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姚蕾副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。過去30年全球范圍內(nèi)AD患病率逐漸增加，發(fā)達(dá)國家兒童AD患病率達(dá)10% ~ 20%，我國AD患病率的增加晚于西方發(fā)達(dá)國家和日本［1］、韓國［2］，但近10年來增長迅速。1998年我國采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 學(xué)齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學(xué)齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達(dá)8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國12個城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達(dá)到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達(dá)30.48%［7］。為了規(guī)范和指導(dǎo)AD的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組分別于2008年和2014年制定了我國第1版和第2版AD診療指南。近6年來，國內(nèi)外AD的研究進(jìn)展很快，為此，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心組織相關(guān)專家對AD指南進(jìn)行了修訂，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。 一、病因及發(fā)病機(jī)制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切［8］。父母親等家族成員有過敏性疾病史是本病的最強(qiáng)風(fēng)險因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學(xué)異常，其中Th2細(xì)胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應(yīng)原刺激等?，F(xiàn)代生活方式（過于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動吸煙等）等可能通過表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)?。?-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導(dǎo)AD發(fā)病的重要細(xì)胞因子［12］，主要由Th2細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和2型固有淋巴樣細(xì)胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤［13］。Filaggrin等基因突變導(dǎo)致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如微生物和過敏原）易于侵入表皮而啟動Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹突細(xì)胞通過對變應(yīng)原的提呈參與了這一過程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常［20］，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見。該病呈慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國兒童AD患者病情嚴(yán)重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)；兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮?。?3］。根據(jù)實驗室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內(nèi)源型和外源型，內(nèi)源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無特應(yīng)性疾病史，缺乏過敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個人或家族性的特應(yīng)性疾病史及食物和/或吸入性過敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應(yīng)、白色劃痕等。部分患者可同時有其他過敏性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻結(jié)膜炎等。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結(jié)膜炎，這些皮膚以外過敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長［26］。此外，由于長期慢性炎癥反應(yīng)，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應(yīng)當(dāng)懷疑有AD的可能，需詳細(xì)詢問病史、家族史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。必要時進(jìn)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白及斑貼試驗等檢測。AD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)［30］和Williams標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：① 屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③ 近年來全身皮膚干燥史；④ 有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)病（適用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)）［31］。我國學(xué)者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。