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2024年11月07日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎是一種復雜的疾病，涉及多種因素，包括遺傳、環(huán)境和免疫系統(tǒng)的異常。對于很多患者和非專業(yè)醫(yī)生而言，是否需要查過敏原是一個常見的問題。本文將從不同類型的特應性皮炎出發(fā)，探討查過敏原的必要性，并詳細分析不同過敏原檢測方法在特應性皮炎診斷中的優(yōu)勢與劣勢。01、特應性皮炎的類型及其與過敏原的關系特應性皮炎可以分為輕度、中度和重度，不同類型的患者對過敏原的敏感性和查過敏原的必要性有所不同。輕度特應性皮炎特點：輕度瘙癢，皮損局限，癥狀對日常生活影響較小。過敏原檢測的必要性：對于輕度特應性皮炎患者，通常不需要進行過敏原檢測，因為癥狀較輕，可以通過一般的皮膚護理得到有效控制。2、中度特應性皮炎特點：瘙癢加重，皮損范圍擴大，可能影響日常活動。過敏原檢測的必要性：中度特應性皮炎患者可能從過敏原檢測中獲益，特別是在有明顯的環(huán)境或食物誘因時。明確過敏原可以幫助患者避免接觸，從而改善病情。3、重度特應性皮炎特點：廣泛性皮損，劇烈瘙癢，嚴重影響生活質(zhì)量，常伴有其他過敏性疾病。過敏原檢測的必要性：對于重度特應性皮炎患者，過敏原檢測通常是必要的。明確誘因有助于制定更為精準的治療方案，包括環(huán)境控制和飲食調(diào)整。02、過敏原檢測的主要方式及其優(yōu)勢劣勢在討論是否需要查過敏原時，了解不同檢測方式的特點、優(yōu)勢與局限性是非常重要的。主要的過敏原檢測方式包括皮膚點刺試驗、血清特異性IgE檢測和其他輔助檢測方法。1、皮膚點刺試驗方法：通過將少量過敏原提取液滴在皮膚表面，然后用針輕刺皮膚，使過敏原進入表皮層。如果患者對某種過敏原敏感，刺點周圍會出現(xiàn)紅腫反應。優(yōu)勢：快速：通常在20分鐘內(nèi)即可獲得結果。靈敏：對于大多數(shù)環(huán)境過敏原和部分食物過敏原，皮膚點刺試驗有較高的敏感性。低成本：相對于其他檢測方式，皮膚點刺試驗的費用較低。劣勢：受限于皮膚狀態(tài)：如果患者皮膚嚴重損傷或在使用某些藥物（如抗組胺藥），可能影響結果的準確性。局部反應風險：可能引起局部瘙癢、紅腫，甚至出現(xiàn)全身性過敏反應（罕見）。假陽性或假陰性結果：某些情況下，患者可能出現(xiàn)假陽性（對實際不過敏的物質(zhì)產(chǎn)生反應）或假陰性（對實際過敏的物質(zhì)無反應）。2、血清特異性IgE檢測方法：通過采集患者的血液樣本，檢測血清中針對特定過敏原的IgE抗體水平。優(yōu)勢：適合所有皮膚類型：即使患者皮膚有損傷，也不會影響檢測結果。無速發(fā)反應風險：沒有像皮膚點刺試驗那樣的局部反應風險，適合對皮膚測試有禁忌的患者?？梢詸z測更廣泛的過敏原：包括一些不常見的過敏原。劣勢：成本較高：血清特異性IgE檢測費用通常高于皮膚點刺試驗。敏感性和特異性受限：雖然該方法能檢測IgE水平，但高IgE水平并不總是意味著臨床上有癥狀，可能出現(xiàn)假陽性結果。延遲性：與皮膚點刺試驗相比，結果通常需要更長的時間才能獲得。3、其他輔助檢測方法斑貼試驗：主要用于檢測接觸性皮炎，適用于懷疑特應性皮炎患者有接觸性過敏因素的情況。優(yōu)勢：能夠檢測遲發(fā)型過敏反應，適用于某些特定類型的過敏原，如金屬、染料、化學品等。劣勢：需要多次復診，測試時間較長（通常需48小時以上），并且不適用于檢測食物和吸入性過敏原。食物挑戰(zhàn)試驗：通常用于確認食物過敏，是一種直接的診斷方法。優(yōu)勢：能夠直接觀察患者對特定食物的反應，是判斷食物過敏的“金標準”。劣勢：存在潛在的嚴重過敏反應風險，需要在專業(yè)醫(yī)療人員的監(jiān)護下進行，時間和成本較高。03、如何選擇合適的過敏原檢測方式？在臨床實踐中，選擇何種過敏原檢測方式應當根據(jù)患者的具體情況、癥狀表現(xiàn)、皮膚狀況以及經(jīng)濟承受能力來決定。以下是一些建議：對于輕度特應性皮炎患者，通常不推薦進行過敏原檢測。若有明顯的過敏反應史，皮膚點刺試驗可能是一個初步的選擇。2、對于中度到重度特應性皮炎患者，建議進行皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測的組合，以獲得更全面的過敏原信息。3、對于有嚴重皮膚損傷或?qū)ζつw點刺試驗不耐受的患者，血清特異性IgE檢測是更為安全的選擇。4、對于懷疑接觸性皮炎的患者，斑貼試驗是必要的，尤其是在反復接觸某些化學物質(zhì)或金屬后皮膚癥狀加重的情況下。04、結論：過敏原檢測的個體化決策特應性皮炎患者是否需要查過敏原，以及選擇何種檢測方式，應該基于個體化的評估和循證醫(yī)學的原則。醫(yī)生需要結合患者的病情、癥狀、生活環(huán)境以及過敏史，制定合理的檢測方案。通過合理選擇檢測方式，可以幫助患者更好地管理特應性皮炎，從而提高生活質(zhì)量。對于多數(shù)人而言，了解不同過敏原檢測方式的優(yōu)勢和局限性，有助于在治療過程中作出更明智的決策，從而達到更好的治療效果。2024年09月12日161
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 盡管總血清IgE水平較高以及絲聚蛋白基因無效突變，確實提示特應性皮炎病程有更嚴重和更持久的趨勢，但不建議將總血清IgE/或過敏原特異性IgE水平用于嚴重程度的常規(guī)評估?？侷gE水平不是特應性皮炎的可靠標志物，因為：約20%的特應性皮炎患者血清IgE不升高。一些嚴重特應性皮炎患者總血清IgE水平在正常范圍內(nèi)。在多種非特應性疾?。ㄈ缂纳x感染、某些癌癥和自身免疫性疾?。┲?，總血清IgE水平可能會升高。55%的美國普通人群中發(fā)現(xiàn)過敏原特異性IgE水平升高。IgE水平升高可能是次要現(xiàn)象。特應性皮炎患者食物特異性IgE水平升高并不代表有“觸發(fā)”食物，并且患者經(jīng)常被誤診為食物過敏。不建議對特應性皮炎患者進行食物過敏原IgE檢測。2022年09月13日1365
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2022年09月04日264
