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蔣麗瀟主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 對(duì)于中重度的特應(yīng)性性皮炎，常規(guī)治療效果不佳的情況，推薦患者注射度普利尤單抗，商品名叫達(dá)必妥。是一個(gè)進(jìn)口的生物制劑，安全性和療效性都得到了大量的臨床驗(yàn)證與支持。度普利尤單抗，它主要針對(duì)的是二型炎癥之中的核心的炎癥因子白介素4和13，來(lái)起作用。通過(guò)抑制這兩個(gè)炎癥引起來(lái)達(dá)到緩解瘙癢和治療皮損的效果。對(duì)于孩子常規(guī)的外用藥物和口服藥物治療效果都不佳，皮損嚴(yán)重，瘙癢劇烈，生活質(zhì)量評(píng)分低的情況，推薦盡快啟動(dòng)生物制劑治療。適用于6個(gè)月齡以上的患兒，在我們科應(yīng)用一般是每月注射一次，一般連續(xù)4~6次之后再次評(píng)估患者情況，再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方案。02月22日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 藥物大面積的皮膚滲液用0.9%生理鹽水或3%硼酸溶液或黃柏液進(jìn)行濕敷。0.9%生理鹽水與人體細(xì)胞外液滲透壓相等，對(duì)皮膚刺激性小，可有效清潔滲液。黃柏液具有清熱解毒，消腫祛腐的作用，用于瘡瘍潰后，傷口感染，屬陽(yáng)證者。3%硼酸溶液有輕度的抗菌和收斂作用，能夠減少滲出。用法：將4-6層紗布用上述溶液浸濕，以不滴水為宜，敷于滲液部位，每次15-20分鐘，每天3-4次。如果瘙癢嚴(yán)重可以在冰箱冷藏，使用時(shí)緩解瘙癢效果更佳。小面積的皮膚破損爐甘石洗劑非常便宜，主要由爐甘石和氧化鋅組成，具有止癢、消炎、收斂、保護(hù)等作用，常用于急性瘙癢性皮膚病，如濕疹、痱子、夏日蚊蟲叮咬后起的小包、蕁麻疹、夏季皮炎等。而且它十分安全，世界衛(wèi)生組織將其列入兒童基本用藥目錄，推薦為嬰幼兒優(yōu)先使用的安全藥物，用前記得搖一搖。氧化鋅軟膏屬于外用收斂類皮膚藥，本品適用于急性皮炎或亞急性皮炎（介于急性濕疹和慢性濕疹中間的一個(gè)過(guò)渡階段），濕疹，痱子，及輕度、小面積的皮膚潰瘍。注意事項(xiàng)：體液大面積滲出時(shí)不可用，另外這兩個(gè)藥物都會(huì)引起皮膚干燥，所以不可以長(zhǎng)時(shí)間用。醫(yī)用敷料醫(yī)用敷料是用于覆蓋瘡、傷口或其他損傷體表的醫(yī)用材料。其主要目的是幫助傷口愈合，為傷口提供一個(gè)有利于愈合的環(huán)境，同時(shí)防止傷口感染、減少外界對(duì)傷口的刺激，并吸收傷口滲出的液體等益膚：主要成分透明質(zhì)酸（玻尿酸）輔助治療皮膚屏障受損相關(guān)疾病，在皮膚屏障受損的情況下，如特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等，益膚凝膠可以幫助修復(fù)皮膚屏障。通過(guò)為皮膚提供持續(xù)的保濕環(huán)境，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的正常代謝，有利于皮膚屏障功能的恢復(fù)。在特應(yīng)性皮炎患者中，使用益膚凝膠可以減輕皮膚的瘙癢和炎癥，緩解因皮膚干燥和屏障破壞引起的不適?？蓮?fù)美：主要成分類人膠原，用于提供激光治療術(shù)后創(chuàng)面的愈合環(huán)境，抑制和緩解皮膚炎癥（尋常痤瘡、皮炎、敏感性肌膚等）反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕驗(yàn)證后色素沉著和瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)；可復(fù)欣本次由巨子生物全新升級(jí)，內(nèi)含成分主要是透明質(zhì)酸、葡聚糖、神經(jīng)酰胺，更適合敏感肌膚、痘痘肌膚等問(wèn)題肌膚的屏障修復(fù)使用和日常保濕、維穩(wěn)。喜遼妥：主要成分是多磺酸粘多糖，有以下作用：抗炎：抑制前列腺素和組胺等炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，可用于靜脈炎、蚊蟲叮咬、輕度擦傷后的炎癥。改善循環(huán)：作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，抑制血小板聚集，刺激組織再生，促進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)瘀斑、血腫等因血液循環(huán)不暢引起的皮膚問(wèn)題有效。修復(fù)屏障：在皮膚表面形成保護(hù)膜，防止水分散失和有害物質(zhì)侵入，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，修復(fù)受損皮膚組織，可用于皮膚干燥、皸裂或輕度屏障受損的情況。防瘢痕形成：調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞活性，抑制其過(guò)度增殖和膠原蛋白合成，降低瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，用于預(yù)防手術(shù)、燒傷等傷口愈合后的瘢痕增生生長(zhǎng)因子：生長(zhǎng)因子是能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化的生物活性物質(zhì)，其作用機(jī)制是與細(xì)胞表面受體結(jié)合激活信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化和血管生成。在皮膚科應(yīng)用于創(chuàng)傷修復(fù)、皮膚潰瘍治療及激光美容術(shù)后修復(fù)等，能加速傷口愈合、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、縮短恢復(fù)時(shí)間等。此外其他常用的修復(fù)的外用藥還有復(fù)方多黏菌素B軟膏，康復(fù)新液等外用中藥洗劑中藥使用一定要遵醫(yī)囑，辨證用，尤其是中藥成分比較復(fù)雜使用前需要先小面積試用，沒(méi)有問(wèn)題的話再大面積用。如風(fēng)熱血熱證可選擇兒膚康擦劑、川百止癢洗劑和冰黃膚樂(lè)軟膏等；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證可選擇皮膚康洗液、除濕止癢軟膏等；1.血虛風(fēng)燥證可選擇膚舒止癢膏等?？股?，抗真菌特應(yīng)性皮炎患者因?yàn)槠つw屏障的損壞很容易感染細(xì)菌或真菌。莫匹羅星軟膏是一種局部外用的抗生素軟膏，需用于各類細(xì)菌感染所引起感染性的皮膚病，例如毛囊炎、癤腫、膿包瘡。這些原發(fā)性的皮膚感染以及濕疹合并感染、潰瘍合并感染、創(chuàng)傷合并感染這些繼發(fā)性的皮膚感染，也可以用于皮膚微小的損傷以及手術(shù)、預(yù)防性的治療。特比萘芬乳膏具有抗真菌的功效與作用。特比萘芬乳膏為廣譜抗真菌藥，能高度選擇性地抑制真菌角鯊烯環(huán)氧化酶，阻斷真菌細(xì)胞膜形成過(guò)程中的角鯊烯環(huán)氧化反應(yīng)，而干擾真菌醇的早期生物合成，從而發(fā)揮抑制和殺滅真菌的作用。因此，特比萘芬乳膏常用于治療手癬、足癬、體癬、股癬、花斑癬及皮膚念珠菌病等真菌感染性疾病酮康唑乳膏：適用于馬拉色菌等真菌感染引起或合并真菌感染的特應(yīng)性皮炎。例如，在一些脂溢性皮炎樣特應(yīng)性皮炎患者中，馬拉色菌感染較為常見，使用酮康唑可以有效抗真菌，減輕炎癥反應(yīng)。去角質(zhì)藥品特皮患者尤其是老患者，皮膚患處增厚脫屑非常常見，肥厚皮膚很影響外用藥物吸收，一般推薦使用利用化學(xué)剝脫劑（俗稱刷酸）去除角質(zhì)（有一定風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)要注意）。水楊酸軟膏的主要成分是水楊酸，具有抗炎、止癢、殺菌、軟化角質(zhì)的功效，主要用于銀屑病、真菌皮膚病、脂溢性皮炎、雞眼、痤瘡、疣和胼胝等的治療。水楊酸軟膏是一種角質(zhì)軟化劑，不同濃度的軟膏作用不相同。低濃度的有角化成和止癢作用，而高濃度的水楊酸有角質(zhì)溶解作用，能將皮膚細(xì)胞間粘合質(zhì)溶解，產(chǎn)生抗真菌作用。因此水楊酸軟膏對(duì)一些角質(zhì)化的疾病，如手掌腳掌肥厚甚至銀屑病等，效果較好。他扎羅汀可以與皮膚細(xì)胞內(nèi)的維甲酸受體結(jié)合，激活相關(guān)基因的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增殖。在正常皮膚中，角質(zhì)形成細(xì)胞從基底層向上分化，最終形成角質(zhì)層并脫落。在一些皮膚疾病中，如銀屑病，角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增殖過(guò)程出現(xiàn)異常，導(dǎo)致角質(zhì)層增厚。他扎羅汀能夠促使這些異常的角質(zhì)形成細(xì)胞恢復(fù)正常的分化狀態(tài)，減少角質(zhì)層的過(guò)度堆積。洗發(fā)水特皮可以發(fā)生在身體任何部位，尤其是在頭頸部時(shí)，特皮治療尤其比較復(fù)雜，頭皮的瘙癢脫屑發(fā)紅比較常見，除了正確用藥以外，一些洗發(fā)水輔助使用可以有效的控制癥狀。優(yōu)色林尿素洗發(fā)水和頭皮護(hù)理液：主要成分是5%尿素、乳酸和甘草查爾酮a。尿素和乳酸的保濕及角質(zhì)調(diào)理作用，可使頭皮保持水潤(rùn)、光滑，并改善因干燥引起的脫屑等問(wèn)題；甘草查爾酮a則具有抗炎、抗氧化的功效，能夠舒緩頭皮炎癥，減輕頭皮發(fā)紅等癥狀，對(duì)于維護(hù)頭皮的健康狀態(tài)有積極作用。賽諾菲的selsun二硫化硒洗劑：如果頭皮出油油膩還有脂溢性皮炎的話這款洗發(fā)水特別適合，主要活性成分是二硫化硒，它具有抗真菌、抗皮脂溢出的作用。博樂(lè)達(dá)去屑護(hù)發(fā)露：博樂(lè)達(dá)的超分子技術(shù)是獨(dú)家專利，能讓水楊酸的刺激性降低，但效果卻不減，同時(shí)還能使吡硫鎓鋅在酸性環(huán)境下保持穩(wěn)定并發(fā)揮其活性，在控油、抑菌方面效果加乘，主要成分為：2%超分子水楊酸：具有殺菌、抗炎、雙向角蛋白調(diào)節(jié)作用，還能溶解油脂，深入毛孔起到控油的效果，同時(shí)可以修護(hù)皮膚屏障，并且通過(guò)抑制環(huán)氧化酶途徑，減少前列腺素的合成，進(jìn)而促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng).0.8%吡硫鎓鋅：屬于廣譜殺菌劑，能夠抑制產(chǎn)生頭屑的真菌，具有去屑、抗炎和修護(hù)皮膚屏障的功效，還可以通過(guò)抑制細(xì)菌獲取能量的途徑來(lái)削弱細(xì)菌活性.乳酸鈉：作為第三代果酸，具有去角質(zhì)保濕的作用二硫化硒洗劑與前面介紹的賽諾菲的作用一樣只不過(guò)一個(gè)進(jìn)口一個(gè)國(guó)產(chǎn)。樂(lè)銀洗發(fā)水：一款銀屑病常用的洗發(fā)水，樂(lè)銀洗發(fā)液含有多種中藥成分。其中，像苦參提取物具有清熱燥濕、殺蟲止癢的功效。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，苦參常用于治療皮膚瘙癢等問(wèn)題，它能夠抑制皮膚表面的有害菌，減輕頭皮炎癥反應(yīng)。還有土茯苓，有解毒除濕的作用，主要功效：改善頭皮環(huán)境，有效清潔頭皮，去除頭皮表面的污垢、多余油脂以及頭屑。緩解頭皮瘙癢和鱗屑癥狀。露得清煤焦油洗發(fā)水露得清的煤焦油洗發(fā)水非常出名是皮膚科常用的洗劑。比較常用的就是0.5%這一款。煤焦油具有表面活性高、穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)，能夠快速而顯著地發(fā)揮殺菌、止癢、消炎作用，還可修復(fù)受損的頭發(fā)、改善發(fā)質(zhì)、使頭發(fā)光澤易梳理，臨床主要用于改善頭部銀屑病、脂溢性皮炎以及原因不明的頭皮疾病。益生菌特應(yīng)性皮炎與腸道菌群失衡有關(guān)。益生菌有助于調(diào)節(jié)腸道微生物群落的平衡，增強(qiáng)腸道屏障功能。它們可以抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。例如，雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌能夠產(chǎn)生短鏈脂肪酸，如丁酸，這些物質(zhì)可以為腸道細(xì)胞提供能量，維持腸道黏膜的完整性，并且具有抗炎特性。適用情況：對(duì)于有腸道功能紊亂癥狀（如便秘或腹瀉）的特應(yīng)性皮炎患者較為適用。注意事項(xiàng)：需要注意的是，益生菌最好在飯后服用，并且如果正在使用抗生素，應(yīng)該間隔2-3小時(shí)后再服用益生菌，因?yàn)榭股乜赡軙?huì)殺死益生菌。目前沒(méi)有證據(jù)證明益生菌對(duì)特皮有治療作用，所以一般對(duì)益生菌的使用上都是不反對(duì)也不強(qiáng)推。臨床上最常用的品牌就是迪輔樂(lè)，也是臨床數(shù)據(jù)最多的品牌。其中這個(gè)M16V,BB12菌株使用最多，對(duì)改善兒童便秘，腹瀉，消化不良效果顯著。魚油作用原理：魚油富含ω-3脂肪酸，主要是二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。這些脂肪酸具有抗炎作用，能夠減少炎癥介質(zhì)（如前列腺素E2和白三烯B4）的產(chǎn)生。它們可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，降低皮膚的炎癥反應(yīng)，減輕特應(yīng)性皮炎患者的瘙癢和紅斑癥狀。適用情況：對(duì)于炎癥較重、瘙癢明顯的特應(yīng)性皮炎患者比較合適。推薦劑量和注意事項(xiàng)：一般建議每天攝入1-3克的ω-3脂肪酸。不過(guò)，過(guò)量服用魚油可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加（因?yàn)樗幸欢ǖ目鼓饔茫⑶铱赡軙?huì)引起胃腸道不適，如惡心、腹瀉等。同時(shí)，在購(gòu)買魚油補(bǔ)充劑時(shí)，要選擇質(zhì)量可靠、純度高的產(chǎn)品。維生素D維生素D在免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。它可以促進(jìn)皮膚細(xì)胞的正常分化，增強(qiáng)皮膚的屏障功能。研究表明，許多特應(yīng)性皮炎患者存在維生素D缺乏的情況。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D能夠改善皮膚的免疫狀態(tài)，減輕炎癥，并且有助于預(yù)防皮膚感染。適用情況：適用于血清維生素D水平較低的特應(yīng)性皮炎患者。推薦劑量和注意事項(xiàng)：根據(jù)患者的年齡、性別和血清維生素D水平，劑量有所不同。一般成年人每天可以補(bǔ)充800-2000IU（國(guó)際單位）。但過(guò)量攝入維生素D可能會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥等不良反應(yīng)，所以應(yīng)該定期檢測(cè)血清鈣和維生素D水平。病友群一個(gè)患者通過(guò)補(bǔ)充維D控制了特皮的反復(fù)發(fā)作，是一種容易被忽視但是很重要的補(bǔ)充劑。鋅作用原理：鋅是一種重要的微量元素，參與人體多種酶的合成和免疫調(diào)節(jié)。在皮膚中，鋅有助于維持皮膚的正常生理功能，促進(jìn)傷口愈合，并且具有一定的抗炎作用。它可以調(diào)節(jié)皮膚細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)皮膚的屏障功能，對(duì)特應(yīng)性皮炎患者的皮膚修復(fù)可能有幫助。適用情況：適用于血清鋅水平較低或者有皮膚破損、愈合不良的特應(yīng)性皮炎患者。推薦劑量和注意事項(xiàng)：成年人每日鋅的推薦攝入量為男性12-15mg，女性7-10mg。過(guò)量攝入鋅可能會(huì)引起胃腸道不適、貧血等不良反應(yīng)，并且可能會(huì)干擾銅的吸收。所以在補(bǔ)充鋅的過(guò)程中，要注意觀察身體反應(yīng)，并且不要長(zhǎng)期超量服用。01月06日200
