25歲的東北姑娘小宇（化名），一個(gè)善良內(nèi)向的女孩，剛剛結(jié)束學(xué)校實(shí)習(xí)，準(zhǔn)備開始工作。男朋友小冬（化名）跟小宇戀愛多年，正打算近期結(jié)婚?？墒悄玫饺肼汅w檢報(bào)告的那一刻，小宇的心情是崩潰的，腹部CT提示她胰腺上有個(gè)腫瘤。小宇非常疑惑，平時(shí)自己身體非常健康，連感冒發(fā)燒等很少，為啥平白無故地胰腺上會(huì)長個(gè)腫瘤呢？會(huì)不會(huì)是癌癥呢？會(huì)不會(huì)危及生命呢？ 帶著疑問和不安，小冬陪小宇開始了求醫(yī)問道，有醫(yī)生說這個(gè)是良性的，定期復(fù)查一下就好了；有人說這個(gè)東西可能是惡性的，要馬上開刀……小宇更加困惑了，這種毛病一定要找權(quán)威專家看才行??！一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，小宇打聽到一個(gè)朋友的親戚就是胰腺上生了腫瘤，在上海腫瘤醫(yī)院做了手術(shù)，并且是虞先濬教授主刀。小冬馬上陪小宇千里迢迢從東北趕到上海來看病。在虞教授門診，小宇情緒非常激動(dòng)，“虞教授，我的毛病到底能看的好嗎？我還沒結(jié)婚，為什么會(huì)生這么嚴(yán)重的毛?。　庇萁淌谧屑?xì)看完小宇的CT片，胸有成竹地安慰她，“小姑娘，你可能是胰腺體部長了一個(gè)實(shí)性假乳頭狀瘤，這種腫瘤尤其是年輕女性多發(fā)，而且是有惡性潛能的，需要盡快手術(shù)。你放心，我親自給你開刀，保證你平平安安出院，跟你男朋友結(jié)婚、生孩子！”小冬和小宇激動(dòng)地?zé)釡I盈眶。 經(jīng)過幾日術(shù)前檢查，小宇準(zhǔn)備做手術(shù)了，虞主任主刀。小冬在手術(shù)室門口拽著虞主任說：“主任，求求你，一定要她活的比我長才行！”手術(shù)麻醉前，小宇悄悄告訴虞主任：“虞主任，您實(shí)話告訴我，這個(gè)毛病能看好嗎？如果看不好，我不想治了，我看病的錢都是男朋友出的，他也剛剛工作，賺錢很不容易，我不想拖累他！”虞主任安慰她：“我給你保證過的，一定做到！”手術(shù)非常順利，虞主任帶隊(duì)幫小宇做了保留脾臟的胰腺頸體尾部切除，小宇術(shù)后恢復(fù)非?？欤?天時(shí)間就順利出院了。小冬和小宇的真情，感動(dòng)了科室的每位醫(yī)護(hù)人員，真心祝愿兩人幸福平安一生！ 術(shù)后病理術(shù)后病理結(jié)果顯示小宇患的是胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（Solid-pseudopapillary tumor of pancreas, SPT），這是一種具有惡性潛能的良性或低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，占胰腺腫瘤的0.2%-2.7%。SPT組織來源尚不清楚，有學(xué)者推測SPT并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發(fā)生過程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基相關(guān)細(xì)胞，因此女性患者多見。統(tǒng)計(jì)表明，約90%以上的SPT患者為年輕女性。 SPT的診斷和治療 SPT 示意圖 病理診斷是診斷SPT的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管部分患者出現(xiàn)臨床癥狀，但這些癥狀輕微且無特異性，因此常常延誤診斷，就診時(shí)腫瘤體積往往超過10cm。增強(qiáng)CT對于SPT診斷、手術(shù)可切除性判斷、手術(shù)方式選擇均有較大幫助。SPT在CT表現(xiàn)上界限清楚，呈囊實(shí)相間，常位于胰腺輪廓外，病灶內(nèi)可見鈣化灶。增強(qiáng)后實(shí)性部分動(dòng)脈期不同程度強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性，可見包膜強(qiáng)化。手術(shù)是唯一確定有效的治療SPT的方法，根據(jù)患者病變大小、位置、侵犯或轉(zhuǎn)移情況選擇手術(shù)方式。由于該病無明顯侵犯傾向，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不高，手術(shù)應(yīng)盡量保留胰腺組織及臨近正常器官。SPT預(yù)后良好，有報(bào)道表明，其術(shù)后5年生存率高達(dá)95%以上。 虞先濬教授和程合醫(yī)生與小宇和小冬合影

胰島細(xì)胞瘤屬于胰腺內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)生率較低，在正常人群中的發(fā)病率為4/100000，起源于胰腺的胰島細(xì)胞，主要分泌胰島素，然而隨著免疫組織化學(xué)方法的應(yīng)用，實(shí)際上許多腫瘤是呈混合性的，來源于胰島的不同細(xì)胞，分泌多種激素，但以其中某一種為主，其他激素因量少或無顯著活性而不引起臨床癥狀，臨床上最常見的就是以起源于胰島的b細(xì)胞為主的腫瘤，約占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的70%-80%，主要表現(xiàn)為胰島素分泌過多而發(fā)生低血糖癥狀。胰島細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，以中青年多見，男性多于女性，由Whipple在20世紀(jì)30年代首先描述了胰島細(xì)胞瘤的典型癥狀，也就是 Whipple三聯(lián)征: ①自發(fā)性周期性發(fā)作性低血糖癥狀,多于空腹或勞動(dòng)后發(fā)作；②發(fā)作時(shí)血糖低于2. 8 mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，目前仍作為診斷胰島細(xì)胞瘤的臨床標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)典型的低血糖反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)，Whipple三聯(lián)征，發(fā)作時(shí)測血清胰島素水平較低，且與血糖比值＞0.3，診斷為胰島細(xì)胞瘤并不難，但具體的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)非特異性，最初多誤診為顱腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病，甚至精神病，得不到及時(shí)有效的診治，低血糖癥狀發(fā)作越來越頻繁，機(jī)體長期處于嚴(yán)重低血糖狀態(tài)，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害。所以早診斷、早治療非常重要，但胰島細(xì)胞瘤瘤體往往較小，定位診斷較困難，同時(shí)定位診斷也是手術(shù)切除的關(guān)鍵所在，因此術(shù)前對胰島細(xì)胞瘤的定位診斷十分重要。胰島細(xì)胞瘤的定位診斷主要依靠影像學(xué)檢查，過去認(rèn)為胰島細(xì)胞瘤多位于胰腺的體尾部，實(shí)際胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等，而且腫瘤的大小和功能不一定呈正比關(guān)系[1]。B超以其無創(chuàng)、廉價(jià)、方便、可重復(fù)操作性等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)直徑大于1cm的腫瘤，作為胰島細(xì)胞瘤的常規(guī)檢查，但B超敏感性低，特別是腫瘤瘤體較小，加之患者多肥胖，更加降低了腫瘤的檢出率。