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屈園園副主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 皮膚性病科 特應性皮炎（AD）是一種慢性反復發(fā)作的炎癥性皮膚病，大多于嬰兒期發(fā)病。2014年中國12個城市現(xiàn)場流行病學調(diào)查顯示，1~7歲中國城市兒童AD患病率高達12.94%［1］。AD的病因和發(fā)病機制復雜，涉及遺傳、環(huán)境因素等。環(huán)境因素中，吸入性變應原、食物變應原、接觸性變應原及感染變應原是誘發(fā)或加重AD的重要因素。AD患兒食物過敏發(fā)生率較健康兒童顯著增高，食物過敏對AD的發(fā)展、愈后及病情的控制起著重要作用。然而在臨床實踐中，AD相關食物過敏的診斷和管理存在諸多誤區(qū)，如過敏原檢測方法選擇不恰當、結果解釋不規(guī)范，AD食物過敏的過度診斷會導致不必要的飲食回避，并對兒童健康產(chǎn)生潛在影響。為規(guī)范兒童AD相關食物過敏的診斷和管理，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會兒童學組、中華醫(yī)學會兒科學分會皮膚性病學組共同組織國內(nèi)專家，結合國內(nèi)外相關循證醫(yī)學證據(jù)制定本共識?！娟P鍵詞】皮炎，特應性；食物過敏；診斷；兒童；免疫球蛋白E；口服食物激發(fā)試驗一、兒童AD與食物過敏的相關性食物過敏是指由食物蛋白引起的機體異?；蜻^強的免疫反應，可累及皮膚組織及消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)［2］。在過去10~15年中，全球食物過敏的患病率在上升，根據(jù)世界過敏組織（World Allergy Organization）的數(shù)據(jù)，發(fā)達國家學齡前兒童食物過敏患病率高達10%［3］。在AD患兒中，食物過敏的患病率也顯著增加，美國0~17歲兒童健康調(diào)查（National Survey of Children’s Health）的結果顯示，有濕疹和無濕疹兒童食物過敏的患病率分別為15.1%和3.6%［4］。北美及歐洲AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率高達33%~63%［4-9］，中國＜2歲的中重度AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率為49.7%［10］。此外，多項研究顯示AD患兒發(fā)生食物過敏的風險與其疾病嚴重程度密切相關。重度AD發(fā)生1種食物過敏的可能性是中度AD的3.42倍，多種食物過敏的可能性為11.67倍［11］。AD疾病嚴重度評分（SCORAD）≥20分的AD患兒對牛奶、雞蛋等食物蛋白過敏的風險是SCORAD評分＜20分AD患兒的25倍［12］。AD越嚴重，持續(xù)時間越長，食物過敏發(fā)生率也越高［13］。同時，食物過敏也會影響AD發(fā)生。上海市6624例兒童的調(diào)查顯示，食物過敏使AD患病的風險提高近3倍［14］。盡管AD與食物過敏具有明顯的相關性，但兩者之間是共病關系還是因果關系存在較大爭議。近年的出生隊列研究結果證實，AD發(fā)生在食物過敏之前，二者之間存在因果關系［13］。AD患兒常見的食物過敏原包括雞蛋、牛奶、小麥、大豆、堅果、魚等［15］。不同年齡AD患兒的食物過敏原有所不同，＜6月齡AD患兒與雞蛋、牛奶和魚過敏高度相關［15］。對150例＜2歲中重度AD患兒進行食物激發(fā)試驗顯示，66.7%、62.7%、39.0%的患兒分別對雞蛋、牛奶、大豆過敏，24.1%對小麥過敏［10］。二、AD相關食物過敏的臨床表現(xiàn)AD患兒食物過敏既可表現(xiàn)為單一的皮膚癥狀，也可表現(xiàn)為同時伴有其他系統(tǒng)的癥狀或特應性疾病［16］。根據(jù)發(fā)病機制不同，分為3類。1. 非濕疹樣表現(xiàn)：由IgE介導的速發(fā)型過敏反應，通常在食物暴露后2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、全身潮紅、風團乃至血管神經(jīng)性水腫等，自覺不同程度瘙癢。此外，患兒?？赏瑫r出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等胃腸道癥狀，噴嚏、流涕、鼻塞、聲音嘶啞、喘息和咳嗽等呼吸道癥狀，眼睛瘙癢、結膜充血、眼淚增多和眶周水腫等眼部癥狀，甚至是心動過速、低血壓、頭暈或暈厥等過敏性休克癥狀等［17］。AD患者中40%~60%的食物過敏病例為非濕疹樣表現(xiàn)［18］。此外，有些患兒可能在最初發(fā)生反應后6~8h出現(xiàn)短暫的麻疹樣皮疹，并在數(shù)小時內(nèi)消失，被認為是“遲發(fā)”的IgE介導的過敏反應［19］。2. 濕疹樣表現(xiàn)：非IgE介導，而是由T細胞介導的遲發(fā)型過敏反應。通常在進食致敏食物后6~48h甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀［19-20］。主要表現(xiàn)為濕疹的復發(fā)即從緩解期進入發(fā)作期，或原有的濕疹損害進一步加重，出現(xiàn)新發(fā)皮疹或滲出等急性或亞急性濕疹的表現(xiàn)［21］。此外，部分患兒也可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。此型表現(xiàn)發(fā)生于12%~30%的AD伴食物過敏患兒［9］。3. 混合型表現(xiàn)：是上述兩種類型的混合，約40%的AD伴食物過敏患兒屬于此種類型［22］?；純和谶M食后很快出現(xiàn)IgE介導的速發(fā)癥狀，隨后又在數(shù)小時或數(shù)日后繼發(fā)濕疹表現(xiàn)，這類患兒大多合并特應性疾病，如過敏性哮喘或過敏性鼻炎等。三、AD相關食物過敏的診斷我國1~7歲AD患兒74.6%為輕度［1］，輕度AD患兒如沒有食物過敏速發(fā)過敏反應史或不伴有消化道癥狀，則無需進行食物過敏篩查。但在以下情況則需要進行詳細的食物過敏篩查：①患AD并同時有對一種或多種食物的速發(fā)過敏反應史；②持續(xù)中重度AD，即使無食物速發(fā)過敏反應史和可疑食物致濕疹反應史；③患者或家長確信食物是加重AD的觸發(fā)因素（即使無明顯速發(fā)過敏反應史）。AD患兒食物過敏的診斷需結合病史（包括詳細過敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查［包括皮膚點刺試驗（SPT）、血清特異性IgE（sIgE）檢測、特應性斑貼試驗（APT）及口服食物激發(fā)試驗（OFC）］進行綜合判斷［23-24］。1. 病史詢問：對AD患兒病史詢問應包括可疑的誘發(fā)食物及攝入情況、進食與癥狀發(fā)生的時間關系，既往癥狀（包括初次及最近一次發(fā)生的癥狀）及復發(fā)情況、受累系統(tǒng)，其他誘發(fā)因素如運動、藥物等，特應性疾病家族史。準確可靠的病史對確定由IgE介導的速發(fā)型食物過敏有較高價值，但對食物過敏所致的AD遲發(fā)型濕疹樣反應診斷價值有限。因此，當AD患兒存在以下情況時，應高度懷疑食物過敏的可能［25-26］：①既往曾有過食物過敏速發(fā)反應癥狀；②AD呈中重度；③AD經(jīng)常規(guī)抗炎治療仍不能控制，尤其是同時伴有腸道蠕動障礙（腹痛、嘔吐、排便習慣改變）或生長困難。