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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 五、如何正確選擇過敏原sIgE檢測？?臨床常規(guī)開展的IgE檢測包括血清總IgE和sIgE，過敏性疾病和非過敏性疾病兩類個體的總IgE水平有很大重疊，難以界定總IgE的具體“正?！迸R界值［57］。但AD病情嚴(yán)重的患者傾向于有更高的總IgE水平，然而這種相關(guān)性并非完全線性，總IgE水平僅限于一定范圍內(nèi)隨著疾病嚴(yán)重度的增加而增高［58］。因此，總IgE升高并不能單獨(dú)診斷過敏性疾病，要結(jié)合sIgE的結(jié)果進(jìn)行解讀；而總IgE升高也可能與其他皮膚疾病如類天皰瘡或高IgE綜合征等相關(guān)［59‐60］。（一）血清sIgE檢測方法和體系：sIgE檢測是過敏性疾病病因診斷的重要方法，當(dāng)前臨床應(yīng)用的sIgE檢測方法和檢測體系多樣，檢測結(jié)果存在一定差異，缺乏實(shí)驗(yàn)室間互認(rèn)的檢測結(jié)果。根據(jù)過敏原檢測結(jié)果的形式可分為定性、半定量和定量分析［57］。定性分析：根據(jù)檢測值高于或低于閾值來界定陽性或陰性結(jié)果，不能檢測出sIgE的濃度。目前定性檢測已不推薦作為sIgE檢測方法［57］。半定量分析：可對陽性結(jié)果的強(qiáng)度進(jìn)行分級（如1~6級），因該方法無標(biāo)準(zhǔn)曲線校準(zhǔn)，不能得到確定的sIgE濃度。免疫印跡法多為半定量分析，sIgE單位多為IU/ml或U/ml。sIgE半定量檢測由于價(jià)格較低，常用于過敏原篩查［57］。定量分析：基于多點(diǎn)校準(zhǔn)曲線獲得sIgE濃度。熒光免疫法、化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫捕獲法等為定量分析方法，血清sIgE單位用“kUA/L”［57］。熒光免疫法的ImmunoCAP系統(tǒng)因其高靈敏度和特異性被歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會（EAACI）和世界過敏組織（WAO）分別認(rèn)為是體外過敏原檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”和參考標(biāo)準(zhǔn)［9，61‐62］。各臨床機(jī)構(gòu)可根據(jù)不同過敏原特點(diǎn)和臨床目標(biāo)選擇適合的過敏原檢測方法及體系。定量sIgE檢測的臨床價(jià)值：①特異性IgE濃度越高，發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)越大［57］；②食物sIgE定量檢測水平的下降速度可以預(yù)測食物過敏產(chǎn)生耐受性的可能性［57］；③血清sIgE/總IgE比值可以作為潛在的生物學(xué)參數(shù)預(yù)測過敏原特異性免疫治療的療效［57］，因此建議采用定量sIgE檢測。此外，對于低齡兒童，sIgE低值（0.1~0.35kUA/L）同樣不可忽視，建議采用檢測下限低的高靈敏度定量檢測方法。（二）AD患者過敏原檢測種類的選擇：對于需要進(jìn)行血清sIgE檢測的AD患者，需要仔細(xì)了解患者的病史、地域，并了解流行病學(xué)上常見的過敏原種類，以便設(shè)計(jì)個體化的檢測方案。對于＜2歲的AD患兒，建議食物過敏原檢測至少包括雞蛋、牛奶以及其他較普遍的食物過敏原，如花生、堅(jiān)果、小麥、魚及大豆等［34］。除了以上食物外，研究還發(fā)現(xiàn)，中國AD患兒最常見的致敏食物包括蝦（54%）［63］、蟹（29%）［64］。近年來發(fā)現(xiàn)，芝麻過敏是一個重要且危急的全球性問題［65］，美國食品和藥物管理局（FDA）正考慮將芝麻作為第9種過敏原添加到過敏原清單中。除了食物過敏原，塵螨也是低齡段AD患兒常見的氣源性過敏原［29］。對于≥2歲的AD患者，食物過敏的發(fā)生率下降，氣源性過敏原比例增加，因此過敏原檢測應(yīng)包括流行率較高的氣源性過敏原，常見的氣源性過敏原包括塵螨、花粉、動物皮屑和真菌［34，62］。臨床醫(yī)生需根據(jù)每例患者的地域、飲食及家庭習(xí)慣選擇個性化的檢測方案。但考慮到臨床實(shí)際操作的可行性，可根據(jù)不同年齡、地域及流行病學(xué)情況建立過敏原檢測的基礎(chǔ)組合，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個體病史進(jìn)行加項(xiàng)，而食物過敏不推薦進(jìn)行無差別的廣泛性過敏原篩查［9，66］。