近年隨著術(shù)中超聲（IntraoperativeUltrasonography, IOUS）的應(yīng)用，腫瘤檢出率定位有了很大地提高,有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)中捫診和聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中B超, 可檢出位置較深的直徑小于0.5cm的微小腫瘤，不僅可尋找和定位腫瘤, 排除或發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤, 而且可顯示腫瘤與胰管、膽管、門靜脈和腸系膜上靜脈之間的關(guān)系,有利于選擇切除腫瘤的入路,減少術(shù)中出血和膽胰管損傷，預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重的膽胰漏，術(shù)中超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值越來越大，對于那些術(shù)前影像學(xué)檢查仍不能定位診斷，但胰島細(xì)胞瘤定性診斷明確的患者，顯得更為重要。CT和MRI對胰島細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)陽性率較高，國內(nèi)大宗病例統(tǒng)計(jì)顯示B 超、CT 和MRI的陽性率分別為33. 5 % , 45. 8 % , 59. 5 %[2] 。利用CT的薄層（2mm）掃描和對比劑強(qiáng)化分期掃描可明顯增加腫瘤的檢出率，有明顯的增強(qiáng)效應(yīng),表現(xiàn)為均勻或環(huán)狀強(qiáng)化,為胰島細(xì)胞瘤較為特征的表現(xiàn)。MRI檢查示應(yīng)用其不同的序列聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描同樣可利于腫瘤的定位診斷。上述方法均為無創(chuàng)性檢查，在臨床上應(yīng)得到充分的應(yīng)用和發(fā)揮，使腫瘤得到最佳的定位診斷。侵入性檢查方法有選擇性動(dòng)脈造影（DSA）、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管分段取血測定胰島素（PTPC）、選擇性動(dòng)脈鈣刺激靜脈采血測胰島素(ASVS) 等,它們的定位診斷陽性率較非侵入性檢查明顯提高，但因其操作的復(fù)雜性和有創(chuàng)性，臨床上廣泛應(yīng)用受到限制。Hashimoto等[ 3 ]等認(rèn)為對胰島細(xì)胞瘤過多的術(shù)前定位檢查并不必要,只要臨床表現(xiàn)典型，診斷明確，可直接行手術(shù)探查聯(lián)合術(shù)中超聲對腫瘤做出定位診斷同時(shí)手術(shù)切除，但是我們認(rèn)為術(shù)前應(yīng)盡量爭取準(zhǔn)確定位, 以避免手術(shù)的盲目性，加之隨著目前影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，選用合理的檢查方式，或者聯(lián)合應(yīng)用相互補(bǔ)充印證，對胰島細(xì)胞瘤的術(shù)前定位并非相當(dāng)大的難度，盲切已逐漸廢棄[4-5]。治療胰島細(xì)胞瘤唯一有效的方法就是手術(shù)徹底切除腫瘤，解除激素的過度分泌而緩解癥狀，對于無功能的胰島細(xì)胞瘤主要是切除腫瘤后，緩解腫瘤對周圍器官的壓迫以及本身可能發(fā)生的出血、感染等而引起的癥狀，更重要的是防止了腫瘤的進(jìn)一步惡變和轉(zhuǎn)移。具體的手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置、大小以及與周圍組織器官的關(guān)系而選擇不同的手術(shù)方式。胰島細(xì)胞瘤多具有完整的包膜，于正常的胰腺組織界限清除，絕大部分腫瘤可局部完整切除，然后封閉胰腺創(chuàng)面，切除前后宜均行術(shù)中超聲檢查，特別是腫瘤深在于胰腺組織內(nèi)者，進(jìn)一步明確腫瘤位置，最好超聲掃描除腫瘤位置外的整個(gè)胰腺，探查有無其他遺漏腫瘤，同時(shí)確定腫瘤與主胰管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避免手術(shù)損傷主胰管而術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的胰漏。于手術(shù)前、腫瘤切除前、腫瘤切除后每15-30分鐘檢測血糖至血糖上升，同時(shí)切除腫瘤后立即送快速冰凍切片病理證實(shí)為胰腺內(nèi)分泌腫瘤，并且完整切除，方可關(guān)腹。本組其中有一例患者切除腫瘤后血糖持續(xù)不升，超聲反復(fù)掃探胰腺未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，遂給予輸注少量葡萄糖，測血糖上升，然后再每15-30分鐘測血糖，至1.5小時(shí)，血糖水平不下降，方結(jié)束手術(shù)，術(shù)后檢測血糖未再發(fā)生低血糖。這里需要提出的是術(shù)中快速冰凍病理一般僅能判斷是否為胰腺內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)后石蠟病理及免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)一步明確腫瘤的具體性質(zhì)，切除的胰島細(xì)胞瘤絕大多數(shù)呈多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物表達(dá)，其中一例患者呈8種標(biāo)記物表達(dá)，單純insulin陽性表達(dá)的僅2例，也就是說臨床上單純的胰島素瘤并不多見，更常見的是以胰島素分泌為主的多種激素表達(dá)的胰島細(xì)胞瘤，所以臨床仍然表現(xiàn)為典型的低血糖反應(yīng)。 對于位于胰腺尾部的腫瘤可行腫瘤在內(nèi)的胰腺尾端切除，然后封閉胰腺斷端，但是位于此處的腫瘤往往于與脾臟脾臟血管毗鄰甚至粘連，手術(shù)中注意保護(hù)，特別是體積較大的無功能或惡性胰島細(xì)胞瘤是，經(jīng)常需要聯(lián)合脾切除，本組患者有5例聯(lián)合脾切除。位于胰頭鉤突部的胰島細(xì)胞瘤，處理最為棘手，因?yàn)榇颂幗Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)豐富，手術(shù)易損傷主胰管、膽管以及十二指腸以及周圍血管等，而且此處損傷了主胰管一般不能自行愈合，所以手術(shù)過程中充分應(yīng)用術(shù)中超聲，避免損傷上述結(jié)構(gòu)，必要時(shí)行保留十二指腸的胰頭切除甚至Whipple手術(shù)。一部分腫瘤位于胰腺近頸部，或者胰腺本身較纖細(xì)，加之腫瘤深在時(shí)，完整切除腫瘤后，胰腺組織大部分缺失，超聲證實(shí)主胰管明顯損傷，甚至完全離斷，此時(shí)可將胰頭短端封閉，注意尋找胰管并確切結(jié)扎，胰腺尾側(cè)斷端與空腸行胰腸Roux-en-Y吻合，盡可能保留大部分胰腺組織，維持胰腺的內(nèi)外分泌功能。胰島細(xì)胞瘤手術(shù)切除后最常見的并發(fā)癥是胰漏，本組病例有18例發(fā)生胰漏，發(fā)生率達(dá)28%，其中1例持續(xù)胰漏達(dá)半年之久，考慮術(shù)中可能損傷較大的胰管甚至主胰管。發(fā)生胰漏的原因除了手術(shù)損傷胰管外，還有可能就是胰腺斷端處理時(shí)過度結(jié)縫扎，導(dǎo)致胰腺組織壞死，脫落甚至感染，而產(chǎn)生胰漏。一般輕度的胰漏經(jīng)過充分引流并適當(dāng)抑酸抑制胰酶分泌治療后，多短期內(nèi)愈合，對于不能愈合或者引流不暢的患者，則形成胰腺假性囊腫或膿腫，則在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，甚至需要再次手術(shù)。