胰腺作為人體的第二大消化腺，其功能主要包括外分泌和內(nèi)分泌兩部分，外分泌主要是由腺泡產(chǎn)生胰液，負責食物的消化；而內(nèi)分泌主要是胰島產(chǎn)生激素調(diào)節(jié)生理功能，包括：胰高血糖素（升血糖），胰島素（降血糖），生長抑素（抑制A、B細胞的分泌）和胰多肽（抑制胃腸運動、胰液分泌和膽囊收縮）。因此，胰腺的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多能干細胞的一類異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的3％到7％，多數(shù)呈散發(fā)，發(fā)病的中位年齡為56歲，女性稍多于男性。最新的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（64%），局限于胰腺占14%，發(fā)生局部轉(zhuǎn)移為22%。但是，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤生長、發(fā)展速度較為緩慢，是一種生物學行為比較惰性的腫瘤。部分神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會產(chǎn)生一些激素，從而出現(xiàn)一些特殊癥狀。在臨床上我們將這一類特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤定義為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。主要包括：胰島素瘤分泌胰島素（低血糖）；胰高糖素瘤分泌胰高血糖素（高血糖、腹瀉等）；胃泌素瘤分泌胃泌素（腹痛、胃潰瘍等）；VIP瘤分泌血管活性腸肽（水樣腹瀉等）；生長抑素瘤分泌生長抑素（體重減輕等）。對于功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療，無論腫瘤大小是否大于2cm都應(yīng)進行積極的手術(shù)切除。早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者手術(shù)后的長期生存率可達到100%，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的5年生存率也能達到25%-40%。我們也希望大家出現(xiàn)可疑的癥狀，第一時間就診胰腺外科進一步檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)早治療。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是惡性度比較高的腫瘤，包括大細胞癌、小細胞癌以及混有腺癌/鱗癌的混合類型，確診時往往已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)，即使手術(shù)，相當一部分病人也將出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，這種情況下，藥物治療是最主要的治療手段，但由于該類腫瘤發(fā)病率比較低，既往缺少大規(guī)模的臨床試驗，導致藥物治療方案大部分缺少高水平的證據(jù)支持，盡管有NCCN、ESMO以及國內(nèi)的CSCO指南規(guī)范指導，目前臨床治療方案依然五花八門，缺少規(guī)范性，那么參考國際國內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床診治指南，將可用于臨床治療的藥物治療方案列舉如下：一線治療：EP（VP16100mg/m2d1-3，CDDP60-75mg/m2d1，q21d；）或mEP(vp16100mgd1-3，CDDP40-50mg/m2d1,q14d）用于體弱者；IP（IRI60mg/m2d1,8,15，CDDP60mg/m2d1,q28d；）或(IRI60mg/m2d1,8，CDDP60mg/m2d1,q21d；)二線治療：FOLFIRI（IRI180mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）或mFOLFIRI(IRI90mg/m2d1,8；5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1q14d)；SOX（替吉奧標準劑量bidd1-14；奧沙利鉑130mg/m2d1,q21d）或mSOX（替吉奧標準劑量bidd1-7；奧沙利鉑85mg/m2d1,q14d）FOLFOX（OXA85mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）三線治療：白蛋白紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗（北腫研究方案）（白蛋白紫杉醇150mg/m2d1,貝伐珠單抗5mg/kgd1,q14d)雙免疫方案（國外指南）：納武利尤單抗240mgd1,q2w或360mgd1,q3w，伊匹木單抗1mg/kgd1,q6w；北腫在研臨床項目：一線治療：LBL-024+EP；二線治療：脂質(zhì)體伊利替康二線及以上治療：LBL-024二線及以上：DLL3/CD3三線及以上：新一代ADC/免疫、CART等上述方案為目前非肺來源神經(jīng)內(nèi)分泌癌推薦方案，根據(jù)患者身體情況、原發(fā)部位、病理類型可以適當調(diào)整，但不建議盲目組合，打亂治療節(jié)奏，2023年美國數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析顯示神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線治療80%選擇EP方案，能夠接受二線治療的比例只有44%，有效率17%，三線治療比例17%，有效率只有3%，所以建議能夠規(guī)范治療，爭取更多線治療機會才有可能最大程度延長生存時間。

