銀屑病性關(guān)節(jié)炎使用口服抗風(fēng)濕藥的煩惱1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥有哪些?答：(1)非甾類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤環(huán)孢素⑥來(lái)氟米特(3)糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類(lèi)型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長(zhǎng)期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。(4)植物藥制劑(雷公藤)2.服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量?答：病情反復(fù)，關(guān)節(jié)腫痛說(shuō)明沒(méi)有完全控制病情。要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量和品種。3.擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期檢查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝腎功能指標(biāo)升高，就要就診。是否繼續(xù)服用藥物，要看指標(biāo)高多少。輕度升高可以在服用保肝藥的同時(shí)繼續(xù)服藥。不要自己決定，要到門(mén)診找大夫就診。4.使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護(hù)?答：如果能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，一般不易出現(xiàn)感染，如出現(xiàn)發(fā)熱等要及時(shí)到門(mén)診就診。5.用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療?是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑?答：具體是否停用藥物也要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)決定?？梢苑蒙准?xì)胞藥物。6.吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?答：如果胃腸道反應(yīng)特別嚴(yán)重，要停服免疫抑制劑，換用其他藥物。7.免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥?答：免疫抑制劑服用時(shí)間以及是否停藥需要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)決定。定期復(fù)查，到風(fēng)濕免疫科就診。8.當(dāng)血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時(shí)可以停藥?答：血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)正常后還是要維持一段時(shí)間，何時(shí)停藥要根據(jù)病情來(lái)決定。不要自己隨便停藥。9.停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問(wèn)題?答：有些藥物是要逐漸加量的。突然停藥可能會(huì)病情引起復(fù)發(fā)。

怎么判斷您有沒(méi)有得銀屑病性關(guān)節(jié)炎1.有銀屑病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，是否就是銀屑病性關(guān)節(jié)炎?答：銀屑病患者有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎。但要先排除其他關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等。2.血沉，CRP的正常范圍是多少，超標(biāo)意味著什么?答：血沉一般在15-20mm/h 以下。C反應(yīng)蛋白為<8mg/L。C反應(yīng)蛋白是細(xì)菌感染和嚴(yán)重組織損傷的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。其升高可見(jiàn)于：1.組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、風(fēng)濕性多肌痛、風(fēng)濕病等。2.術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7—10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞。3.可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。3.HLA-B7，HLA-B27陽(yáng)性就能確診了么?答：HLA-B7，HLA-B27陽(yáng)性不一定是銀屑病關(guān)節(jié)炎，還要結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)綜合考慮。4.CT檢查是針對(duì)疼痛部位，還是骶髂關(guān)節(jié)和脊柱都要做?答：CT檢查主要是做骶髂關(guān)節(jié)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)、腰椎、胸椎等根據(jù)病情來(lái)決定是否做。5.銀屑病性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等怎么區(qū)別?答：1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二者均有小關(guān)節(jié)炎，但銀屑病關(guān)節(jié)炎有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、起止點(diǎn)炎，侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子常為陰性。特殊的X表現(xiàn)，如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)?？捎衅は陆Y(jié)節(jié)、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵襲性改變?yōu)橹鳌?.強(qiáng)直性脊柱炎侵犯脊柱的銀屑病關(guān)節(jié)炎，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱(chēng)，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。而強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚及指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常為對(duì)稱(chēng)性。本文系楊鐵生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎，生物制劑該怎么用1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑?目前研究較多的用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept)、英夫利西單抗( infliximab)和阿達(dá)木單抗( adalimumab)。研究結(jié)果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量,并顯著延緩關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展，同時(shí)可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗已被FDA批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療,同時(shí)也是歐洲醫(yī)藥制品評(píng)估理事會(huì)批準(zhǔn)的用于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學(xué)者認(rèn)可的能夠真正阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的藥物。先要明確診斷，判斷病情，才能決定是否需要使用生物制劑。常用于關(guān)節(jié)腫痛較重，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，并且常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，才考慮使用。但是使用之前需要排查結(jié)核、肝炎病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤等，無(wú)以上情況才能考慮。但一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。2.用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用?二者有什么區(qū)別?益塞普的價(jià)格雖然比國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品低很多，但還屬于貴藥，不屬于醫(yī)保范疇藥，一個(gè)療程3個(gè)月，需2到3萬(wàn)元左右。進(jìn)口的要貴很多。區(qū)別不是很大。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買(mǎi)回來(lái)去社區(qū)醫(yī)院注射?或自己注射?不需要到大醫(yī)院注射，一般社區(qū)醫(yī)院即可注射。一般不主張自己注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么?發(fā)生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如結(jié)核、腫瘤、肝炎等，所以用生物制劑之前需要排除這些疾病。目前觀察到的益賽普的常見(jiàn)不良反應(yīng)有注射部位反應(yīng)、皮疹和上感等。