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趙巍主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 皮膚性病科 隨著靶向藥物的誕生，現(xiàn)代很多疾病，比如腫瘤，風(fēng)濕免疫疾病，皮膚病開始進(jìn)入靶向藥物或生物制劑的時代，靶向藥物針對已知的疾病的致病因子，相對精準(zhǔn)的針對這些致病因子進(jìn)行拮抗，以發(fā)揮控制病情，緩解癥狀的目的。 比如治療特應(yīng)性皮炎的針對IL-4，Il-13的度普利尤單抗，針對IgE的奧馬珠單抗，對其致病因子白介素31的其他類生物制劑單抗，等等，這些藥物都能夠針對已知的致病靶點進(jìn)行針對性的拮抗，從而發(fā)揮比較好的療效，堪稱是特應(yīng)性皮炎治療的新型滅火器。 它的優(yōu)勢在于起效作用較快，對于未使用過生物制劑的患者，頑固性的患者，在初次使用后能夠發(fā)揮較好的療效，就目前而言，多數(shù)患者明顯效果大約在三個月到四個月左右皮疹能夠得到較好的恢復(fù)，皮膚瘙癢程度可在第一次使用后即可得到明顯的改善，但值得注意的是，部分患者認(rèn)為，該類生物制劑是永久根治特應(yīng)性皮炎的藥物，此類說法是錯誤的，比如新型滅火器能夠撲滅熊熊大火，比傳統(tǒng)的滅火器具效果要好，起效要快，但并不能從根本上解決著火的原因，也就是生物制劑目前看來是比較好的抑制病情加重的藥物，而并不是根治特應(yīng)性皮炎的藥物，在基本控制病情后，需要定期如兩周至四周注射一次以鞏固和維持目前的效果。 生物制劑是否也會產(chǎn)生耐藥性？也是值得進(jìn)一步研究的問題，因為此類生物制劑都屬于新藥，很多患者在注射后發(fā)揮比較好的療效，暫時未發(fā)現(xiàn)抗藥抗體或抗抗體的產(chǎn)生，但并不意味著人體永遠(yuǎn)不會產(chǎn)生這些抗藥抗體，也就是說，在不遠(yuǎn)的將來，在反復(fù)使用同一類生物制劑后，也有可能產(chǎn)生耐藥性或者效果不再明顯增加的情況，但是目前而言，生物制劑就傳統(tǒng)藥物來說，確實能夠發(fā)揮比較好的療效。 那么，兒童可以使用生物制劑嗎？生物制劑最早的研究主要是在成人，因為成人耐受性較好。隨著研究的深入，新型生物制劑也逐漸走入兒童青少年的領(lǐng)域，目前來說，兒童青少年也逐漸開始使用生物制劑來進(jìn)行治療，特應(yīng)性皮炎，也取得了較好的療效。因此，對于頑固性中重度特應(yīng)性皮炎，本人建議可以嘗試使用生物制劑。但提醒患者家屬，要明確生物制劑藥物治療的目的使用改善控制當(dāng)前的嚴(yán)重狀態(tài)，而并不是根治該病。 最后，很多家長關(guān)心的生物制劑應(yīng)用的安全問題，就目前來說，特應(yīng)性皮炎，現(xiàn)在上市的度普利尤單抗，主要是針對IL-4，用藥感染風(fēng)險較小，主要的不良反應(yīng)可能在結(jié)膜炎和面部潮紅，對通過局部治療改善，總體來說還是相對安全的。2021年11月19日
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云健健主治醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 一、特應(yīng)性皮炎與濕疹有什么不同？濕疹只是目前無法明確病因的皮炎的暫時診斷，許多有濕疹樣表現(xiàn)的疾病，病因查清后就可以進(jìn)一步的明確診斷，如：日光性皮炎、接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎等。普通老百姓通常講的所謂的奶癬、嬰兒濕疹、濕疹、小兒濕疹、神經(jīng)性皮炎可能絕大多數(shù)就是特應(yīng)性皮炎。二、為什么強(qiáng)調(diào)早期治療管理特應(yīng)性皮炎？早年患有特應(yīng)性皮炎常預(yù)示未來會發(fā)生其他過敏癥，主要表現(xiàn)為從嬰幼兒濕疹、食物過敏，逐漸發(fā)展為過敏性哮喘、過敏性鼻炎，該現(xiàn)象被稱為過敏進(jìn)程（過敏進(jìn)程三步曲：特應(yīng)性皮炎—哮喘—過敏性鼻炎）。過敏進(jìn)程常以特應(yīng)性皮炎（AD）作為首發(fā)疾病，通過"皮膚-消化道-呼吸道"的致敏模式，介導(dǎo)食物過敏、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等過敏癥的發(fā)生發(fā)展。通過早期治療管理特應(yīng)性皮炎可以阻斷其向哮喘、過敏性鼻炎的發(fā)展。早期AD的管理方法有：主要從AD的預(yù)防和治療做起，也就是三級預(yù)防策略: 第一級預(yù)防又稱病因預(yù)防。目前AD的發(fā)病機(jī)制仍未闡明, 故尚無徹底預(yù)防AD的病因治療。