推薦意見2：總IgE升高有助于特應(yīng)性體質(zhì)及過敏性疾病的診斷，但只有IgE升高并不能診斷過敏性疾病，還須結(jié)合臨床表現(xiàn)和sIgE的結(jié)果綜合考慮。（強(qiáng)推薦）推薦意見3：各臨床機(jī)構(gòu)可根據(jù)不同過敏原特點(diǎn)和臨床目標(biāo)選擇適合的sIgE檢測方法及體系，盡可能選擇高靈敏度的定量檢測方法。（強(qiáng)推薦）推薦意見4：在有條件的情況下，建議醫(yī)院根據(jù)地域、流行病學(xué)和飲食特點(diǎn)設(shè)立不同年齡組的基礎(chǔ)檢測項(xiàng)目，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個體病史進(jìn)行加項(xiàng)檢測。（強(qiáng)推薦）六、sIgE檢測結(jié)果的解讀流程sIgE解讀的核心是明確過敏原與相應(yīng)臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性，因此在檢測前應(yīng)該詳細(xì)詢問AD患者病史、癥狀和體征，例如發(fā)病年齡、發(fā)作季節(jié)、加重和緩解因素、寵物接觸史、個人特應(yīng)性疾病史等，基于以上信息選擇合理的過敏原檢測種類或組合。解讀結(jié)果時(shí)建議遵循以下步驟。（一）確認(rèn)檢測報(bào)告類型：解讀報(bào)告時(shí)，首先根據(jù)sIgE的結(jié)果數(shù)值單位判斷其為定量還是半定量檢測，結(jié)合不同檢測的特點(diǎn)，如半定量多為組套檢測，涵蓋過敏原種類相對多，定量檢測多為單項(xiàng)過敏原的個性化組合，利于復(fù)查監(jiān)測對比，明確上述特點(diǎn)以作為后續(xù)復(fù)查監(jiān)測的參考依據(jù)［57］。（二）復(fù)核病史，明確過敏原與AD臨床病史及體征的關(guān)聯(lián)性：對于有臨床癥狀，某種或某些sIgE檢測陽性的情況，需要確認(rèn)和復(fù)核患者病史［57］，結(jié)合患者暴露于過敏原到出現(xiàn)與之相應(yīng)的AD皮疹和瘙癢的時(shí)間，規(guī)避過敏原后原AD癥狀是否減輕或緩解，再次暴露于同一過敏原后癥狀是否再發(fā)等綜合判斷，針對病因過敏原進(jìn)行后續(xù)處理。（三）患者有明確過敏癥狀，但sIgE檢測結(jié)果為陰性的可能原因：臨床上可能會出現(xiàn)臨床癥狀和過敏原檢測結(jié)果不符的情況，可以考慮如下可能。1.非過敏反應(yīng)所致：由于某些物質(zhì)可以通過非變態(tài)反應(yīng)性機(jī)制直接使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等介質(zhì)，從而引起與速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)類似的臨床癥狀。某些藥物、食物或食品添加劑等均可以直接刺激肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞使之脫顆粒，產(chǎn)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)癥狀，此時(shí)過敏原檢測陰性［52，57］。2.非IgE介導(dǎo)所致：過敏反應(yīng)包括IgE介導(dǎo)的速發(fā)型、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)，血清sIgE檢測只能檢測速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)沒有sIgE參與，血清sIgE檢測可能為陰性，建議更換其他檢測方法［52，57］。3.檢測范圍未能覆蓋過敏原：檢測種類未能覆蓋臨床可能的過敏原，如有條件可考慮更換其他檢測系統(tǒng)以涵蓋更多種類的過敏原，或通過其他檢測手段，如過敏原皮膚試驗(yàn)（包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及皮膚斑貼試驗(yàn)），必要時(shí)還可通過口服食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)明確診斷［57］。4.檢測未達(dá)到目前臨床常用的解讀閾值（0.35kUA/L）：系統(tǒng)檢測靈敏度不足以識別該過敏原，導(dǎo)致未檢出。建議更換更高靈敏度和準(zhǔn)確性的檢測系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)查。