其中注射部位反應(yīng)(局部疼痛和發(fā)紅)是最常見(jiàn)的，發(fā)生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而對(duì)肝功能損害的影響明顯小于甲氨蝶呤。5.使用生物制劑治療會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道確實(shí)會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此要定期復(fù)查就診。6.生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道有增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，還是要定期復(fù)查就診，以減少風(fēng)險(xiǎn)。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑?是不是之后只用口服藥就可以控制了?答：病情穩(wěn)定后維持一段時(shí)間，可以停用生物制劑，但還是要使用口服藥控制病情。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 戴生明一、什么是銀屑病關(guān)節(jié)炎？銀屑病俗稱(chēng)牛皮癬，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見(jiàn)，多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙。該部分患者，被皮膚科醫(yī)生稱(chēng)為“關(guān)節(jié)病型銀屑病”、被風(fēng)濕科醫(yī)生稱(chēng)為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”。約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，二者同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后的患者約10%。銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身大小關(guān)節(jié)，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)病變最具特征性。依據(jù)臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)炎分為五種類(lèi)型：①非對(duì)稱(chēng)性單關(guān)節(jié)炎，此種類(lèi)型占5%～10%，主要表現(xiàn)為手指和腳趾遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時(shí)伴有指甲的損害。②非對(duì)稱(chēng)性少關(guān)節(jié)炎，此種類(lèi)型占50%～70%，可同時(shí)影響2～3個(gè)關(guān)節(jié)。③對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，此種類(lèi)型占15%～25%，臨床表現(xiàn)類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。④脊柱關(guān)節(jié)炎，此類(lèi)型占20%～30%，多見(jiàn)于男性患者，典型的表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，可伴有或不伴有脊柱炎，與HLA-B27抗原密切相關(guān)。因?yàn)檫@些特點(diǎn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎又常被歸類(lèi)為脊柱關(guān)節(jié)病的一種。⑤殘毀性關(guān)節(jié)炎，此類(lèi)型約占5%，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展并導(dǎo)致骨溶解、嚴(yán)重的畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。二、在銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，患者常常關(guān)心哪些問(wèn)題？1使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關(guān)節(jié)癥狀？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，除了消炎止痛藥外，一般需用慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。如單用一種DMARD無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡(jiǎn)述幾種常用的DMARD：①甲氨蝶呤 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜⒓∽⒒蜢o注，開(kāi)始每周一次7.5～10mg，如無(wú)不良反應(yīng)，癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg，待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶 對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效，但對(duì)皮疹無(wú)效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法為每日小劑量(0.75～1.0g)開(kāi)始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壯年患者尤其絕經(jīng)期前婦女不宜應(yīng)用。④環(huán)孢素 美國(guó)FDA已通過(guò)將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑤來(lái)氟米特 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應(yīng)有脫發(fā)、腹瀉、皮膚瘙癢等。2 服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量？對(duì)于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關(guān)節(jié)炎，可用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雷公藤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療。該類(lèi)藥物的起效時(shí)間約為1-2個(gè)月，在6個(gè)月以內(nèi)療效將逐漸呈現(xiàn)出來(lái)，此時(shí)不用著急。如持續(xù)用藥6月以上仍有關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)調(diào)整治療方案，如果原劑量偏小可適當(dāng)加大；如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種；如原來(lái)只用一種也可改為兩種聯(lián)用，但需注意不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。3擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)？肝功能不好的患者是否可以使用？大多數(shù)藥物(包括酒類(lèi)飲品)進(jìn)入人體后，會(huì)被肝臟代謝，可能會(huì)造成肝損害。免疫抑制劑也不例外，對(duì)于少數(shù)患者可能會(huì)誘發(fā)肝功能損害。因此在剛開(kāi)始服用免疫抑制劑的前3個(gè)月內(nèi)，需要每月化驗(yàn)肝功能，之后可以每3個(gè)月化驗(yàn)或自覺(jué)不適時(shí)化驗(yàn)。對(duì)于乙肝病毒攜帶者，應(yīng)慎用免疫抑制劑。對(duì)于活動(dòng)性肝炎或轉(zhuǎn)氨酶異常升高3倍以上的患者，應(yīng)禁用免疫抑制劑。4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染？如何防護(hù)？顧名思義，免疫抑制劑具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此會(huì)增高感染的風(fēng)險(xiǎn)。但在常用劑量下，甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雷公藤繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)很小，而環(huán)孢素繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)則有所增加。最好的防護(hù)措施是減少藥物劑量(但會(huì)降低療效)，和避免接觸感染源。5 用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療？是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑？如果是血白細(xì)胞略低于4.0，且相對(duì)穩(wěn)定，可不予處理。如果出現(xiàn)血白細(xì)胞進(jìn)行下降，則應(yīng)停用該種藥物或減少其劑量，具體措施應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定。6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎？還是使用改善胃腸功能的藥品？服用任何藥物都可能會(huì)出現(xiàn)腹部不適、惡心等不良反應(yīng)，如果很輕微，用藥一段時(shí)間后即會(huì)消失。如果胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，可改用小劑量，逐漸適應(yīng)后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來(lái)改善胃腸道癥狀，以免再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)(每種藥物都可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng))。