張建中等［33］提出的中國AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過6個月的對稱性濕疹；②特應(yīng)性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標(biāo)準(zhǔn)在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。姚志榮等［34］提出的中國兒童AD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程。同時具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性也高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。Williams標(biāo)準(zhǔn)在過去數(shù)年中應(yīng)用較廣。張氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問診，必要時進(jìn)行長期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴(yán)重度的評價方法較多，常用的有AD評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴(yán)重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要長期治療，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，通過對疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾?，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說明本病的性質(zhì)、臨床特點和注意事項。同時應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應(yīng)對患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內(nèi)控制疾病。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應(yīng)等。在隨訪過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，并通過維持治療，盡可能長期控制癥狀，減少復(fù)發(fā)［35］。（二）基礎(chǔ)治療1. 洗浴：合理的洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。4. 食物干預(yù)：據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關(guān)食物過敏，如樺樹花粉相關(guān)的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關(guān)系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，必要時進(jìn)行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。5. 避免接觸過敏：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過敏反應(yīng)在AD患者中常見，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度一般可分為四級（超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時間不超過14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長期大面積使用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過渡到長期“主動維持治療”（proactive treatment），即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復(fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量［50-51］。有不少患者過于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復(fù)發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時間延長而逐步消失；部分患者（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為TCI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時可以加倍劑量治療；對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量（快速動眼期延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)［57］。環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和腎功能，有條件可檢測環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時進(jìn)行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應(yīng)詢問肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開始，用藥前需進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因分型檢測，期間嚴(yán)密監(jiān)測血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。3. 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，2014版美國AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］?？