什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見的癌癥，它起源于胰腺中的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。這些細胞通常分泌激素和其他化學物質(zhì)來調(diào)節(jié)身體的各種功能。在G2期，腫瘤具有侵襲性，但通常不會擴散到身體的其他部位。治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法是什么？治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法通常是通過手術(shù)切除腫瘤。如果腫瘤不能通過手術(shù)完全切除，則可能需要使用藥物來控制其生長。醫(yī)生可能會建議進行放射治療或化學治療，以幫助殺死癌細胞并控制其生長。手術(shù)的目的是盡可能多地切除腫瘤，以減少其大小和范圍。如果手術(shù)無法完全切除腫瘤，醫(yī)生可能會建議進行其他治療，例如藥物療法或放射療法。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率如何？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率因多種因素而異，包括年齡、總體健康狀況、腫瘤的大小和位置以及是否可以通過手術(shù)完全切除?？傮w而言，如果腫瘤可以通過手術(shù)完全切除，患者的五年生存率可能會超過50％。但是，如果腫瘤已經(jīng)擴散到身體的其他部位，或者不能通過手術(shù)完全切除，患者的生存率可能會降低?？傊?，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見的癌癥，通常需要通過手術(shù)和藥物療法來治療?；颊叩纳媛室蚨喾N因素而異，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時治療是非常重要的。

普通民眾對于癌癥的稱謂往往基于它所在的身體部位。比如長在肺部的癌癥統(tǒng)稱為肺癌，長在腸子上統(tǒng)稱為腸癌，縱使臨床上有直腸癌和結(jié)腸癌兩種，而在老百姓的眼里似乎只有一個名字。正是這種慣性思維，當年“蘋果”教父喬布斯離開我們之時，鋪天蓋地的科普宣傳都將發(fā)生在胰腺上的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，錯誤地解讀為胰腺癌。事實上，不是所有長在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長”在胰腺位置，但它們在發(fā)病情況、致病機理、治療方式、預后生存等方面存在著天壤之別。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠沒有胰腺癌“兇險”，這也就解釋了喬布斯當年為何能夠“帶瘤生存”8年的真正原因，并非人們口中所傳的“喬布斯用重金接受了一流的診療技術(shù)方能長久生存”的類似謠言。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一種罕見病，因喬布斯的離世走入大眾視野。今天我們也走進這種胰腺腫瘤。患者術(shù)后可以長期生存胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率約為0.3/10萬，僅占胰腺腫瘤不到10%。無怪乎當年喬布斯病情剛曝光時，很多人錯將胰腺癌當做了“劊子手”。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14％。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠處轉(zhuǎn)移更高達64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實的癌中之王，5年生存率僅為5％，晚期胰腺癌的中位生存時間僅有3~6個月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預后生存率則沒有胰腺癌“兇險”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術(shù)后的長期生存率可達到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達到25%-40%。所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒有任何早期信號等特點。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了慢病治療無果后再到胰腺外科就診，往往已經(jīng)錯過了疾病的早期根治機會，甚為可惜。我們也想借此機會提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進行慢病治療，為自己贏得生機。