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何曉蕾主治醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 目前，我們把特應(yīng)性皮炎的治療分為兩種，一種是傳統(tǒng)治療，也就是最經(jīng)典的“書本上的”治療辦法，包括外用激素，非激素乳膏，免疫抑制劑等等，這個(gè)是一直以來(lái)治療濕疹的辦法。如果僅僅是輕度的特應(yīng)性皮炎，一般潤(rùn)膚保濕加外用藥可能就足夠了。但是對(duì)于特殊部位，手掌腳掌，或者面積比較大的，也就是我們說(shuō)的中重度的特應(yīng)性皮炎，因?yàn)閭鹘y(tǒng)治療的無(wú)限，一些免疫抑制劑的副作用，所以現(xiàn)在我們一般會(huì)推薦使用現(xiàn)在“先進(jìn)療法”。第一種方法就是口服JAK抑制劑：目前有兩種JAK抑制劑在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)適用于AD的治療：①烏帕替尼，目前獲批適應(yīng)證為“對(duì)其他系統(tǒng)治療（如糖皮質(zhì)激素或生物制劑）應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的成人和12歲及以上青少年的難治性、中重度AD患者“。②阿布昔替尼，目前獲批適應(yīng)證為“對(duì)其他系統(tǒng)治療（如激素或生物制劑）應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度特應(yīng)性皮炎成人和12歲及以上青少年患者”。這兩種藥物起效很快，但是一般也有它的不足之處。比如使用JAK抑制劑治療前需要篩查，包括：結(jié)核病、肝炎病毒篩查，活動(dòng)期感染者禁用；在水痘/帶狀皰疹或單純皰疹治愈前，不應(yīng)開始治療；高危人群應(yīng)篩查HIV，陽(yáng)性患者應(yīng)綜合評(píng)估是否使用；血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)篩查，出現(xiàn)相關(guān)癥狀者應(yīng)禁用；合并心血管不良事件危險(xiǎn)因素者應(yīng)取得知情同意后使用口服JAK抑制劑。啟動(dòng)JAK抑制劑治療前及治療開始后第4、12周及以后每2~3個(gè)月檢查1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和血脂，建議肝功能異?；蚪佑|高危人群患者每1~3個(gè)月進(jìn)行1次HBV、HCV血清學(xué)檢測(cè)，酌情每6~12個(gè)月進(jìn)行1次結(jié)核病相關(guān)檢查。所以醫(yī)生打算用藥前一般會(huì)抽血做相關(guān)檢查，用藥期間也需要定期篩查，大家一定要定期過(guò)來(lái)復(fù)查。第二種就是生物制劑：度普利尤單抗注射液目前獲批適應(yīng)癥“用于治療外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6個(gè)月及以上兒童和成人中重度特應(yīng)性皮炎”，是我國(guó)指南推薦治療中重度特應(yīng)性皮炎的一線用藥，度普利尤單抗是白介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，精準(zhǔn)靶向阻斷Th2型炎癥，實(shí)現(xiàn)中重度特應(yīng)性皮炎的對(duì)因治療?；旧仙系狡甙耸畾q的老人家，下到6個(gè)月以上的小毛毛，包括有腎功能不全，即使是透析的患者，也是可以使用的，安全性更好些，當(dāng)然總的花費(fèi)也會(huì)更多些。那到底怎么選，如何用藥，一般建議跟醫(yī)生商量，醫(yī)生評(píng)估咱們的病情后再?zèng)Q定是使用JAK還是生物制劑。2024年10月19日387
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一種慢性炎癥性皮膚病。AD的特點(diǎn)是皮膚反復(fù)濕疹（紅色斑塊，起泡結(jié)皮，可導(dǎo)致皮膚結(jié)垢、開裂和增厚）和強(qiáng)烈的瘙癢和不適。由于患者常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，因而被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。近年來(lái)，特應(yīng)性皮炎（AD）在診斷和治療領(lǐng)域都取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，多種生物制劑、Janus激酶（JAK）抑制劑層出不窮，新的研究數(shù)據(jù)不斷涌現(xiàn)。AD的診療進(jìn)展01AD診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程——化繁為簡(jiǎn)AD臨床表現(xiàn)多樣，診斷依賴于臨床特征：特應(yīng)性皮炎中(A)健康皮膚與(B)非皮損、(C)急性、(D)亞急性和(E)慢性皮損皮膚以及(F-H)相關(guān)特應(yīng)性體征的特寫照片?目前AD診斷尚無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室或組織學(xué)檢查報(bào)告，因此診斷完全依賴于臨床特征。AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)繁多，目前我國(guó)常用的成人AD診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)，以及在中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）提出的張氏標(biāo)準(zhǔn)?。02眾多新藥密集上市，顯著提高AD療效隨著AD發(fā)病機(jī)制的深入研究，生物制劑和JAK抑制劑陸續(xù)進(jìn)入臨床（見圖3），徹底改變了中重度AD系統(tǒng)治療的現(xiàn)狀。圖3：AD目前獲批靶向藥物除了上述藥物之外，目前還有多種針對(duì)AD的靶向藥物正在研發(fā)中（見表1、表2）。中重度AD的治療策略01傳統(tǒng)治療VS新型治療：“大刀闊斧”VS“精修細(xì)剪”人體免疫系統(tǒng)就像一棵倒立的樹。主干上的大分支相當(dāng)于上游免疫途徑目標(biāo)，即各種細(xì)胞類型和物理屏障，每個(gè)大分支進(jìn)一步分成更小的分支，代表更特異的下游免疫途徑。葉子代表了免疫系統(tǒng)的效應(yīng)器，其特征是免疫功能和免疫介導(dǎo)的疾病。圖4：傳統(tǒng)治療VS新型治療傳統(tǒng)免疫抑制劑類似于斧頭砍大樹枝，抑制上游靶點(diǎn)，在此過(guò)程中可能會(huì)切斷負(fù)責(zé)某種疾病的免疫成分，也可能切斷抵抗感染或預(yù)防癌癥的分支，從而增加安全性風(fēng)險(xiǎn)。而靶向治療類似于剪枝剪，剪下小樹枝，只抑制導(dǎo)致疾病的特定免疫系統(tǒng)紊亂，同時(shí)保留其他功能的完整性，從而最大限度地提高療效，最小化副作用。02靶向治療為中重度AD患者帶來(lái)新選擇度普利尤單抗是目前國(guó)內(nèi)唯一獲批治療6個(gè)月及以上人群中重度AD的生物制劑，在改善成人、青少年、兒童患者的癥狀、體征及生活質(zhì)量方面均有良好的療效（見表3）。表3：達(dá)必妥在不同人群中的療效當(dāng)前國(guó)內(nèi)獲批的JAK抑制劑有烏帕替尼、阿布昔替尼，主要適用于對(duì)其他系統(tǒng)治療（如激素或生物制劑）應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度AD成人患者。JAK抑制劑可針對(duì)多種炎癥通路進(jìn)行靶向抑制，可迅速緩解患者的瘙癢癥狀，減輕皮損，顯著改善患者的生活質(zhì)量。在臨床應(yīng)用中，生物制劑和JAK抑制劑各有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和局限性。（見表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制劑的利弊表5：JAK抑制劑的利弊03?中重度AD患者應(yīng)如何選擇治療策略？選擇的相對(duì)性：傳統(tǒng)藥物和新型藥物目前，中重度AD已開啟靶向精準(zhǔn)治療模式，在療效和安全性方面顯著優(yōu)于以往的傳統(tǒng)治療手段，顯著改善了AD患者的生活質(zhì)量（見表6）。表6：傳統(tǒng)系統(tǒng)治療和靶向治療對(duì)比2024年10月04日694
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陳濱副主任醫(yī)師 廬江縣人民醫(yī)院 皮膚性病科 ｜指南與共識(shí)｜特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識(shí)（2024版）?特應(yīng)性皮炎（AD）是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，遺傳易感性、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂、免疫失調(diào)等因素參與其發(fā)病。AD的治療藥物既往包括外用糖皮質(zhì)激素（TCS）、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）、口服抗組胺藥、系統(tǒng)性免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素（下文簡(jiǎn)稱激素）等。為加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)AD治療藥物的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化治療方案，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)皮膚醫(yī)學(xué)分會(huì)、疑難重癥及罕見病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心組織相關(guān)專家，基于大量參考文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南/共識(shí)，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)AD治療藥物的臨床應(yīng)用策略、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理、特殊人群用藥管理等內(nèi)容進(jìn)行討論，最終形成本共識(shí)，供皮膚科及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。?一、AD外用藥物的應(yīng)用管理（一）TCS1.臨床應(yīng)用策略：TCS是目前AD的一線治療方法，合理使用可迅速控制病情。皮膚薄嫩部位首選弱效或中效，掌跖首選中效或強(qiáng)效，但不宜長(zhǎng)期大面積使用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：若長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用激素，可能造成的皮膚不良反應(yīng)包括皮膚萎縮變薄、屏障功能破壞、萎縮紋、玫瑰痤瘡、口周皮炎、痤瘡、紫癜、多毛癥、色素沉著、傷口愈合延遲、皮膚感染加重、接觸性皮炎等。應(yīng)定期評(píng)估TCS的皮膚不良反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期使用強(qiáng)效TCS或皮膚薄嫩部位使用TCS的患者。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS與出生缺陷、早產(chǎn)、胎兒死亡等不良妊娠結(jié)局之間無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。