為了預(yù)防胰漏，手術(shù)切除腫瘤過程中，邊切除周邊均仔細(xì)結(jié)扎小胰管、血管，然后用無創(chuàng)傷針線仔細(xì)封閉創(chuàng)面，重要的是胰腺創(chuàng)面放置有效的引流管，而且引流管不易過早拔除，至每日引流量少或消失，引流液淀粉酶<1500u< span="">，腹部超聲證實(shí)腹腔內(nèi)胰腺周圍無積液后方能拔除，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用抑酸、抑制胰酶分泌藥物及抗生素預(yù)防感染。手術(shù)完整切除胰島細(xì)胞瘤后，血糖迅速上升，而且相當(dāng)部分患者短時(shí)間內(nèi)會(huì)有血糖明顯反跳性升高現(xiàn)象，本組病例達(dá)85.9%，近日一例患者術(shù)后第一日空腹血糖高達(dá)29mmol/L，經(jīng)低糖用藥并應(yīng)用適量胰島素，術(shù)后第15日逐漸降至正常水平。這可能是由于胰島細(xì)胞瘤長期分泌大量的胰島素，對常胰島b細(xì)胞的胰島素分泌產(chǎn)生抑制作用，當(dāng)腫瘤切除后，胰島細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)仍處于低分泌水平狀態(tài)，在高血糖的持續(xù)刺激下，通過機(jī)體的自身調(diào)節(jié)功能，b細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常分泌功能，從而維持機(jī)體組織細(xì)胞對糖的正常代謝和利用。而且術(shù)后血糖的恢復(fù)時(shí)間與術(shù)前病程的長短呈正相關(guān)性。術(shù)后長時(shí)間的持續(xù)高血糖狀態(tài)不利于患者的恢復(fù)，而且增加并發(fā)癥的發(fā)生，所以術(shù)后高血糖時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊葝u素至血糖恢復(fù)正常是必要的。胰島細(xì)胞瘤完整切除預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā),主要是由多發(fā)性胰島細(xì)胞瘤的手術(shù)遺漏、手術(shù)切除不徹底以及異位的胰島細(xì)胞瘤等所致，所以術(shù)前定位診斷準(zhǔn)確，手術(shù)中聯(lián)合術(shù)中超聲仔細(xì)探查，完整而徹底的切除腫瘤是治療胰島細(xì)胞瘤的關(guān)鍵[6]。

蘋果教主蒂夫·喬布斯的去世，將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（簡稱pNET）帶入了公眾視野，而曾有一度在網(wǎng)絡(luò)盛傳的訃聞中，喬布斯的死因被歸咎于胰腺癌。而胰腺癌，素來“享有”著癌中之王的惡名。而喬布斯居然堅(jiān)持了整整8年，這簡直就是一個(gè)奇跡。隨后，從美國媒體公布的調(diào)查結(jié)果顯示，喬布斯所患的是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），并非胰腺癌。這兩種疾病雖源自同一屋檐下，但發(fā)病機(jī)理卻是截然不同的。概述胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）的發(fā)病源頭就是胰島內(nèi)分泌細(xì)胞。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)不同，pNET可分為功能性和非功能性。功能性的pNET包括：胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤或血管活性腸肽瘤、生長抑素瘤等。值得一提的是，盡管pNET的預(yù)后好于胰腺癌， 但目前研究揭示：各種類型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均有惡性潛能，且一旦腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移其惡性程度明顯增高。一般認(rèn)為，pNET 生長緩慢。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，pNET易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14％。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更高達(dá)64%。診斷血清CgA：pNET的特異性標(biāo)志物，敏感性約為70%。常規(guī)顯像：超聲、CT、MRI，常規(guī)影像學(xué)對于<25px診斷成功率低于50%。< span="">生長抑素受體掃描（SRS，該項(xiàng)檢查比較特殊，僅有少數(shù)醫(yī)院具有相關(guān)設(shè)備）；根據(jù)絕大多數(shù)的腫瘤表達(dá)生長抑素受體（SR）特點(diǎn)，SRS一次掃描可掃描pNET及全身的轉(zhuǎn)移灶，具有經(jīng)濟(jì)快速且全身成像特點(diǎn)。超聲內(nèi)鏡：將常規(guī)內(nèi)鏡與超聲結(jié)合，目前解剖學(xué)定位胰腺腫瘤最準(zhǔn)確方法。病理診斷：包括細(xì)胞病理與組織病理，是確診pNET的金標(biāo)準(zhǔn)。按組織學(xué)和增殖活性，需要對pNET進(jìn)行分級，完整的病理信息對判斷腫瘤預(yù)后及制定治療方案起重要作用。治療手術(shù)治療是首選對于早中期未發(fā)生轉(zhuǎn)移腫瘤，完整的切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)是最主要的手段，其主要術(shù)式包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)等。術(shù)后根據(jù)患者病理分期和G分級采用隨訪或進(jìn)一步治療。對于能根治性手術(shù)切除的患者5年生存率可以達(dá)到80%-100%?？汕谐齪NET與不可切除者的預(yù)后有顯著差異,即使是腫瘤摘除也有較好的療效。手術(shù)的基本目的有二:根治腫瘤或控制其發(fā)展；消除腫瘤引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀。 因?yàn)閜NET生長相對緩慢,往往呈擴(kuò)張性生長,對神經(jīng)和脈管侵犯較少,有利于切除,因此手術(shù)切除率較其它類型胰腺腫瘤明顯提高。由于pNET的獨(dú)特特征，大部分患者是在疾病進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移后才診斷出來，和傳統(tǒng)的胰腺癌不同（發(fā)生轉(zhuǎn)移后中位生存期3-6個(gè)月），pNET即使轉(zhuǎn)移患者，盡可能的切除原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶，可達(dá)到和未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例相近的療效。對于轉(zhuǎn)移廣泛,無法根治性切除的病例,如果能切除90%以上病灶,也應(yīng)積極手術(shù)減輕腫瘤負(fù)荷。因?yàn)閷τ诠δ苄陨窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤來說,內(nèi)分泌紊亂癥狀和腫瘤細(xì)胞數(shù)量相平行,降低腫瘤負(fù)荷有助于生活質(zhì)量的改善,有利于提高化療效果。術(shù)后綜合治療所有的pNET都是具有惡性潛能的一類腫瘤，所以應(yīng)長期隨訪。術(shù)后根據(jù)腫瘤分期(I-IV期)和分級（G1、G2、G3）采用不同治療方式，對于腫瘤局限于胰腺，未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移的G1患者，通常密切隨訪，建議患者在手術(shù)切除后3～6個(gè)月開始隨訪，每6～12個(gè)月1次，至少需隨訪7年。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括病史、體格檢查、多時(shí)相CT 或MRI 檢查、SRS顯像(生長抑素受體顯像)。