第二級預(yù)防在AD前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，以控制疾病的發(fā)展惡化。而這也是早期管理、向患者宣教的重點所在。主要包括三方面的舉措：重建受損皮膚屏障結(jié)構(gòu)和功能；減少外界抗原入侵；早年食物控制, 有助于從根本上改變過敏進(jìn)程的發(fā)生發(fā)展。1、重建受損上皮屏障結(jié)構(gòu)和功能：剛出生嬰兒早期應(yīng)用潤膚劑, 可顯著降低其后期 AD 的發(fā)病率。2、減少外界抗原入侵：家庭成員戒煙，避免二手煙。塵螨、 花粉、 蟑螂和真菌是常見的變應(yīng)原，避免接觸變應(yīng)原可減少高?；颊咧旅?。AD 和哮喘防治指南均不建議過敏患兒家里養(yǎng)寵物 (貓或狗) 。不過, 最新研究發(fā)現(xiàn), 出生第 1 年內(nèi)置身有寵物的家庭環(huán)境, 這對今后發(fā)生過敏癥反倒發(fā)揮保護(hù)作用。3、早年食物控制：有研究結(jié)果顯示, 母乳喂養(yǎng)逾超過4 個月可降低 4 歲時特應(yīng)性皮炎的患病風(fēng)險。另外, 4~6個月嬰幼兒早期加入輔食, 有助于經(jīng)口誘導(dǎo)免疫耐受, 降低過敏癥發(fā)病風(fēng)險。孕婦和 2 歲內(nèi)嬰幼兒服用乳酸菌, 2 歲時發(fā)生AD 的風(fēng)險下降 50%?？诜嫔锌稍鰪?qiáng)腸道免疫屏障功能, 減少炎性介質(zhì), 有利于預(yù)防過敏癥。第三級預(yù)防對于已發(fā)生AD的患者, 藥物治療為Ⅲ級預(yù)防, 其中達(dá)必妥表現(xiàn)出新的希望和曙光。達(dá)必妥在治療AD的同時改善過敏性鼻炎、哮喘等共病，可以給病人帶來全面獲益，降低疾病治療費(fèi)用?？傊貞?yīng)性皮炎是過敏進(jìn)程的第一步。早期有效治療AD或可中斷過敏進(jìn)程, 并降低哮喘、過敏性鼻炎的風(fēng)險。點擊下方可觀看特應(yīng)性皮炎（濕疹）的科普視頻2021年09月28日1139
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伍洲煒主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 皮膚科 那么之后我們也會經(jīng)常搞啊，最后一個問題，特異性片的保濕要到幾歲？ 啊，這個問題非常的好啊，特異性皮炎是個終身性的疾病，終身保濕，第二個即使沒有特異性皮炎。 老年人也好，現(xiàn)在小朋友也好，包括我們自己也好啊，現(xiàn)在大家的衛(wèi)生狀況都非常好啊，這個天天洗澡。 那需要天天保濕，我很想說的是，很想說的是這個，嗯，我們現(xiàn)在生活條件好了啊，跟著西方人一樣每天洗澡，但是你沒有像西方人一樣每天潤膚露涂上去，只學(xué)了前面一半，后面一半落下了，所以一定要堅持保濕，每個人都應(yīng)該保濕，特異性皮炎的小朋友尤其重要。 啊，我知道啊，但是我也不知道您是哪。2021年09月27日744
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屈園園副主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 皮膚性病科 特應(yīng)性皮炎（AD）是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，大多于嬰兒期發(fā)病。2014年中國12個城市現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查顯示，1~7歲中國城市兒童AD患病率高達(dá)12.94%［1］。AD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境因素等。環(huán)境因素中，吸入性變應(yīng)原、食物變應(yīng)原、接觸性變應(yīng)原及感染變應(yīng)原是誘發(fā)或加重AD的重要因素。AD患兒食物過敏發(fā)生率較健康兒童顯著增高，食物過敏對AD的發(fā)展、愈后及病情的控制起著重要作用。然而在臨床實踐中，AD相關(guān)食物過敏的診斷和管理存在諸多誤區(qū)，如過敏原檢測方法選擇不恰當(dāng)、結(jié)果解釋不規(guī)范，AD食物過敏的過度診斷會導(dǎo)致不必要的飲食回避，并對兒童健康產(chǎn)生潛在影響。為規(guī)范兒童AD相關(guān)食物過敏的診斷和管理，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會兒童學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會皮膚性病學(xué)組共同組織國內(nèi)專家，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本共識?！