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時才發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個腫瘤，這些不會產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復強調(diào)，一年一次的體檢對于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。超聲內(nèi)鏡下完成“金標準”診精確診斷對腫瘤的治療至關(guān)重要。如果在診斷之初便走錯方向，那么結(jié)果也將南轅北轍。被譽為診斷“金標準”的病理診斷，是精確診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要診斷方法。它所依托的載體就是超聲內(nèi)鏡。超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤的診斷中有著其獨有的優(yōu)勢。由于超聲內(nèi)鏡的探頭離胰腺距離近、探頭頻率高，并且避免了胃腸道氣體、骨骼和脂肪的干擾，能形成高清晰度胰腺圖像，甚至可探測到直徑為毫米級的腫塊，最有希望獲取胰腺腫瘤組織，通過病理診斷進而明確組織良惡，通常情況下這是CT、MRI、超聲都無法做到的。此外，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個大家族，其分型較為復雜。診斷性質(zhì)的同時，更要明確其分型和分期，這是治療前的最重要的“前沿哨”。NET細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化標志物。診斷功能性NET還需參考臨床癥狀。此外，在NET病理診斷中還需包括分級（Gl、G2或G3）。影像學檢查也是診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要手段之一?？偠灾?，在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，我們強調(diào)胰腺外科、放射診斷科、病理科、內(nèi)鏡科的協(xié)同和合力。獲得長期生存的基礎(chǔ)喬布斯的親身經(jīng)歷告訴我們，就目前的研究與臨床實踐而言，手術(shù)根治、藥物治療等多種方法的綜合治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要治療手段。目前，外科手術(shù)目前仍是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法，早期患者經(jīng)過手術(shù)根治是獲得長期生存的基礎(chǔ)。外科醫(yī)師會根據(jù)腫瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，我們可以采取最先進的達芬奇機器人手術(shù)，對于腫瘤較小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常結(jié)構(gòu)和功能。達芬奇機器人手術(shù)恢復更快，出院時間更快。不可否認的是，由于其癥狀的不典型性，早期發(fā)現(xiàn)患者的比例并不高。諸多中晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，需要胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多學科的綜合治療。有的患者可以用手術(shù)、介入解決局部病灶，再通過一些輔助治療降低其復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。同時近年來隨著基礎(chǔ)研究的深入，針對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特殊藥物也廣泛應(yīng)用于臨床，如生長抑素類似物、靶向藥物和化療等都能獲得較好地療效。需要指出的是，用藥物控制全身轉(zhuǎn)移性的疾病，仍需要根據(jù)患者的病情和身體狀況，由醫(yī)師打出治療方案的“組合拳”。轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)

一、什么是胰島素瘤？胰島素瘤（insulinoma）是最常見的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占胰腺腫瘤的１%～２％，它源自胰腺胰島β細胞，分泌產(chǎn)生過多的胰島素。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖水平的激素，促進葡萄糖的吸收和利用，降低血糖濃度。胰島素瘤由于過度分泌胰島素，會導致血糖水平過低，即低血糖（hypoglycemia）。低血糖可以引起一系列癥狀，包括頭暈、乏力、出汗、心悸、饑餓感、顫抖、意識模糊和昏迷等。胰島素瘤雖然是一種惰性腫瘤，進展緩慢，但均具有惡性潛能。這種腫瘤一般體積較小，通常直徑約為1-2厘米。多數(shù)情況下是單發(fā)，但有時也會出現(xiàn)多發(fā)性。二、胰島素瘤的診斷和治療診斷胰島素瘤通常需要進行相關(guān)的臨床和實驗室檢查。