紤]到我國的實際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計），病情好轉(zhuǎn)后及時減量停藥，對于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長期應(yīng)用，以防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細(xì)胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，對成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結(jié)膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號傳遞?？诜途植客庥肑AK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應(yīng)答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國，硫代硫酸鈉、復(fù)方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應(yīng)注意使用保濕潤膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問題，影響患者生活質(zhì)量，同時“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對于瘙癢都有良好療效。對于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應(yīng)［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細(xì)菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時間過長可能導(dǎo)致耐藥和過敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴(yán)重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時應(yīng)積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。（八）過敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級別不高和研究的異質(zhì)性較強(qiáng)，仍有較多的研究證實，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴(yán)重度和減少復(fù)發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過敏的風(fēng)險，尤其是對塵螨過敏且病情嚴(yán)重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（十）AD的階梯治療基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對癥治療，必要時口服抗組胺藥治療合并過敏癥（蕁麻疹、過敏性鼻炎）或止癢；對癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。參加討論專家名單：曹華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳濤（成都市第二人民醫(yī)院）、陳雪（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、馮愛平（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、郭書萍（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、匡葉紅（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、李小紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、梁俊琴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、劉宏業(yè)（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所）、劉志（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、龍海（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、呂小巖（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、沈柱（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、施仲香（山東省皮膚病性病防治研究所）、宋志強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、蘇向陽（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王傲雪（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、王建琴（廣州市皮膚病防治所）、王明悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、夏育民（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝志強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、邢嬛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、熊瑛（臨沂市人民醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、姚煦（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、姚志榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、于建斌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、喻楠（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、趙琰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、趙作濤（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱威（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院）、朱英華（大連市皮膚病醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）2021年03月16日