娟P(guān)鍵詞】皮炎，特應(yīng)性；食物過敏；診斷；兒童；免疫球蛋白E；口服食物激發(fā)試驗一、兒童AD與食物過敏的相關(guān)性食物過敏是指由食物蛋白引起的機(jī)體異常或過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可累及皮膚組織及消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)［2］。在過去10~15年中，全球食物過敏的患病率在上升，根據(jù)世界過敏組織（World Allergy Organization）的數(shù)據(jù)，發(fā)達(dá)國家學(xué)齡前兒童食物過敏患病率高達(dá)10%［3］。在AD患兒中，食物過敏的患病率也顯著增加，美國0~17歲兒童健康調(diào)查（National Survey of Children’s Health）的結(jié)果顯示，有濕疹和無濕疹兒童食物過敏的患病率分別為15.1%和3.6%［4］。北美及歐洲AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率高達(dá)33%~63%［4-9］，中國＜2歲的中重度AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗證實的食物過敏患病率為49.7%［10］。此外，多項研究顯示AD患兒發(fā)生食物過敏的風(fēng)險與其疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。重度AD發(fā)生1種食物過敏的可能性是中度AD的3.42倍，多種食物過敏的可能性為11.67倍［11］。AD疾病嚴(yán)重度評分（SCORAD）≥20分的AD患兒對牛奶、雞蛋等食物蛋白過敏的風(fēng)險是SCORAD評分＜20分AD患兒的25倍［12］。AD越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長，食物過敏發(fā)生率也越高［13］。同時，食物過敏也會影響AD發(fā)生。上海市6624例兒童的調(diào)查顯示，食物過敏使AD患病的風(fēng)險提高近3倍［14］。盡管AD與食物過敏具有明顯的相關(guān)性，但兩者之間是共病關(guān)系還是因果關(guān)系存在較大爭議。近年的出生隊列研究結(jié)果證實，AD發(fā)生在食物過敏之前，二者之間存在因果關(guān)系［13］。AD患兒常見的食物過敏原包括雞蛋、牛奶、小麥、大豆、堅果、魚等［15］。不同年齡AD患兒的食物過敏原有所不同，＜6月齡AD患兒與雞蛋、牛奶和魚過敏高度相關(guān)［15］。對150例＜2歲中重度AD患兒進(jìn)行食物激發(fā)試驗顯示，66.7%、62.7%、39.0%的患兒分別對雞蛋、牛奶、大豆過敏，24.1%對小麥過敏［10］。二、AD相關(guān)食物過敏的臨床表現(xiàn)AD患兒食物過敏既可表現(xiàn)為單一的皮膚癥狀，也可表現(xiàn)為同時伴有其他系統(tǒng)的癥狀或特應(yīng)性疾?。?6］。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，分為3類。1. 非濕疹樣表現(xiàn)：由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，通常在食物暴露后2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、全身潮紅、風(fēng)團(tuán)乃至血管神經(jīng)性水腫等，自覺不同程度瘙癢。此外，患兒?？赏瑫r出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等胃腸道癥狀，噴嚏、流涕、鼻塞、聲音嘶啞、喘息和咳嗽等呼吸道癥狀，眼睛瘙癢、結(jié)膜充血、眼淚增多和眶周水腫等眼部癥狀，甚至是心動過速、低血壓、頭暈或暈厥等過敏性休克癥狀等［17］。AD患者中40%~60%的食物過敏病例為非濕疹樣表現(xiàn)［18］。此外，有些患兒可能在最初發(fā)生反應(yīng)后6~8h出現(xiàn)短暫的麻疹樣皮疹，并在數(shù)小時內(nèi)消失，被認(rèn)為是“遲發(fā)”的IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)［19］。2. 濕疹樣表現(xiàn)：非IgE介導(dǎo)，而是由T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)。通常在進(jìn)食致敏食物后6~48h甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀［19-20］。