其中包括低血糖事件的觀察和血液檢測，如胰島素和胰島素抗體水平的測量；以及影像學檢查，如超聲、增強CT、核磁共振、PET-CT等，多種影像技術(shù)結(jié)合，綜合判斷，提高診斷準確率。治療胰島素瘤的主要方法是手術(shù)切除腫瘤。由于胰島素瘤的臨床癥狀明顯，患者發(fā)現(xiàn)比較早，腫瘤直徑較??；同時胰島素瘤總體是一種惰性腫瘤，惡性程度低，因此非常適合做微創(chuàng)剜除等保留胰腺實質(zhì)手術(shù)，可以最大限度保護患者的胰腺內(nèi)、外分泌功能。而對于惡性或無法手術(shù)切除的病例，則需要采取其他治療方式，如藥物治療、靶向治療、放射性核素治療等。三、胰島素瘤的診斷神器：68Ga-Exendin-4PET/CT由于80%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞表面表達生長抑素受體（SSTR），因此核素68Ga標記的生長抑素類似物（SSA）PET-CT（68Ga-SSAPET/CT）是國際（NCCN，ENETS）及國內(nèi)（CACA）指南推薦的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像方式，靈敏度＞90%。但是，胰島素瘤是個例外，其SSTR表達率約為50%，因此68Ga-SSAPET/CT有一定的漏診率。采用新型分子探針68Ga-Exendin-4的PET/CT顯像方法是復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科新增的“診斷神器”，該技術(shù)在全國范圍內(nèi)也僅有北京協(xié)和等三四家醫(yī)院可以實施。胰島素瘤的主要分子特征是90%以上高表達胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R），受體密度是正常胰島β細胞的6-12倍。核素68Ga標記的Exendin-4分子探針又專以GLP-1R受體為靶點，因此68Ga-Exendin-4PET/CT可作為一種理想的胰島素瘤的定位診斷工具。該方法診斷胰島素瘤的敏感性為98.9%，特異性與陽性預測值均為100%，患者檢查時所受輻射劑量僅為普通PET/CT檢查的10%，可以檢查出直徑最小4mm的病灶（北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)）。此外，極少數(shù)不含GLP-1R受體的胰島素瘤，往往會高表達SSTR，可采用常規(guī)的68Ga-SSAPET/CT來診斷。臨床將68Ga-Exendin-4PET/CT與68Ga-SSAPET/CT結(jié)合，可將胰島素瘤的診斷敏感性提高至100%，陰性預測值達100%！胰島素瘤相對較為罕見，但及早診斷和治療對于患者的預后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。如果懷疑自己或家人可能患有胰島素瘤，可至我的門診或者我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心陳潔教授多學科團隊進行進一步的評估和治療。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）雖然預后良好，但是臨床上經(jīng)常遇到合并肝轉(zhuǎn)移的患者。外科手術(shù)依然是pNET肝轉(zhuǎn)移最重要治療手段之一，選擇何種手術(shù)方式及手術(shù)時機仍然是值得探討的問題。后面會整理一系列晚期pNET轉(zhuǎn)化治療的內(nèi)容與大家交流，今天為大家分享近期我中心的1例pNET合并肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)的案例?；颊邽?2歲女性，2022年8月因為中下腹痛伴腹瀉1年伴就診，外院CT提示胰腺體尾部低強化腫塊影，范圍9447mm，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強化影，大者5550mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺彌漫性富血供占位，非常巨大，累及整個胰腺，接觸肝總動脈、腹腔干分叉，侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。CT及MRI考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移可能，遂直接安排患者進行病理活檢。肝活檢病理提示NETG2，Ki678%。胰腺病理活檢提示NETG2，Ki673%。MGMT啟動子甲基化水平分別為9%和11%（大于8%為陽性）。但兩個部位活檢SSTR2A均為陰性。考慮患者腫瘤負荷巨大且區(qū)域性門脈高壓嚴重，經(jīng)MDT討論后制定了先轉(zhuǎn)化治療再手術(shù)的策略，轉(zhuǎn)化治療方案為索凡替尼250mg系統(tǒng)性治療+TAE肝轉(zhuǎn)移局部治療，以期通過轉(zhuǎn)化降低腫瘤負荷，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造更好的條件。經(jīng)過近9個月的治療，可以看到肝臟轉(zhuǎn)移瘤治療效果顯著，肝右葉巨大的轉(zhuǎn)移病灶顯著縮小（右上圖），肝轉(zhuǎn)移瘤均顯著縮小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整體腫瘤大小變化不大。已經(jīng)達到轉(zhuǎn)化目的！