2. AD嚴重程度評分：AD患兒的食物過敏除表現(xiàn)為經(jīng)典的速發(fā)反應癥狀外，40%~60%可表現(xiàn)為濕疹的復發(fā)或加重。因此，對病情嚴重程度的客觀評價是診斷AD食物過敏的重要前提。目前用于AD嚴重程度的評估方法包括SCORAD評分、濕疹面積嚴重度指數(shù)評分、研究者整體評分等。SCORAD評分包含對客觀體征和主觀癥狀（瘙癢、睡眠）的評價，被臨床廣泛采用。3. 輔助檢查：（1）SPT：用于診斷IgE介導的食物過敏，對大多數(shù)患者來說SPT是檢測過敏最方便和經(jīng)濟的方法。但僅SPT陽性不能診斷食物過敏，其結果的解釋必須結合病史，也無需進行盲目的飲食回避，應在暴露中觀察。SPT陽性預測值＜50%，而陰性預測值＞90%［27］，但對＜1歲嬰兒，SPT陰性結果需要排除假陰性可能。（2）sIgE檢測：與SPT相比，sIgE結果可以客觀定量分析，無體內(nèi)試驗的風險，不受AD皮損、藥物治療等因素的影響。sIgE檢測和SPT的一致性為85%~95%［28］。sIgE 陽性表示患者對該抗原發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，但不一定產(chǎn)生臨床癥狀，這種情況稱為致敏。sIgE水平越高，與臨床的相關性越強。盡管多項研究建立了食物抗原sIgE陽性預測界點值，但在不同年齡、不同食物抗原之間存在較大差異［17，29-31］。（3）APT：對非IgE介導的食物過敏尤其是小麥過敏有一定診斷價值［32-33］。APT特異性高（＞90%），但敏感性較低。由于缺乏標準化的抗原，其臨床應用受到限制［34］，目前僅推薦用于：①sIgE檢測陰性的AD食物過敏患兒；②找不到誘因的嚴重或持續(xù)AD患兒；③多種sIgE陽性、但無法證實其與臨床相關性的AD患兒［35］。（4）OFC：OFC是診斷食物過敏的最可靠方法，分為開放性、單盲及雙盲OFC。其中雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準［36］。OFC存在嚴重過敏反應的風險，因此應在有搶救設施的醫(yī)院完成，并在經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生和護士監(jiān)視下進行［37］。AD患兒在OFC前，需先診斷性飲食排除，嚴格回避可疑致敏食物4~6周，若疑為牛奶蛋白過敏，建議飲食回避期間使用完全無過敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激發(fā)過程中，除觀察速發(fā)過敏反應癥狀，每日需計算SCORAD評分。食物誘發(fā)出速發(fā)反應癥狀和/或SCORAD評分增加 ≥ 10分即為陽性。（5）其他檢查：部分食物過敏患兒會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞升高，血常規(guī)檢查可能有助于診斷?？乖禺愋訧gG4抗體檢測：由于無癥狀食物過敏患兒及健康人群也可存在該抗體，一般不建議用于食物過敏診斷［38-39］。對伴有消化道癥狀者，如腸道蠕動障礙（絞痛、嘔吐、排便習慣改變）、便血或大便潛血等，建議進行消化科相關檢查。4. AD食物過敏診斷流程：見圖1。圖1. 特應性皮炎（AD）食物過敏診斷流程SPT：皮膚點刺試驗；sIgE：特異性免疫球蛋白E；SCORAD：特應性皮炎疾病嚴重度評分；APT：皮膚斑貼試驗四、AD食物過敏的管理對伴有食物過敏的AD患兒，在常規(guī)濕疹外用藥物和/或系統(tǒng)治療基礎上，需要進行長期而細致的飲食管理。根據(jù)AD食物過敏發(fā)生的機制不同，飲食管理主要包括以下幾方面：1. 基礎健康管理：與所有慢性病患兒一樣，營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育遲緩在伴食物過敏的AD患兒較健康兒童更為常見［40］。因此，對AD患兒生長發(fā)育的監(jiān)測至關重要，包括身高、體重、頭圍（2歲以下嬰幼兒）。此外，食物過敏和AD均會對患兒及其家庭生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，嚴重的睡眠障礙可能導致顯著的心理問題（如注意力缺陷多動障礙），應定期進行評估。2. 皮膚屏障功能管理：皮膚屏障功能障礙在AD患兒食物過敏發(fā)病中起重要作用，因此AD患兒需要規(guī)范、正確地使用保濕潤膚劑，以有效改善皮膚屏障，降低外源性抗原（包括食物過敏原）經(jīng)皮致敏的可能性。3. AD患兒IgE介導的食物過敏飲食管理：如果有典型速發(fā)過敏癥狀發(fā)作史，同時有相應的實驗室證據(jù)支持，應高度懷疑IgE介導的食物過敏。AD患兒應嚴格避免接觸可疑食物，并需要定期隨訪以評估其過敏癥狀是否持續(xù)。同時，應該教育所有家庭成員和AD患兒如何識別過敏反應的征兆，家中常備抗組胺藥；病歷上注明就近醫(yī)院緊急注射腎上腺素及其劑量（1∶1000腎上腺素0.01mg/kg肌內(nèi)注射，兒童最大劑量0.3mg），反應不佳者可在5~15min后重復注射；對有嚴重全身癥狀或哮喘等其他危險因素的AD患兒，需要告知學?；蛟缃虣C構［41］。4. AD患兒非IgE介導的食物過敏飲食管理：對AD患兒非IgE介導的食物過敏尚無特異性診斷檢查，致敏食物的確定可根據(jù)食物日記（food diary）、診斷性飲食回避（diagnostic elimination diet）及OFC結果［13］。一旦明確食物過敏原與AD的關系，回避致敏食物同時兼顧營養(yǎng)需求則成為管理的重心。在未明確致敏食物前切不可盲目避食，以免患兒營養(yǎng)不良。當明確致敏食物后，應在完全回避致敏原的同時，尋找營養(yǎng)充足、安全可靠的替代品以滿足患兒的生長發(fā)育需求。5. AD患兒牛奶蛋白過敏飲食管理：牛奶蛋白過敏的AD患兒除了回避牛奶蛋白之外，還需要采用AAF或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。純母乳喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒的母親應回避牛奶蛋白和奶制品。如母親在回避牛奶蛋白和奶制品后，患兒經(jīng)過規(guī)范抗炎治療仍無效，可直接采用AAF喂養(yǎng)。建議每6個月重新評估患兒是否耐受牛奶蛋白［46］。見圖2。圖2. 牛奶蛋白過敏的特應性皮炎患兒飲食管理方案AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮膚點刺試驗6. 