如果臨床病史明確提示過敏原可誘發(fā)患者臨床癥狀，低水平的sIgE（0.1~0.35kUA/L）也可以指導(dǎo)患者管理，尤其對于低齡兒童，相同水平的sIgE在不同年齡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同，年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越大［67‐68］。（四）患者sIgE結(jié)果陽性，但并無與該過敏原相關(guān)臨床癥狀的可能原因有以下幾種。????1.患者處于致敏狀態(tài)，未出現(xiàn)過敏癥狀：血清sIgE檢測陽性只說明患者對該過敏原已經(jīng)致敏，而致敏是否會出現(xiàn)臨床癥狀，取決于患者的免疫功能狀態(tài)、是否合并其他疾病以及是否應(yīng)用影響免疫功能的藥物。有些患者可能多年過敏原檢測陽性但沒有臨床癥狀［69］。2.交叉反應(yīng)致敏所致：部分過敏原間存在相似的線性或構(gòu)象表位，使得IgE抗體在與抗原結(jié)合時(shí)發(fā)生不同過敏原間的交叉反應(yīng)。常見交叉反應(yīng)類型包括花粉-花粉交叉反應(yīng)、花粉-食物交叉反應(yīng)、塵螨/蟑-甲殼類食物交叉反應(yīng)，醫(yī)生必須充分了解可能引起交叉反應(yīng)的過敏原，讓患者同時(shí)避免接觸［52，57］。3.未達(dá)到癥狀閾值：過敏原具有疊加效應(yīng)，當(dāng)疊加超過癥狀閾值時(shí)，就會出現(xiàn)過敏癥狀。如常年存在的過敏原，如螨蟲、寵物皮毛或者霉菌等，使患者常年處于致敏狀態(tài)，但可能因未達(dá)到癥狀閾值而無癥狀，不為患者感知，在春季或者秋季樹草花粉增加，疊加作用促使超過癥狀閾值，從而表現(xiàn)出過敏癥狀［70］。因此全面診斷有助于制訂完整的過敏原規(guī)避計(jì)劃，保持患者處于癥狀閾值以下，避免過敏癥狀的出現(xiàn)。?4.食物已耐受：對于某些已經(jīng)耐受的食物，患者沒有相關(guān)癥狀，食物過敏原檢測結(jié)果仍可能為陽性，所以對于已經(jīng)耐受的食物通常不需要測試［71］，已經(jīng)檢測的患者，可忽略其結(jié)果。推薦意見5：明確某些過敏原與AD患者臨床癥狀是否有關(guān)，需要通過詳細(xì)的病史、仔細(xì)的評估以及對過敏原檢測結(jié)果的充分解讀，以確定其臨床相關(guān)性。（強(qiáng)推薦）推薦意見6：如果臨床病史和sIgE結(jié)果不符，應(yīng)該仔細(xì)分析原因，如有可能建議選擇高靈敏度的定量檢測體系進(jìn)行復(fù)測，以排除檢測誤差。（強(qiáng)推薦）七、解讀sIgE的注意事項(xiàng)（一）sIgE水平越高，出現(xiàn)臨床癥狀的可能性越高：sIgE水平與臨床出現(xiàn)過敏癥狀的可能性呈正相關(guān)［72］，檢測結(jié)果不應(yīng)僅判讀為陰性/陽性或以分級表示［71］。以牛奶sIgE為例，0.8kUA/L與3.4kUA/L均被半定量結(jié)果歸為2級，但所預(yù)測過敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相差3倍［73］。（二）sIgE低濃度值（0.1~0.35kUA/L）不能忽視，尤其對于低齡兒童：由于技術(shù)上的限制，2004年之前sIgE的最低檢測限一直是0.35kUA/L，臨床上也將0.35kUA/L作為閾值，認(rèn)為0.35kUA/L以下則沒有臨床意義。隨著技術(shù)的發(fā)展，2004年P(guān)hadia全定量sIgE檢測可報(bào)告的最低定量檢測限（LoQ）可達(dá)0.1kUA/L。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）推薦：所有實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該將sIgE檢測方法的最低檢測限定為閾值［12］。?sIgE水平與臨床出現(xiàn)癥狀的相關(guān)性與患者的年齡有關(guān)，相同的sIgE水平在不同的年齡有不同的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越大［67］。因此，對于低齡兒童sIgE檢測結(jié)果，一定不能忽視低值范圍。另外嬰幼兒期低水平的sIgE（0.1~0.35kUA/L）與將來發(fā)展為臨床過敏密切相關(guān)，需定期跟蹤［74］。?當(dāng)臨床病史明確提示過敏原可誘發(fā)患者臨床癥狀，低水平sIgE（0.1~0.35kUA/L）也可以指導(dǎo)患者的管理。Linden等［68］對564例兒童進(jìn)行18年的隨訪，結(jié)果顯示，貓毛和狗毛最適的閾值分別為0.12kUA/L和0.2kUA/L，其診斷性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的0.35kUA/L。