遂經(jīng)MDT討論安排手術(shù)治療。因腫瘤及藥物因素，患者術(shù)前存在比較嚴重的貧血（不足80g/L）。輸血科、麻醉科等多學科協(xié)作，于2023年6月19日行全胰切除術(shù)+門靜脈重建（保留胃左靜脈）+橫結(jié)腸切除+肝轉(zhuǎn)移瘤切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺巨大腫瘤侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈、左腎靜脈、橫結(jié)腸系膜及橫結(jié)腸，手術(shù)時間達9.5小時。術(shù)后患者恢復相對比較順利，拔除腹腔引流管后目前已出院。標本類型：全胰腺切除標本腫瘤部位：胰腺組織學類型：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）組織學分級：G3腫瘤數(shù)目和大小：單灶，大小12.0×5.0×4.5cm胰腺腫瘤累及范圍：累及胰周脂肪組織：（+）累及脾臟：（-）神經(jīng)侵犯：（+）脈管內(nèi)癌栓：（-）切緣：膽/肝管切緣：另見F2023-008278報告胃切緣：（-）十二指腸遠端切緣：（-）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(淋巴結(jié)陽性數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù))：胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:2/12枚見腫瘤“NO.12LN”淋巴結(jié)1枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。“NO.16aLN”淋巴結(jié)1枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！癗O.15LN”淋巴結(jié)6枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。“部分PV”未見腫瘤。“海德堡三角”見腫瘤，伴神經(jīng)侵犯；淋巴結(jié)4枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！安糠諷MV”未見腫瘤?！白髠?cè)腎門組織”淋巴結(jié)1/1枚見腫瘤?！癗O.5LN”送檢為脂肪組織?！癗O.4.6LN”淋巴結(jié)9枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！癗O.7.8.9LN”淋巴結(jié)1枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！敖到Y(jié)腸系膜組織”淋巴結(jié)6枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！白蟾文[物”見腫瘤，結(jié)合臨床病史，可符合轉(zhuǎn)移?！皺M結(jié)腸”未見腫瘤；腸旁淋巴結(jié)7枚，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化及特殊染色檢查：免疫組化及特殊染色檢查：（特檢編號:A2023-08703）腫瘤細胞AE1/AE3（+）,E-Cadherin（+）,B-Catenin（膜+）,SYN（+）,CgA（+）,CD56（+）,SSTR2A（3+）,P53（野生型）,?Ki67（熱點區(qū)約50%+）,Insm-1（-）,CD99（-）,PR（-）,Trypsin（-）,BCL-10（-）,Insulin（-）,Gastrin（-）,Glucagon（-）,Somatostatin（-）,Serotonin（-）,VIP（-）,PP（-）,ACTH（-）,Menin（-）,C-met（-）。（特檢編號:A2023-09188）肝腫物Ki67（熱點區(qū)約3%+）。手術(shù)治療對于轉(zhuǎn)移性pNET的價值？多項指南明確指出，手術(shù)治療是轉(zhuǎn)移性pNET重要的治療手段之一，但是需要結(jié)合病理分級、腫瘤負荷、轉(zhuǎn)移部位及原發(fā)腫瘤可切除性等綜合評估。手術(shù)治療一方面可以降低腫瘤負荷，對于合并局部并發(fā)癥（如出血、梗阻等）還可以解決相關(guān)問題，為患者創(chuàng)造后續(xù)治療的條件。特別是對于胰腺體尾部巨大腫瘤，往往合并嚴重的區(qū)域性門脈高壓，嚴重的靜脈曲張存在出血風險。是不是所有轉(zhuǎn)移性pNET患者手術(shù)前都需要接受轉(zhuǎn)化治療？除非可以同時切除所有的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，否則建議先行轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化治療的重點在對于轉(zhuǎn)移病灶（特別是肝轉(zhuǎn)移）的轉(zhuǎn)化，肝動脈介入栓塞TAE是行之有效的局部治療方式！本例患者可以看到經(jīng)過TAE治療后肝轉(zhuǎn)移病灶得到了顯著的緩解。轉(zhuǎn)化治療常常選擇哪些藥物？轉(zhuǎn)化治療往往會選擇客觀反應(yīng)率比較高的藥物，增加轉(zhuǎn)化成功率，比如TKI類抗血管生成藥、替莫唑胺+卡培他濱。本例患者我們選擇了索凡替尼進行轉(zhuǎn)化，從病理中也可以看到MGMT啟動子甲基化陽性，也提示本例可能對于替莫唑胺治療反應(yīng)良好。另外，PRRT也是未來晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)化治療的重要手段。