輔食添加：以往主張推遲食物過敏患兒的輔食添加，但來自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Inuences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生隊列研究的證據(jù)顯示，推遲輔食添加對預防食物過敏無效，而且缺乏有效證據(jù)證明6個月后推遲引入輔食可減少嬰兒食物過敏風險。常規(guī)輔食（如大米、蔬菜、水果、豬/家禽肉類），無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，均可與健康兒童一樣在4~6月齡添加，以每3~5天不超過一種新食物的速度引入。酸性水果如漿果類、番茄、柑橘類和蔬菜與皮膚接觸后可引起局部的口周反應，通常不會導致全身癥狀，因此不建議延遲攝入這類食物。對容易引起過敏的食物如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、堅果、魚、貝類，何時及如何引入目前尚無統(tǒng)一的意見。建議先在家中（非幼兒園或餐館）少量品嘗，如果沒有明顯的反應，可以逐漸增加攝入量，以每3~5天一種新食物的速度引入其他新的食物。對重度AD且在接受治療后控制不佳的患兒，或者有可靠的食物速發(fā)反應史的患兒，建議向醫(yī)生咨詢確定輔食的引入［50］。7. 飲食監(jiān)督（dietary supervision）：飲食限制的AD患兒及其母親均需要接受營養(yǎng)評估，患兒還需接受定期生長監(jiān)測，無監(jiān)督的飲食回避會導致營養(yǎng)不良、生長遲緩、維生素缺乏甚至蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。8. 預后及隨訪：大多數(shù)對雞蛋、牛奶、大豆和小麥發(fā)生IgE介導的速發(fā)型過敏反應的AD患兒，隨年齡增長會逐漸耐受這些食物，少數(shù)可持續(xù)到成年?；ㄉ怨汪~過敏傾向于持續(xù)到成年［51］。非IgE介導的食物過敏總體上預后更好，通常在5歲時達到耐受［52］。建議每隔6~12個月對牛奶和雞蛋過敏的AD患兒進行復查，花生或堅果過敏應每兩年復查1次［41］。五、小結中重度AD患兒食物過敏常見，其機制涉及IgE和非IgE因素。全面詳細的詢問病史和有針對性的輔助檢查對確定AD患兒食物過敏和尋找致敏食物具有重要作用。對合并食物過敏的AD患兒需要綜合管理，包括尋找誘發(fā)加重因素、加強基礎護理、修復皮膚屏障和外用足夠的抗炎藥物及必要的系統(tǒng)治療控制癥狀。飲食回避是治療AD食物過敏的主要手段，應在嚴密監(jiān)管下進行，并對患兒的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等進行實時監(jiān)測，需要皮膚科醫(yī)師、營養(yǎng)師、兒科醫(yī)師等多學科合作。2021年08月12日1740
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 那么我們的患者朋友提出來怎么來確定是不是正品皮，大家好，我是浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院的皮膚科鄭詩關于騰訊皮炎呢，我們已經(jīng)進行了很多年的研究，呃，也有許多規(guī)范化的這個標準，比如威廉姆斯之標準，在過去的幾年當中呢應用比較廣泛，那么還有張建中教授等提出的中國可以體驗指標那么長，推薦用于成人或者青少年推薦的這種方式標準今天呢就給大家來介紹一下這些標準首先呢，我們來看一下規(guī)定博士標準，那么它有主要標準和次要標準，主要標準呢，就是一條皮膚瘙癢，那么次要標準的話呢，就是曲側受累，包括這個中摸摸摸踝前頸部十歲以下的兒童，包括峽部的皮疹消喘或者過敏性鼻炎的病史或者父母有特應性皮炎的三近年來呢，全身皮膚干燥是由曲側死者包括面部前額，四肢伸側。 是怎么兩歲前發(fā)病適用于大于四歲的患者那么確定診斷的話呢是主要標準，加上三條或者三條以上的四條標準，再就是方式，這種標準第一是病程超過六個月的對襯性的設置，第二行是特應性個人史或者家族史，包括史治過敏性鼻炎，哮喘，過敏性結膜炎，等第三呢，這個患者的血清啊，這種埃及一直呢升高或者外周血嗜酸性粒細胞升高格或者過敏性的特異性的ig養(yǎng)性，那么他這個過敏原特異性的ig檢測2021年08月02日1215
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姚蕾副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質(zhì)量。過去30年全球范圍內(nèi)AD患病率逐漸增加，發(fā)達國家兒童AD患病率達10% ~ 20%，我國AD患病率的增加晚于西方發(fā)達國家和日本［1］、韓國［2］，但近10年來增長迅速。1998年我國采用Williams診斷標準進行的流行病學調(diào)查顯示， 學齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標準，我國12個城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達30.48%［7］。為了規(guī)范和指導AD的診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組分別于2008年和2014年制定了我國第1版和第2版AD診療指南。近6年來，國內(nèi)外AD的研究進展很快，為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組和特應性皮炎協(xié)作研究中心組織相關專家對AD指南進行了修訂，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中的學習和應用。 一、病因及發(fā)病機制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關系密切［8］。父母親等家族成員有過敏性疾病史是本病的最強風險因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學異常，其中Th2細胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應原刺激等。現(xiàn)代生活方式（過于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動吸煙等）等可能通過表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)病［9-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機制尚不清楚，但目前研究認為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導AD發(fā)病的重要細胞因子［12］，主要由Th2細胞、嗜堿性粒細胞和2型固有淋巴樣細胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤［13］。