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明確。目前普遍認(rèn)為其發(fā)病是由環(huán)境因素作用于遺傳易感個體引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂所致。 AD的發(fā)病機(jī)制 j 遺傳因素：AD的遺傳因素從流行病學(xué)調(diào)查中已得到充分體現(xiàn)，父母一方患有AD其子女發(fā)病率增加一倍，父母雙方均患AD時，其子女發(fā)病率增加二倍；同卵雙生子發(fā)病率較異卵雙生子明顯增高； k 環(huán)境因素：“衛(wèi)生假說”認(rèn)為由于發(fā)達(dá)國家公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使得居民自幼從居住環(huán)境中感染病原微生物的幾率減小，微生物刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的幾率亦隨之減小，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)失衡。 常見的變應(yīng)原有包括食入性、吸入性過敏原、接觸微生物、季節(jié)因素、生活方式、外界刺激因素等方面。 約60%~90%的患者受季節(jié)影響，一般冬重夏輕 接觸羊毛、紡織品、粉塵和高溫作業(yè)的職業(yè)發(fā)病率較高 冷、熱及環(huán)境氣候的急劇變化、突然大量出汗 l 心理壓力：免疫異常是AD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，患者存在多方面的免疫異常。 m 皮膚屏障功能障礙：皮膚是人體重要的天然屏障，角質(zhì)層的"磚-墻結(jié)構(gòu)"是皮膚屏障功能的基礎(chǔ)，包含角質(zhì)形成細(xì)胞、細(xì)胞間連接、脂質(zhì)等，其中任一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常都會引起皮膚屏障功能異常。 AD的發(fā)病率 近年來，隨著工業(yè)化的快速發(fā)展及環(huán)境的改變，AD的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 AD的自然進(jìn)程 特應(yīng)性皮炎是特應(yīng)性進(jìn)程的第一步 AD通常初發(fā)于嬰兒期，隨著年齡增長可能陸續(xù)出現(xiàn)食物過敏、鼻炎及哮喘；其中某些疾病可能持續(xù)數(shù)年，某些可能隨著年齡的增長而緩解。 AD的皮損分布 根據(jù)患者的不同年齡階段，皮損的分布也不同： AD的皮損特征 AD的基本特征：皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎、劇烈瘙癢。 AD的基礎(chǔ)治療 AD的治療原則以恢復(fù)皮膚正常屏障功能、尋找并去除誘發(fā)和(或)加重因素、減輕或緩解癥狀為主要目的。 AD的慢性病程和復(fù)發(fā)性提示對其治療和管理也是長期的，科學(xué)和長期的管理有賴于各級醫(yī)生和患者（或患者護(hù)理人員）的共同努力。 1.針對兒童，喂養(yǎng)方面： 提倡母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)的患兒可視情況選擇普通配方奶、低敏配方奶或氨基酸粉。給患兒添加輔食應(yīng)注意：①輔食添加量：開始時應(yīng)較同齡嬰兒量少、緩慢遞加；②輔食品種：應(yīng)采取逐一增加、循序漸進(jìn)的方式；③輔食加工方式：建議充分蒸煮；④喂養(yǎng)工具：湯勺大小要合適，避免食物外溢刺激口周皮膚。應(yīng)注意不能隨意限制食物，僅對明確過敏的食物避免食用，以免造成因盲目避食影響兒童生長發(fā)育，甚至造成營養(yǎng)不良性疾病。 2.皮膚清潔及潤膚： 合理的洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于病情緩解。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。 3.恢復(fù)和保持皮膚屏障功能： 外用保濕潤膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑，建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g。 4.改善環(huán)境： 避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。 5.食物干預(yù)： 據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關(guān)食物過敏，如樺樹花粉相關(guān)的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關(guān)系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況，如患者既往無嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，必要時進(jìn)行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。 6.避免接觸過敏： 變態(tài)反應(yīng)性接觸性過敏反應(yīng)在AD患者中常見，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物。 參考文獻(xiàn)： 1-中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組,特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心.中國特應(yīng)性皮炎診療指南(2020版)[J].中華皮膚科雜志,2020,53(2):81-88； 2-ISAAC Steering Committee. Lancet 1998; 351:1225–1232； 3-顧恒.中華皮科雜志2004年1月底37卷第一期； 4-Xu, F. et al. Prevalence of childhood atopic dermatitis: an urban and rural community-based study in Shanghai, China. PLoS One 7； 5-Yifeng Guo,et al. Scientific Report 2016; 1-7； 6. Thomsen SF, et al. ISRN Allergy 2014, Article ID:354250； 7. Ozkaya E, J Am Acad Dermatol 2005;52:579–82； 8. Kanwar AJ, et al. Indian Dermatol Online J 2013;4:167–71； 9. Spergel JM. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Aug;105(2):99-106； 10. Stephan Weidinger, Natalija Novak. Atopic Dermatitis. The Lancet, 2016, 387, 1109-22； 11.王召陽, 申春平, 馬琳. 兒童特應(yīng)性皮炎的長期管理 [J] . 中華全科醫(yī)師雜志,2013,12( 4 )。2020年09月22日2901