7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么，脫發(fā)正常么？服用免疫抑制劑后，脫發(fā)現(xiàn)象較常見(jiàn)，一般能重新長(zhǎng)出新頭發(fā)。但渾身乏力的現(xiàn)象不常見(jiàn)。8 免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，一般需要終生治療，但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉(zhuǎn)后，一般可減少劑量。在病情緩解后，可改用不良反應(yīng)更少的DMARD維持。9 當(dāng)血沉、CRP、肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時(shí)可以停藥？血沉或CRP升高，一般表明病情仍處活動(dòng)狀態(tài)，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應(yīng)觀察關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、有無(wú)疼痛，有無(wú)皮疹等，綜合判斷病情活動(dòng)狀態(tài)?；?yàn)肝功能或腎功能，主要用于監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，與病情評(píng)估無(wú)關(guān)。10停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問(wèn)題？免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素不同，突然停藥不會(huì)出病情惡化，但停用較長(zhǎng)時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。當(dāng)病情得到很好控制后，可以適當(dāng)減少免疫抑制劑的劑量或者換用無(wú)免疫抑制作用的DMARD維持治療。

銀屑病關(guān)節(jié)炎，是一種與銀屑病密切相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周?chē)M織炎癥。得了銀屑病關(guān)節(jié)炎，不僅皮膚會(huì)出現(xiàn)紅斑和銀白色鱗屑，影響個(gè)人形象，部分病人進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，對(duì)患者的心理和身體健康造成一定的影響。雖然多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病程進(jìn)展緩慢、病情較輕，但仍有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的、難以控制甚至殘毀型的關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)殘疾，甚至喪失勞動(dòng)能力。隨訪發(fā)現(xiàn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病情呈持續(xù)進(jìn)展，2年內(nèi)大約47%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。那么，銀屑病關(guān)節(jié)炎如何治療才能更好控制其發(fā)展、減少其危害？這是醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。銀屑病關(guān)節(jié)炎病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為遺傳、免疫和環(huán)境等多方面原因是參與發(fā)病的重要因素，就目前而言，銀屑病關(guān)節(jié)炎是很難根治的。然而，銀屑病關(guān)節(jié)炎雖不能完全根治，但是經(jīng)過(guò)積極地中西醫(yī)結(jié)合治療后，也是可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈并得到很好控制。該怎樣實(shí)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎患者一般會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛等關(guān)節(jié)炎癥的表現(xiàn)，對(duì)于此類(lèi)患者可以選用非甾體類(lèi)抗炎藥，如芬必得、扶他林等。但是，這類(lèi)藥物只能緩解癥狀，并不能控制疾病的發(fā)展。為防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，可以針對(duì)性地選擇慢作用抗風(fēng)濕藥。這類(lèi)藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特及金制劑等。如單用一種慢作用抗風(fēng)濕藥無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。但這些都必須在專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，而不能隨便亂用藥物，因?yàn)檫@些藥物具有一定的毒副作用，不規(guī)律亂用藥物不但不能緩解病情，反而會(huì)加重病情，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥造成死亡。隨著對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的深入研究及生物工程技術(shù)的突破性發(fā)展，一些具有靶位特異性的新型生物制劑作用于免疫應(yīng)答的各個(gè)環(huán)節(jié)，在治療銀屑病關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮了重要的作用。如TNF-α拮抗劑（如益賽普、類(lèi)克、修美樂(lè)）在改善關(guān)節(jié)癥狀和皮損、抑制關(guān)節(jié)病變的放射學(xué)進(jìn)展方面具有良好效果。但是，因?yàn)殂y屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，所以不是所有患者都能對(duì)TNF-α拮抗劑有反應(yīng)。最新研究顯示，白介素12和白介素23的抑制劑對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者是安全有效的，有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征的緩解，這是一種與TNF-α拮抗劑作用機(jī)制不同的生物藥物，對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，它的出現(xiàn)，將是一種非常有幫助的藥物。但是，上述這些藥物雖能短期緩解，但其副作用是不可小覷的，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致肝腎功能異常、消化道出血等，而且病情難免反復(fù)發(fā)作，即使手術(shù)治療也不能最終解決病根，甚則出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗等。那么，如何預(yù)防這些藥物毒副作用的出現(xiàn)呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎怎么治療效果最好？銀屑病關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上屬于“白疕”與“痹癥”的范疇。“白疕”形象地描述了銀屑病皮損特征，關(guān)節(jié)癥狀則類(lèi)似“痹癥”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為本病病因復(fù)雜，多系機(jī)體正氣不足，氣血不盛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕毒三氣乘虛而入，致使氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。而中醫(yī)藥治療痹癥源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷代醫(yī)家常將桂枝芍藥知母湯作為治療痹癥之主方在臨床廣泛應(yīng)用，效果顯著。銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有寒者，有熱者，有實(shí)者，有虛者，必須具體問(wèn)題具體分析，因人施治，方可取得成效。而辨證論治是中醫(yī)的精華，是中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)著中醫(yī)臨床2000多年。正確合理的辨證論治可起到緩解癥狀、延緩發(fā)展、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生存質(zhì)量的目的，且具有副作用小，可長(zhǎng)期使用的特點(diǎn)。廣東省中醫(yī)院皮膚科盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎大多由銀屑病進(jìn)展而來(lái)，與其他類(lèi)型的骨關(guān)節(jié)炎治療上的差異就是要同時(shí)兼顧銀屑病的控制和關(guān)節(jié)癥狀的改善。從中醫(yī)治療的角度，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，臨證以辨證論治為指導(dǎo)。盧教授認(rèn)為，大部分銀屑病關(guān)節(jié)炎的病人先有銀屑病，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，發(fā)病時(shí)因?yàn)橐延虚L(zhǎng)期銀屑病的歷史，大部分病人的證候表現(xiàn)與血瘀和陽(yáng)虛密切相關(guān)，治療常以溫陽(yáng)活血，通絡(luò)止痛立法；少部分病人在銀屑病初期就出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或先有關(guān)節(jié)炎后出現(xiàn)銀屑病皮損，這類(lèi)病人初期辨證多為風(fēng)濕熱邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，后期常為肝腎不足、關(guān)節(jié)失養(yǎng)、氣滯血瘀。