對于發(fā)生轉(zhuǎn)移或腫瘤分級較高(G2、G3) 的患者，術(shù)后聯(lián)合化學(xué)治療、靶向治療、長效生長抑素注射等多種方法的綜合治療是pNET的主要治療手段。pNET總體上對外放療不敏感,相關(guān)研究極少。特別應(yīng)該提出，靶向藥物舒尼替尼的問世，給患者帶來新的希望，繼FDA批準(zhǔn)舒尼替尼用于治療分化良好的晚期pNET之后，SFDA也批準(zhǔn)舒尼替尼治療不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期pNET這一適應(yīng)證，研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，舒尼替尼（37.5mg/d）組患者中位PFS期顯著延長（11.4個(gè)月對5.5個(gè)月，HR=0.418）。安全性方面，舒尼替尼的表現(xiàn)亦令人滿意：在帶來臨床療效的同時(shí)并不影響患者的生活質(zhì)量。喬布斯因害怕手術(shù)，改而尋求草藥、針灸、素食等療法，結(jié)果耽誤了病情9個(gè)月，白白丟了性命。因胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤沒有胰腺癌“兇惡”，病人勿病急亂投醫(yī)，像喬布斯那樣延誤救治。提高早期診斷率,積極爭取根治性切除腫瘤,術(shù)后綜合治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的規(guī)范診治，需要多學(xué)科的協(xié)作，對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院的檢測設(shè)備均有較高的要求，希望大家到大型?？漆t(yī)院就診，才能少走彎路。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine neoplasm,NEN）是一組起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。根據(jù)其胚胎起源，NEN一般被分為前腸、中腸或后腸腫瘤，前腸腫瘤發(fā)生于呼吸道、胸腺、胃、十二指腸和胰腺；中腸腫瘤發(fā)生于小腸、闌尾和升結(jié)腸；后腸腫瘤發(fā)生于橫結(jié)腸、降結(jié)腸或直腸。美國國家癌癥研究所建立的腫瘤流行病學(xué)監(jiān)測及最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫、西班牙國家癌癥登記中心、挪威和瑞典的國家癌癥登記中心最新數(shù)據(jù)表明歐美人群的NETs發(fā)病率大約在2.5-5人/10萬人[1-4]。過去30年間，NEN的患病率從1.09 /10萬人上升到5.25人/10萬人。相比其他腫瘤，NEN的增加更為迅速，這可能與診斷技術(shù)的改善、疾病意識(shí)的增強(qiáng)、腫瘤篩查更加頻繁以及環(huán)境因素有關(guān)[1，3]。我國尚沒有NEN發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasm,GEP-NEN）是最常見的NEN類型，約占所有NEN的65-75%[5,6]。由于發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、惡性程度及預(yù)后差異較大，目前臨床上對GEP- NEN的認(rèn)識(shí)尚不充分，也容易出現(xiàn)誤診和漏診。本文對GEP- NEN的最新診治進(jìn)展做一述評，希望臨床醫(yī)生能夠進(jìn)一步了解這一少見疾病。 一、臨床表現(xiàn)GEP- NEN可發(fā)生于消化系統(tǒng)任何部位。美國SEER數(shù)據(jù)表明GEP- NEN最常見的原發(fā)部位依次為直腸、空回腸、胰腺和胃；西班牙RGETNE數(shù)據(jù)表明GEP- NEN46.8%發(fā)生于胃腸道，33.7%發(fā)生在胰腺，空回腸是胃腸道NEN最常見的原發(fā)部位。不同數(shù)據(jù)庫報(bào)道的GEP- NEN發(fā)病部位的差異可能與人種有關(guān)[3，4]。根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，可將GEP- NEN分為非功能性和功能性兩大類[7]。非功能性GEP- NEN主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀。如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部腫塊、黃疸或黑便等。功能性GEP- NEN主要表現(xiàn)為腫瘤過量分泌不同激素或者血管活性肽等引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。大部分GEP- NEN為非功能性，早期難以發(fā)現(xiàn)。功能性GEP- NEN主要以胰腺NEN居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。三、腫瘤標(biāo)記物檢測、影像學(xué)檢查及病理診斷1．腫瘤標(biāo)記物由于GEP- NEN起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞通常具有分泌某些肽類或者胺類激素的功能，故臨床上可以通過檢測血清或者血漿中這些激素或者激素前體診斷GEP- NEN。鉻粒素A（Chromogranin A，CgA）存在于大部分GEP- NEN細(xì)胞的大分泌顆?；|(zhì)中，與肽類或胺類激素共同釋放，它還是血管生成抑制因子、胰抑素等幾種功能肽的前體，是目前公認(rèn)最有價(jià)值的GEP- NEN（無論是功能性還是非功能性）的“通用”腫瘤標(biāo)記物。血清或血漿CgA升高對GEP- NEN診斷的敏感性和特異性在70%-100%之間[8,9]，國內(nèi)楊曉鷗等報(bào)道CgA對GEP- NEN診斷的敏感性和特異性分別為80%和96.7%[10]，CgA還可用于GEP- NEN治療效果監(jiān)測及預(yù)后隨訪 [8,9, 11]。對于功能性GEP- NEN，血漿特異性激素，例如血漿胰島素、生長抑素、胰高血糖素、胃泌素、5-羥色胺、血管活性腸肽等可以作為相應(yīng)腫瘤的特異性標(biāo)記物。2．影像學(xué)檢查由于GEP- NEN臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，因此影像學(xué)檢查是協(xié)助診斷尤其是腫瘤定位診斷的重要手段。影像學(xué)檢查包括內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、超聲、CT、MRI、生長抑素受體顯像（Somatostatin receptor scinigraphy, SRS）、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（Positron emission tomography, PET）等[8,9,11]。內(nèi)鏡主要用于食道和胃腸道NEN的檢查，但內(nèi)鏡下腫瘤表現(xiàn)缺乏特異性。超聲、CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)直徑大于1cm的病灶，檢查陽性率在60%-90%之間，尤其在評估腫瘤與鄰近器官、血管和神經(jīng)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝臟、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶，預(yù)測手術(shù)的可行性，評價(jià)疾病的分期及預(yù)后等方面具有重要的意義。