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唐金玲副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 皮膚科 第七章：如何尋找及避免特應(yīng)性皮炎AD/濕疹過敏原？1、種類：濕疹原因復(fù)雜，內(nèi)外因素均有，外因主要包括食物與環(huán)境。其中最常見的食物過敏原就是異種蛋白，如牛奶、雞蛋白、小麥，最常見的環(huán)境過敏原是塵螨、花粉、屋塵。2、過敏原檢查方法：最簡單直接的方法就是食物激發(fā)試驗，簡單的說就是去吃去嘗試，如果喂母乳的媽媽或?qū)殞毘粤四硞€食物之后濕疹有加重，不吃就自然緩解，再次吃這個食物又加重，那可以判定該食物過敏。另外非常重要的是書寫生活日記，每天記錄媽媽和孩子的環(huán)境接觸物、食物，Excel表和筆記本都可以用來記錄，如果發(fā)現(xiàn)濕疹加重，回顧24～48小時內(nèi)的食物和環(huán)境，久而久之在反復(fù)的復(fù)發(fā)加重過程中，家長就會找到可疑的過敏原。如果自己無法找到怎么辦？可到醫(yī)院做過敏原檢查。主要分為3種：過敏原特異性血清IgE、IgG檢查（抽靜脈血，不需空腹），過敏原皮膚點刺試驗（在雙前臂屈側(cè)點刺，要求皮膚完全正常，72小時沒有吃抗過敏藥物和含馬來酸氯苯那敏成分的感冒藥）、斑貼試驗（背部貼上含過敏試劑的敷貼，需持續(xù)72小時）；有助于尋找致敏原。3、如何避免？食物避免就是不吃，比如牛奶過敏，就不吃牛奶及一切含有牛奶的制品，包括酸奶、奶糖、奶油、牛奶餅干等。雞蛋白過敏不吃雞蛋白、蛋糕，含有雞蛋乳清蛋白的制品及輔食需密切觀察。牛奶乳清蛋白和雞蛋乳清蛋白是不同的，所以雞蛋白過敏可以吃純牛奶。配方粉并非純牛奶，而是多種成分；購買時需要注意含有哪些敏感成分，部分配方粉會在外包裝明確寫明敏感成分。家長問我，那不到6個月的孩子吃什么？牛奶過敏又必須喝奶的孩子可以選擇特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方粉。如部分水解蛋白配方粉、深度水解蛋白配方粉、氨基酸配方粉。或者改吃羊奶，但是羊奶和牛奶有40～50%的交叉過敏，同樣需要密切觀察。環(huán)境過敏可以避免或改變環(huán)境，比如灰塵多、花粉多的場所不去、少去，塵螨過敏就注意打掃衛(wèi)生，棉絨玩具、墊子、棉被、布藝沙發(fā)、地墊注意清洗晾曬。第八章：特應(yīng)性皮炎/濕疹要忌口嗎？可以喂母乳嗎？關(guān)于這個問題，中醫(yī)和西醫(yī)差別很大，中醫(yī)認(rèn)為濕疹不能吃發(fā)物，只要是發(fā)物就要忌口、避免，在我國發(fā)物太多了。發(fā)物和過敏性食物是兩回事，是不同的。所以中醫(yī)下的濕疹寶寶和媽媽很是可憐，很多食物不能吃，忌口，有時候營養(yǎng)欠缺。西醫(yī)認(rèn)為所有食物、環(huán)境都可能是過敏原，甚至治療過敏的藥物也可以引起皮膚過敏。西醫(yī)是有針對性的避免確定或可疑的過敏食物，忌口是針對性地忌口。寶寶和母乳媽媽均需要避免致敏食物。如果從來沒有吃過的食物完全可以嘗試去吃，吃了之后有癥狀，不吃過敏癥狀就減輕消失才是過敏，無癥狀就代表可以吃。寶寶過敏了，對媽媽吃的食物過敏，只需要媽媽忌口，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。無需因為食物過敏而停止喂母乳。需要注意的是，添加新事物要少量、逐一添加、充分蒸煮。不能一次吃多種新食物，無法判斷是哪種食物引起的過敏。2019年12月30日9058
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張建中主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 這次采訪是有視頻的，鏈接地址health.sohu.com/s2011/teyingxingpiyan/，以下是采訪內(nèi)容的文字版。主持人：各位搜狐的網(wǎng)友大家好，歡迎大家光臨搜狐健康訪談間。今天我們請到了兩位皮膚病的專家作客我們的訪談間，來跟網(wǎng)友們談?wù)勱P(guān)于特應(yīng)性皮炎方面的話題。 北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科主任張建中教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科主任馬琳教授 特應(yīng)性皮炎的發(fā)病越來越多 主持人：今天我們談?wù)摰闹黝}是特應(yīng)性皮炎，相信很多網(wǎng)友不是很了解，首先請張建中主任給我們介紹下特應(yīng)性皮炎到底是一個什么樣的疾病，在我們國家的發(fā)病情況如何。張建中：特應(yīng)性皮炎中國又叫遺傳過敏性皮炎，是跟遺傳相關(guān)的過敏性瘙癢性皮膚病，表現(xiàn)的和濕疹類似，一般兒童期間發(fā)病，病程漫長。 特應(yīng)性皮炎在西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率比較高，比如說日本、英國，20歲以內(nèi)青少年的發(fā)病率可以到20%以上。中國在1990年-2000年做過三次調(diào)查，調(diào)查人群略有不同，但總的來說，中國特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率也在上升，1980年的結(jié)果是發(fā)病率不到0.6%，1990年差不多是2%。2000年的時候達(dá)到3%。這說明隨著中國工業(yè)化的進(jìn)程，人民生活的改善，過敏性的皮膚病在不斷增加。 主持人：為什么叫特應(yīng)性皮炎？是因為過敏嗎？ 張建中：特應(yīng)性這個詞來源于希臘語，過去中國又叫做異位性皮炎，意思是不在原來的位置上，和正常人不一樣。遺傳過敏體質(zhì)加上外界刺激造成特應(yīng)性皮炎發(fā)病 主持人：通過張教授的介紹我們可以看出特應(yīng)性皮炎在我們國家的發(fā)病率越來越高，而且是兒童多見。接下來請馬琳教授給我們介紹一下為什么我們國家現(xiàn)在特應(yīng)性皮炎發(fā)病率越來越高，造成的原因有哪些？