主要表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)即從緩解期進(jìn)入發(fā)作期，或原有的濕疹損害進(jìn)一步加重，出現(xiàn)新發(fā)皮疹或滲出等急性或亞急性濕疹的表現(xiàn)［21］。此外，部分患兒也可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。此型表現(xiàn)發(fā)生于12%~30%的AD伴食物過敏患兒［9］。3. 混合型表現(xiàn)：是上述兩種類型的混合，約40%的AD伴食物過敏患兒屬于此種類型［22］?；純和谶M(jìn)食后很快出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的速發(fā)癥狀，隨后又在數(shù)小時或數(shù)日后繼發(fā)濕疹表現(xiàn)，這類患兒大多合并特應(yīng)性疾病，如過敏性哮喘或過敏性鼻炎等。三、AD相關(guān)食物過敏的診斷我國1~7歲AD患兒74.6%為輕度［1］，輕度AD患兒如沒有食物過敏速發(fā)過敏反應(yīng)史或不伴有消化道癥狀，則無需進(jìn)行食物過敏篩查。但在以下情況則需要進(jìn)行詳細(xì)的食物過敏篩查：①患AD并同時有對一種或多種食物的速發(fā)過敏反應(yīng)史；②持續(xù)中重度AD，即使無食物速發(fā)過敏反應(yīng)史和可疑食物致濕疹反應(yīng)史；③患者或家長確信食物是加重AD的觸發(fā)因素（即使無明顯速發(fā)過敏反應(yīng)史）。AD患兒食物過敏的診斷需結(jié)合病史（包括詳細(xì)過敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查［包括皮膚點刺試驗（SPT）、血清特異性IgE（sIgE）檢測、特應(yīng)性斑貼試驗（APT）及口服食物激發(fā)試驗（OFC）］進(jìn)行綜合判斷［23-24］。1. 病史詢問：對AD患兒病史詢問應(yīng)包括可疑的誘發(fā)食物及攝入情況、進(jìn)食與癥狀發(fā)生的時間關(guān)系，既往癥狀（包括初次及最近一次發(fā)生的癥狀）及復(fù)發(fā)情況、受累系統(tǒng)，其他誘發(fā)因素如運(yùn)動、藥物等，特應(yīng)性疾病家族史。準(zhǔn)確可靠的病史對確定由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過敏有較高價值，但對食物過敏所致的AD遲發(fā)型濕疹樣反應(yīng)診斷價值有限。因此，當(dāng)AD患兒存在以下情況時，應(yīng)高度懷疑食物過敏的可能［25-26］：①既往曾有過食物過敏速發(fā)反應(yīng)癥狀；②AD呈中重度；③AD經(jīng)常規(guī)抗炎治療仍不能控制，尤其是同時伴有腸道蠕動障礙（腹痛、嘔吐、排便習(xí)慣改變）或生長困難。2. AD嚴(yán)重程度評分：AD患兒的食物過敏除表現(xiàn)為經(jīng)典的速發(fā)反應(yīng)癥狀外，40%~60%可表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)或加重。因此，對病情嚴(yán)重程度的客觀評價是診斷AD食物過敏的重要前提。目前用于AD嚴(yán)重程度的評估方法包括SCORAD評分、濕疹面積嚴(yán)重度指數(shù)評分、研究者整體評分等。SCORAD評分包含對客觀體征和主觀癥狀（瘙癢、睡眠）的評價，被臨床廣泛采用。3. 輔助檢查：（1）SPT：用于診斷IgE介導(dǎo)的食物過敏，對大多數(shù)患者來說SPT是檢測過敏最方便和經(jīng)濟(jì)的方法。但僅SPT陽性不能診斷食物過敏，其結(jié)果的解釋必須結(jié)合病史，也無需進(jìn)行盲目的飲食回避，應(yīng)在暴露中觀察。SPT陽性預(yù)測值＜50%，而陰性預(yù)測值＞90%［27］，但對＜1歲嬰兒，SPT陰性結(jié)果需要排除假陰性可能。（2）sIgE檢測：與SPT相比，sIgE結(jié)果可以客觀定量分析，無體內(nèi)試驗的風(fēng)險，不受AD皮損、藥物治療等因素的影響。sIgE檢測和SPT的一致性為85%~95%［28］。sIgE 陽性表示患者對該抗原發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，但不一定產(chǎn)生臨床癥狀，這種情況稱為致敏。sIgE水平越高，與臨床的相關(guān)性越強(qiáng)。盡管多項研究建立了食物抗原sIgE陽性預(yù)測界點值，但在不同年齡、不同食物抗原之間存在較大差異［17，29-31］。（3）APT：對非IgE介導(dǎo)的食物過敏尤其是小麥過敏有一定診斷價值［32-33］。APT特異性高（＞90%），但敏感性較低。