建議妊娠期/哺乳期把TCS盡可能作為二線治療，且盡量使用弱效/中效TCS。乳房部位用藥后避免立即哺乳，哺乳前注意清潔乳房。兒童患者：外用藥物更容易經(jīng)皮吸收，故不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。盡可能選擇弱效TCS。老年患者：發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的可能性更高，使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。（二）TCI1.臨床應(yīng)用策略：TCI的經(jīng)皮吸收率低于TCS，長(zhǎng)期使用安全性良好，可作為面頸、褶皺部位及乳房、肛門、外生殖器等敏感部位AD的一線治療。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：最常見的不良反應(yīng)為用藥部位燒灼感，多為輕至中度，持續(xù)治療后皮膚屏障得到改善，通常燒灼感在1周內(nèi)逐漸減弱。?3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：尚無(wú)相關(guān)臨床研究，建議妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用藥后立即哺乳，且哺乳前注意清潔乳房。兒童患者：1%吡美莫司乳膏已批準(zhǔn)用于3月齡及以上兒童患者，0.03%及0.1%他克莫司軟膏在1歲以上兒童中的安全性亦被證實(shí)。3個(gè)月以下兒童應(yīng)用TCI的安全性尚未明確。老年患者：TCI在老年患者中的用藥管理與其他成年患者一致。（三）磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：可用于包括皮膚薄嫩部位和褶皺部位的所有部位皮損。初始可與TCS聯(lián)合使用，如應(yīng)用TCS的間歇期應(yīng)用PDE?4抑制劑，皮損改善后使用PDE?4抑制劑維持治療。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：克立硼羅的常見不良反應(yīng)為用藥部位灼痛或刺痛感，發(fā)生率約4%，大多可自行緩解，使用前冷敷可減輕不適感；其他不良反應(yīng)包括皮膚感染、感覺(jué)異常、瘙癢和原有皮損加重等，多為輕至中度，可自行緩解，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏臨床數(shù)據(jù)，安全性尚不明確。哺乳期患者若使用需充分權(quán)衡利弊。兒童患者：2%克立硼羅在國(guó)內(nèi)尚未獲批用于2歲以下輕中度AD患兒，在國(guó)外已獲批用于3個(gè)月至2歲的輕中度AD患兒。地法米司特軟膏在2歲以下兒童患者中的療效和安全性尚不明確。老年患者：尚缺乏臨床數(shù)據(jù)。（四）Janus激酶（JAK）抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：魯索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面積不超過(guò)體表面積的20%，總用量不超過(guò)60g/周或100g/2周。迪高替尼軟膏每天使用2次，每次使用面積不超過(guò)體表面積的30%，每次總用量不超過(guò)5g。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：魯索替尼乳膏不良反應(yīng)發(fā)生率≥1%，包括鼻咽炎、支氣管炎等。使用期間建議防曬，定期復(fù)查血常規(guī)。迪高替尼的不良反應(yīng)主要包括涂抹部位紅斑或刺激或瘙癢等，大多不良反應(yīng)較輕微。使用期間若出現(xiàn)毛囊炎、痤瘡及皰疹病毒感染等，則停止在相應(yīng)部位用藥并酌情進(jìn)行抗感染治療。3.特殊人群用藥管理妊娠期或哺乳期患者：缺乏臨床數(shù)據(jù)，建議在使用魯索替尼乳膏治療期間及停用4周內(nèi)避免哺乳。兒童患者：魯索替尼乳膏在12歲以下兒童AD患者中的安全性和有效性尚不明確，迪高替尼軟膏在6月齡以下嬰兒AD患者中的療效和安全性尚不明確。老年患者：魯索替尼乳膏的應(yīng)用同成人患者，迪高替尼軟膏尚無(wú)臨床數(shù)據(jù)。?二、AD系統(tǒng)藥物的應(yīng)用管理（一）抗組胺藥1.臨床應(yīng)用策略：?jiǎn)为?dú)使用抗組胺藥治療AD療效尚不明確，常與TCS等外用藥物聯(lián)合使用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：第一代抗組胺藥的常見不良反應(yīng)包括嗜睡、眼壓升高。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等可加重第一代及某些第二代抗組胺藥的中樞抑制作用，應(yīng)避免同時(shí)服用。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：不建議妊娠期患者常規(guī)使用抗組胺藥，尤其避免妊娠前3個(gè)月內(nèi)使用。用藥期間建議停止哺乳。兒童患者：建議選擇無(wú)中樞抑制作用的二代抗組胺藥。老年患者：盡量避免使用第一代抗組胺藥。肝腎功能不全患者：肝功能不全者首選西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，無(wú)需調(diào)整劑量。第一代和部分第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用時(shí)應(yīng)減低劑量，嚴(yán)重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。輕度腎功能不全者首選依巴斯汀、非索非那定，無(wú)需調(diào)整劑量。其他藥物在腎功能不全者中應(yīng)用均需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者禁用西替利嗪。（二）免疫抑制劑1.環(huán)孢素：?（1）臨床應(yīng)用策略：推薦起始劑量為2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周減少1mg·kg-1·d-1?，逐漸減至最小劑量（0.5~1mg·kg-1·d-1）維持。療程建議不超過(guò)1~2年，療程結(jié)束后可考慮間隔3~6個(gè)月后開始新的療程。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：常見不良反應(yīng)為高血壓和腎毒性。定期監(jiān)測(cè)血壓。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：尚無(wú)妊娠期臨床數(shù)據(jù)，使用前應(yīng)充分權(quán)衡利弊。需長(zhǎng)期系統(tǒng)治療的重度AD孕婦，環(huán)孢素是一線選擇。用藥期間不宜哺乳。兒童患者：超適應(yīng)證應(yīng)用，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，慎重使用。老年患者：發(fā)生惡性腫瘤和器官毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議使用。肝腎功能不全患者：不建議使用。疫苗接種者：建議接種疫苗至少4周后再開始環(huán)孢素治療，環(huán)孢素治療停止后3個(gè)月內(nèi)避免接種活疫苗。2.其他免疫抑制劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治療重度AD，但均屬于超適應(yīng)證使用，二者療效類似。使用硫唑嘌呤前建議進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因分型檢測(cè)，使用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有白細(xì)胞及血紅蛋白減少，應(yīng)立即停藥。甲氨蝶呤用藥前應(yīng)詢問(wèn)肝病史、血液病史及飲酒史等，使用前及使用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。（三）系統(tǒng)應(yīng)用激素1.臨床應(yīng)用策略：僅用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期AD患者，建議短期應(yīng)用。推薦劑量為0.5mg·kg-1·d-1（以潑尼松計(jì)），病情控制后應(yīng)盡快減量或停藥。不能用于誘導(dǎo)病情長(zhǎng)期緩解。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：使用前建議進(jìn)行感染篩查。使用期間監(jiān)測(cè)感染、睡眠障礙等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)與激素劑量和療程相關(guān)。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：盡量避免使用。兒童患者：風(fēng)險(xiǎn)高，需充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。老年患者：發(fā)生高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)均升高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。肝腎功能不全患者：肝功能不全者優(yōu)先選擇無(wú)需經(jīng)肝臟活化的潑尼松龍及氫化可的松，倍他米松、地塞米松、甲潑尼龍均可用于肝功能不全者。腎功能不全者現(xiàn)有指南無(wú)明確推薦，激素可用于治療多種腎臟病，但激素引起血壓升高、水鈉潴留可能影響腎功能，需慎重使用。（四）生物制劑1.度普利尤單抗（dupilumab）：?（1）臨床應(yīng)用策略：成人初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射給藥?？蓡斡没蚺cTCS、TCI及光療聯(lián)合應(yīng)用。除用于誘導(dǎo)中重度AD緩解，也可用于維持治療，治療4年療效持久，安全性良好。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：常見不良反應(yīng)包括眼部不良反應(yīng)、注射部位反應(yīng)等。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：不建議妊娠期/哺乳期患者使用。兒童患者：6個(gè)月至5歲兒童推薦劑量：體重5~<15kg，初始劑量200mg，后續(xù)200mg每4周1次；15~<30kg，初始劑量300mg，后續(xù)300mg每4周1次。6~17歲兒童推薦劑量：體重15~<30kg，初始劑量600mg，后續(xù)300mg每4周1次；30~<60kg，初始劑量400mg，后續(xù)200mg每2周1次；≥60kg，初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次。在兒童/青少年中的長(zhǎng)期安全性與成人患者一致。老年患者：同成人患者，無(wú)需調(diào)整劑量。肝腎功能不全患者：在肝功能不全者中尚無(wú)數(shù)據(jù)；輕/中度腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者中的數(shù)據(jù)有限。疫苗接種者：治療期間可接種滅活或非活疫苗?；钜呙绾蜏p毒活疫苗與度普利尤單抗同時(shí)應(yīng)用的臨床安全性和有效性尚未確定，不建議同時(shí)應(yīng)用。2.曲羅蘆單抗（tralokinumab）：?（1）臨床應(yīng)用策略：初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射。治療16周后若皮損清除或幾乎清除，可考慮每4周給藥1次。治療16周無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)停止治療。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：安全性和耐受性良好，治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：數(shù)據(jù)有限，建議妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分權(quán)衡利弊。兒童患者：尚無(wú)在12歲以下兒童AD患者中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。老年患者：在75歲以上AD患者中的數(shù)據(jù)有限，不建議調(diào)整劑量。肝腎功能不全患者：輕度肝功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，在中/重度肝功能不全者中數(shù)據(jù)有限。輕/中度腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，在重度腎功能不全者中數(shù)據(jù)有限。疫苗接種者：治療期間可接種滅活或非活疫苗；活疫苗和減毒活疫苗與曲羅蘆單抗同時(shí)應(yīng)用的臨床安全性和有效性尚未確定。（五）JAK抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：烏帕替尼在≥12歲且體重≥40kg的青少年和＜65歲的成人中，單獨(dú)使用或與外用藥物聯(lián)合使用。阿布昔替尼推薦劑量為100mg每日1次口服，重度患者或未充分應(yīng)答者可調(diào)整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分應(yīng)答則停用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理：常見的不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、惡心等。合并活動(dòng)性結(jié)核病、活動(dòng)性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并嚴(yán)重感染的患者避免使用。