值得指出的是，超聲內(nèi)鏡對于胰腺、十二指腸和胃的NEN定位具有獨(dú)特的優(yōu)勢，甚至可以檢出直徑小于1cm的病灶，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其診斷敏感性達(dá)80％-90%[11,12,13]。SRS是近年發(fā)展較快的敏感性和特異性均較高的GEP- NEN定位診斷技術(shù)。由于55%-95%的NEN細(xì)胞表面表達(dá)生長抑素受體（Somatostatin receptor，SSTR），特別是SSTR2和SSTR5，可以與生長抑素（Somatostatin,SST）類似物如奧曲肽（Octreotide）特異性結(jié)合，SRS就是將適當(dāng)?shù)姆派湫院怂貥?biāo)記的SST類似物引入體內(nèi)，與腫瘤表面的受體特異性結(jié)合使腫瘤顯像，從而進(jìn)行腫瘤灶和轉(zhuǎn)移灶定位診斷的技術(shù)，此外，SRS還可用于預(yù)測腫瘤對生長抑素類藥物或核素治療的敏感性。SRS對GEP- NEN的診斷敏感性在60%-100%之間，國內(nèi)景紅麗等報(bào)道SRS對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢出率為73%[14]。但若腫瘤組織不表達(dá)與SST類似物能特異性結(jié)合的SSTR亞型或根本不表達(dá)SSTR時(shí)，腫瘤組織就無法顯影，出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，此時(shí)PET可作為SRS的彌補(bǔ)性檢查手段。PET是一種功能性顯像技術(shù)，能反映腫瘤的代謝狀況。常用的示蹤劑18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）僅對低分化高增殖的NEN敏感；利用特殊的示蹤劑，如11C-5-羥色胺（11C-5-hydroxytryptophan, 11C-5HTP），可大幅提高PET對GEP- NEN診斷的特異度和靈敏度，特別是對直徑小于1cm的腫瘤[11]。3．病理診斷GEP- NEN最終需要病理確診。長期以來，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在命名和分類上存在不少混亂，為了達(dá)到規(guī)范的診斷，以確保患者得到最理想的治療，歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)、北美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)分別于2009年和2010年發(fā)布了胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理報(bào)告要求[7,15]，2010年第4版世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類也對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的命名及分類做了修訂[16]，在此基礎(chǔ)上，2011年4月我國病理學(xué)家發(fā)布了中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)[17]。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名上，最新的共識(shí)意見推薦以“Neuroendocrine neoplasm（NEN）”泛指所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，而將高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine tumor（NET，直譯為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）,低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名為Neuroendocrine carcinoma (NEC，直譯為神經(jīng)內(nèi)分泌癌)。本文的所有命名均采取了這一最新命名方式。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷步驟包括：首先通過對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物的免疫染色確定腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，在標(biāo)記物的選擇上將通用標(biāo)記物突觸素 (Synaptophysin，Syn)和鉻粒素A推薦為必需選項(xiàng)；對于腸和胰腺的一些細(xì)胞所分泌的特異性激素如胰島素、胰高血糖素、胃泌素等可作為備選，以明確某些特殊的腫瘤類型。此外生長抑素受體特別是SSTR2以及用于明確血管受累情況的血管標(biāo)記物免疫染色也有助于診斷。其次必須按組織學(xué)和增殖活性明確腫瘤的分級。腫瘤的增殖活性通過核分裂象數(shù)或Ki-67陽性指數(shù)進(jìn)行評估。Ki-67是表達(dá)于細(xì)胞核的一種細(xì)胞周期依賴性標(biāo)記物。按照腫瘤的增殖活性將腫瘤分級（Grading）為：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki-67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2-20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%~20%）、G3（低級別，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%）。在上述基礎(chǔ)上，GEP- NEN最新病理分類如下： 1.神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）：是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，由相似于正常內(nèi)分泌特征的細(xì)胞所組成，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般標(biāo)志物（通常彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)Syn和CgA）和部位相關(guān)的激素，核異型性輕至中度，分級為G1和G2。NET G1級即為既往的類癌。2.神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）：是低分化高度惡性腫瘤，由小細(xì)胞或大細(xì)胞組成，有時(shí)具有類似神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的器官樣結(jié)構(gòu)，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般標(biāo)志物（彌漫表達(dá)Syn，弱或局灶性表達(dá)CgA），有顯著核異型性，分級為G3。3.混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adenoendocrine carcinoma, MANEC）：是一種形態(tài)學(xué)上能形成可識(shí)別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤，兩種成分的任何一種至少占30%。四、治療GEP- NEN的治療是在個(gè)體化基礎(chǔ)上的多學(xué)科綜合治療，其治療手段包括手術(shù)治療、放射介入治療、肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（Peptide Radio Receptor Therapy,PRRT）、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等[18]。