Filaggrin等基因突變導致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如微生物和過敏原）易于侵入表皮而啟動Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細胞和皮膚樹突細胞通過對變應原的提呈參與了這一過程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質(zhì)形成細胞屏障相關蛋白的表達，進一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導致的代謝等功能異常［20］，促進了皮膚炎癥的進展。反復搔抓是導致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會導致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見。該病呈慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國兒童AD患者病情嚴重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側；兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮?。?3］。根據(jù)實驗室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內(nèi)源型和外源型，內(nèi)源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無特應性疾病史，缺乏過敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個人或家族性的特應性疾病史及食物和/或吸入性過敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復發(fā)性結膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應、白色劃痕等。部分患者可同時有其他過敏性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻結膜炎等。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結膜炎，這些皮膚以外過敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長［26］。此外，由于長期慢性炎癥反應，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風濕性關節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風險明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應當懷疑有AD的可能，需詳細詢問病史、家族史，結合臨床表現(xiàn)和全面體檢進行診斷。必要時進行外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白及斑貼試驗等檢測。AD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標準。目前國外常用的診斷標準包括Hanifin-Rajka標準［30］和Williams標準（主要標準：皮膚瘙癢；次要標準：① 屈側受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）；③ 近年來全身皮膚干燥史；④ 有屈側濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標準 + 3條或3條以上次要標準）［31］。我國學者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標準。張建中等［33］提出的中國AD診斷標準：①病程超過6個月的對稱性濕疹；②特應性個人史和/或家族史（包括濕疹、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性（過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標準在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。姚志榮等［34］提出的中國兒童AD臨床診斷標準：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復發(fā)性病程。同時具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標準的敏感性也高于Hanifin-Rajka標準和Williams標準。Williams標準在過去數(shù)年中應用較廣。張氏標準推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標準推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應當仔細檢查和問診，必要時進行長期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴重度的評價方法較多，常用的有AD評分（SCORAD）、濕疹面積和嚴重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預防復發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復發(fā)性疾病，需要長期治療，應建立起良好的醫(yī)患關系，通過對疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾?，醫(yī)生應向患者和家屬說明本病的性質(zhì)、臨床特點和注意事項。同時應與患者及家屬詳細分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內(nèi)控制疾病。醫(yī)生還應向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應等。在隨訪過程中，醫(yī)生應當仔細觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，并通過維持治療，盡可能長期控制癥狀，減少復發(fā)［35］。（二）基礎治療1. 