3.?特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建議使用。兒童患者：烏帕替尼在12歲以下兒童患者中的安全性和療效尚不明確。阿布昔替尼在18歲以下兒童和青少年中的安全性和療效尚不明確。老年患者：烏帕替尼在≥65歲患者中推薦劑量為不超過(guò)15mg每日1次，在有其他治療選擇的情況下不建議首選烏帕替尼。肝腎功能不全患者：輕/中度肝功能不全者均無(wú)需調(diào)整劑量，重度肝功能不全者不建議使用。烏帕替尼在輕/中度腎功能不全者中無(wú)需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。疫苗接種者：不建議JAK抑制劑治療開始前4周內(nèi)、治療期間和停藥后1周內(nèi)接種活疫苗和減毒活疫苗。?三、AD患者藥物治療的全病程管理?AD的慢性和復(fù)發(fā)性特征決定了臨床醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，治療及管理策略主要為基于嚴(yán)重程度進(jìn)行的階梯治療及達(dá)標(biāo)治療。根據(jù)AD評(píng)分（SCORAD），AD分為輕度（0~24分）、中度（25~50分）、重度（＞50分）。針對(duì)AD患者藥物治療的全病程管理，本共識(shí)提出以下建議。（一）局部治療及系統(tǒng)治療的時(shí)機(jī)在保濕潤(rùn)膚基礎(chǔ)上，根據(jù)患者及皮損特征選擇合適強(qiáng)度和劑型的TCS是輕度患者的一線療法，不適合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制劑代替。中重度患者應(yīng)啟動(dòng)系統(tǒng)治療。在藥物可及的情況下，生物制劑可作為外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的中重度患者的一線系統(tǒng)用藥。病情程度偏重或經(jīng)其他系統(tǒng)治療控制不佳的難治性中重度患者，若年齡＜65歲且無(wú)心血管或惡性腫瘤危險(xiǎn)因素，可考慮JAK抑制劑治療。免疫抑制劑適用于常規(guī)療法（如局部治療、抗組胺藥等）無(wú)效或不適用的重度患者。系統(tǒng)應(yīng)用激素不能誘導(dǎo)長(zhǎng)期緩解，僅考慮用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者，且只能短期應(yīng)用。（二）達(dá)標(biāo)治療需系統(tǒng)治療的中重度患者可采用達(dá)標(biāo)治療（T2T）策略進(jìn)行管理。短期目標(biāo)是快速誘導(dǎo)緩解，長(zhǎng)期目標(biāo)是維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)?？山邮艿亩唐谀繕?biāo)是3個(gè)月瘙癢緩解、皮損改善、生活質(zhì)量改善；優(yōu)化的短期目標(biāo)是6個(gè)月瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善。長(zhǎng)期治療（6～12個(gè)月）的目標(biāo)是瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善、疾病長(zhǎng)期控制。（三）聯(lián)合治療對(duì)于采用單一系統(tǒng)療法未獲得滿意效果的患者，可考慮聯(lián)合其他療法，如治療AD的生物制劑聯(lián)合激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤或窄譜中波紫外線。（四）治療轉(zhuǎn)換接受系統(tǒng)治療的患者若出現(xiàn)療效不足或安全性問(wèn)題，可考慮轉(zhuǎn)換為其他系統(tǒng)治療藥物。從一種系統(tǒng)治療藥物轉(zhuǎn)換為另一種系統(tǒng)治療藥物時(shí)，根據(jù)患者對(duì)新藥物的臨床反應(yīng)逐漸減停先前所用藥物，避免病情加重。（五）維持治療皮損控制后應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期主動(dòng)維持治療，即逐漸調(diào)整系統(tǒng)治療藥物的使用劑量和間隔，同時(shí)在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)間歇性使用外用藥物，配合全身外用保濕潤(rùn)膚劑。（六）瘙癢的管理AD患者通常伴有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，控制瘙癢是AD治療的主要目標(biāo)之一。潤(rùn)膚劑、TCS及TCI、口服抗組胺藥、系統(tǒng)性免疫抑制劑及激素、光療、生物制劑、JAK抑制劑對(duì)于緩解瘙癢均有一定療效，其中JAK抑制劑控制瘙癢速度更快。?2024年08月26日2393
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（濕疹）的主要治療取決于病情的嚴(yán)重程度。它們可能涉及避免觸發(fā)因素、涂抹外用藥和/或服用鎮(zhèn)靜免疫系統(tǒng)的藥物。除了這些治療外，研究人員還研究了某些膳食補(bǔ)充劑是否有助于緩解濕疹癥狀。什么是膳食補(bǔ)充劑？膳食補(bǔ)充劑是人們用來(lái)在日常飲食中添加某些維生素、礦物質(zhì)或其他物質(zhì)的產(chǎn)品。它們可以幫助人們保持健康，尤其是那些沒(méi)有從飲食中獲得足夠必需營(yíng)養(yǎng)素的人。補(bǔ)充劑可以是藥丸、液體、粉末或其他形式。某些補(bǔ)充劑還可以幫助人們控制某些健康狀況的癥狀或進(jìn)展。不過(guò)，目前將任何類型的補(bǔ)充劑與濕疹改善聯(lián)系起來(lái)的研究都很薄弱，但在一些研究中顯示對(duì)濕疹嚴(yán)重程度有影響的補(bǔ)充劑包括：益生菌維生素D、E和B12魚油植物體乳清和開菲爾麻籽油01益生菌在所有補(bǔ)充劑中，益生菌有最有力的證據(jù)支持對(duì)濕疹的可能影響。益生菌補(bǔ)充劑含有活的生物體，可能有助于增加腸道中的健康細(xì)菌。市面上有很多不同的益生菌補(bǔ)充劑。每種都可能含有不同的菌群組合。這意味著益生菌補(bǔ)充劑可能會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生各種各樣的影響。在一項(xiàng)關(guān)于益生菌與濕疹之間聯(lián)系的研究回顧中，研究人員發(fā)現(xiàn)某些益生菌似乎可以減輕濕疹的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度通過(guò)SCORAD（SCORing特應(yīng)性皮炎）指數(shù)來(lái)衡量。這是醫(yī)生用來(lái)根據(jù)癥狀強(qiáng)度和身體受影響部位分配分?jǐn)?shù)的工具。結(jié)果顯示，服用某些益生菌混合物的成年人在4周至4個(gè)月內(nèi)的SCORAD評(píng)分較低，即意味著他們的狀況總體上有所改善。另外，其他文獻(xiàn)綜述表明，益生菌中的某些細(xì)菌菌株可能會(huì)改善孕婦和/或嬰兒的濕疹。02維生素D、E和B12一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)針對(duì)成人和兒童濕疹研究的回顧發(fā)現(xiàn)，服用某些維生素可能會(huì)減輕濕疹的嚴(yán)重程度，其中一些研究使用了SCORAD指數(shù)，其則使用相似的濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）來(lái)衡量嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，服用維生素D（作為D3補(bǔ)充劑）的研究參與者降低了濕疹的嚴(yán)重程度。那些服用維生素E補(bǔ)充劑的人的濕疹也有所緩解。而服用維生素D和維生素E組合的人在濕疹癥狀方面表現(xiàn)出更大的改善。除此以外，涉及含有維生素B12的外用乳膏的研究也注意到患者使用后癥狀有所減輕，但這些研究有幾個(gè)局限性。需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)證明任何維生素對(duì)濕疹都有積極作用。03魚油魚油含有一種叫做omega-3的脂肪酸，可能有助于鎮(zhèn)靜免疫系統(tǒng)和炎癥。在2項(xiàng)小型研究中，服用魚油的人在瘙癢和整體生活質(zhì)量方面有所改善。04濕疹的其他補(bǔ)充劑研究人員還研究了其他幾種補(bǔ)充劑對(duì)濕疹的影響。例如：●臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，乳清粉與菟絲子結(jié)合使用30天后似乎可以改善瘙癢和睡眠困難?！褚豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，喝開菲爾的人在8周后SCORAD嚴(yán)重程度評(píng)分較低。開菲爾是一種類似于酸奶的發(fā)酵飲料?！褚豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用大麻籽油的人在20周后干燥和瘙癢略有減少，大麻籽油含有omega-3和omega-6脂肪酸。但與所有濕疹補(bǔ)充劑一樣，這些都需要更大規(guī)模的研究來(lái)支持這些數(shù)據(jù)。謹(jǐn)慎使用補(bǔ)充劑需要注意的是，補(bǔ)充劑也可能會(huì)引起輕度到嚴(yán)重的副作用，有些可能會(huì)與處方藥相互作用。具體副作用可能因您正在服用的特定補(bǔ)充劑而異。此外，補(bǔ)充劑不像其他藥物那樣受到相應(yīng)的監(jiān)管。這可能意味著沒(méi)有外部機(jī)構(gòu)確認(rèn)成分或建議劑量。例如，魚油補(bǔ)充劑的魚油含量可能比標(biāo)簽上列出的多或少。補(bǔ)充劑還可能含有未正確標(biāo)記或根本沒(méi)有標(biāo)記的成分。這具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致服用過(guò)多或服用不需要的成分。目前市面上銷售的補(bǔ)充劑比規(guī)范測(cè)試的要多得多。所以需要謹(jǐn)慎使用補(bǔ)充劑，詳情請(qǐng)咨詢你的醫(yī)生幫你確定相應(yīng)的補(bǔ)充劑是否安全。在開始治療濕疹之前，請(qǐng)告訴你的醫(yī)生你的所有健康狀況以及服用的任何其他藥物、維生素或補(bǔ)充劑。小結(jié)關(guān)于特應(yīng)性皮炎膳食補(bǔ)充劑研究的結(jié)果喜憂參半，許多研究規(guī)模太小，無(wú)法得出明確的結(jié)果。需要更大規(guī)模、高質(zhì)量的研究來(lái)確定補(bǔ)充劑對(duì)濕疹的影響。但也有些人可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，在他們的常規(guī)治療計(jì)劃中添加某些補(bǔ)充劑有助于減輕一些癥狀。因此補(bǔ)充劑有一定的爭(zhēng)議，以上數(shù)據(jù)都僅供參考，請(qǐng)大家正規(guī)治療，如有這方面的需求也需要醫(yī)生判斷過(guò)后使用，以免過(guò)量補(bǔ)充導(dǎo)致不必要的后果。2024年08月08日122
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（AD）/特應(yīng)性濕疹臨床較常見，屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”、?“奶癬”、“胎劍瘡”等范疇，可辨證分型為心脾積熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、心火脾虛證、風(fēng)濕熱蘊(yùn)證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛血燥證、肺胃陰傷證、肝腎陰虛證、肝膽濕熱證等。中成藥治療AD可緩解或消除癥狀，緩解AD進(jìn)展，減少與預(yù)防復(fù)發(fā)，改善睡眠，提高生活質(zhì)量。特應(yīng)性皮炎的中成藥用藥如口服制劑、外用藥物。①口服用藥如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑等，可用于急性發(fā)作期以控制癥狀。雷公藤制劑可抗炎、抑制細(xì)胞免疫與體液免疫等，可用于治療AD，對(duì)皮疹、瘙癢有一定的緩解作用。可見胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、白細(xì)胞或血小板下降、胃出血、女性月經(jīng)紊亂、急性中毒性肝損傷、生殖毒性、急性腎衰竭等。育齡期有妊娠計(jì)劃、嚴(yán)重貧血、妊娠/哺乳期、白細(xì)胞或血小板顯著低于正常值者禁用。復(fù)方甘草酸苷可較強(qiáng)抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫等，可用于治療AD，與其他藥物聯(lián)用療效更優(yōu)?？梢娂傩匀┕掏龆喟Y（如鈉與液體潴留、低血鉀癥、尿量減少、血壓升高、浮腫、體重增加等）、橫紋肌溶解癥癥狀（如肌無(wú)力、肌痛、麻痹、四肢痙攣等）。②外用藥物不同分期急性皮炎有滲出可選用中成藥除濕止癢洗液（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）、皮膚康洗液（可清熱解毒、涼血除濕、殺蟲止癢）。亞急性皮炎可選用中成藥皮膚康洗液、兒膚康搽劑（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）。慢性皮炎可選用中成藥青鵬軟膏（可活血化瘀、消腫止痛）、除濕止癢軟膏（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）、冰黃膚樂(lè)軟膏（可清熱燥濕、活血祛風(fēng)、止癢消炎）。不同年齡段嬰兒期（0-2歲）推薦使用紫草油、甘草油等中藥油劑。外用中成藥推薦除濕止癢軟膏、川百止癢洗劑（可疏風(fēng)止癢、清熱解毒、燥濕殺蟲）、冰黃膚樂(lè)軟膏、復(fù)方蛇脂軟膏（可養(yǎng)陰潤(rùn)燥、愈裂斂瘡）。兒童期（2-12歲）口服中成藥推薦小兒七星茶口服液（可定驚消滯）、加味啟脾丸顆粒、消風(fēng)止癢顆粒（可消風(fēng)清熱、除濕止癢）。外用中成藥推薦川百止癢洗劑、冰黃膚樂(lè)軟膏、除濕止癢軟膏、復(fù)方蛇脂軟膏。中成藥與西藥的聯(lián)合用藥口服服中成藥聯(lián)合西藥可有效緩解瘙癢、改善AD嚴(yán)重程度、降低復(fù)發(fā)率，如潤(rùn)燥止癢膠囊（可祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血滋陰、潤(rùn)腸通便）聯(lián)合口服抗組胺藥物、消風(fēng)止癢顆粒（可消風(fēng)清熱、除濕止癢）聯(lián)合口服抗組胺藥物（如西替利嗪）、復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素（TCS）和（或）口服抗組胺藥物。外用中成藥聯(lián)合西藥可有效緩解瘙癢、改善AD嚴(yán)重程度、縮短皮疹的消退時(shí)間、降低AD復(fù)發(fā)率，如復(fù)方黃柏液濕敷聯(lián)合口服抗組胺藥物（如氯苯那敏）、馬齒莧藥液塌漬聯(lián)合口服抗組胺藥物（如依巴斯?。?、青鵬軟膏聯(lián)合TCS、除濕止癢軟膏聯(lián)合外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）（如他克莫司軟膏）、黃連膏（可清火解毒）聯(lián)合TCS、復(fù)方蛇脂軟膏聯(lián)合TCS、冰黃膚樂(lè)軟膏聯(lián)合西藥。2024年07月21日254