對于局限性腫瘤，手術(shù)切除原發(fā)灶并對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃是首選的根治性治療方法。對于進(jìn)展期腫瘤，姑息性減瘤手術(shù)也可以達(dá)到降低瘤負(fù)荷，減輕與激素分泌相關(guān)的臨床癥狀或者解除腸梗阻等并發(fā)癥的目的。GEP- NEN最常出現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肝臟（特別是小腸和胰腺NEN），對于只有肝臟轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人，可選擇針對肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，包括肝葉楔形切除術(shù)，肝動(dòng)脈插管或栓塞化療、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）等治療。外放射治療僅適用于GEP- NEN腦轉(zhuǎn)移或控制骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。因GEP- NEN多有SSTR高表達(dá)，近年來應(yīng)用核素標(biāo)記的SST類似物作為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的靶向治療（PRRT）也取得了一定的進(jìn)展。分化良好的GEP- NET對傳統(tǒng)的細(xì)胞毒化療藥物總體而言不敏感，阿霉素、5-氟尿嘧啶、鏈脲霉素、達(dá)卡巴嗪、順鉑、紫杉醇、替莫唑胺、培美曲塞、鏈脲霉素等多個(gè)藥物曾用于GEP- NET的化療，單藥有效率在6%~26%之間。以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療方案（如鏈脲霉素+阿霉素或鏈脲霉素+5-氟尿嘧啶）能提高胰腺NET治療的總有效率至45~63%之間，但對于胃腸NET則未能較單藥療效提高。以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合化療方案例如鏈脲霉素+替莫唑胺+卡培它濱未能顯示較兩藥聯(lián)合化療方案有療效上的優(yōu)勢，而毒性反應(yīng)則明顯增加[19, 20]。細(xì)胞毒藥物對于分化差（Ki-67指數(shù)>20%），進(jìn)展快速的GEP- NEC可作為一線治療，對GEP- NEC治療有效的化療方案主要為順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP方案），其總有效率（ORR）在53~67%之間，但療效不持久，總生存時(shí)間（OS）小于16個(gè)月[20]。生物治療和分子靶向治療是近年GEP- NET治療研究的熱點(diǎn)，并顯示出良好的前景。GEP- NET的生物治療主要包括干擾素和生長抑素類似物治療。干擾素早在上世紀(jì)80年代已經(jīng)開始用于GEP- NET的治療，其可能的作用機(jī)制包括對腫瘤細(xì)胞增殖周期的阻滯、抑制腫瘤血管生成、激活細(xì)胞免疫等，目前臨床應(yīng)用最多的是IFN-α。干擾素可在一定程度上改善GEP- NET患者的癥狀和生化指標(biāo)，但腫瘤縮小較少見（<10%）且患者耐受性差[8，20]。生長抑素類似物通過與GEP- NET細(xì)胞膜上生長抑素受體結(jié)合一方面能抑制激素及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善激素過度分泌所致的癥狀，另一方面可調(diào)控腫瘤增殖和調(diào)亡的信號(hào)通路，發(fā)揮直接抑瘤作用。目前臨床主要使用長效生長抑素類似物如長效奧曲肽、蘭瑞肽等進(jìn)行GEP- NET的治療。此外一種作用于SSTR1、2、3和5的新型生長抑素類似物帕瑞肽也已經(jīng)完成了在GI- NET中的II期臨床試驗(yàn)[20]。2009年發(fā)表的PROMID試驗(yàn)是GEP- NET生物治療史上的首個(gè)首個(gè)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心III期臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)證實(shí)長效奧曲肽與安慰劑比較能顯著延長轉(zhuǎn)移性高分化中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的至腫瘤進(jìn)展時(shí)間（Time to tumor progression,TTP）（14.3月vs 6月）[21]。分子靶向治療致力于在控制GEP- NET細(xì)胞生長和血管生成的重要信號(hào)通路中尋找治療靶點(diǎn)，目前最受關(guān)注的為mTOR受體信號(hào)通路和VEGF受體信號(hào)通路，針對此兩條信號(hào)通路的靶向藥物包括哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制劑依維莫司（everolimus）和受體酪氨酸激酶（Receptor tyrosine kinases,RTKs）抑制劑舒尼替尼（Sunitinib）已經(jīng)分別在晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中完成了III期臨床試驗(yàn)[22,23]，并取得了令人矚目的成果。2011年發(fā)表的RADIANT-3試驗(yàn)共納入410例晚期、進(jìn)展性、低或中等級胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，是迄今為止這一患者人群中最大規(guī)模的安慰劑對照III期臨床試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)依維莫司與安慰劑比較能顯著延長晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的無進(jìn)展生存期（Progression-free survival,PFS）（11月vs 4.6月）；同期的另一項(xiàng)納入171例高分化、進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的III期臨床試驗(yàn)則證實(shí)舒尼替尼與安慰劑比較也能顯著延長晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的無進(jìn)展生存期（11.4月vs 5.5月）。其他一些作用于各種促血管生成因子的靶向藥物包括貝伐單抗（Bevacizumab）、索拉非尼(Sorafenib)、帕唑帕尼（Pazopanib）也正在進(jìn)行GEP- NET治療的II期臨床實(shí)驗(yàn)。值得注意的是，由于生長抑素受體信號(hào)通路、mTOR受體信號(hào)通路和VEGF受體信號(hào)通路之間存在交互作用，因此目前已有數(shù)個(gè)II期臨床試驗(yàn)正在嘗試將不同靶向和生物治療藥物之間聯(lián)合用于GEP- NET治療，包括依維莫司+長效奧曲肽的RADIANT-1，RADIANT-2試驗(yàn)、索拉非尼+貝伐單抗、帕唑帕尼+長效奧曲肽、貝伐單抗+長效奧曲肽等，結(jié)果值得期待。五、預(yù)后與其他惡性腫瘤相比，GEP- NEN通常進(jìn)展較緩慢，預(yù)后較好，5年存活率為50.4%。約50%的GEP- NEN病人在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使發(fā)生轉(zhuǎn)移5年存活率仍達(dá)21.8％[6]。影響腫瘤預(yù)后的因素包括腫瘤大小、發(fā)病部位、病理類型、分化程度、轉(zhuǎn)移情況等[1]。六、展望GEP- NEN為一類臨床少見腫瘤，近年來由于診斷技術(shù)的改善對其診斷率在不斷提高。然而現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、診治指南基本來自歐美地區(qū)。希望在不久的將來，在全國多中心、多學(xué)科的合作下，能得到中國地區(qū)GEP- NEN的發(fā)病率數(shù)據(jù)、建立中國地區(qū)GEP- NEN的隨訪數(shù)據(jù)庫、開展高水平的GEP- NEN治療臨床試驗(yàn)、制定符合中國國情的GEP- NEN診治指南，以進(jìn)一步提高我國GEP- NEN的診治水平。本文已經(jīng)發(fā)表于中華消化雜志2011年8月第31卷第8期