馬琳：應(yīng)該說特應(yīng)性皮炎的病因與遺傳、環(huán)境、免疫異常以及皮膚屏障的功能等有關(guān)，我個人覺得是遺傳決定了皮膚屏障的功能，所以皮膚屏障的功能可以放在遺傳中。 主要是因為本身的遺傳體質(zhì)再加上外界環(huán)境的因素的刺激，激發(fā)了體內(nèi)潛在的過敏反應(yīng)，在醫(yī)學(xué)上就叫做過敏性皮炎。 一般特應(yīng)性皮炎的小孩經(jīng)常會有過敏性鼻炎和過敏性哮喘，這三個病遺傳背景相似，而目前的環(huán)境變化很大，尤其是人類的生活方式變化以后，讓原來潛在的遺傳疾病表現(xiàn)出來。 主持人：特應(yīng)性皮炎的遺傳幾率很大？ 馬琳：是的。通常如果父母雙方都有過敏性疾病，比如過敏性皮炎、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，小孩得過敏性皮膚病的概率是50-75%，如果父母有一方有，小孩的幾率是25-50%，如果父母雙方都沒有，小孩的發(fā)病率是17-25%。主持人：整個發(fā)病率還是不斷增加的？ 馬琳：這是肯定的。十年前來我們醫(yī)院看病的小孩有25%是濕疹，2008年是32%，我們每年是15萬的病人，意味著有5萬病人是濕疹，而且重病的人數(shù)也多了。 張建中： 2010年北大人民醫(yī)院的皮膚科門診10萬多病人，其中皮炎濕疹能夠占到40%。其中相當(dāng)一部分是特應(yīng)性皮炎，成人的特應(yīng)性皮炎也挺多。食品添加劑、洗澡過多等有可能誘發(fā)特應(yīng)性皮炎 主持人：剛才馬琳教授介紹了，特應(yīng)性皮炎的發(fā)病遺傳因素很重要，另外還有環(huán)境，那具體哪些環(huán)境的改變造成了發(fā)病率的增長？ 張建中：環(huán)境確實在不斷變化，首先是工業(yè)化的進(jìn)程，過去的食品都是綠色環(huán)保，現(xiàn)在都含有很多添加劑，比如方便面中的防腐劑；另外現(xiàn)在洗浴越來越頻繁，很多年輕人一天一個澡，甚至有的人早晚各洗一次，過度洗澡造成皮膚的屏障作用破壞。同時，環(huán)境的污染也在增加，比如裝修房子揮發(fā)的苯、甲醛等，也會引發(fā)身體的反應(yīng)，環(huán)境因素變化太大。中國的發(fā)展趨勢和國外是一致的，西方也是隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率不斷升高，中國現(xiàn)在的發(fā)病率也是越來越高。 特應(yīng)性皮炎的發(fā)生機(jī)制就有一條過度衛(wèi)生學(xué)說，可能稍微一點不太衛(wèi)生反而好一些，可以適當(dāng)接觸一些細(xì)菌、微生物的感染，接觸以后，機(jī)體就會對這些細(xì)菌和微生物產(chǎn)生免疫，抗感染免疫就會對過敏源有一個抑制。當(dāng)然我們不能說得太深，大致就是這個意思。 馬琳：我們和環(huán)境接觸，無外乎就是從環(huán)境中攝入需要的東西。 第一是吃的東西。食物越來越復(fù)雜，越復(fù)雜越有可能對你不好，不好的東西身體就要反應(yīng)一下，比如色素、防腐劑等身體不需要的物質(zhì)，過去的碳水化合物肯定是需要的，所以身體不出現(xiàn)反應(yīng)。 第二是呼吸。環(huán)境的污染導(dǎo)致了各種各樣不該被吸入物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，就可能出現(xiàn)過敏。 第三是使用的東西，每天要接觸洗面奶、洗滌靈、洗衣液，這些東西對特應(yīng)性皮炎都是不好的,還有很多抹的東西. 有些東西現(xiàn)在不用不可能，這就叫生活方式的改變，過去沒有條件就一周洗兩次澡，現(xiàn)在天天去上班，職場需要天天不洗行嗎？這種生活方式已經(jīng)不可改變，它就成為某些疾病的病因。既然成為一個病因，又不可避免，應(yīng)該引導(dǎo)怎么來正確使用，怎么洗得正確，什么是你該用的，什么是你不該用的。 吸的、吃的、用的，環(huán)境和溫度，你不覺得這些物理條件都在變化嗎？去年云南干旱，干旱那年會不會特應(yīng)性皮炎很多？絕對的。因為遺傳病學(xué)上，正常的人是這樣的，本來就怕干。在北京春天秋冬這個病就不一樣。包括我們接觸的吃的、吸的、用的，穿的，這些因素都是環(huán)境因素。特應(yīng)性皮炎是一種特殊類型的濕疹 主持人：那特應(yīng)性皮炎和濕疹有什么不一樣？ 馬琳：濕疹是一個很大的概念，特應(yīng)性皮炎要縮到一個相對小的概念，主要是指有過敏家族史的濕疹。 特應(yīng)性皮炎的表現(xiàn)，第一是癢，第二是出現(xiàn)對稱性的皮疹，不同年齡不一樣。一歲以內(nèi)是在面部和四肢的伸側(cè)，一歲以后，從伸側(cè)轉(zhuǎn)到屈側(cè)，一旦孩子到了兩歲之后就轉(zhuǎn)到四窩（肘窩和腘窩）。另外濕疹要出現(xiàn)紅斑、丘疹、滲出，有滲出就一定要有結(jié)痂，先出現(xiàn)小紅片，后來出現(xiàn)小疙瘩，疙瘩里面還出水，而這種皮疹通常是中間重，周邊輕一點，皮疹的分布是小的時候在伸側(cè)，慢慢往屈側(cè)轉(zhuǎn)變。 張建中：濕疹有很多種，有的在身上，有的在小腿上，男性可以發(fā)生在陰囊，女性可以發(fā)生在外陰，這些都有各自的特點，還有一些就是剛才馬教授談到的家庭遺傳性的，濕疹的面要廣一些，而特應(yīng)性皮炎的面窄一些。 根據(jù)這個情況中華醫(yī)學(xué)會在07年制訂了特應(yīng)性皮炎的診療指南，在全國范圍內(nèi)指導(dǎo)醫(yī)生如何規(guī)范治療。2011年1月份又出臺了全國濕疹診療指南，這樣把濕疹性疾病都覆蓋了。皮膚醫(yī)生乃至于全科醫(yī)生都可以根據(jù)指南對濕疹和特應(yīng)性皮炎進(jìn)行診斷治療。特應(yīng)性皮炎對兒童最大的危害是影響睡眠 主持人：我們可以理解為特應(yīng)性皮炎是一種特殊濕疹。剛才馬教授介紹了小孩在兩歲之前的發(fā)病情況，那成人的特應(yīng)性皮炎是從小孩發(fā)展過來的還是成年人也會發(fā)病？ 張建中：成人的特應(yīng)性皮炎有兩種情況，一種是從兒童發(fā)展過來的，一種是成年后發(fā)病的，兩種情況表現(xiàn)一樣，但是和小孩的不一樣，兒童常見的是"四彎風(fēng)"，成人的時候四彎風(fēng)比較少，更像泛發(fā)性的神經(jīng)性皮炎，摸上去糙糙的，除了皮膚的表現(xiàn)外，最大的特點是劇烈瘙癢，同時很多患者抽血化驗，嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白細(xì)胞會增高，我們把它叫作成人的特應(yīng)性皮炎，發(fā)病比兒童的少一些，但是也是越來越多。 主持人：患者是一直表現(xiàn)成這樣，還是會自愈？ 