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎(AD)又名特應(yīng)性濕疹或遺傳過(guò)敏性濕疹，是一種慢性炎癥性皮膚病，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。病人或其家簇中常有過(guò)敏性疾病史。AD通常始發(fā)于出生后第一年,常于出生后1~2個(gè)月發(fā)病，可延續(xù)至成人期甚至老年期發(fā)作。嬰兒期皮損常好發(fā)于面部，兒童期多發(fā)于四肢伸側(cè)、腘窩及肘彎處。然而,即使在使用明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),該疾病也可能難以在嬰兒期診斷。而在兒童中，與濕疹相比，特應(yīng)性皮炎的診斷往往意味著更糟糕的結(jié)果。特應(yīng)性皮炎的主要臨床表現(xiàn)：特應(yīng)性皮炎臨床主要表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、滲出以及多形性皮損，反復(fù)發(fā)作，且常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘及血清免疫球蛋白E（IgE）增高等。AD的皮損常隨著年齡而發(fā)生改變，常由滲出型向慢性苔蘚樣轉(zhuǎn)變。常伴有輕度魚鱗樣改變，皮膚干燥，掌紋粗重，面色蒼白，眼周有黑褐色暈。中重度的特應(yīng)性皮炎還可能伴有皮膚的肥厚、開裂、感染等。特應(yīng)性皮因其瘙癢明顯，病程慢性，反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的心理和社會(huì)功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，使其在非致命性皮膚疾病中位列疾病負(fù)擔(dān)第一。目前被認(rèn)為不再是一個(gè)單純的皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制和影響因素：目前，關(guān)于特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要包括環(huán)境因素、遺傳易感性因素、皮膚屏障功能障礙和免疫系統(tǒng)之間的相互作用等。曹蓉等人的表明特應(yīng)性皮炎與變應(yīng)原致敏之間存在密切聯(lián)系。[i]管志偉等人研究證實(shí)，皮膚微生物群失調(diào)是特應(yīng)性皮炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素之一；細(xì)菌多樣性的下降和葡萄球菌科相對(duì)豐度的急劇增加是其微生物群失調(diào)的主要特征[i]；在吳卓璇等人針對(duì)患特應(yīng)性皮炎的嬰兒腸道菌群的研究分析結(jié)果顯示特應(yīng)性皮炎患兒的腸道菌群與正常嬰兒相比有較大的差異性,其弗氏檸檬酸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌均較健康嬰兒有明顯增加[i]；中醫(yī)則多認(rèn)為特應(yīng)性皮炎是因?yàn)樘涸谀阁w內(nèi)時(shí)，母體過(guò)食辛辣剌激，肥甘厚味食品等致胎毒遺熱，心火亢盛，或因母體情志內(nèi)傷所致。或因后天喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致個(gè)體脾胃虛弱或脾虛胃熱，稟賦不耐、健運(yùn)失常，再加上內(nèi)外風(fēng)、濕、熱、邪相搏于皮膚而致病。因而本病具有本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。特應(yīng)性皮炎的臨床治療針對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療，臨床有各種不同的治療方案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常規(guī)給予抗組胺藥、鈣劑、維生素C等口服或注射等方法進(jìn)行非特異性脫敏；急性期可以試用抗纖維蛋白溶解劑如6-氨基己酸、胸腺素等。局部可用醋酸鉛溶液、硼酸溶液外洗或濕敷；或用皮質(zhì)類固醇乳劑、尿素乳膏、免疫調(diào)節(jié)劑他克莫司等外涂[i]。查閱近幾年文獻(xiàn)了解臨床上針對(duì)特應(yīng)性皮炎尤其是兒童特應(yīng)性皮炎的治療研究的新進(jìn)展，例如有研究文獻(xiàn)報(bào)道顯示：1）、姚超等使用除濕止癢軟膏早晚各一次涂患處并聯(lián)合0.03%他克莫司乳膏每早一次涂患處，研究結(jié)果顯示二者在聯(lián)合治療兒童特應(yīng)性皮炎時(shí)，可改善特應(yīng)性皮炎患兒皮膚屏障功能，降低其疾病嚴(yán)重程度，提高臨床療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，且安全可靠。2）、李俊輝等利用保濕劑維生素E乳膏每日2~3次，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松每日一次，在治療幼兒特應(yīng)性皮炎時(shí)，可較單用糖皮質(zhì)激素更能緩解患兒瘙癢癥狀，改善睡眠質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)等[i]；3）、李榮華等在針對(duì)接受度普利尤單抗每四周皮下注射一次，聯(lián)合地奈德乳膏每日早晚各一次外涂治療的重度特應(yīng)性皮炎兒童的治療研究結(jié)果顯示：相較單用地奈德，患兒獲得了較佳的臨床效果，嗜酸性粒細(xì)胞水平和EASI評(píng)分降低，臨床癥狀緩解時(shí)間明顯縮短，且在治療過(guò)程中不良反應(yīng)未明顯增加[i]；4）、度普利尤單抗聯(lián)合克立硼羅治療成人中重度特應(yīng)性皮炎時(shí)，可增強(qiáng)療效，減輕患者病情，同時(shí)可降低免疫球蛋白（IgE）,嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平，且藥物安全性良好[i]；5）、在以西替利嗪滴劑為對(duì)照組，以聯(lián)用克立硼羅為治療組的研究結(jié)果顯示克立硼羅的聯(lián)用可降低特應(yīng)性皮炎兒童患者的IL-4、IL-31水平，提高治療效果，且不良反應(yīng)小，安全性較高[i]；6）、在對(duì)中重度特應(yīng)性皮炎患者選用Janus激酶（JAK）抑制劑如阿昔替布尼等的治療中，表現(xiàn)出良好的耐受性、安全性和有效性[i]等。這些研究結(jié)果的取得無(wú)疑也給我們臨床治療兒童特應(yīng)性皮炎，尤其是一些中、重度型AD提供了治療參考方向。此外，口服耐受誘導(dǎo)療法（oraltoleranceinduction,OTI）（通過(guò)主動(dòng)抑制胃腸道對(duì)于抗原的特異性反應(yīng)而建立免疫耐受的過(guò)程）[i]、恢復(fù)微生物群的穩(wěn)態(tài)等也可能成為防治特應(yīng)性皮炎的新策略[i]。特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)治療遵循辯證施治的原則，主要以清熱、祛風(fēng)、利濕、養(yǎng)血、潤(rùn)燥、活血涼血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等思路和方法達(dá)到治療的目的。如對(duì)癥選擇內(nèi)服龍膽瀉肝湯、參苓白術(shù)丸、萆薢湯、濕毒清、地龍片、蓯蓉片、滋陰補(bǔ)腎片、雷公藤總苷片等。在針對(duì)小兒特應(yīng)性皮炎的治療中，針對(duì)以胎熱內(nèi)蘊(yùn)為主的嬰兒期特應(yīng)性皮炎，可以用三心導(dǎo)赤散加減，通過(guò)清心導(dǎo)赤、護(hù)陰止癢的方法治之；對(duì)以濕熱證為的兒童期特應(yīng)性皮炎，可以采用除濕胃苓湯加減，通過(guò)清熱祛濕、扶正止癢的方法治之；對(duì)脾虛濕盛型的可以用小兒化濕湯健脾利濕；對(duì)陰虛血燥型，則可以用滋陰除濕湯加減以及滋陰除濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥達(dá)到治療的目的。也有研究者提出小兒特應(yīng)性皮炎的核心病機(jī)為肝郁脾虛，提出以疏肝健脾，調(diào)血熄風(fēng)為主要治法[i]；另有學(xué)者提出基于“諸痛癢蒼，皆屬于心”的理論，認(rèn)為心神失調(diào)是特應(yīng)性皮炎的關(guān)鍵病機(jī)，故認(rèn)為可以通過(guò)艾灸鎮(zhèn)心安神、調(diào)養(yǎng)心神來(lái)達(dá)到從心論治的目的[i]。特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)外治法一般有：熏洗藥浴法、濕敷、外涂、針刺法、艾灸、推拿法等。如：用青黛膏外敷、馬齒莧合劑濕敷、黑豆餾油、復(fù)方榴蓮皮軟膏、健脾潤(rùn)膚膏等外治；如在嬰兒期可選用青黛散調(diào)香油外涂；在兒童期可選用鵝黃膏或藜蘆膏等外涂；成人期則可用三黃洗劑及膚護(hù)膏外涂等。也可選用針刺法剌激相應(yīng)的腧穴和經(jīng)絡(luò)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止癢、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。針剌法可單用或聯(lián)合中西藥物使用。根據(jù)針剌法治療特應(yīng)性皮炎使用頻率，近年文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果顯示排名靠前的幾個(gè)穴位主要是：曲池、血海、陰陵泉、照海、關(guān)元、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)和安眠[i]。在針對(duì)小兒的特應(yīng)性皮炎治療中，還有用培土清心法推拿治療的研究,報(bào)道顯示其對(duì)小兒特應(yīng)性皮炎具有良好的治療效果[i]。治療特應(yīng)性皮炎的注意事項(xiàng)：在對(duì)特應(yīng)性皮炎實(shí)施治療的同時(shí)，我們還應(yīng)提醒患者注意做好預(yù)防和護(hù)理。注意環(huán)境衛(wèi)生和避免食用或接觸過(guò)敏原。如廣東地區(qū)常見過(guò)敏原如雞蛋白、牛奶、貝類、芒果、螨、霉菌組合、葎草、屋塵、艾蒿、矮豚草、蟑螂、貓毛皮屑等[i]。同時(shí)避免各種刺激，如熱水、肥皂、搔抓等。4.0小結(jié)目前，臨床上針對(duì)特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)仍在進(jìn)一步的研究探索中，對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療除了常規(guī)抗組胺藥物治療、外用抗炎藥物治療，生物制劑和小分子藥物治療，中醫(yī)內(nèi)服、外治或中西醫(yī)結(jié)合治療等方式方法外，一些新的治療手段或方法如口服免疫耐受療法、微生物菌群干預(yù)療法、氫氣輔助治療、心理干預(yù)（如正念訓(xùn)練、催眠）等也正在進(jìn)一步的償試應(yīng)用于臨床，期待未來(lái)有更多的突破。2024年07月02日241