近年來有不少疑似胰島素瘤患者從外院轉(zhuǎn)來，絕大多數(shù)來自于三級醫(yī)院普外科、普內(nèi)科、精神科、內(nèi)分泌科等，從病患的口述中可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人和醫(yī)生對于疑似胰島素瘤的就醫(yī)程序比較模糊，現(xiàn)提出個(gè)人意見，以便患者和同行參考。 首先，胰島素瘤臨床診療中的一大難點(diǎn)是：診斷定性難。絕大多數(shù)病人輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，很長時(shí)間內(nèi)得不到明確診斷，或者得不到權(quán)威性診斷，許多不連續(xù)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告在非專業(yè)醫(yī)生手中得不到權(quán)威性解釋，使病人困惑不解。我的經(jīng)驗(yàn)是對疑似胰島素瘤病人一律轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌?？七M(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)檢查和評判，以便得出權(quán)威性結(jié)論。 其次，胰島素瘤臨床診療中的另一大難點(diǎn)是：治療定位難。絕大多數(shù)外科醫(yī)生都會(huì)在一大堆相關(guān)影像資料面前困惑，在定位不清時(shí)下不了手術(shù)的決心，因?yàn)?，術(shù)前所有影像都是異時(shí)性的，只能給出大致的方位，一旦打開腹腔，實(shí)時(shí)定位是困擾外科醫(yī)生進(jìn)行腫瘤切除的最大難題，尤其是有過切除標(biāo)本中找不到腫瘤經(jīng)歷的醫(yī)生更是如此。我的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前盡可能完成所有可能的影像學(xué)檢查（除非病人拒絕），不要質(zhì)疑內(nèi)分泌科定性診斷的權(quán)威性，術(shù)中結(jié)合雙合診觸診、超聲檢查和血糖動(dòng)態(tài)觀察，力爭確定腫瘤位置、或腫瘤所在區(qū)域，如果切除前沒有足夠把握，可以先行分段胰腺血運(yùn)阻斷，以模擬胰腺切除狀態(tài)，并動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，如果阻斷30分鐘后仍無相應(yīng)血糖變化，可以避免胰腺的無效切除，我們的實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證明胰腺血運(yùn)阻斷30分鐘內(nèi)是安全的。 最后，病理報(bào)告是確定腫瘤的最權(quán)威證據(jù)，但要警惕多發(fā)性腫瘤的可能。

胰島細(xì)胞瘤又稱胰島細(xì)胞腺瘤。發(fā)生在胰島細(xì)胞的腫瘤。胰腺胰島細(xì)胞瘤分為功能性和非功能性兩大類。功能性胰島細(xì)胞瘤主要是胰島素瘤，由β細(xì)胞形成，臨床上很少見，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為( 3~ 4) /百萬。在所有胰腺腫瘤中，胰島細(xì)胞瘤只占1%。 胰島細(xì)胞瘤有良惡性之分胰島細(xì)胞瘤也有良惡性之分，對結(jié)果的影響自然也不一樣。雖然籠統(tǒng)地說，胰島細(xì)胞瘤和胰腺癌都可以叫做“胰腺腫瘤”，但這兩種疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法、治療結(jié)果差別非常大，甚至胰島細(xì)胞瘤、胰腺癌又可以分成許多小類，每一種又有不同。 胰島細(xì)胞瘤與胰腺癌關(guān)系 嚴(yán)格來說，胰島細(xì)胞瘤并不能算是胰腺癌。 胰腺具有分泌消化酶的外分泌功能，以及調(diào)節(jié)人體代謝(尤其是糖代謝)的內(nèi)分泌功能。通常所說的“癌中之王”胰腺癌是負(fù)責(zé)胰腺外分泌功能的腺體細(xì)胞發(fā)生惡變所致，而胰島細(xì)胞瘤發(fā)生在負(fù)責(zé)胰腺內(nèi)分泌功能的細(xì)胞即胰島細(xì)胞，屬于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine Tumor)的一種。 即使是胰島細(xì)胞瘤，其下又可以細(xì)分出很多種類。根據(jù)是否分泌內(nèi)分泌激素，可以分為分泌激素的功能性胰島細(xì)胞瘤，和不分泌激素的無功能性胰島細(xì)胞瘤。而根據(jù)分泌的激素不同，又可以分為胰島素瘤、胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSyndrome)、高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性腸肽瘤(VIP瘤)和胰多肽瘤。每種不同的類型都可以分泌不同的內(nèi)分泌激素，引起不同的癥狀。比如說胃泌素瘤可以分泌胃泌素，引起Zollinger-Ellison綜合征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、難以治愈的消化性潰瘍，腹瀉，腹痛，胃食管返流等；而分泌血管活性腸肽的VIP瘤的主要表現(xiàn)是大量水樣腹瀉，每天腹瀉量可高達(dá)6-8升，嚴(yán)重的腹瀉進(jìn)而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，體重下降等問題；而胰島素瘤可以分泌胰島素，引起反復(fù)、難以糾正的低血糖；分泌胰高糖素的高血糖素瘤則相反，會(huì)引起難治性的高血糖等等。 胰島細(xì)胞癌與胰腺癌存活率差別很大 這兩種癌癥的存活率差別很大。90%的胰腺癌病人在診斷后1年內(nèi)死亡，能活過5年的病人幾乎很少見。胰島細(xì)胞癌通過手術(shù)后，如果不發(fā)生轉(zhuǎn)移的5年存活率是60%。 胰島細(xì)胞癌發(fā)病原因不明無法預(yù)防 胰島細(xì)胞癌的發(fā)病原因目前還不清楚，這種病無法預(yù)防，與個(gè)人的體質(zhì)和基因都有關(guān)系。很多人最初的癥狀是低血糖和經(jīng)?；杳?。不容易很快發(fā)現(xiàn)，知道昏迷次數(shù)增多到醫(yī)院檢查后才發(fā)現(xiàn)是胰島細(xì)胞癌。 同樣胰腺癌也不容易發(fā)現(xiàn)，胰腺位于后腹腔，胃的后面，胰臟頭部靠近十二指腸，尾部則靠近脾臟，因所處位置較深，本來就不易被發(fā)現(xiàn)有異常，且極易轉(zhuǎn)移至肝臟、淋巴結(jié)、腹膜。再加上胰腺癌，初期多半沒有癥狀，等到有臨床癥狀，往往只有上腹部不適、胃口不佳，也常被誤以為是胃潰瘍、胃發(fā)炎，也會(huì)喪失治療先機(jī)。 早期胰腺癌并非多數(shù)無癥狀，只是癥狀隱蔽和無特異性，對下列情況在排除其他疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌，如上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等。