（三）sIgE結(jié)果陽性并不等同于臨床過敏，過敏原種類的選擇應(yīng)該根據(jù)病史、地域及流行病學(xué)數(shù)據(jù)，無差別地廣泛篩查價(jià)值不大：sIgE結(jié)果陽性僅表明體內(nèi)存在sIgE（即致敏，sensitization），并不等于該過敏原能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)臨床癥狀（即過敏，allergy）。為避免發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀無關(guān)的過敏原，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、年齡、地理位置和種族飲食習(xí)慣進(jìn)行相關(guān)的食物和氣源性過敏原檢測。食物過敏誤診最常見的原因之一是沒有意識到陽性結(jié)果不等同于過敏。不結(jié)合病史、無差別的廣泛篩查會增加診斷的難度，判斷更復(fù)雜［9，71］。在臨床病史的提示下，選擇過敏檢測項(xiàng)目和解讀結(jié)果至關(guān)重要，不推薦以固定的食物過敏原組合進(jìn)行過敏原檢測［75］。（四）建議每6~12個月定期評估臨床癥狀及sIgE的變化；定期監(jiān)測sIgE變化時(shí)，推薦使用全定量的檢測方法，并且同一平臺的前后檢測結(jié)果可比性更強(qiáng)：由于機(jī)體免疫狀態(tài)的不斷變化，建議每6~12個月定期評估臨床癥狀及sIgE的變化，尤其對于食物過敏原，機(jī)體逐漸發(fā)生免疫耐受，定期檢測sIgE變化，有利于評估食物耐受情況，指導(dǎo)食物重新引入時(shí)機(jī)；由于過敏原種類繁多，不同的檢測方法對不同過敏原項(xiàng)目檢出的靈敏度和特異性不一致，即使不同體系比對的結(jié)果顯示一致性良好，但當(dāng)需要定期監(jiān)測AD患者的sIgE變化時(shí)，仍建議采用全定量、同一平臺的檢測系統(tǒng)，以確保能正確評估AD患者過敏譜的變化和食物耐受發(fā)生的情況［71］。推薦意見7：sIgE結(jié)果的解讀要考慮年齡因素，低齡兒童sIgE低值范圍（0.1~0.35kUA/L）同樣具有臨床價(jià)值。（強(qiáng)推薦）推薦意見8：過敏原種類的選擇建議結(jié)合患者病史和流行病學(xué)特點(diǎn)，無差別的廣泛篩查容易干擾過敏原的判斷。（強(qiáng)推薦）推薦意見9：建議每6~12個月定期評估臨床癥狀及sIgE的變化，以評估食物耐受情況，指導(dǎo)食物重新引入時(shí)機(jī)。定期監(jiān)測sIgE時(shí)建議采用全定量、同一平臺的結(jié)果進(jìn)行比較。（強(qiáng)推薦）八、小結(jié)AD和過敏發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制目前仍不完全清楚，使得AD患者的過敏診斷和管理面臨挑戰(zhàn)。目前臨床上面臨診斷不足和診斷過度并存的現(xiàn)象。本共識針對AD和過敏原檢測之間的熱點(diǎn)臨床問題，通過廣泛檢索文獻(xiàn)，并參考共識小組專家臨床經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外指南或共識的建議，給出了9條推薦意見（表1），為AD患者臨床過敏原檢測實(shí)施和解讀提供參考。隨著未來對AD等過敏性疾病研究的進(jìn)一步深入，本共識小組會不斷更新，從而更好地服務(wù)于臨床和科研工作。01月08日
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 齊淑貞1、什么是特應(yīng)性皮炎（濕疹）？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)皮膚科齊淑貞中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)皮膚科齊淑貞特應(yīng)性皮炎( AD) 是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病，以皮膚干燥和劇烈瘙癢和為主要特征。從病理上來看，AD被認(rèn)為是一種Th2主導(dǎo)的過敏性疾病。特應(yīng)性皮炎過去往往被診斷為濕疹，隨著診療觀念的發(fā)展，近年來AD患者得到了越來越專業(yè)的診療。2、特應(yīng)性皮炎的是怎么發(fā)生的？特應(yīng)性皮炎的病理過程比較復(fù)雜，和我們身體的免疫失衡有關(guān)。簡單來說，當(dāng)外界的過敏原刺激受損的皮膚時(shí)，就會啟動體內(nèi)的2型炎癥反應(yīng)。（如下圖）健康人群的2型炎癥反應(yīng)是可控的，而患有AD的人群因?yàn)樽陨淼拿庖哒{(diào)節(jié)失衡，炎癥反應(yīng)會不斷加強(qiáng)，造成皮膚的劇烈瘙癢和大面積皮損。