馬琳：其實兒童很多都會自愈，國外的觀察發(fā)現(xiàn)，80%的兒童在兩歲就好了，其余的20%會延續(xù)到青春期，到青春期又有15%左右自愈，只剩5%的一直要延續(xù)到成年。 特應(yīng)性皮炎隨著身體油脂分泌越來越多會越來越好，但是到了45歲以后皮膚又開始干燥了，皮炎又開始愛發(fā)作，有這樣一種規(guī)律，跟人體出油脂的情況相關(guān)。 張建中：兒童自愈比例高，成人比例低，所以成人的維持治療很重要。 馬琳：其實小孩也是一樣，經(jīng)常有的家長覺得兩歲就好了，那我就熬到兩歲唄。但是讓你總抱著特應(yīng)性皮炎的小孩，你受得了嗎？長到兩歲需要730天，需要一天一天的熬。大家知道小孩一般在夜里長個、長腦子，小孩最好的發(fā)育期是在一歲之內(nèi)，小孩在那七百多天里面都沒有好好睡覺，生長發(fā)育會嚴(yán)重受到影響。 特應(yīng)性皮炎最大的問題就是讓患者睡不著覺，新生兒天天只睡8小時，肯定跟別的小孩長得不一樣。另外，中國家庭中如果小孩子睡不好，家里有多少人影響多少人，全家人都不睡覺，所以這個病不但讓小孩癢得睡不著覺，而且影響全家人的生活、學(xué)習(xí)、工作和正常的社會交往。 張建中：家里有一個特應(yīng)性皮炎的病人，全家的生活質(zhì)量都受影響?；颊叩囊隆⑹?、住、行、洗注意事項 主持人：接下來我們談一談特應(yīng)性皮炎的治療。首先有請張教授給我們介紹一下特應(yīng)性皮炎現(xiàn)在都有什么方法可以治？ 張建中：特應(yīng)性皮炎的治療是一個綜合性治療。不僅僅是抹一點藥，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)患者的教育，指南把患者教育放在第一位，一個良好的患者教育要比吃藥抹藥強(qiáng)得多，只有在患者能夠從生活的各個方面注意，然后配合醫(yī)生的服藥、外用藥，其他的治療才能取得比較好的效果。 患者教育最重要的是患者和醫(yī)生的相互信賴，有時候我們看特應(yīng)性皮炎的病人要花很長時間，甚至半個小時，每一樣都要跟患者交待清楚。首先要了解患者在什么情況會發(fā)作，了解他的病因，檢查診斷完了要給他各項生活囑咐。 我用簡單的五個字來概括：衣、食、住、行、洗。 衣就是穿什么衣服，我們一般建議穿純棉、寬松、淺色比較好。 吃的方面，特別是小孩，吃什么不吃什么要根據(jù)過敏源檢測的結(jié)果，一定要認(rèn)真。過敏源檢測的結(jié)果有時候不能反應(yīng)真實情況。最能反映真實情況的是讓孩子一樣一樣吃，假如吃魚吃了兩天沒有問題，就可以繼續(xù)吃。同時要把營養(yǎng)和過敏搞好平衡，因為孩子正處于發(fā)育階段。大人往往比較簡單，經(jīng)常是喝酒、吃辣的容易加重。 住，特應(yīng)性皮炎的患者，家里首先不能有寵物，貓、小狗、鴿子等，甚至有些人養(yǎng)小松鼠、荷蘭豬，這些都不行。裝修也是建議采用綠色、環(huán)保的材料，盡量減少使用揮發(fā)性的材料。 行，交通的環(huán)境，春天大家去踏青，看到萬紫千紅，但是對特應(yīng)性皮炎來講是花粉過敏。 洗，從洗澡、洗浴、洗臉各個方面，一般不要使用太強(qiáng)烈的堿性香皂、肥皂，不要用過熱的水。同時洗完以后要潤膚，我認(rèn)為只要不買太次的偽劣產(chǎn)品，一般選擇中上等的潤膚劑即可，又便宜，又好用。潤膚就是為了形成天然的皮膚屏障，為什么長痘痘的時候皮炎就好，就是身體的油脂分泌，油脂對皮膚是起保護(hù)作用，自身形成一個膜，脂肪酸表面的PH很低，很低以后微生物就不能生存。 主持人：洗澡有沒有特殊要求？ 張建中：洗澡因人而異，一天洗一次我覺得可以，但是一天洗兩次我覺得過了。隔一天洗一次也可以。 馬琳：大家都說兒科大夫更瑣碎，我覺得我們是更細(xì)致。每個病人的就診時間都很長，一般都在半小時以上。 特應(yīng)性皮炎是怎么回事，一定要讓家長知道，家長別老想著斷根，我總說如果孩子的這個病斷根，就不是這個基因了。首先樹立家長治療的依從性，依從性越好、越有信心，治療效果才越好。小孩子要一天一天的長大，家長要更加細(xì)致，要比別人帶的時候費一點工夫，腦子里能夠接受費工夫就不麻煩。 第二，小孩吃母奶最好，如果母奶不能吃，如果父母兩個人都有過敏性疾病，就選一個低敏配方奶代替。如果兩個人都不過敏，可以選擇普通配方奶粉。因為普通配方奶是最好吃的，從普通配方到低敏配方，再到過敏小孩能吃的，一個比一個難吃。 穿的方面，孩子要穿全棉、寬松、肥大的衣服，同時建議家長結(jié)婚的時候就把房子裝修好。 孩子在八個月之內(nèi)不會跑，不怎么容易臟，一星期洗兩三次澡就可以。八個月以上的小孩子愛臟，每天洗一次，水溫36度到38度。身上如果長了濕疹，洗完了以后立刻抹藥。 我的建議是，洗完了以后用大毛巾把小孩子一包，濕疹的地方一定比別的地方紅，看看臉上有皮疹的地方，拿小毛巾用涼水涼一下，給小孩子紅的地方冰一下。把藥膏薄薄的抹一點，之后再抹厚厚潤膚劑。當(dāng)病漸漸好了以后，就剩下薄薄的一點，但是潤膚劑要把原來重的地方多抹，從重的地方往邊緣上少抹。潤膚劑不減而藥減，這就是正確的管理措施。這樣孩子可以睡好了，可是偶爾沒有弄好，原來已經(jīng)是一盆火，用藥澆的快沒有了，忽然一下又大了一些，再多用一點藥就可以。特應(yīng)性皮炎的治療需要激素和非激素有機(jī)結(jié)合 馬琳：含激素藥膏是兩歲之內(nèi)特應(yīng)性皮炎的一線治療，我們在臨床調(diào)查，68%的家長害怕用激素，魯莽的只占到10-20%。我的建議是一定要正確使用，小于兩歲的孩子要用弱效的激素，經(jīng)常選用氫化可的松，如果重一點的可以用到糠酸莫米松。小孩基本上用不著強(qiáng)效激素，兩歲以內(nèi)就是中和弱的。對于兩歲以上的兒童，如果皮疹有滲水的情況，我一般使用三天至三周的激素，之后就改用非激素藥膏。 目前非激素類藥膏世界上就是兩個藥，一個是他克莫司，一個是吡美莫司，這兩個藥膏對于兩歲以上小孩子，如果沒有滲出可以直接抹。洗完澡之后用毛巾冰敷局部，再抹藥膏，再抹潤膚劑。我自己感覺兩歲以內(nèi)小孩滲出在臉上，兩歲以后滲出在小腿。干的地方就直接抹非激素的藥膏，眼周、脖子上都可以直接抹非激素的藥，這樣既符合了大家怕用激素的心態(tài)，同時又讓這個疾病該用激素的地方用到，而不會過度使用。頭面部等嬌嫩皮膚處用非激素治療 主持人：成年人的特應(yīng)性皮炎治療請張教授講一下。 張建中：一般成年人的治療和小孩一樣。但是成年人的皮膚厚一點，耐受力更強(qiáng)一點。我們的治療原則是這樣，外用藥也是激素為首選。首先，激素是1952年發(fā)明的，到現(xiàn)在大概是60多年時間，已經(jīng)充分的證明它是非常有效的一種藥物。同時國際市場上激素的種類非常多，從比較弱的到強(qiáng)效的激素，各種各樣的大家都選擇。 現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和藥物的發(fā)展，出現(xiàn)了很多非激素的藥物，盡管激素是首選，但是70%左右的人害怕激素。在成年人這種情況可能更加嚴(yán)重，很多病人有激素恐懼癥，尤其在中國相當(dāng)多。