男性，35歲，首診因腹痛查上腹部CT示：胰腺體部巨大占位，考慮胰腺癌或胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）可能，上級醫(yī)院就診行胰腺穿刺示：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2，SSTR2（+）、Ki-67（+約3%）進一步查腹部MRI增強示：胰頸部及胰體尾部各有一個腫塊，最大者54mm92mm47mm.遂來我院診治。腫瘤確實很大，尤其是體尾部的腫瘤，幾乎占據(jù)了整個胰腺，看不到健康胰腺，然而患者的內(nèi)分泌功能（血糖和胰島功能）幾乎正常，外分泌功能（腹瀉不明顯）也尚可。患者奔波多地，都建議全胰切除，我們仔細讀片分析，發(fā)現(xiàn)，腫瘤雖大而多，但距離正常的膽總管仍有一絲間隙，患者年輕，鉤突部胰腺健康且大，如能保留，也許不至于喪失所有內(nèi)外分泌功能，這也是患者最大的訴求。完善準備后，行機器人輔助左側(cè)胰腺近全切除，切除平面近膽胰管匯合處，胰管殘端精準縫閉，術(shù)后復查CT可以看到胰頭鉤突完好，胰島功能測定（C肽，胰島素，血糖均正常）。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是什么？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN）是一類少見的胰腺腫瘤，相比“癌中之王”——胰腺癌而言，大多數(shù)人對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都很陌生。那么，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤究竟是“癌”嗎？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，因其分泌不同的激素，所以臨床表現(xiàn)復雜多樣。根據(jù)核分裂象和ki67指數(shù)，pNEN可分為G1、G2、G3級，隨著病理級別的變高，其惡性潛能逐漸增大。通常來說，pNEN的預后好于胰腺癌，但是其既包含有生長緩慢，預后良好的腫瘤，同時也包含有生長迅速、侵襲性強，預后較差的腫瘤，因此，這種高異質(zhì)性的特點給pNEN的診治帶來了不小的挑戰(zhàn)。醫(yī)生，怎么知道自己得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呢？根據(jù)是否具有內(nèi)分泌激素分泌癥狀，pNEN分為功能性腫瘤和非功能性腫瘤。一般來說，非功能性腫瘤發(fā)生概率約80%。因為pNEN一般生長緩慢，所以多數(shù)患者無明顯癥狀，如果腫瘤較大壓迫周圍組織，往往會出現(xiàn)腹痛、腹脹等非特異性的消化道癥狀。正是由于很多pNEN具有“無癥狀”或者“無特異性癥狀”的特點，才導致pNEN的漏診或誤診。臨床上，很多人在體檢時發(fā)現(xiàn)了pNEN。功能性腫瘤發(fā)生概率較?。?0%），危害較大。功能性的pNEN分為胰島素瘤（反復發(fā)作的低血糖）、胃泌素瘤（頑固性消化性潰瘍）、血管活性腸肽瘤（水樣腹瀉）等。如果反復出現(xiàn)無明顯誘因的低血糖癥狀，發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L，進食后或是補充葡萄糖后癥狀很快消失或緩解，應(yīng)高度懷疑為胰島素瘤。目前，臨床上缺乏對于pNEN診斷的特異性生物標志物。譬如，臨床上很多就診的pNEN患者常見腫瘤標志物（如CA199）都是正常的。綜上所述，難道我們真的對pNEN束手無策了嗎！？不！值得注意的是，增強CT（計算機體層成像）、EUS（超聲內(nèi)鏡）、MRI（磁共振成像）、Ga68-PET/CT對于pNEN的診斷是診斷pNEN的重要檢查項目。但是，增強CT、MRI、超聲的檢出率依賴于腫瘤大小，研究表明，直徑<1cm的腫塊CT、MRI的檢出率<20%。EUS-FNA（超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺活檢）對于胰腺微小病灶具有高敏感性和特異性，是確診pNEN的金標準。Ga68-PET/CT通過結(jié)合生長抑素受體（一種在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中常表達的受體），其顯像具有更高的靈敏度和空間分辨率，對于pNEN的診斷至關(guān)重要。PET-CT對于pNEN的分期、評價有無轉(zhuǎn)移也有著重要意義。得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)該怎么治療？醫(yī)生，你說了很多pNEN生長速度緩慢，那我是不是可以不治療了？不!對于pNEN，及時的診治非常重要！對于一些低度惡性、無癥狀、生長緩慢的pNEN，我們也要積極定期隨訪。一旦提示病情惡化，我們應(yīng)該立即采取治療措施。目前根治胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一方式是根治性切除術(shù)。