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 一、概述（一）定義特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD），也稱特應(yīng)性濕疹（atopiceczema），是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，屬于常見的皮炎濕疹類皮膚病。特應(yīng)性皮炎的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、病程遷延，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。在不同的年齡段，患者還常常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病，需要按慢性病進(jìn)行長(zhǎng)期的病程管理。（二）流行病學(xué)全球范圍內(nèi)特應(yīng)性皮炎患病率差異較大，發(fā)達(dá)國(guó)家兒童患病率達(dá)10%~20%，我國(guó)特應(yīng)性皮炎患病率也有上升趨勢(shì)，2002年10城市1~7歲兒童的患病率為2.78%，2014年12城市1~7歲兒童患病率達(dá)到12.94%，而1~12月齡嬰兒患病率達(dá)30.48%。目前，我國(guó)還沒(méi)有成人特應(yīng)性皮炎的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，總體上患病率較以前升高，尤其是近些年已關(guān)注到老年患者的增多。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因特應(yīng)性皮炎發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。遺傳因素是本病的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素，需要關(guān)注患者父母等家族成員有無(wú)過(guò)敏性疾病史。遺傳因素影響患者的皮膚屏障功能與免疫平衡。環(huán)境因素的影響是多方面的，包括外界的氣候變化、感染原和變應(yīng)原刺激等；人們自身的生活方式改變，比如過(guò)多不合適的洗浴、過(guò)于清潔的環(huán)境、相對(duì)單一的西式飲食等；還包括環(huán)境暴露，如環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙等都可能通過(guò)改變基因表達(dá)引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，這些都參與特應(yīng)性皮炎的發(fā)生和發(fā)展。此外，心理因素如精神緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也是特應(yīng)性皮炎發(fā)病中重要的促發(fā)因素。（二）發(fā)病機(jī)制雖然特應(yīng)性皮炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，且三方面互為影響、互為誘因。免疫異常和皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如過(guò)敏原和微生物）易于侵入表皮而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，炎癥因子可以抑制皮膚屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能。特應(yīng)性皮炎的皮損和周邊外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓不僅促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會(huì)導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的異常免疫應(yīng)答。非免疫性因素，如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。三、臨床表現(xiàn)（一）不同年齡段臨床表現(xiàn)不同年齡段特應(yīng)性皮炎患者的臨床表現(xiàn)各異，可分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（>2~12歲）、青少年與成人期（>12~60歲）和老年期（>60歲）4個(gè)階段。最基本的特征是皮膚干燥、濕疹樣皮損和劇烈瘙癢。2014年國(guó)內(nèi)12城市的研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1~12月齡嬰兒特應(yīng)性皮炎患者大部分屬于輕度（74.60%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）。1.嬰兒期：以嬰兒濕疹為初發(fā)表現(xiàn)，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%。皮損以急性濕疹表現(xiàn)為主，典型皮疹為水腫性紅斑伴有滲出和結(jié)痂，多分布于兩頰、額部和頭皮，后逐漸蔓延至軀干和四肢伸側(cè)。2.兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可單獨(dú)發(fā)生。皮疹多分布在面部、頸部、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，典型皮疹為暗紅色斑片，表面粗糙覆有鱗屑，皮紋加深增寬，有明顯苔蘚樣變。3.青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為散在孤立凸起的粟粒到花生大小的堅(jiān)實(shí)性的癢疹樣皮疹。4.老年期：是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類型，男性多于女性，皮疹通常表現(xiàn)為嚴(yán)重而泛發(fā)的慢性濕疹樣皮疹，嚴(yán)重時(shí)累及90%以上體表面積，形成紅皮病。（二）特征性臨床表現(xiàn)一些特征性的表現(xiàn)是診斷特應(yīng)性皮炎的重要線索，主要有：1.干皮癥：具體可表現(xiàn)為皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥等。2.皺褶部位濕疹：表現(xiàn)為眼瞼、乳頭、鼻下和耳根皺褶處濕疹，唇炎，眶下褶痕。3.特殊部位皮膚色素性改變：眶周黑暈、白色糠疹。4.異常皮膚反應(yīng)：出汗時(shí)瘙癢、對(duì)羊毛敏感、過(guò)度蟲咬反應(yīng)、白色劃痕等。5.伴發(fā)疾病：患者可同時(shí)伴發(fā)其他過(guò)敏性疾病，如復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎等。我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的特應(yīng)性皮炎患者同時(shí)患有哮喘，33.7%同時(shí)患有過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎。此外，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增高。特應(yīng)性皮炎的特征性臨床表現(xiàn)見圖1。圖1?特應(yīng)性皮炎的典型臨床表現(xiàn)。1A嬰兒期皮疹：面部紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛和結(jié)黃痂；1B嬰兒期皮疹：兩側(cè)腘窩對(duì)稱性暗紅斑、丘疹、少量結(jié)痂和脫屑；1C兒童和青少年期皮疹：腰部、臀部和大腿散在暗紅色結(jié)節(jié)，表面抓痕結(jié)痂，部分融合；1D成人期皮疹：四肢和軀干紅斑、丘疹、小結(jié)節(jié)，融合成片，部分呈苔蘚樣外觀；1E老年期皮疹：四肢和軀干散在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，融合成片；1F、1G急性期皮疹：彌漫紅斑、丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛、抓痕和結(jié)痂；1H亞急性期皮疹：皮膚表面暗紅斑、丘疹、結(jié)痂、輕度苔蘚樣改變；1I慢性期皮疹：肘部暗紅色丘疹、小結(jié)節(jié)，聚集成片，增厚呈苔蘚樣改變；1J口周皮炎：口周和唇部淡紅斑，干燥和脫屑；1K頭皮皮炎：頭皮紅斑、丘疹，干燥和秕糠樣脫屑；1L眶周濕疹：眶周皺褶加深，暗紅色斑塊，輕度苔蘚化；1M指尖濕疹：指尖紅斑，干燥脫屑伴有裂隙；1N乳頭濕疹：乳暈乳頭暗紅斑，表面糜爛和結(jié)痂；1O干皮癥：全身皮膚干燥脫屑；1PHebra癢疹：下肢結(jié)節(jié)，表面抓破和結(jié)痂；1Q白色糠疹：面部白色斑疹，表面干燥，境界不清；1R耳下裂隙：耳廓下方裂隙，伴紅斑、結(jié)痂脫屑；1S掌紋征：手掌皮膚干燥，皮膚紋路變深加寬四、診斷與鑒別診斷（一）診斷對(duì)于不同年齡段有濕疹樣皮損、尤其是慢性反復(fù)發(fā)作者，均要考慮到特應(yīng)性皮炎的可能，需詳細(xì)詢問(wèn)個(gè)人和家族的過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎等病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷，必要時(shí)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE和特異性IgE等檢查，以協(xié)助診斷。提示要點(diǎn)：過(guò)敏原相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的判讀血清總IgE升高提示特應(yīng)性敏感體質(zhì)，特異性IgE輔助確定過(guò)敏原，兩項(xiàng)指標(biāo)推薦同時(shí)檢測(cè)。特異性IgE（sIgE）的數(shù)值超過(guò)0.35kU/L即定義為陽(yáng)性，但并不是陽(yáng)性即為過(guò)敏，需要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。一般來(lái)說(shuō)，sIgE的數(shù)值越高，過(guò)敏的可能性越大。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國(guó)皮膚科醫(yī)生推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)、張氏中國(guó)特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和姚氏中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）Williams標(biāo)準(zhǔn)：見表1。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診特應(yīng)性皮炎。表1?特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容主要標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢次要標(biāo)準(zhǔn)①屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來(lái)全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）注：確診：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國(guó)皮膚科醫(yī)生推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)、張氏中國(guó)特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和姚氏中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）Williams標(biāo)準(zhǔn)：見表1。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診特應(yīng)性皮炎。表1?特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容主要標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢次要標(biāo)準(zhǔn)①屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來(lái)全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)病（適用于4歲以上患者）注：確診：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)表3?姚氏中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)條件內(nèi)容1、瘙癢2①典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）：兒童面部和肢端受累或②不典型的形態(tài)和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥第②種情況包括：?典型的濕疹樣皮疹發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；?非典型濕疹樣皮疹（單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異）3、慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程注：確診：同時(shí)滿足以上3個(gè)條件總之，特應(yīng)性皮炎的診斷主要依靠特征性的皮疹檢查和仔細(xì)的病史問(wèn)診，有的需要長(zhǎng)期隨訪觀察才能判斷。所以，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，亦不能輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷。2.病情評(píng)估：特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有特應(yīng)性皮炎評(píng)分（ScoringofAtopicDermatitis，SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EczemaAreaandSeverityIndex，EASI）、研究者整體評(píng)分（Investigator′sGlobalAssessment，IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VisualAnalogueScale，VAS）等。同一患者治療前后的病情評(píng)估和比較，推薦使用IGA。根據(jù)《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）》推薦，臨床上也可采用的體表受累面積（bodysurfacearea，BSA）進(jìn)行判斷，輕度為BSA<5%；中度為BSA5%~10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為BSA>10%，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。