因此治療上發(fā)病初期多以祛風(fēng)燥濕、清熱通絡(luò)為主，后期治宜補(bǔ)益肝腎、和營(yíng)化瘀通絡(luò)。治療銀屑病關(guān)節(jié)炎應(yīng)辨病與辯證相結(jié)合，辨病論治可把握病機(jī)上的共性，確定總的治療原則和方藥的基本組成，辨證論治能結(jié)合每個(gè)病人的具體病情，適當(dāng)加減，靈活配伍。中醫(yī)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，只要辨證準(zhǔn)確，理法方藥得當(dāng)，與西藥同用，可具有增效減毒的作用。然而，臨床上有這樣的情況，辨證論治基本上是正確的，可疾病并無(wú)改善；或癥狀有所好轉(zhuǎn)，但檢查指標(biāo)沒(méi)有改善。為何？這是因?yàn)椴糠种兴庍€具有明確的現(xiàn)代藥理作用。如果加用了有明確藥理作用的單味中藥，理化指標(biāo)就會(huì)有較為明顯的改善。如丹皮能抗血管炎，阿膠能提高紅細(xì)胞、血紅蛋白，澤瀉能降脂，敗醬草有利于轉(zhuǎn)氨酶的下降，等等。在辨證論治基礎(chǔ)上加用了這類(lèi)中藥就能明顯增加療效。銀屑病關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀就是關(guān)節(jié)痛，秦艽對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、低熱有較好的療效；青風(fēng)藤是祛風(fēng)通絡(luò)藥，對(duì)關(guān)節(jié)炎有顯著的消炎鎮(zhèn)痛作用，臨床上治療各種關(guān)節(jié)痛都有較好的療效。銀屑病關(guān)節(jié)炎也是一種免疫異常的疾病，在臨床用藥時(shí)，可適當(dāng)加入具有調(diào)節(jié)和抑制免疫功能的中藥。如生地就具有雙相調(diào)節(jié)免疫功能的作用，因此臨床對(duì)免疫病的治療，尤其是陰虛內(nèi)熱型，是最常用的中藥；北沙參為養(yǎng)陰生津藥，有明顯的免疫抑制活性，可與生地同用，來(lái)治療陰虛內(nèi)熱型免疫?。婚L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者會(huì)傷陰耗液，中藥中的女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬等滋陰藥物可以較好拮抗激素的副作用。因此，中醫(yī)中藥往往能夠很好地控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療，不管中醫(yī)還是西醫(yī)，均存在自己的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。在銀屑病關(guān)節(jié)炎治療方面，西藥的起效快，效果明顯是其優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)亦快、不可長(zhǎng)期使用、毒副作用強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)成本高是其缺點(diǎn)；而中藥起效慢為其缺點(diǎn)，但它能緩解癥狀、適合長(zhǎng)期使用、毒副作用小、經(jīng)濟(jì)成本低、并能延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間為其優(yōu)點(diǎn)。因而，中西醫(yī)結(jié)合治療可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療。正確合理的中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，可以有效控制疾病的病情，延緩疾病的發(fā)展。

【概述】銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國(guó)，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。初步統(tǒng)計(jì)我國(guó)PsA患病率約為1.23‰?！九R床表現(xiàn)】本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無(wú)誘因。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為五種類(lèi)型，60%類(lèi)型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。(1)單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型：占70%，受累關(guān)節(jié)以手、足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對(duì)稱(chēng)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3—1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類(lèi)型。(2)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型：占5%-10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。(3)殘毀性關(guān)節(jié)型：占5%，是PsA的嚴(yán)重類(lèi)型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。(4)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型：占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。(5)脊柱病型：約5%，男性、年齡大者多見(jiàn)，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，常為單?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。近年有學(xué)者將PsA分為三種類(lèi)型:①類(lèi)似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型②類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型③類(lèi)似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎)，伴有或不伴有周?chē)P(guān)節(jié)病變的脊柱病型。2.皮膚表現(xiàn) 皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)，會(huì)陰，臀，臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，園形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)，該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。3.指（趾）甲表現(xiàn) 約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見(jiàn)表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。4.其它表現(xiàn)(1)全身癥狀 少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等(2)系統(tǒng)性損害 7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；后者診斷困難，細(xì)致的病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮，臍或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索，但應(yīng)除外其它疾病，并應(yīng)定期隨訪。(2)指(趾)甲表現(xiàn) 頂針樣凹陷(>20個(gè))，指甲脫離，變色，增厚，粗糙，橫嵴和甲下過(guò)度角化等。指(趾)甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。(3)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，壓痛和功能障礙。(4)脊柱表現(xiàn) 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。2.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無(wú)特殊性實(shí)驗(yàn)室檢查，病情活動(dòng)時(shí)血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補(bǔ)體水平增高等；滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主；類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，少數(shù)患者可有低滴度類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體。約半數(shù)患者HLAB27陽(yáng)性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。(2)影像學(xué)檢查①周?chē)P(guān)節(jié)炎 周?chē)P(guān)節(jié)骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。末節(jié)指(趾)骨遠(yuǎn)端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生；可有中間指骨遠(yuǎn)端因侵蝕破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生，兩者造成“鉛筆帽（pencil-in-cup）”樣畸型；或“望遠(yuǎn)鏡”樣畸形；受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄、融合、強(qiáng)直和畸形；長(zhǎng)骨骨干絨毛狀骨膜炎。