洗浴：合理的洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍毦钚?，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤膚劑是AD的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機械、化學物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。4. 食物干預：據(jù)研究，5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅果、貝殼類和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如樺樹花粉相關的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無嚴重過敏反應史，必要時進行食物激發(fā)試驗。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關系，否則不推薦盲目避食，過度避食可導致營養(yǎng)不良。5. 避免接觸過敏：變態(tài)反應性接觸性過敏反應在AD患者中常見，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強度一般可分為四級（超強效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時應選用足夠強度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時間不超過14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長期大面積使用TCS可能導致皮膚和系統(tǒng)不良反應。中重度或易復發(fā)AD患者皮損控制后，應過渡到長期“主動維持治療”（proactive treatment），即在易復發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量［50-51］。有不少患者過于擔心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應。不良反應主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時間延長而逐步消失；部分患者（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉換為TCI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時可以加倍劑量治療；對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量（快速動眼期延遲并減少）及學習認知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。應用免疫抑制劑時必須注意適應證和禁忌證，并且應密切監(jiān)測不良反應［57］。環(huán)孢素應用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應監(jiān)測血壓和腎功能，有條件可檢測環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時進行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應詢問肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開始，用藥前需進行巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）基因分型檢測，期間嚴密監(jiān)測血象，若有血紅蛋白和白細胞減少，應立即停藥。3. 系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用，2014版美國AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］?？紤]到我國的實際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計），病情好轉后及時減量停藥，對于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應避免長期應用，以防止或減少不良反應的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學作用，對成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應答和炎癥因子信號傳遞?？诜途植客庥肑AK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國，硫代硫酸鈉、復方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應注意使用保濕潤膚劑。12歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問題，影響患者生活質(zhì)量，同時“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對于瘙癢都有良好療效。對于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時間過長可能導致耐藥和過敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時應積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。（八）過敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級別不高和研究的異質(zhì)性較強，仍有較多的研究證實，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴重度和減少復發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過敏的風險，尤其是對塵螨過敏且病情嚴重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應根據(jù)臨床癥狀和體征進行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應注意藥物的不良反應。（十）AD的階梯治療基礎治療：健康教育，使用保濕潤膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對癥治療，必要時口服抗組胺藥治療合并過敏癥（蕁麻疹、過敏性鼻炎）或止癢；對癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。