據(jù)我了解在國外也是這樣，例如日本、韓國，他們的患者也不愿意用激素。為什么有激素恐懼癥？因為激素在用得不好的時候，很多病人可能就會亂用，時間長了以后會發(fā)現(xiàn)激素帶來很多的副作用，其中一個表現(xiàn)就是像痤瘡一樣的毛囊炎，有的會產(chǎn)生酒糟鼻的效果，有的會促進(jìn)汗毛增多，但是這是病人濫用激素造成的。假如是醫(yī)生指導(dǎo)下用，不會發(fā)生這樣的情況。 這種情況下怎么辦？我們分別對待，對于面部、會陰部等皮膚比較薄嫩的地方，我們就用非激素，非激素有兩個非常好的藥，他克莫司效果更強(qiáng)，療效更好一些，它有激素的作用，能夠治病，但是沒有激素的副作用，所以很多病人就可以接受，但是我們還是推薦在面部和會陰部一些皮膚嫩的地方用，其他部位用激素也可以，所以外用藥治療是激素加上非激素。 這兩個非激素的藥是醫(yī)學(xué)發(fā)展的見證，終于有一個藥可以替代激素，有它的治療作用，也有它的副作用。所以我們可以有機(jī)的把這兩種藥結(jié)合起來，就要看醫(yī)生怎么教育、怎么指導(dǎo)患者把藥物的療效發(fā)揮到最大，把它的副作用減少到最小。 主持人：臨床上病人抹多大面積、抹多厚是不是醫(yī)生都要告訴病人？ 張建中：是的。 馬琳：本身醫(yī)學(xué)做到極致就是藝術(shù)，不到藝術(shù)的時候只能講技術(shù)層面。國外的指標(biāo)是一個指甲蓋的量，一個平方厘米或者兩個平方厘米，就是指尖量。皮膚用藥有太多的經(jīng)驗，液體和藥片都很容易量化，但是皮膚外用藥的量化就很難，我的病人第一次抹藥我都是讓護(hù)士給他們抹，我告訴病人，你看護(hù)士抹多厚，你就抹多厚，這樣的效果特別好。 不可能所有人都到兒童醫(yī)院抹一次藥吧？教一下大家，通常抹完的藥量你覺得在皮膚表面都抹過了，而且有點潮呼呼，另外一邊都抹完了，你再回來一摸，又不潮了，到這種程度就可以。就像我們平常給臉抹雪花膏一樣，但是一定要比雪花膏厚一點，正常的臉是光滑的，滲不了那么多東西。長了皮疹之后屏障是開放的，滲透增加，所以這個量應(yīng)該是同樣的面積抹兩倍雪花膏的量。外面還要抹潤膚劑，抹完了覺得臉上潮呼呼的就可以。 頭天晚上抹的藥，第二天中午在陽光下看一下，表面有小皮皮，就說明你抹得不夠，如果沒有小皮皮，藥量就夠。經(jīng)常有些病人抹藥達(dá)不到一定的量又使皮疹癢起來，那就更麻煩了。 張建中：假如皮疹在軀干四肢，抹上去會蹭掉一部分，一般我們建議大人和小孩一天兩次，早晚各一次，對于雙手的部位，有時候洗手洗掉了可以再擦一次，總的來說薄薄一層就夠了。特應(yīng)性皮炎好了之后推薦維持治療 主持人：需要抹多長時間？好了以后還用抹嗎？ 張建中：因人而異，比如手上的濕疹，我會選擇強(qiáng)效激素，它的功效很強(qiáng)，一般可以在一個星期或者十天之內(nèi)改善70-80%。這個時候不能停，可以把強(qiáng)效的激素改為中效，每天還是兩次，但是功效降低了，過了一段完全好了，再改成弱效的，弱效的激素開始一天兩次，以后一天一次，最后提倡是每周兩次的維持治療，特應(yīng)性皮炎需要維持治療，可以用激素來維持，也可以用非激素類的他克莫司，患者可以過正常人的生活，就是比正常人多抹兩次藥。 馬琳：兒童也是一樣，兩歲以內(nèi)使用激素。通常的規(guī)律，越往上面好得越快。最后好的小疙瘩，別的地方都是洗完了只抹潤膚劑，這個地方先抹藥，再抹潤膚劑。 最后好的地方開始是按正常的藥量抹，使用三到六周基本上好了，維持治療的時候是一星期抹兩次，可以全年的維持。 在國內(nèi)要想讓一個病人跟著你一年規(guī)律用藥很難，我的病人很好的也就維持三到六個月，再維持就維持不住，他總覺得能夠偷點懶就偷懶。但是兩個月之后復(fù)發(fā)，還得按照原來的藥量治療，實際上比維持治療使用的藥量更多。 張建中：現(xiàn)在歐洲、美國、日本、中國，所有的專家基本上達(dá)成共識，在積極治療以后建議病人維持治療。 主持人：臨床上用激素的多還是非激素的多？ 張建中：現(xiàn)在在國內(nèi)是激素多。首先激素的種類就多，用了60年，他克莫司在中國上市就五六年，屬于一個新藥，價格比激素貴一些。報銷的問題隨著國家的進(jìn)步會慢慢涵蓋進(jìn)來，畢竟它是非常好的一個藥物?，F(xiàn)在還是推薦成年人在頭面部、會陰部等皮膚比較敏感的部位用非激素類的藥物。很多病人需要長期用藥，在皮膚厚的地方可以用激素，更多的是激素和非激素合理配合，要從面積來講還是激素用得多。 馬琳：兩歲以上孩子只有在急性期有三天到三周內(nèi)用激素，之后就用非激素，完全好了以后使用非激素進(jìn)行維持治療。他克莫司夏季使用注意事項 主持人：特應(yīng)性皮炎是不是夏天會更常見一些？ 張建中：一般來講是春秋的時候比較多發(fā)，季節(jié)交替的時候比較多見，成年人夏天的要少一點。 馬琳：小孩多數(shù)是秋冬春，春草發(fā)芽的時候是特應(yīng)性皮炎最重的時候。 網(wǎng)友：他克莫司說明書上說避免光照，是不是夏天要盡量減少活動，燈光有沒有影響？ 張建中：燈光沒有影響，假如是一個建筑工人，在外面施工，本來就會有一些防曬措施，誰也不會光著膀子在那兒曬著。 我們主張一天兩次，比如說早晨7點半，在吃飯之前抹上藥了，等到他照光的時候就吸收得差不多了。第二次抹藥是在晚上，晚上就沒有關(guān)系了，白熾燈這些都沒有關(guān)系。除非是做電焊的，強(qiáng)的紫外線光照射要注意，一般沒有什么問題。 主持人：夏天很多人會抹防曬霜，先抹藥還是防曬霜？ 馬琳：先抹藥后抹防曬霜。對于曬光的問題，亞裔人從小就被教育別曬著。第二，特殊工種要注意。電焊工前面要拿東西檔著。另外，如果是渡假，又是到海邊，我建議這些天還是換成白天抹激素，晚上再用非激素。兩位專家對網(wǎng)友建議以及出診時間 主持人：今天我們的訪談接近尾聲，現(xiàn)場的專家對網(wǎng)友提一些建議。 張建中：我給成年的特應(yīng)性皮炎的患者幾句忠告：正確面對、科學(xué)治療、配合醫(yī)生、堅持治療。 馬琳：我想媽媽們一見到我覺得還是挺親切的，治療特應(yīng)性皮炎不能求什么斷根的方法，像張教授說的，一定是依靠科學(xué)，而且掌握科學(xué)，正確跟著大夫，大夫都會給你最好的方法，要靠我們孩子自己身體一天一天的好起來慢慢的適應(yīng)自然，同時，好好的把孩子用一種正確的生活方式來管理，養(yǎng)好他。讓他生長發(fā)育好，才是我們治療的根本。 主持人：最后請兩位介紹一下自己的出診時間。 張建中：我的出診時間是每個星期的一二三的上午。 馬琳：我的出診時間是每周二三四的上午。 主持人：通過兩位專家的介紹看出，雖然特應(yīng)性皮炎比較難治，但是通過合理的方法加上堅持的治療會達(dá)到非常好的效果。 如果大家有什么問題可以到門診找兩位專家進(jìn)行咨詢。 今天訪談到此結(jié)束，謝謝大家！2011年07月08日11407
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