，初始治療每日2次給藥，逐漸改為每日1次，達(dá)最佳療效時(shí)間為2～3周，連續(xù)應(yīng)用不超過4周。② 卡泊三醇及他卡西醇等維生素D3衍生物效果弱于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，達(dá)到最佳療效時(shí)間約為8周，長期治療耐受性好，風(fēng)險(xiǎn)小，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。③ 維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑如卡泊三醇倍他米松凝膠用于治療輕中度頭皮銀屑病，療程4~12周。療效、安全性、患者依從性均優(yōu)于單方制劑。不含乙醇的卡泊三醇倍他米松凝膠和氣霧劑、泡沫劑耐受性好。用于維持治療，可每周2次用藥。④ 地蒽酚用于對其他治療抵抗的患者，不良反應(yīng)為皮膚刺激、染色。推薦使用濃度0.1%～3%霜?jiǎng)?，頻率為每日1次，使用時(shí)將藥物在頭皮停留20min至1h，或第1天停留5min，以后每2天增加5min，直至產(chǎn)生輕度刺激。地蒽酚污染皮膚，應(yīng)避免面部或暴露區(qū)域使用，褶皺部位慎用。建議短時(shí)間用藥（每日2h）以減少不良反應(yīng)。2.?光療由于頭發(fā)的阻擋，傳統(tǒng)的UVB、PUVA、308nm光用于頭皮銀屑病受到限制。推薦使用308nm準(zhǔn)分子激光。3.?皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可用于頭皮的局部頑固或增厚皮損。曲安奈德的劑量2.5~10mg/ml，每3~4周使用1次。注射量視皮損大小和累及部位決定。4.?系統(tǒng)治療如上述治療無效，可考慮系統(tǒng)治療。阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、PDE4抑制劑、生物制劑都可應(yīng)用。一線治療包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A。二線治療包括TNF?α抑制劑、IL?12/23抑制劑、IL?17抑制劑、PDE4抑制劑。二、甲約50%的銀屑病患者伴有甲損害，關(guān)節(jié)型銀屑?。≒sA）患者70%有甲損害。避免持續(xù)、細(xì)微創(chuàng)傷或不恰當(dāng)修剪。甲生長緩慢，起效時(shí)間4～6個(gè)月，多數(shù)患者1年后達(dá)最佳療效。治療方案如下：1.?局部治療①?糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)效及超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（丙酸氯倍他索），甲母質(zhì)受累所致甲損害效果優(yōu)于甲床受累；每日1～2次，連續(xù)使用不超過12周；②?維生素D3衍生物：對甲床受累所致甲損害的療效優(yōu)于甲母質(zhì)受累，可單用（2次/d）或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合（1次/d）；③?維A酸類藥物：0.1%他扎羅汀乳膏對甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好，需封包以加強(qiáng)療效；④?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：0.1%他克莫司軟膏對銀屑病所致甲床受累及甲母質(zhì)受累都有效，初用時(shí)有局部燒灼或瘙癢感；⑤?地蒽酚：0.4%～2.0%地蒽酚軟膏每日1次，30min后洗去，再外涂三乙醇胺（預(yù)防皮膚和甲染色），對甲剝離和甲床角化效果好，而對甲縱嵴及甲橫溝療效欠佳；⑥?外用生物制劑：使用抗人IL?8單克隆抗體乳膏封包治療（2次/d）對甲銀屑病有效。2.?皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德注射劑量和頻次同頭皮銀屑病，選擇近端甲皺襞部位注射。該方法對改善甲母質(zhì)所致的甲損害療效明顯。不良反應(yīng)包括注射部位急、慢性疼痛，短期感覺異常，血腫形成及甲板脫失（少見）。用無針射流泵注射可減少痛苦。3.?光療PUVA有效，每月治療1次，主要不良反應(yīng)為疼痛及瘀點(diǎn)。0.1%他扎羅汀軟膏聯(lián)合脈沖染料激光治療效果更佳。4.?系統(tǒng)治療甲氨蝶呤對改善甲母質(zhì)受累有一定療效，環(huán)孢素對改善甲床受累有一定療效，環(huán)孢素聯(lián)合卡泊三醇外用3次/d可提高療效。維A酸類藥物起效慢，對甲損害，特別對甲床受累效果較弱，聯(lián)合PUVA可提高療效。生物制劑和小分子藥物（TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑、IL-23抑制劑、PED4抑制劑和JAK1/3抑制劑）效果顯著，推薦用于中重度甲損害（5～10個(gè)指或趾甲受累，受累甲伴有中重度疼痛）、伴有皮膚和/或關(guān)節(jié)表現(xiàn)及局部治療失敗的患者。阿普米司特可用于4種不同類型甲銀屑病患者：僅累及指甲、局部治療失敗、累及皮膚和甲及累及皮膚、關(guān)節(jié)和甲的銀屑病患者。三、生殖器60%的銀屑病患者生殖器部位受累?？蓡伟l(fā)或與身體其他部位伴發(fā)。一般治療使用溫和的潤膚劑，避免局部刺激。局部藥物治療弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療），療程不超過2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對生殖器部位的銀屑病有效，可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。焦油制劑及維生素D3衍生物可能刺激生殖器皮膚，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。不推薦光療，建議在光療期間遮蓋生殖器，以降低生殖器皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。如局部用藥失敗，同時(shí)伴有其他部位銀屑病，可考慮系統(tǒng)用藥治療。四、面部面部銀屑病多來源于頭皮銀屑病，常出現(xiàn)在額頭、眉毛、眼瞼、口鼻等部位，大小不一的紅色斑塊覆蓋厚厚的白色鱗屑。外用藥物是常用方法，外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。2024年01月07日333
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銀屑病相關(guān)科普號
班超醫(yī)生的科普號
班超 副主任醫(yī)師
河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院
皮膚病醫(yī)院
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陶蘇江醫(yī)生的科普號
陶蘇江 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
皮膚科
1857粉絲3.6萬閱讀
福建省立醫(yī)院皮膚科蔡仁慧醫(yī)生
蔡仁慧 副主任醫(yī)師
福建省立醫(yī)院
皮膚科
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