參加討論專家名單：曹華（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、陳濤（成都市第二人民醫(yī)院）、陳雪（北京大學人民醫(yī)院）、馮愛平（華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、郭書萍（山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、匡葉紅（中南大學湘雅醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、李巍（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、李小紅（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、梁俊琴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、劉宏業(yè)（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學第一醫(yī)院）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所）、劉志（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、龍海（中南大學湘雅二醫(yī)院）、陸前進（中南大學湘雅二醫(yī)院）、魯嚴（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、駱肖群（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、呂小巖（四川大學華西醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、沈柱（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學附屬第二醫(yī)院）、施仲香（山東省皮膚病性病防治研究所）、宋志強（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、蘇向陽（中山大學附屬第三醫(yī)院）、孫青（山東大學齊魯醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王傲雪（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、王建琴（廣州市皮膚病防治所）、王明悅（北京大學第一醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、夏育民（西安交通大學第二附屬醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、謝志強（北京大學第三醫(yī)院）、邢嬛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、熊瑛（臨沂市人民醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、姚煦（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、姚志榮（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、于建斌（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、喻楠（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、張建中（北京大學人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、趙琰（北京大學人民醫(yī)院）、趙作濤（北京大學第一醫(yī)院）、朱威（首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院）、朱英華（大連市皮膚病醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）2021年03月16日18071
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禹卉千副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 特應性皮炎是一個慢性、反復發(fā)作的疾病，發(fā)病機制和遺傳以及環(huán)境因素有關，簡單地說和皮膚干燥（皮膚屏障功能缺陷導致過敏原等刺激物質(zhì)易于進入體內(nèi)，接觸到免疫反應細胞誘導免疫反應）、過敏體質(zhì)（免疫異常）以及過敏原等的接觸有關。河南省人民醫(yī)院皮膚科禹卉千那么，AD患者需要做那些檢查呢，尤其過敏原檢查是否需要呢？1、對于中重度的特應性皮炎以及某一部位反復發(fā)作的特應性皮炎，如手的皮炎、唇炎等，過敏原檢查是非常必要的，主要的過敏原檢查如下：總IgE、特異性IgE：檢查食物、吸入物引起的過敏（可以抽血檢查，也可點刺實驗）斑貼試驗：檢查接觸物質(zhì)引起的過敏食物變應原：食物過敏和嬰兒期AD高度相關，5歲以下兒童常過敏的食物為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童為堅果、貝殼和魚；青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關食物過敏，如樺樹花粉相關的食物如蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果等。吸入變應原：如塵螨、動物皮屑、花粉等，其中最重要的是塵螨，如果疾病有季節(jié)加重的特點，可能和花粉樹粉等有關，和動物接觸有關的可檢查動物毛和皮屑。接觸性變應原：部分患者對鎳鹽過敏很常見，及香料、合成纖維、毛織品、洗滌劑等2、嗜酸性粒細胞計數(shù)（血常規(guī)）以及胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（TARC）檢查，必要時也可以進行免疫狀態(tài)指標的檢查。2020年06月26日4931