②中軸關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強(qiáng)直，不對(duì)稱(chēng)性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對(duì)稱(chēng)分布。3．診斷依據(jù)銀屑病人有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷。因部分PsA患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類(lèi)患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無(wú)脊柱關(guān)節(jié)病等來(lái)作出診斷并排除其它疾病。【鑒別診斷】1．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 二者均有小關(guān)節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、附著點(diǎn)炎，常侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，可有皮下結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?．強(qiáng)直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱(chēng)，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常呈對(duì)稱(chēng)性。3．骨性關(guān)節(jié)炎 二者均侵蝕遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但骨性關(guān)節(jié)炎無(wú)銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)，無(wú)PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人?！局委煼桨讣霸瓌t】PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。1．一般治療 適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。2．藥物治療：參照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。(1)非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs） 適用于輕，中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1-2周無(wú)效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見(jiàn)附表附表 常用NSAIDs分類(lèi)英文半衰期（小時(shí)）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003-4萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬loxoprofen1。2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸類(lèi)依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性類(lèi)萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康類(lèi)炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類(lèi)美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種DMARDs無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX） 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?，肌注和靜注，開(kāi)始10mg每周一次，如無(wú)不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg每周一次，病情控制后逐漸減量，維持量5-10mg每周一次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250-500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③金諾芬（Auranofin） 對(duì)四肢關(guān)節(jié)炎有效，初始劑量3mg/日，2周后增至6mg/日。常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、腎損傷，白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞增多，血小板減少和全血細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其它不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血，尿常規(guī)和肝腎功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA） 對(duì)皮損也有效，常用劑量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制（包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血）、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑥環(huán)孢素(Cyclosporin，Cs) 美國(guó)FDA已通過(guò)將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效，F(xiàn)DA認(rèn)為一年內(nèi)維持治療，更長(zhǎng)期使用對(duì)銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。⑦來(lái)氟米特（Leflunomide，LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。⑧抗瘧藥（antimalarials） 抗瘧藥的應(yīng)用有爭(zhēng)議，有報(bào)道稱(chēng)31%使用抗瘧藥的銀屑病突然復(fù)發(fā)，一般發(fā)生于用藥2-3周后，羥氯喹的幾率最小為19%，較氯喹相對(duì)安全得多。但也有應(yīng)用抗瘧藥治療PsA，認(rèn)為有效。羥氯喹200~400mg/日，本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心臟損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其它不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。（3）依曲替酯 屬芳香維甲酸類(lèi)。開(kāi)始0.75-1mg/公斤/日，病情緩解后逐漸減量，療程4-8周，肝腎功能不正常及血脂過(guò)高和孕婦，哺乳期婦女禁用。用藥期間注意肝功能及血脂等。長(zhǎng)期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。（4）糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重，一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類(lèi)型且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長(zhǎng)期使用。但現(xiàn)時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并作為DMARDs起效前的”橋梁”作用。（5）植物藥制劑 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。（6）局部用藥①關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效皮質(zhì)激素類(lèi)適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，一年內(nèi)不宜超過(guò)3次，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮損處注射，過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。②皮損局部用藥 依據(jù)皮損類(lèi)型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不當(dāng)或?yàn)E用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類(lèi)制劑易污染衣物、有異味，一般可在睡眠時(shí)服用，除引起皮膚激惹現(xiàn)象，很少有其它不良反應(yīng)。蒽林對(duì)輕，中度銀屑病有效，但使用不便及不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用，但已有改進(jìn)制劑。外用維生素D3、鈣泊三醇（達(dá)力士）用于中度銀屑病治療，有一定副作用，但無(wú)污染和異味，不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸制劑通常用于糖皮質(zhì)激素、蒽林或煤焦油制劑的聯(lián)合治療以提高這些藥物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物，最明顯不良反應(yīng)是使皮膚變?yōu)榱良t色，常使人誤認(rèn)為病情惡化，一般不用于皮膚皺褶處如腹股溝和眼睛周?chē)?。其它有黑餾油軟膏，喜樹(shù)酊溶液等。3 物理療法（1）封閉治療 在使用外用激素或濕化皮膚后將一層不透氣，不透水的貼膏覆蓋于患處。多用于頑固的，局限的銀屑病皮損處和頭皮銀屑病，不用于范圍廣泛的皮損。（2）濕化治療 保持皮膚濕潤(rùn)能減少感染和瘙癢發(fā)生率，使皮膚更柔韌并增加防御性。（3）水浴 有人發(fā)現(xiàn)用煤焦油溶液，麥片油，EPSOM鹽或死海鹽浸浴也能幫助清除皮疹和緩解瘙癢，一般在浸浴至少15分鐘后立即用油劑濕化皮膚。（4）光化學(xué)療法（補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線療法 PUVA） 服用補(bǔ)骨脂素和暴露于A波紫外線首位字母構(gòu)成PUVA。對(duì)1/3的銀屑病患者有效甚至能達(dá)到長(zhǎng)期緩解。但因其副作用，一般只用于中到重度銀屑病患者或其它治療無(wú)效的患者，且只能在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。不良反應(yīng)有惡心、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢和發(fā)紅。長(zhǎng)期副作用有皮膚老化，表現(xiàn)為皮膚的干皺和桔皮樣變。接受PUVA治療的患者在治療時(shí)和治療后12-24小時(shí)戴護(hù)目鏡保護(hù)眼睛。多次治療的患者患皮膚癌幾率增高。4 外科治療 對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等?！绢A(yù)后】一般病程良好，只有少數(shù)患者(