對于1cm以內(nèi)的無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，一般建議密切隨訪；1-2cm的，可密切隨訪或手術(shù)切除；2cm以上的，建議行根治性手術(shù)切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者的腫瘤較小，可以采取腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)。如果腫瘤較大，需要切除周圍的胰腺組織。有研究表明，對于pNEN已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，減瘤手術(shù)仍可在一定程度上使患者的生存獲益。在pNEN治療中，藥物治療（如小分子靶向藥物和長效生長抑素類似物）同樣也非常重要。臨床上需要根據(jù)患者的具體情況，決定是否進行術(shù)后輔助治療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種異質(zhì)性很高的少見的胰腺腫瘤，其診斷和治療需要多學科的密切合作。腹腔鏡手術(shù)在pNEN中有越來越多的應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、病人恢復快，具有精準切除病灶、保留臟器的優(yōu)勢，但因?qū)W習周期長、術(shù)中需要進行消化道重建，導致國內(nèi)目前僅有少數(shù)中心常規(guī)開展該術(shù)式。我們團隊長期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療和綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診治經(jīng)驗。團隊致力于開展更為精準、個體化、保留胰腺功能的微創(chuàng)手術(shù)，以期為每一位患者提供最合適、最規(guī)范的治療，從而延長生存期、提高生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I】[1-4][1]?????????CHANGA,SHERMANSK,HOWEJR,etal.ProgressintheManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].AnnuRevMed,2022,73:213-229.[2]?????????CIVESM,STROSBERGJR.GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].CACancerJClin,2018,68(6):471-487.[3]?????????PIPINIKASCP,BERNERAM,SPOSITOT,etal.Theevolving(epi)geneticlandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours[J].EndocrRelatCancer,2019,26(9):R519-r544.[4]?????????TSILIMIGRASDI,PAWLIKTM.Pancreaticneuroendocrinetumours:conservativeversussurgicalmanagement[J].BrJSurg,2021,108(11):1267-1269.

男性，40歲，因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT提示左腎占位性病變大小約3740mm，十二指腸水平部及升部區(qū)域、胰頭后方多發(fā)結(jié)節(jié)，局部腸系膜增厚。完善內(nèi)鏡+病理+影像檢查，診為左腎腫瘤、胰腺十二指腸NET（G2），外院在全麻下行腹腔鏡腎癌根治術(shù)+左腎上腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示腎透明細胞癌，3月后，為求進一步治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤收入我科。完善檢查，結(jié)合雙掃描檢查，我們發(fā)現(xiàn)，主要的大病灶（極可能是原發(fā)病灶）位于胰腺鉤突十二指腸水平段處，另有幾處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（dota掃描可定位）術(shù)中探查，解剖發(fā)現(xiàn)，腫瘤于胰腺鉤突延伸侵及十二指腸水平段達升段，遂切除該段腸段及部分鉤突胰腺，另根據(jù)術(shù)前雙顯定位結(jié)合增強CT和MR，將腸系膜內(nèi)和后腹膜的多處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除送檢。腸段橫斷平面正好位于十二指腸乳頭平面以下（與術(shù)前影像評估吻合，患者無膽胰管受壓改變）。將遠端空腸上提后與十二指腸降段行側(cè)側(cè)吻合。最后病理G1，淋巴結(jié)6/12轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后輕度胃癱，保守治療好轉(zhuǎn)，A級胰瘺，順利拔管出院。復查CT可以看到整個胰腺完整，消化道通暢，可以預見未來的生活質(zhì)量是不錯的，該患者是低分級多轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，仍屬于復發(fā)高危，囑予善龍30mg每月肌注。