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的抗原，其臨床應(yīng)用受到限制［34］，目前僅推薦用于：①sIgE檢測陰性的AD食物過敏患兒；②找不到誘因的嚴(yán)重或持續(xù)AD患兒；③多種sIgE陽性、但無法證實其與臨床相關(guān)性的AD患兒［35］。（4）OFC：OFC是診斷食物過敏的最可靠方法，分為開放性、單盲及雙盲OFC。其中雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)［36］。OFC存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險，因此應(yīng)在有搶救設(shè)施的醫(yī)院完成，并在經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生和護(hù)士監(jiān)視下進(jìn)行［37］。AD患兒在OFC前，需先診斷性飲食排除，嚴(yán)格回避可疑致敏食物4~6周，若疑為牛奶蛋白過敏，建議飲食回避期間使用完全無過敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激發(fā)過程中，除觀察速發(fā)過敏反應(yīng)癥狀，每日需計算SCORAD評分。食物誘發(fā)出速發(fā)反應(yīng)癥狀和/或SCORAD評分增加 ≥ 10分即為陽性。（5）其他檢查：部分食物過敏患兒會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，血常規(guī)檢查可能有助于診斷?？乖禺愋訧gG4抗體檢測：由于無癥狀食物過敏患兒及健康人群也可存在該抗體，一般不建議用于食物過敏診斷［38-39］。對伴有消化道癥狀者，如腸道蠕動障礙（絞痛、嘔吐、排便習(xí)慣改變）、便血或大便潛血等，建議進(jìn)行消化科相關(guān)檢查。4. AD食物過敏診斷流程：見圖1。圖1. 特應(yīng)性皮炎（AD）食物過敏診斷流程SPT：皮膚點刺試驗；sIgE：特異性免疫球蛋白E；SCORAD：特應(yīng)性皮炎疾病嚴(yán)重度評分；APT：皮膚斑貼試驗四、AD食物過敏的管理對伴有食物過敏的AD患兒，在常規(guī)濕疹外用藥物和/或系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，需要進(jìn)行長期而細(xì)致的飲食管理。根據(jù)AD食物過敏發(fā)生的機(jī)制不同，飲食管理主要包括以下幾方面：1. 基礎(chǔ)健康管理：與所有慢性病患兒一樣，營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育遲緩在伴食物過敏的AD患兒較健康兒童更為常見［40］。因此，對AD患兒生長發(fā)育的監(jiān)測至關(guān)重要，包括身高、體重、頭圍（2歲以下嬰幼兒）。此外，食物過敏和AD均會對患兒及其家庭生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重的睡眠障礙可能導(dǎo)致顯著的心理問題（如注意力缺陷多動障礙），應(yīng)定期進(jìn)行評估。2. 皮膚屏障功能管理：皮膚屏障功能障礙在AD患兒食物過敏發(fā)病中起重要作用，因此AD患兒需要規(guī)范、正確地使用保濕潤膚劑，以有效改善皮膚屏障，降低外源性抗原（包括食物過敏原）經(jīng)皮致敏的可能性。3. AD患兒IgE介導(dǎo)的食物過敏飲食管理：如果有典型速發(fā)過敏癥狀發(fā)作史，同時有相應(yīng)的實驗室證據(jù)支持，應(yīng)高度懷疑IgE介導(dǎo)的食物過敏。AD患兒應(yīng)嚴(yán)格避免接觸可疑食物，并需要定期隨訪以評估其過敏癥狀是否持續(xù)。同時，應(yīng)該教育所有家庭成員和AD患兒如何識別過敏反應(yīng)的征兆，家中常備抗組胺藥；病歷上注明就近醫(yī)院緊急注射腎上腺素及其劑量（1∶1000腎上腺素0.01mg/kg肌內(nèi)注射，兒童最大劑量0.3mg），反應(yīng)不佳者可在5~15min后重復(fù)注射；對有嚴(yán)重全身癥狀或哮喘等其他危險因素的AD患兒，需要告知學(xué)?；蛟缃虣C(jī)構(gòu)［41］。4. AD患兒非IgE介導(dǎo)的食物過敏飲食管理：對AD患兒非IgE介導(dǎo)的食物過敏尚無特異性診斷檢查，致敏食物的確定可根據(jù)食物日記（food diary）、診斷性飲食回避（diagnostic elimination diet）及OFC結(jié)果［13］。一旦明確食物過敏原與AD的關(guān)系，回避致敏食物同時兼顧營養(yǎng)需求則成為管理的重心。在未明確致敏食物前切不可盲目避食，以免患兒營養(yǎng)不良。當(dāng)明確致敏食物后，應(yīng)在完全回避致敏原的同時，尋找營養(yǎng)充足、安全可靠的替代品以滿足患兒的生長發(fā)育需求。