本病為血清陰性，HLA-B27陽(yáng)性關(guān)節(jié)炎。銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasis arthritsi，PA）又名關(guān)節(jié)病型銀屑病（arthropathic psoriasis），是一種與銀屑病相關(guān)的炎關(guān)節(jié)病。牛皮癬亦稱(chēng)銀屑病，據(jù)統(tǒng)計(jì)并發(fā)關(guān)節(jié)炎者約占2.6%-7%，與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀相似，病理不同。本病病因尚未完全明了。本病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。1病理滑膜組織活檢，病變?cè)缙诨ぜ?xì)胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出?；ぜ?xì)胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。2臨床表現(xiàn)PA通常起病隱襲。疼痛常比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，偶而呈急性痛風(fēng)樣起病。發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。通過(guò)關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，分為五種臨床類(lèi)型：⑴少數(shù)指（趾）型：最多見(jiàn)，約占70%。為單個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對(duì)稱(chēng)性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。⑵類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪形手。病人可表現(xiàn)出類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對(duì)稱(chēng)性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑶不對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾）間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開(kāi)始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無(wú)尺側(cè)偏斜，疼痛較類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營(yíng)養(yǎng)不良，男性較多見(jiàn)。⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無(wú)痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。⑸強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見(jiàn)于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤(pán)連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周?chē)P(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性或單側(cè)不對(duì)稱(chēng)性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。80%的病人有指或趾甲的損害，手足小關(guān)節(jié)損害這多見(jiàn)。爪甲的慢性銀屑病性損害會(huì)引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指（趾）。常見(jiàn)的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過(guò)度、甲剝離等。皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。這三大特征具有診斷意義。在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見(jiàn)的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性??；脊椎炎性心臟病，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。3治療（1）一般治療 患者應(yīng)適當(dāng)休息，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷。每天應(yīng)對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行足夠的活動(dòng)和鍛煉，以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能（2）非激素類(lèi)抗炎 這類(lèi)藥物消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報(bào)道，因此對(duì)該藥的使用尚有爭(zhēng)議。（3）抗腫瘤治療 這類(lèi)藥物雖有一定療效，但有毒性反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（4）理療、體療和相關(guān)的中醫(yī)治療對(duì)于該病都有相應(yīng)的作用。（5）關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射治療有一定療效，但反復(fù)注射容易引起感染。（6）手術(shù)治療：對(duì)部分已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的患者可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前髖、膝修復(fù)術(shù)已獲成功。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasisarthritsi,PA）又名關(guān)節(jié)病型銀屑?。╝rthropathicpsoriasis），是一種與銀屑病相關(guān)的炎關(guān)節(jié)病。本病病程遷延，易復(fù)發(fā)，晚期形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。銀屑病在關(guān)節(jié)炎患者中較為常見(jiàn)，比普通人群多2～3倍，而關(guān)節(jié)炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，銀屑病中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為6.8％，大大超過(guò)非銀屑病人群中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。女性比男性更易罹患。據(jù)Nobol報(bào)道，PA約占銀屑病病人的1％[5]。由于本病和Reiter綜合證、強(qiáng)直性脊椎炎均與HLA-B27有關(guān)，且類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，臨床表現(xiàn)又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病。【癥狀體征和診斷】指甲或皮膚銀屑病可發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前或之后，對(duì)血清反應(yīng)陰性的炎性多關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)該檢查有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的或輕微的銀屑病以及指甲凹陷，并應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)銀屑病的家族史。遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)最易受累。大小關(guān)節(jié)(包括骶髂關(guān)節(jié)和脊柱)不對(duì)稱(chēng)性受累較常見(jiàn)，沒(méi)有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)與皮膚癥狀的加重或緩解可呈一致性，關(guān)節(jié)炎的緩解比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更常見(jiàn)，更快且更完全，但有時(shí)也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘疾。x線檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)受累，末節(jié)指(趾)骨骨質(zhì)吸收，毀損性指關(guān)節(jié)炎和大，小關(guān)節(jié)的廣泛破壞和脫位。【輔助檢查】本病尚無(wú)特異性檢測(cè)方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均為非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。狼瘡細(xì)胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性?；ひ簷z查亦為非特異性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2～15×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，偶而大量滲液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)100×109/L?；ひ赫扯冉档?。本病與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，常累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊椎。常見(jiàn)的X線表現(xiàn)為軟骨消失；關(guān)節(jié)面侵蝕；關(guān)節(jié)間隙變窄；殘毀性關(guān)節(jié)炎顯示明顯的骨質(zhì)溶解和強(qiáng)直，可出現(xiàn)“筆套征象”；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質(zhì)疏松和骨組織囊性變。【鑒別診斷】1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)受累。晚期掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。皮膚可見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。2.Reite綜合征典型病例具有非特異性尿道炎、眼結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎（特別是下肢持重關(guān)節(jié)）和皮膚病變。本征患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)癥狀也和銀屑病性關(guān)節(jié)炎很相似。對(duì)這類(lèi)不典型病例需經(jīng)一段時(shí)期的隨訪才能確診。 3.強(qiáng)直性脊椎炎好發(fā)于30歲以下男性。早期癥狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強(qiáng)硬的弓形。X線表現(xiàn)脊椎一竹節(jié)樣畸形。4.痛風(fēng)痛風(fēng)引起的急性關(guān)節(jié)炎起病急，多于夜間發(fā)作，白天減輕，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年反復(fù)發(fā)作，形成慢性痛風(fēng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形和僵硬。根據(jù)臨床癥狀、高尿酸血癥、痛風(fēng)石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結(jié)晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助于鑒別?！局委煷胧勘静∧壳爸委煼椒m多，但大多數(shù)只能達(dá)到近期臨床效果，而不能制止復(fù)發(fā)。1.一般治療患者應(yīng)適當(dāng)休息，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞和關(guān)節(jié)損傷。每天應(yīng)對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行足夠的活動(dòng)和鍛煉，以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能2.非激素類(lèi)抗炎這類(lèi)藥物消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報(bào)道，因此對(duì)該藥的使用尚有爭(zhēng)議。3.抗腫瘤治療這類(lèi)藥物雖有一定療效，但有毒性反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎有效的藥物有：(1)氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于細(xì)胞周期的DNA合成期（S期），給藥36小時(shí)后，全部銀屑病表皮細(xì)胞均受到抑制。用藥方法，意見(jiàn)不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每周用量為25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內(nèi)共服3次，以后每周以同樣方法給藥。(2)丙亞胺（rozoxane,ICRF159）：本藥主要作用于有絲分裂前期（G2）的晚期和有絲分離（M）的早期。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的療效可能優(yōu)于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥后出現(xiàn)肝臟毒性反應(yīng)者應(yīng)停用本藥。Atherton等報(bào)道該藥能迅速抑制伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎。主要副作用是中性粒細(xì)胞減少，可迅速發(fā)生，有時(shí)很?chē)?yán)重，甚至可能致使。用法：最初劑量為125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，適當(dāng)增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎亦可每周給藥3d。(3)淋巴細(xì)胞抑制劑環(huán)孢菌素A，可抑制T淋巴細(xì)胞，主要是TH細(xì)胞，使HLA-DR抗原表達(dá)減少。劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起腎臟毒性反應(yīng)，超過(guò)600ng/ml以上要出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血漿濃度高而產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。(4)重金屬制劑：對(duì)比研究顯示，重金屬劑對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無(wú)效。常用亞胂酸鈉（socliumarsenite）又稱(chēng)卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。(5)抗癥藥：氯喹（chloroquiniphosphas），對(duì)銀屑病的療效不定。有人報(bào)告對(duì)光感性和銀屑病性關(guān)節(jié)炎效果較好；亦有人報(bào)告在治療過(guò)程中可誘發(fā)銀屑病性和紅皮病，目前很少用。(6)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：目前，一般不主張用此類(lèi)藥物治療PA。有時(shí)僅用于其他藥物治療無(wú)效而病情又嚴(yán)重的患者。4.中醫(yī)中藥中醫(yī)認(rèn)為銀屑病性關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)濕痹阻、肝腎不足所致。(1)風(fēng)濕痹阻：以關(guān)節(jié)腫痛為主，病程相對(duì)較短。治則：祛濕清熱，解毒通絡(luò)。方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風(fēng)、桑枝、獨(dú)活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、牛膝。上肢癥狀為主加姜黃、海風(fēng)藤；下肢癥狀為主加防已。(2)肝腎不足：以關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限為主，病程較長(zhǎng)。治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當(dāng)歸、丹皮、杜仲、續(xù)斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。(3)中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超過(guò)18片。5.外用藥主要針對(duì)銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬(wàn)～1∶2萬(wàn)芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹(shù)堿、2%～5%驅(qū)蟲(chóng)豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。