此法雖然存在一些不足，但對(duì)于基層全科醫(yī)師是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法。二）鑒別診斷特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷主要與具有同樣表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊等多形性皮損炎癥性疾病進(jìn)行鑒別，如脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病。具體鑒別點(diǎn)如下：1.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面、胸背等皮脂腺豐富部位的慢性炎癥性皮膚病，可有紅斑、丘疹、脫屑，油膩，常伴瘙癢。2.接觸性皮炎：是皮膚接觸外界物質(zhì)后，主要在接觸部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)。表現(xiàn)為紅斑、丘疹、腫脹、水皰甚至大皰，可伴有瘙癢甚至刺痛或疼痛。而特應(yīng)性皮炎皮損具有多樣性和邊界不清的特點(diǎn)，這是和接觸性皮炎鑒別的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。3.銀屑?。核追Q牛皮癬，典型臨床表現(xiàn)為皮膚紅斑表面覆有銀白色的鱗屑，刮除鱗屑后可見點(diǎn)狀出血現(xiàn)象和薄膜現(xiàn)象。少數(shù)患者可出現(xiàn)膿皰、關(guān)節(jié)損害或其他系統(tǒng)性癥狀。4.魚鱗病：多系遺傳因素所致，較早發(fā)病，主要表現(xiàn)為四肢伸側(cè)或軀干部皮膚干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鱗屑，外觀如魚鱗狀或蛇皮狀。寒冷干燥季節(jié)加重，溫暖潮濕季節(jié)緩解。5.疥瘡：是由疥螨在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病?？稍诩彝ゼ敖佑|者之間傳播流行。臨床表現(xiàn)以皮膚柔嫩之處如指間有丘疹、水皰及隧道，陰囊瘙癢性結(jié)節(jié)，夜間瘙癢加劇為特點(diǎn)。6.副銀屑?。号R床相對(duì)少見，與感染、淋巴細(xì)胞增生有關(guān)，好發(fā)于青壯年，典型臨床表現(xiàn)為紅斑丘疹鱗屑，刮除鱗屑后無(wú)點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。還有一些少見的皮膚腫瘤，如蕈樣肉芽腫和朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，可在疾病的某些階段出現(xiàn)濕疹樣皮損，也應(yīng)注意鑒別。五、治療全科醫(yī)生在診治過(guò)程中，需對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于輕中度患者，推薦在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取基礎(chǔ)治療和一般的對(duì)癥治療，大部分患者1~2周內(nèi)可控制病情。（一）治療目的和原則特應(yīng)性皮炎需按慢性病進(jìn)行治療和管理。治療目標(biāo)是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患者生命質(zhì)量。（二）治療方法1.基礎(chǔ)治療1）合理的洗浴和潤(rùn)膚：這是特應(yīng)性皮炎患者最基本的護(hù)理和治療方法，洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴頻度以每日或隔日1次為宜，洗浴溫度在32~37℃，洗浴時(shí)間5~10min。推薦使用低敏無(wú)刺激的弱酸性潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）。如皮損有感染傾向，可在盆浴時(shí)加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉浴）以抑制細(xì)菌活性，有助于緩解特應(yīng)性皮炎引起的瘙癢。保濕性護(hù)膚品需要足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用，冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤(rùn)膚劑。建議兒童每周用量100~250g，成人每周用量250~500g。推薦使用功效性護(hù)膚品，不僅能有效減少水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度。提示要點(diǎn)：功效性護(hù)膚品的使用原則劑型選擇：常用劑型為乳劑和霜?jiǎng)枰C合考慮患者個(gè)體差異、皮膚狀態(tài)、季節(jié)、氣候等因素。就季節(jié)而言，考慮到霜?jiǎng)┳虧?rùn)度高，一般冬季和北方的春季、秋季使用；乳劑保濕效果好，適合夏季和南方的春季、秋季使用。皺褶、出汗等部位可適當(dāng)減少應(yīng)用或選擇較四肢稀薄的劑型。使用頻率和用量：推薦每日使用1~2次潤(rùn)膚劑進(jìn)行皮膚護(hù)理，皮損或干燥部位可適當(dāng)增加使用次數(shù)。建議每周用量成人為250～500g，兒童為100~250g。與外用藥物序貫聯(lián)合治療：潤(rùn)膚劑和外用藥物使用順序與療效無(wú)關(guān)。在特應(yīng)性皮炎進(jìn)展期時(shí)，將功效性護(hù)膚品與外用藥物聯(lián)合治療；當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，減少或停用外用藥物，單純外用保濕性護(hù)膚品防止疾病復(fù)發(fā)。保濕護(hù)膚品中的某些傳統(tǒng)成分，如丙二醇和高濃度的尿素具有刺激性及毒性，應(yīng)避免在2歲以下兒童應(yīng)用。一些含橄欖油、椰子油等成分的純油類護(hù)膚品，由于其油酸含量過(guò)高，會(huì)增加經(jīng)表皮失水量，不推薦外用。應(yīng)避免含有完整蛋白質(zhì)形式提供氮元素的變應(yīng)原(如花生、燕麥等)和半抗原成分(羊毛脂、甲基異噻唑啉酮等)，以免增加過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。（2）避免和減少可能的環(huán)境因素：避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦、毛織物、強(qiáng)酸性物質(zhì)、高濃度漂白劑等刺激；及時(shí)清除汗液對(duì)皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過(guò)度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18~22℃；清理環(huán)境中的致敏物，如塵螨、動(dòng)物皮屑、花粉等。（3）食物干預(yù)：需要特別指出，除非有明確的食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過(guò)度避食不僅對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療無(wú)益，還會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。兒童食物過(guò)敏相對(duì)多見，5歲以下兒童常見的食物過(guò)敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見的食物過(guò)敏原為堅(jiān)果、貝殼類和魚。特應(yīng)性皮炎患兒食物過(guò)敏的診斷需結(jié)合病史（包括詳細(xì)過(guò)敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查[包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）、血清sIgE檢測(cè)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)（APT）及口服食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）]進(jìn)行綜合判斷（具體飲食管理描述將在《兒童特應(yīng)性皮炎基層診療指南（2022年）》中詳述）。青少年和成人食物過(guò)敏少見，個(gè)別人有花粉相關(guān)食物過(guò)敏，如樺樹花粉相關(guān)的食物過(guò)敏綜合征，常見的食物有蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果等。（4）避免接觸致敏物：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過(guò)敏反應(yīng)在特應(yīng)性皮炎患者中常見，發(fā)生率為6%~60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議特應(yīng)性皮炎患者衣著、生活用品中盡可能避免接觸上述致敏物。2.外用藥物治療（1）外用糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素目前仍然是我國(guó)治療特應(yīng)性皮炎的一線藥物。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效地控制炎癥、減輕癥狀。外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度一般可以分為4級(jí)，見表4。初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥；炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。皮紋增厚、鱗屑較多的皮損可選用封包療法。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損需要在皮膚?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行短期濕包治療，以快速有效控制癥狀。封包療法通常是在治療區(qū)域用不透氣聚乙烯薄膜（塑料袋）覆蓋在霜?jiǎng)┗蜍浉嗌厦嬉栽黾泳植克幬锏奈?增強(qiáng)藥物療效。濕包治療是在外用藥物及潤(rùn)膚基礎(chǔ)上濕敷加包裹（使用內(nèi)層濕潤(rùn)、外層干燥的雙層管狀繃帶或者棉布或者紗布進(jìn)行封包治療），2次/d，連用2~14d。常用的濕包藥物有中弱效的激素藥膏，比如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等。濕包可以在患處保留2h左右或者更長(zhǎng)時(shí)間，觀察患者的耐受程度。該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者，但要注意長(zhǎng)期大面積外用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主動(dòng)維持治療”（proactivetreatment）。目前更主張使用外用調(diào)磷酸酶抑制劑進(jìn)行主動(dòng)維持治療，即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)首選每周2次外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如果2周后控制不理想，皮疹有反復(fù)，仍需要更換為每周2次外用糖皮質(zhì)激素，并配合全身外用潤(rùn)膚劑，這既能有效減少?gòu)?fù)發(fā)，又能減少外用激素累計(jì)用量。應(yīng)正確掌握并規(guī)范使用外用激素，注意用藥方法、頻度、療程、如何強(qiáng)弱調(diào)整、替代治療等，既要避免濫用，又要避免過(guò)分顧慮。教育患者了解外用藥的皮膚吸收非常少（一般為1%~2%），系統(tǒng)吸收更少，醫(yī)患雙方才能配合，才能更好發(fā)揮外用激素安全有效的治療效果。提示要點(diǎn)：初治應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的外用糖皮質(zhì)激素制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。部位選擇原則：面部、頸部及皺褶部位短期使用中弱效糖皮質(zhì)激素，四肢軀干部位可用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，掌跖部位則可選用超強(qiáng)效激素。年齡選擇原則：小兒和老人使用中弱效激素制劑。皮損選擇原則：慢性肥厚性皮損選擇超強(qiáng)效激素制劑。主動(dòng)維持治療：中重度或易復(fù)發(fā)特應(yīng)性皮炎患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期主動(dòng)維持治療，治療藥物選用中弱效糖皮質(zhì)激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。（2）外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：此類藥物是治療特應(yīng)性皮炎重要的非激素類抗炎藥物，更適合用于面頸部、乳房等皮膚嬌嫩部位，褶皺部位以及肛門-生殖器部位等特殊部位，控制輕度的炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少?gòu)?fù)發(fā)。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度患者，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度患者。對(duì)藥物或制劑中任何其他成分有過(guò)敏史的患者禁用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，避免大面積應(yīng)用，尤其是免疫受損的成人和兒童。