5. AD患兒牛奶蛋白過敏飲食管理：牛奶蛋白過敏的AD患兒除了回避牛奶蛋白之外，還需要采用AAF或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。純母乳喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒的母親應(yīng)回避牛奶蛋白和奶制品。如母親在回避牛奶蛋白和奶制品后，患兒經(jīng)過規(guī)范抗炎治療仍無效，可直接采用AAF喂養(yǎng)。建議每6個月重新評估患兒是否耐受牛奶蛋白［46］。見圖2。圖2. 牛奶蛋白過敏的特應(yīng)性皮炎患兒飲食管理方案AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮膚點刺試驗6. 輔食添加：以往主張推遲食物過敏患兒的輔食添加，但來自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Inuences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生隊列研究的證據(jù)顯示，推遲輔食添加對預(yù)防食物過敏無效，而且缺乏有效證據(jù)證明6個月后推遲引入輔食可減少嬰兒食物過敏風(fēng)險。常規(guī)輔食（如大米、蔬菜、水果、豬/家禽肉類），無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，均可與健康兒童一樣在4~6月齡添加，以每3~5天不超過一種新食物的速度引入。酸性水果如漿果類、番茄、柑橘類和蔬菜與皮膚接觸后可引起局部的口周反應(yīng)，通常不會導(dǎo)致全身癥狀，因此不建議延遲攝入這類食物。對容易引起過敏的食物如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、堅果、魚、貝類，何時及如何引入目前尚無統(tǒng)一的意見。建議先在家中（非幼兒園或餐館）少量品嘗，如果沒有明顯的反應(yīng)，可以逐漸增加攝入量，以每3~5天一種新食物的速度引入其他新的食物。對重度AD且在接受治療后控制不佳的患兒，或者有可靠的食物速發(fā)反應(yīng)史的患兒，建議向醫(yī)生咨詢確定輔食的引入［50］。7. 飲食監(jiān)督（dietary supervision）：飲食限制的AD患兒及其母親均需要接受營養(yǎng)評估，患兒還需接受定期生長監(jiān)測，無監(jiān)督的飲食回避會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長遲緩、維生素缺乏甚至蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。8. 預(yù)后及隨訪：大多數(shù)對雞蛋、牛奶、大豆和小麥發(fā)生IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)的AD患兒，隨年齡增長會逐漸耐受這些食物，少數(shù)可持續(xù)到成年?；ㄉ?、堅果和魚過敏傾向于持續(xù)到成年［51］。非IgE介導(dǎo)的食物過敏總體上預(yù)后更好，通常在5歲時達(dá)到耐受［52］。建議每隔6~12個月對牛奶和雞蛋過敏的AD患兒進(jìn)行復(fù)查，花生或堅果過敏應(yīng)每兩年復(fù)查1次［41］。五、小結(jié)中重度AD患兒食物過敏常見，其機(jī)制涉及IgE和非IgE因素。全面詳細(xì)的詢問病史和有針對性的輔助檢查對確定AD患兒食物過敏和尋找致敏食物具有重要作用。對合并食物過敏的AD患兒需要綜合管理，包括尋找誘發(fā)加重因素、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、修復(fù)皮膚屏障和外用足夠的抗炎藥物及必要的系統(tǒng)治療控制癥狀。飲食回避是治療AD食物過敏的主要手段，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)管下進(jìn)行，并對患兒的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等進(jìn)行實時監(jiān)測，需要皮膚科醫(yī)師、營養(yǎng)師、兒科醫(yī)師等多學(xué)科合作。2021年08月12日1740