大家都知道，美國是醫(yī)學(xué)水平最高的國家，作為世界一流富豪的蘋果公司老總，喬布斯自然享受到超一流的醫(yī)療服務(wù)。他身患“胰腺癌”，經(jīng)過全胰腺切除，肝移植等最復(fù)雜、最昂貴的治療，已經(jīng)活過了8年，也許大家會(huì)認(rèn)為，這是美國先進(jìn)科技的成果。其實(shí)，喬布斯得的根本不是胰腺癌，而是相對少見、惡性程度很低的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，由于喬布斯錢太多，采取肝移植、全胰腺切除等過度損傷治療手段，雖保全了生命，但生活質(zhì)量明顯下降。而我曾遇一例同樣疾病患者，診斷為“胰腺癌晚期伴肝臟轉(zhuǎn)移”，由于國人的經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限，只采用損傷較小的化療、放療、介入和局部粒子植入等治療手段，其中，多數(shù)治療手段是醫(yī)保范疇，從未做喬布斯采取的那些創(chuàng)傷極大的手術(shù)治療手段，目前也活過5年，而且生活質(zhì)量很好，沒有明顯消瘦等表現(xiàn)，還能像平常人一樣上班。對于胰腺內(nèi)分泌腫瘤，國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是靠穿刺病理。其實(shí)，CT、MRI圖像上，胰腺內(nèi)分泌腫瘤都有明顯特征，與惡性度很高的胰腺腺癌極易區(qū)別，只要是有一定造詣的腹部影像學(xué)專家，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)，都能診斷得八九不離十。遺憾的是，國人看病不相信影像科醫(yī)生的意見，而習(xí)慣于外科醫(yī)生說了算，這就導(dǎo)致了大量胰腺內(nèi)分泌腫瘤倉促、過度治療，術(shù)中盲目擴(kuò)大手術(shù)清掃范圍，造成不必要的過度損傷，尤其病人承受了過度的心理壓力。關(guān)于“胰腺內(nèi)分泌腫瘤”和“胰腺癌”，我引用一些數(shù)據(jù)，大家看了就明白了：1、“癌中之王”的胰腺癌，一旦查出，基本屬于晚期，一般說來，病人出現(xiàn)胰腺癌癥狀（上腹不適、隱痛、黃疸等）后，平均壽命約9個(gè)月，5年生存率不到2%（由于臨床醫(yī)生對本病的影像特征認(rèn)識(shí)有限，上述由臨床給出的統(tǒng)計(jì)數(shù)字沒有包括伽瑪?shù)丁⒑７龅?、介入、放射粒子植入等治療新技術(shù)，我對上述數(shù)據(jù)存在疑問）。2、胰島細(xì)胞瘤是一種胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，全美每年約有3000例病人發(fā)病，其惡性程度并不算高，生長緩慢，手術(shù)切除后患者預(yù)后一般較好（我個(gè)人認(rèn)為，可以從容選擇伽瑪?shù)兜雀Ｊ氐闹委熓侄危戇@篇短文，只想告訴大家：1、胰腺內(nèi)分泌腫瘤不是胰腺腺癌，預(yù)后更好，可以從容選擇治療手段。2、規(guī)范、精細(xì)的影像學(xué)檢查，術(shù)前能診斷絕大多數(shù)胰腺內(nèi)分泌腫瘤。在理解這些圖像方面，影像科專家更有經(jīng)驗(yàn)。3、倉促的過度治療，結(jié)果可能適得其反。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，又稱胰腺內(nèi)分泌腫瘤，胰島細(xì)胞瘤，是一組起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，除胰島素瘤外，大部分胰腺內(nèi)分泌腫瘤為惡性，通常會(huì)轉(zhuǎn)移至肝臟和淋巴結(jié)。胰腺內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)其腫瘤細(xì)胞是否分泌激素，分為無功能性和功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤兩大類。高達(dá)50%的胰腺內(nèi)分泌腫瘤是無功能性的，腫瘤細(xì)胞不分泌激素，早期患者無臨床癥狀，因此大部分患者確診時(shí)病期較晚；部分早期患者，通常是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的，有的因其他疾病就醫(yī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，包括胃泌素瘤、胰島素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤、生長抑素瘤等，這些腫瘤臨床表現(xiàn)為相應(yīng)的內(nèi)分泌綜合征，患者往往因此去就醫(yī)，然后被確診。在上述功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤中，較常見的是胃泌素瘤和胰島素瘤，其它的幾種內(nèi)分泌腫瘤罕見。

中日醫(yī)院 譚煌英胰腺是人體的重要器官，有分泌胰液幫助消化，以及復(fù)雜的內(nèi)分泌功能。身體很多器官都會(huì)長惡性腫瘤，胰腺也不例外。胰腺惡性腫瘤除了常見的胰腺癌外，還要想到胰腺（神經(jīng)）內(nèi)分泌腫瘤的可能。胰腺癌絕大多數(shù)起源于胰腺外分泌腺的導(dǎo)管系統(tǒng)，胰腺癌的惡性度高，除發(fā)現(xiàn)胰腺腫物以外，臨床可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力，或上腹疼痛、腰背酸困，或皮膚發(fā)黃等表現(xiàn)，患者一般情況較差，化驗(yàn)血CA19-9常常明顯升高。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞（胰島細(xì)胞），功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括胃泌素瘤、胰島素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤等，相應(yīng)激素引起的癥狀比較突出；而半數(shù)以上的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于無功能性的，患者不出現(xiàn)內(nèi)分泌激素相關(guān)的癥狀。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比較少見，絕大多數(shù)為惡性，但腫瘤發(fā)展緩慢，預(yù)后比胰腺癌要好得多。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者化驗(yàn)CA19-9一般不高，而血清CgA可升高，尤其當(dāng)有明顯肝轉(zhuǎn)移時(shí)。當(dāng)患者做B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺上長東西，化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物CEA和CA19-9都不高時(shí)，要想到胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。尤其是檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤和肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，而患者一般情況良好，化驗(yàn)CA19-9也正常，則要高度懷疑這種罕見病，需進(jìn)一步檢查，如化驗(yàn)血清CgA，胰腺穿刺活檢，B超引導(dǎo)下肝穿活檢等進(jìn)行確診。功能性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，有特異的激素綜合征表現(xiàn)，因此診斷并不難；無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，早期沒有癥狀，待腫瘤增大、轉(zhuǎn)移時(shí)就診，病期往往偏晚，少數(shù)無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期患者多半是體檢發(fā)現(xiàn)的。