如果癥狀和體征在6周內(nèi)未改善，應(yīng)及時(shí)檢查患者情況，調(diào)整治療方案。在開始使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療前，應(yīng)首先消除治療部位的感染灶，如局部細(xì)菌或病毒性皮膚感染。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，將藥膏在冰箱中冷藏后再用可減少刺激反應(yīng)，刺激可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。急性期或部分不能耐受藥物刺激反應(yīng)的患者，建議可先用短期外用糖皮質(zhì)激素控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑維持治療。此類藥物長(zhǎng)期使用不會(huì)破壞皮膚屏障、引起皮膚萎縮等反應(yīng)。（3）其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)有少量滲出的特應(yīng)性皮炎有效；急性期的滲出可以外用生理鹽水或3%硼酸溶液及其他藥物濕敷；新型針對(duì)特應(yīng)性皮炎炎癥介質(zhì)的小分子外用藥如外用磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制劑（克立硼羅軟膏）可以治療2歲及以上輕中度患者。3.系統(tǒng)治療（1）口服抗組胺藥物：對(duì)于伴有蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，常用藥物有氯雷他定、西替利嗪等和由它們衍生的新一代抗組胺藥，如地氯雷他定、枸地氯雷他定、盧帕他定、左西替利嗪等，初始劑量遵循說(shuō)明書推薦劑量，如果療效不佳，可與患者充分溝通后加倍劑量服藥；也可以選用兩種不同類型的抗組胺藥聯(lián)合使用以提高療效。對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代抗組胺藥，以苯海拉明、撲爾敏和異丙嗪為代表，考慮到第一代抗組胺藥對(duì)睡眠質(zhì)量（快速動(dòng)眼相延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長(zhǎng)期使用，特別是兒童。（2）免疫抑制劑：適用于重度特應(yīng)性皮炎且常規(guī)療法不易控制的患者，需要在皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。皮膚科常使用環(huán)孢素，起始劑量3~5mg·kg-1·d-1，療程建議不超過(guò)2年。使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，用藥期間不建議同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤成人起始劑量7.5~10.0mg/周，通常逐漸增加至15~25mg/周。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。硫唑嘌呤應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，不建議在基層醫(yī)院常規(guī)使用。3）糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)用藥。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，推薦劑量為0.5mg·kg-1·d-1（以潑尼松計(jì)），病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)減量停藥。應(yīng)避免長(zhǎng)期系統(tǒng)應(yīng)用激素，以防出現(xiàn)感染、血糖升高、向心性肥胖和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。提示要點(diǎn)：特殊人群抗組胺藥使用原則兒童：首選液體劑型和第二代抗組胺藥。老人：首選第二代抗組胺藥，一般不必更改服用劑量，如果患有嚴(yán)重的肝腎功能受損，需要根據(jù)情況調(diào)整劑量。妊娠和哺乳期：氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明及氯苯那敏歸于妊娠藥物分級(jí)B級(jí)，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可以首選氯雷他定及西替利嗪。特殊職業(yè)：為避免影響駕駛，建議選擇氯雷他定、地氯雷他定和非索非那定。肝腎功能不良：第一代抗組胺藥和部分第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過(guò)肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量，西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，不必調(diào)整劑量。所有藥物均或多或少通過(guò)腎臟清除，因此腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當(dāng)調(diào)整劑量。嚴(yán)重腎功能損害患者禁用西替利嗪。（4）生物制劑：度普利尤單抗是針對(duì)白細(xì)胞介素（IL）-4受體的全人源單克隆抗體，可阻斷參與特應(yīng)性皮炎發(fā)病的主要炎癥介質(zhì)（IL-4和IL-13）的生物學(xué)作用，對(duì)成人和兒童中重度患者具有良好療效，已在我國(guó)較大范圍使用。建議基層醫(yī)生在皮膚科醫(yī)生的評(píng)估和指導(dǎo)下用藥。用法為成人首次600mg皮下注射，之后每2周300mg皮下注射，配合外用藥物及保濕劑可用于長(zhǎng)期維持治療，最常見的不良反應(yīng)為結(jié)膜炎。4.紫外線療法：紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，適用于中重度成人患者慢性期、苔蘚化皮損及瘙癢癥狀的控制及維持治療。臨床上最常用的安全有效的是窄譜中波紫外線（narrowbandUVB，NB-UVB）或者長(zhǎng)波紫外線UVA1，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB光療推薦參照銀屑病光療方案，起始劑量根據(jù)患者皮膚類型（Fitzpatrickl-Ⅵ型）和最小紅斑量（MED）確定。我國(guó)經(jīng)驗(yàn)療法推薦的起始劑量為0.2~0.3J/cm2，每次增加50~100mJ/cm2，最高劑量不超過(guò)3J/cm2。此法不推薦用于急性發(fā)作期治療。家庭光療適合有光療經(jīng)驗(yàn)且反復(fù)發(fā)作的患者，最常用的光源是NB-UVB，光療方法和療程和醫(yī)院光療相似，需要定期復(fù)診?；鶎俞t(yī)生可配合皮膚專科醫(yī)生，參與到患者的家庭光療指導(dǎo)中。光療后應(yīng)注意使用潤(rùn)膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。日光暴露加重癥狀的患者不建議紫外線治療。5.瘙癢的治療：瘙癢是特應(yīng)性皮炎的最主要癥狀，控制瘙癢可以阻斷“瘙癢-搔抓-特應(yīng)性皮炎加重”惡性循環(huán)，潤(rùn)膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、光療等對(duì)于瘙癢都有良好療效。輕度瘙癢患者外用藥為主，包括含抗瘙癢成分的潤(rùn)膚劑、中弱效糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，酌情選擇口服抗組胺藥。中度瘙癢患者采用糖皮質(zhì)激素濕包療法，3~5d無(wú)明顯效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可聯(lián)合加巴賁丁或普瑞巴林。重度頑固瘙癢患者需轉(zhuǎn)診至皮膚?？浦委?。6.抗微生物治療：關(guān)注細(xì)菌（金黃色葡萄球菌定植增加）、病毒（皰疹性濕疹等）、真菌（馬拉色菌可能參與發(fā)?。└腥镜挠绊?，只有在有明顯感染征象時(shí)短期使用系統(tǒng)或外用相對(duì)應(yīng)的藥物。7.中醫(yī)中藥治療：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。臨床報(bào)道部分中藥提取物，如復(fù)方甘草酸苷片劑和針劑、雷公藤片、雷公藤多甙等可用于急性發(fā)作期控制癥狀。在治療中均應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如雷公藤制劑對(duì)胃腸道的刺激反應(yīng)、骨髓造血功能的抑制、對(duì)生殖的影響和肝腎功能的影響，長(zhǎng)期使用復(fù)方甘草酸苷需要關(guān)注對(duì)患者水鹽代謝和電解質(zhì)的影響，在用藥過(guò)程中加以監(jiān)測(cè)。有關(guān)中醫(yī)中藥的治療尚需進(jìn)一步高質(zhì)量研究。（三）階梯治療方案特應(yīng)性皮炎的總體治療遵循階梯治療方案，見圖2。注：BSA體表受累面積；UVA1長(zhǎng)波紫外線A1；NB-UVB窄譜中波紫外線；TCS外用糖皮質(zhì)激素；TCI外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑▲圖2?特應(yīng)性皮炎的階梯診療路徑六、轉(zhuǎn)診建議對(duì)于有下列情況的患者，建議轉(zhuǎn)診處理：1.病情評(píng)估為中重度，需要系統(tǒng)使用度普利尤單抗、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑的患者。2.病情復(fù)雜，伴有其他并發(fā)癥的患者。3.伴有多系統(tǒng)或者器官受累及的患者。4.具有濕疹樣表現(xiàn)，但有可能是其他遺傳、炎癥、自身免疫或腫瘤性皮膚病者。以上幾種情況建議轉(zhuǎn)診皮膚?？萍皶r(shí)診治，病情控制好轉(zhuǎn)后可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鞏固維持治療。七、疾病管理建立特應(yīng)性皮炎患者管理健康檔案進(jìn)行健康教育，包括飲食生活注意事項(xiàng)，護(hù)膚建議，療效評(píng)估表、定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及患者的依從性、是否需要心理疏導(dǎo)等，及時(shí)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估等。（一）預(yù)防特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要?，F(xiàn)有證據(jù)級(jí)別較高的預(yù)防策略包括：①皮膚屏障修復(fù)，研究顯示高?；颊撸ㄓ羞^(guò)敏性疾病家族史和個(gè)人史的患者）每天使用足量保濕劑可有效降低皮疹發(fā)生；②1~18歲的患者口服益生菌有助于調(diào)節(jié)腸道微生物穩(wěn)態(tài)和腸道上皮的完整性，誘導(dǎo)免疫耐受，可預(yù)防特應(yīng)性皮炎發(fā)生；③維生素D參與人體天然免疫和適應(yīng)性免疫的調(diào)節(jié)，維生素D水平降低增加食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充維生素D有助于皮膚屏障修復(fù)、增加皮膚抗微生物肽表達(dá)和誘導(dǎo)免疫耐受。在患者的管理過(guò)程中應(yīng)該觀察、評(píng)估皮疹和瘙癢改善情況以及隨訪間隔；控制皮疹和瘙癢后按降階梯維持治療、緩慢停藥，不同分期（急性期、亞急性期、慢性期）的藥物選擇總體必須遵循皮膚科用藥原則。共病患者聯(lián)合應(yīng)用激素、免疫抑制劑時(shí)需定期監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)和肝腎功能等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。（二）健康教育1.疾病的認(rèn)知定位：健康教育是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提，患者及其家屬需要了解本病的慢性反復(fù)發(fā)作的病程、頑固瘙癢的臨床特點(diǎn)和盡量規(guī)避各種誘因的注意事項(xiàng)，需要按病情嚴(yán)重程度分階梯治療。嬰幼兒、兒童患者隨著年齡的增長(zhǎng)，部分患者臨床癥狀可以減輕；老年期發(fā)病者，病情較重且常遷延不愈。2.病情評(píng)估和用藥指導(dǎo)：對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，中重度患者尋求皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制病情；向患者說(shuō)明藥物使用的方法、預(yù)期療效和可能的不良反應(yīng)等。3.生活指導(dǎo)：對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者，還應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找發(fā)病原因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，特異性過(guò)敏原誘發(fā)因素等），告知其具體避免或回避策略具有重要意義。具體可參見基礎(chǔ)治療部分。4.心理干預(yù)與管理：情緒管理也是維持患者病情穩(wěn)定的重要方面，長(zhǎng)病程和病情較重的患者應(yīng)定期適時(shí)給予心理指導(dǎo)，科學(xué)認(rèn)知疾病本質(zhì)，配合醫(yī)護(hù)積極參與疾病的管理，以達(dá)到控制癥狀、較少?gòu)?fù)發(fā)和提高生命質(zhì)量的長(zhǎng)期目標(biāo)。2024年06月29日2517
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