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步、醫(yī)生關(guān)注度的增加、社會文明程度的提高，特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率、診斷率逐漸提高，為了讓大家更好的認(rèn)識此病，就一些常見問題做一歸納。 一、什么是特應(yīng)性皮炎？ 特應(yīng)性皮炎（AD）是一種以濕疹樣皮損和瘙癢為特征的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚疾病， AD主要在2歲以下發(fā)病，但是可能會一直持續(xù)到成年，甚至老年人。明顯影響患者的生活質(zhì)量。AD的臨床特征取決于患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、疾病階段及可能出現(xiàn)的合并癥，存在較大的異質(zhì)性。 二、什么原因會引起特應(yīng)性皮炎？ 特應(yīng)性皮炎是由遺傳導(dǎo)致皮膚屏障功能受損以及免疫失衡引起皮膚過度敏感的疾病。另外環(huán)境因素如理化因素刺激、生活方式改變、過度洗滌清潔、感染原和過敏原、心理因素等也會影響特應(yīng)性皮炎的發(fā)病和加重。 三、特應(yīng)性皮炎和濕疹是同一個疾病嗎？ AD與濕疹是一個病還是不同疾病，是眾多爭議的焦點。在歐美，有些學(xué)者把濕疹當(dāng)作一種以濕疹樣皮損為主要臨床癥狀的疾病群，包括AD、接觸性皮炎等多種類型；而有些學(xué)者則認(rèn)為濕疹是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的皮炎，濕疹就是AD。在中國，幾乎所有的皮膚病學(xué)教科書中，濕疹和AD都被描述為兩種皮膚病，并且濕疹的診斷要比AD常見。 四、治療特應(yīng)性皮炎的常用藥物有哪些？ 目前AD治療藥物有保濕劑、外用藥物、免疫抑制劑及抗組胺藥物等。 1.保濕劑 保濕潤膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。尤其是比較的醫(yī)學(xué)保濕潤膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度。 2.外用藥物 外用藥物是控制AD瘙癢的一線治療藥物，對AD瘙癢效果顯著，如外用糖皮質(zhì)激素（TCS）、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI），外用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（如局部麻醉藥物等）及局部瞬時受體電位調(diào)節(jié)劑，其中TCS和TCI最常用。 （1）. 外用糖皮質(zhì)激素（TCS） （2）. 外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI） l％吡美莫司乳膏多用于輕中度AD 0.03％(兒童用)與0.1％(成人用)他克莫司軟膏用于中重度AD TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。尤其適用于兒童患者或面部、眼瞼或皮膚皺褶處等敏感部位。 （3）新型藥物：PD4抑制劑克立硼羅乳膏，不含激素，可以用于三個月以上患者使用，作為一種維持治療的藥物，尤其適合于亞急性和慢性皮損。 3.系統(tǒng)使用免疫抑制劑 免疫抑制劑適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。 環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持(0.5～1 mg·kg-1·d-1)，療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法。 甲氨蝶呤每周10～15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應(yīng)詢問肝病史及飲酒史等。 4.口服抗組胺藥物 用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，部分有明確的抗炎癥效，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定等，必要時可以加倍劑量治療；應(yīng)對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量(快速動眼期延遲并減少)及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童。 五、保濕劑如何選擇？用量多少？ 保濕劑的選擇應(yīng)遵循無色、無味、無刺激性、無接觸過敏和無侵蝕性，最好含有皮膚中的天然保濕因子等成分，并具有良好的吸濕能力，使皮膚保持較好的水合狀態(tài)而緩解瘙癢。建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g。 六、外用糖皮質(zhì)激素危險嗎？ 在醫(yī)生指導(dǎo)下，局部外用弱效或者中效的糖皮質(zhì)激素是安全的。通常只有長期外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥膏會出現(xiàn)諸如皮膚變薄、色素沉著、多毛癥等副作用。而強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素不常規(guī)應(yīng)用于兒童。有不少患者過于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。2021年07月08日6395