1．緩解精神緊張：部分患者精神緊張是誘發(fā)皮疹加重的因素，對(duì)這部分患者應(yīng)善于調(diào)理自己，緩解精神壓力。2．飲食：有研究顯示，銀屑病可引起營(yíng)養(yǎng)缺乏，合適的營(yíng)養(yǎng)對(duì)個(gè)人健康很重要。補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葉酸、水和熱量對(duì)清除皮疹不一定有好處，但能改善全身狀態(tài)。推薦低脂平衡飲食，飲食多樣化，每天吃多種蔬菜和水果，限制飲酒、高鹽和腌菜，禁止吸煙。有人注意到，愛(ài)斯基摩人大量吃魚(yú)，他們很少得銀屑病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油對(duì)心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)很有好處，因此推測(cè)魚(yú)油對(duì)改善銀屑疹有好處，但在人類(lèi)的研究尚有爭(zhēng)論。3．體育鍛煉：體育鍛煉有助于保持關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)范圍，常用等長(zhǎng)鍛煉。如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時(shí)，提示鍛煉過(guò)度或鍛煉方法錯(cuò)誤。有脊柱受累者避免長(zhǎng)期臥床休息，應(yīng)常行伸展鍛煉，同時(shí)可用鈣劑和維生素D防止骨質(zhì)疏松或輕微外傷后骨折，必要時(shí)用降鈣素和雙膦酸鹽。在游泳池游泳時(shí)，水中氯氣可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹區(qū)涂一薄層的凡士林或礦物油，游泳后用自來(lái)水沖洗，在皮膚尚未干燥前，涂上潤(rùn)膚霜。4．理療：理療（如溫水浴、熱療和冷療等）及康復(fù)治療可大大改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。有炎癥的關(guān)節(jié)腫脹區(qū)可制動(dòng)，并冷敷可減少腫脹和改善活動(dòng)范圍。5．日光?。喝展庠?duì)尋常型和急性滴狀銀屑疹療效好，對(duì)紅皮型和全身型（面積>60%）皮疹患者療效較好，但治療時(shí)間要短，日曬光線要少，而膿皰型和皺折處銀屑病療效不肯定，手足銀屑疹療效不佳。建議去海灘作日光浴及用鹽水游泳。有規(guī)則和持之以恒的日光浴是治療成功的關(guān)鍵，推薦每次時(shí)間短而次數(shù)多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治療，避免暴曬和灼傷（可使銀屑病復(fù)發(fā)和加重），往往需幾周或幾周以上才能見(jiàn)效。應(yīng)避免過(guò)度日曬，防止引起皮膚癌和早衰。日光浴治療的最佳時(shí)間是6月、7月和8月。推薦日光浴最好的地方是死海。據(jù)文獻(xiàn)記載，約80%-90%的患者在死海治療可得到極大改善，不到1%的患者無(wú)變化或惡化。其優(yōu)勢(shì)是：（1）死海在海平面以下1200尺，有獨(dú)特的氣候，使人們享受日光浴而不曬傷；（2）因含鹽量（含鹽量為33%，而海水僅3%）和礦物質(zhì)量高，對(duì)皮膚有治療作用；（3）高濃度的礦物質(zhì)使水密度很高，人躺在水面上不費(fèi)力，有助于腫痛關(guān)節(jié)的活動(dòng)。患者可用死海泥土敷在受累關(guān)節(jié)上，在含硫池子中洗澡，并聯(lián)合日光浴治療。注意事項(xiàng)包括：（1）1月不宜去，因那時(shí)的天氣常多云；（2）日曬時(shí)間應(yīng)逐漸延長(zhǎng)到3-6小時(shí)/天；（3）在死海中游泳的時(shí)間限于每天2次，每次30分鐘；（4）治療時(shí)間一般需2-4周，2周開(kāi)始有緩解，但多數(shù)3周才有較大改善。（5）為減少在死海的治療時(shí)間，可在去死海前先用達(dá)力士軟膏治療2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意達(dá)力士應(yīng)在日光浴后使用，以防該阻擋紫外線和紫外線對(duì)該藥的失活；（6）皮膚有破損者，只有等到所有開(kāi)放性皮損愈合才能去死海；（7）有光過(guò)敏或服藥后引起光過(guò)敏者應(yīng)小心，第一次去或皮膚很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴時(shí)要帶保護(hù)鏡（標(biāo)記為100%紫外線A和B保護(hù)），以過(guò)濾紫外線A和B，防止產(chǎn)生白內(nèi)障；（9）局部用維生素A衍生物或焦油產(chǎn)品者應(yīng)避免曬太陽(yáng)，因它們能增加皮膚對(duì)日光的敏感性，引起曬傷。6．避免皮膚損傷：即使輕微的損傷如曬傷、刮傷及緊身衣服擦傷在某些患者也可出現(xiàn)銀屑疹?lèi)夯?。有時(shí)銀屑病在皮膚損傷區(qū)發(fā)生，尤其是病情活動(dòng)期。在穿耳的地方也可出現(xiàn)皮疹，然而，這種皮疹對(duì)局部治療反應(yīng)良好，只要無(wú)感染，可愈合。7．防治感染：包括鏈球菌（咽部鏈球菌）的感染可觸發(fā)銀屑疹，一旦感染應(yīng)盡快用抗生素治療。對(duì)于常因扁桃體炎或咽痛引起復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡早用抗生素，而不是等到咽很痛時(shí)應(yīng)用。8．指甲護(hù)理：指甲應(yīng)經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病，用手工作時(shí)最好帶手套。對(duì)指甲進(jìn)行清洗和刮除臟物時(shí)動(dòng)作要輕柔?？山?jīng)常浸泡指甲，在一碗溫水中放三蓋焦油液，泡手20分鐘，然后每個(gè)指甲涂擦上潤(rùn)膚霜。也可用指甲硬化劑來(lái)改善指甲外表。足趾甲可先用溫水浸泡10分鐘，再用砂板輕輕挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲無(wú)阻礙地生長(zhǎng)。要穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。9．避免用使銀屑病復(fù)發(fā)的藥物：（1）抗瘧藥：有報(bào)道，31%服用抗瘧藥物如奎寧、氯喹、羥氯喹的銀屑病患者有急性全身性爆發(fā)，通常在服藥2-3周之后發(fā)生，雖然者三種藥物都引起這種副反應(yīng)，但以羥氯喹的作用最小，僅有11%的發(fā)生率。（2）鋰劑：鋰劑常用于治療偏執(zhí)型精神抑郁癥及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使銀屑疹?lèi)夯?。?）心得安和其他β-受體阻滯劑：有報(bào)道服心得安者有25%-30%使銀屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β-受體阻滯劑會(huì)加重銀屑病，但它們有這種可能性。（4）奎尼?。河袌?bào)道它與銀屑病惡化相關(guān)；（5）糖皮質(zhì)激素：全身性用激素撤藥時(shí)可引起銀屑病惡化，甚至爆發(fā)全身性膿皰型銀屑病。一般來(lái)說(shuō)，皮損直接注射激素到或外用激素軟膏劑者不會(huì)出現(xiàn)這種情況，除非用大量高強(qiáng)度激素及突然中斷治療。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治療關(guān)節(jié)炎可用其他很多同類(lèi)藥替代。10．服用藥物注意事項(xiàng)：（1）多數(shù)患者使用了甲氨蝶呤及愛(ài)若華等免疫抑制劑，使用這些藥物的患者應(yīng)定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。不能酗酒。因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時(shí)服用。對(duì)于有口腔潰瘍疼痛者，可口服葉酸1-5mg/d。想懷孕的男性或女性，在應(yīng)藥期間應(yīng)避免懷孕，至少要停用這些藥物半年以上才能懷孕。（2）服用非甾類(lèi)抗炎藥需行手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前5天停用。本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1．適應(yīng)證：風(fēng)濕免疫?。?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎等），各種腫瘤（各型急性白血病，特別是急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈樣肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤，頭頸部癌，肺癌，各種軟組織肉瘤，乳腺癌，卵巢癌，宮頸癌，惡性葡萄胎，絨毛膜上皮癌，睪丸癌等）2.禁忌證高度過(guò)敏者，孕婦和哺乳婦女（服藥期禁懷孕及哺乳），全身極度衰竭、惡液質(zhì)或并發(fā)嚴(yán)重感染及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全（未血液透析）者，外周血象如白細(xì)胞低于3500/mm3或血小板低于50000/mm3者。3.用法：(1)風(fēng)濕免疫?。好恐苁褂?次，口服或靜脈或肌內(nèi)注射。一般第1次5mg（2片或1支），逐漸加量，最大量每周不超過(guò)30mg，多為7.5～20mg?？沙掷m(xù)長(zhǎng)期使用，但必須定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。（2）腫瘤：成人一次口服5～10mg，一日1次，每周1～2次，一療程安全量50～100mg。用于急性淋巴細(xì)胞白血病維持治療，一次15～20mg/m2，每周一次。4.不良反應(yīng)：不良反應(yīng)發(fā)生率較少，主要包括惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝纖維化、白細(xì)胞減少、血小板減少、全血細(xì)胞減少和皮疹等，多數(shù)較短暫且較輕，長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)主要是感染。對(duì)腎臟的不良反應(yīng)較輕微，但已有腎功能不全且未血液透析者使用該藥可能使其毒性增加。5．不良反應(yīng)預(yù)防：（1）同時(shí)使用葉酸或亞葉酸，可減少甲氨喋呤累積性毒性如口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)和肝損害等，但對(duì)因個(gè)體差異引起特異質(zhì)骨髓抑制和肺纖維化無(wú)效。補(bǔ)充葉酸劑量不能過(guò)大，否則抵抗甲氨蝶呤的治療作用，可每日服1毫克葉酸，或在服用甲氨喋呤的第3天服用5-10mg。（2）需監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能（開(kāi)始的3個(gè)月為每2周1次，以后則1-3個(gè)月檢查1次）。出現(xiàn)異常者及時(shí)就醫(yī)，嚴(yán)重者及時(shí)停藥。（3）服藥期間，禁止飲酒（防止增加肝毒性），與其他藥物合用時(shí)，聽(tīng)從醫(yī)囑。本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。