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吳嚴主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 執(zhí)筆：牛旭平 審校：吳嚴春季多風，空氣干燥，是皮炎的好發(fā)季節(jié)。經(jīng)常有患者苦惱自己從記事起就開始反反復復皮膚瘙癢難忍，有時甚至會有滲出流水，讓人尷尬無比；久治不愈，令人十分抑郁。對此，你應該提高警惕，這或許不是普通的皮炎，而是特應性皮炎。什么是特應性皮炎呢？特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)，也稱“異位性皮炎”、“遺傳過敏性皮炎”，是一種與遺傳過敏有關的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為多形性皮損伴滲出傾向，有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質(zhì)量，常伴發(fā)哮喘，過敏性鼻炎。特應性皮炎發(fā)病與什么因素關系密切呢？本病的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，一般認為是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用并通過免疫途徑介導該病的發(fā)生發(fā)展。那都叫特應性皮炎，我現(xiàn)在的皮炎怎么和小時候長得不一樣呢？特應性皮炎呈慢性經(jīng)過，在不同的年齡階段有不同的臨床表現(xiàn)，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢，通?？煞譃閶雰浩凇和?、青年成人期、老年期。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側。兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側，皮損往往呈慢性期表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年成人期：皮損與兒童期類似，也以慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣。老年期：是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病。那你怎么確定我的皮炎就是特應性皮炎呢？關于特應性皮炎，我們已經(jīng)進行了很多年的研究，也有許多規(guī)范化的診斷標準，比如Williams診斷標準，在過去數(shù)年中應用較廣，還有張建中教授等提出的中國AD診斷標準，推薦用于成人/青少年AD的診斷，稱為張氏診斷標準。得了特應性皮炎，我該怎么辦呢？由于特應性皮炎主要與遺傳因素及外界環(huán)境密切相關，故其治療的目的主要針對于緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)及加重因素，減少和預防復發(fā)。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使特應性皮炎癥狀完全消退或顯著改善，可提高生活質(zhì)量。所以一定要規(guī)范化治療，不能因為久治不愈就喪失信心，以致發(fā)生其他并發(fā)癥，嚴重影響生活。目前的治療是根據(jù)臨床癥狀進行對癥治療，具體包括： 基礎治療：健康教育，使用保濕潤膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過敏原回避等）。 輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司等）治療，必要時口服抗組胺藥治療合并癥（過敏癥如蕁麻疹、過敏性鼻炎）或止癢；若合并感染時可外用或口服抗生素治療。 中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑控制癥狀，必要時藥水濕包治療控制急性癥狀；糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑主動維持治療，光療（NB-UVB或UVA）治療。 重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴重頑固性皮損），生物制劑（如Dupilumab），光療（UVA或NB-UVB）治療。 對于特應性皮炎，基礎治療及預防很重要，包括特應性皮炎癥狀完全改善后，仍需要日常進行基礎護理，以保證皮膚屏障功能處于最佳狀態(tài)。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組.中國特應性皮炎診療指南（2020版）[J].中華皮膚科雜志.2020.[2]張學軍，陸洪光，高興華等. 《皮膚性病學》（第八版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 聲明：此文章內(nèi)容及圖片源于參考文獻及網(wǎng)絡，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。作者簡介：牛旭平，山西醫(yī)科大學附屬太原中心醫(yī)院副主任醫(yī)師、碩士研究生導師，山西醫(yī)科大學附屬太原中心醫(yī)院皮膚性病科副主任。2018年意大利錫耶納大學醫(yī)院進修學習。山西省“三晉英才”支持計劃青年優(yōu)秀人才，山西省醫(yī)學會第十屆皮膚性病學專業(yè)委員會委員，山西省專家學者協(xié)會醫(yī)學分會皮膚性病學專業(yè)委員會總干事，山西省專家學者協(xié)會醫(yī)學分會皮膚性病學青年專業(yè)委員會副主任委員，等。主持國家自然科學基金項目1項，省級課題1項，發(fā)表論文20余篇，其中SCI論著14篇。獲得山西省科學技術獎二等獎2項，三等獎1項。中國醫(yī)科大學在讀博士，師從中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科吳嚴教授。2020年04月12日2005
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張斌主任醫(yī)師 河南科大二附院 皮膚病醫(yī)院 特應性皮炎是兒童常見的過敏性皮膚病，這種孩子隨著年齡的增長容易合并過敏性鼻炎和過敏性哮喘，所以早期持續(xù)的干預管理非常重要，家長怎么判斷孩子患有特應性皮炎呢？有一下幾個癥狀可以幫助大家判斷： 1從小害到大的濕疹，孩子經(jīng)常因為過敏去看醫(yī)生，多診斷為濕疹，這時候要考慮特應性皮炎的可能性。 2眶周 口周 耳周脫屑性紅斑 3胳膊窩 腿窩濕疹 4干皮癥 最大的表現(xiàn)就是每天晚上脫衣服劇烈的抓撓。 5一定伴有劇烈的瘙癢，這種孩子小時候可能胖，長大了一定瘦，脾氣急躁，當然都非常聰明。 6實驗室檢測高Lge，過敏原，食物不耐受多有明顯異常，一定要關注，這牽涉到長期管理的問題。2020年03月04日2671
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