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云健健主治醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 一、達(dá)必妥是什么？ 達(dá)必妥（也稱度普利尤單抗）是法國賽諾菲研制的全球首個也是唯一獲批治療成人中重度特應(yīng)性皮炎的靶向生物制劑?？蛇x擇性地抑制關(guān)鍵信號通路白介素4（IL-4）和白介素13（IL-13），能快速、顯著、持續(xù)地改善特應(yīng)性皮炎患者的皮損程度和瘙癢癥狀，極大改善提高患者的生存質(zhì)量。2020年最新中國AD診療指南系統(tǒng)性治療中也推薦了達(dá)必妥，2020年6月19日正式在中國獲批上市。二、療效如何？安全性如何？研究的數(shù)據(jù)顯示，使用達(dá)必妥治療16周后大部分患者皮損改善了75％，有些甚至達(dá)到了90％，瘙癢程度明顯減輕。 為什么達(dá)必妥可以做到高效和安全，因為達(dá)必妥是作用于炎癥因子產(chǎn)生的上游并能做到精準(zhǔn)阻斷傳導(dǎo)作用，類似于消滅恐怖分子最高效的方法就是在他們分散到普通人群之前連人和基地一鍋端，如果恐怖分子混到人群中，最安全的做法是精準(zhǔn)狙擊，靶向打擊，而不是無差別攻擊，從而避免誤傷。盡管達(dá)必妥療效神奇，但“神藥”也不能斷根，過敏性（特應(yīng)性）體質(zhì)是基因?qū)用娴膯栴}，藥物不能改寫基因。三、價格襄陽地區(qū)達(dá)必妥院外藥店報銷政策：價格6320元/盒，患者先行自付20%：6320*20%=1264元，余下部分計算：1、職工醫(yī)?？蓤箐N80%：（6320-1264）*（1-80%）=1011.2元。職工醫(yī)保支付每盒合計1264+1011.2=2275.2元（總報銷比例64%，自付36%）一療程（5盒）合計11376元2、居民醫(yī)?？蓤箐N60%：（6320-1264）*（1-60%）=2022.4元居民醫(yī)保支付每盒合計1264+2022.4=3286.4元（總報銷比例48%，自付52%）一療程（5盒）合計16432元。目前達(dá)必妥在襄陽的報銷比例是全省最大，舊時王謝堂前燕飛入尋常百姓家，以后會變得越來越親民，我們也期待那天的到來。四、適用于什么樣的AD患者？ 一個中重度特應(yīng)性皮炎患者的病史就是一部心酸史，達(dá)必妥適于中重度AD基礎(chǔ)、傳統(tǒng)治療無效，瘙癢影響夜間睡眠從而影響中重學(xué)習(xí)和工作的患者，尤其在高考、考研和職場晉升的人生重要階段，或者是因為搔抓后滲血、肥厚的皮損影響社交和戀愛的患者，持續(xù)嚴(yán)重的瘙癢和皮損不僅影響身體健康也會影響心理健康。2021年06月09日84504
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 大家好啊，我是這名醫(yī)生，病性皮炎呢，是屬于一種反復(fù)發(fā)作的皮膚慢性炎癥，常伴有瘙癢和密集成片的丘疹和斑丘疹，那么這一類的疾病的病因呢，與遺傳過敏有關(guān)。非異性皮炎呢，一般好發(fā)于面部啊，頸部窩窩，肘窩，手腕等部位，那么這些部位的皮膚呢，比其他部位呢，更啊，要薄啊，更為敏感，所以呢，這些部位的話呢，我們統(tǒng)稱為敏感部位。那么當(dāng)特性性皮炎發(fā)生在這些部位的時候呢，我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行相關(guān)的治療和護(hù)理呢？首先呢，我們要用這個使用外用的保濕劑進(jìn)行皮膚的保濕處理，其次呢，我們要針對不同的這個時期患者，我們會用相應(yīng)的外用藥物進(jìn)行治療，那么目前呢，經(jīng)常使用的。 的一些外用藥呢，實際上有兩類啊，一類呢，是外用糖皮質(zhì)激素，那么就是我們所說的外用激素啊，那么另外一類呢，就是外用鈣條磷酸酶抑制劑啊，那么是非激素類的。那么在敏感部位的話呢，我們在治療過程當(dāng)中呢，會選擇弱效到中效的這個湯斯的生激素啊，首先呢，我們要使用外用的保濕劑進(jìn)行皮膚的保濕處理，其次呢，在針對不同時期的患者，我們會用相應(yīng)的外用藥物來進(jìn)行治療。目前常規(guī)使用外用藥呢，主要有兩種，一種呢，是外用糖皮質(zhì)激素，就是我們所說的外用激素，另外一種呢，是外用鈣調(diào)磷酸2021年05月24日2138
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