同時(shí)，2型炎癥是全身性的，不僅僅造成皮膚疾病。因此，AD患者往往也會伴發(fā)“過敏性哮喘”、“過敏性鼻竇炎”等疾病。3、特應(yīng)性皮炎的治療有什么新進(jìn)展？以往特應(yīng)性皮炎的治療主要以外用藥膏（糖皮質(zhì)激素 or 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）為主，配合抗組胺藥，可以較好的控制輕中度的皮損及瘙癢。但對于重度患者，往往癥狀控制不盡如人意，且易反復(fù)發(fā)作。隨著AD發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，2型炎癥反應(yīng)中關(guān)鍵的細(xì)胞因子被找了出來，以這些細(xì)胞因子作為靶點(diǎn)開發(fā)了各種不同的生物制劑。這些藥物作用精準(zhǔn)，僅針對特定的靶點(diǎn)，因此療效顯著安全性高，逐漸成為國際上治療特應(yīng)性皮炎的優(yōu)選藥物。4、什么是生物制劑生物制劑簡單的說，是以生物技術(shù)制造的一大類藥物，廣義的生物制劑包括胰島素、疫苗等等。在皮膚領(lǐng)域應(yīng)用較多的生物制劑，主要是可抑制免疫系統(tǒng)特定靶點(diǎn)的單克隆抗體。傳統(tǒng)的免疫藥物類似于“無差別轟炸”，好的壞的細(xì)胞統(tǒng)統(tǒng)打倒，長期使用不可避免的會帶來骨髓抑制，肝功能損害等副作用。而生物制劑則是“定點(diǎn)打擊”，往往起效快，有效率高，副作用小。5、特應(yīng)性皮炎前沿藥物介紹1） 以白介素4和13為靶點(diǎn)的Dupilumab（中文名：達(dá)必妥）白介素4和13是2型炎癥中最核心的細(xì)胞因子，作用類似于“催化劑”，不斷放大2型炎癥通路信號，同時(shí)也直接作用于皮膚，使皮膚屏障受損。Dupilumab特異性阻斷白介素4和13，根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)，Dupliumab 對 AD 治療有 效且安全性高，已于 2017 年由美國 FDA 批準(zhǔn)上市，今年6月于中國上市。2） 以白介素13為靶點(diǎn)的Tralokinumab 和 Lebrikizumab白介素13在2型炎癥中有重要作用。這兩種藥物目前還在臨床試驗(yàn)階段，顯示出一定的臨床療效。3） 以白介素5為靶點(diǎn)的Mepolizumab白介素5可以特異性作用于嗜酸粒細(xì)胞，目前Mepolizumab的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中。4） 以TSLP為靶點(diǎn)的TezepelumabTSLP全稱為胸腺間質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素，被認(rèn)為是2型炎癥通路的一個始動因子，目前該藥物在實(shí)驗(yàn)中。5） 以白介素31為靶點(diǎn)的Nemolizumab白介素31被認(rèn)為介導(dǎo)了AD的急性瘙癢，目前該藥的臨床試驗(yàn)顯示，可緩解AD患者的瘙癢癥狀。2020年07月29日18374
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 全球首個獲批用于成人中重度特應(yīng)性皮炎(濕疹)治療的生物制劑Dupilumab，已經(jīng)于6月份在中國上市，河南的患者七月底也可以用上啦！ 它通過抑制特應(yīng)性皮炎發(fā)病中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子IL-4/IL-13，阻斷了特應(yīng)性皮炎的慢性炎癥進(jìn)程，可以有效清除皮損，減少瘙癢，長期應(yīng)用還能減少復(fù)發(fā)率，降低患者皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。 相比傳統(tǒng)治療手段——環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素，該生物制劑更為穩(wěn)定和少副作用。 《中國特應(yīng)性皮炎診療指南》（2020最新版）推薦其應(yīng)用于特應(yīng)性皮炎的系統(tǒng)治療和階梯治療。 在未來幾年還不會不斷有新的生物制劑上市，特應(yīng)性皮炎也會像銀屑病一樣，迎來生物制劑治療的時(shí)代，為被這個病困擾的患者帶來更為滿意的治療效果。 注：需要的患者可以門診或者好大夫在線咨詢。2020年07月09日5686
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