胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于胰島內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，如分泌胰島素的β，，稱之為胰島細(xì)胞瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，也是第二位的胰腺惡性腫瘤。 pNENs總體發(fā)病率約為0.3~0.5 /10萬，占所有消化系統(tǒng)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的50%。 遺傳綜合征的人群，無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于青壯年。 根據(jù)腫瘤是否分泌肽類激素，并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀將其分為功能性和無功能性，其中無功能性pNENs占多數(shù)，患者往往無特殊臨床表現(xiàn)，多因腫瘤局部進(jìn)展產(chǎn)生壓迫癥狀或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)才得以確診，功能性pNENs占20%左右（常見類型為胰島素瘤、胃泌素瘤 、血管活性長肽瘤等）。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分子發(fā)病機(jī)制目前仍處于研究探索階段，相關(guān)的特定基因型和表型雖然已被明確，與 MEN1、VHL、DAXX、ATRX等基因的突變有關(guān)。 其它明確的流行病原因未明。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞分泌肽類激素（5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等）產(chǎn)生的非特異性激素釋放入血循環(huán)而產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭面部、軀干部皮膚潮紅，誘因包括酒精、劇烈活動(dòng)、精神壓力、進(jìn)食含色胺酸較多的食物（牛奶、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯、香蕉等）。 治療方法 目前，根治性切除是治愈pNENs的唯一方式，根治性手術(shù)患者20年的存活率＞50%，即使對于有轉(zhuǎn)移的pNENs患者，若能夠切除90%以上的腫瘤負(fù)荷，在確保手術(shù)安全的前提下，減瘤手術(shù)仍然可以使患者生存獲益。20%~64%的pNENs在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但由于腫瘤惰性特點(diǎn)，他們的中位生存期仍可達(dá)5年。 藥物治療在pNENs中也具有非常重要的地位，依維莫司和舒尼替尼是目前被推薦用于pNENs的兩種小分子靶向藥物，長效 生長抑素 類似物（SSAs）主要治療Ki-67較低（＜10%）且生長抑素受體表達(dá)陽性的pNENs。 手術(shù)方案 手術(shù)的選擇 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹手術(shù)，術(shù)中探查胰腺、肝臟等器官時(shí)除了雙手觸診，還可以結(jié)合術(shù)中超聲檢查。對于胰腺淺表部位的小腫瘤（尤其是十二指腸胃泌素瘤），可以采用腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)來處理，并發(fā)癥發(fā)生率和生存數(shù)據(jù)與開放式手術(shù)無顯著差異。對于在胰腺實(shí)質(zhì)以內(nèi)的多發(fā)腫瘤，純腹腔鏡或機(jī)器人方法缺乏觸覺反饋，有可能殘留病灶或切除過多正常胰腺器官，無法兼顧功能保留。腹腔鏡和/或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)推薦在大型胰腺中心開展，因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線需要大量的手術(shù)例數(shù)的積累，并不適合普及，與開放式手術(shù)相似，通常成本增加明顯。 預(yù)后 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是一個(gè)特殊的人群，孤立局限的病灶在接受根治性手術(shù)后可以治愈；對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部分患者自然病程7~9年，帶瘤生存是常態(tài)，腫瘤的進(jìn)展速度像是在變速跑，很長一段時(shí)間懶洋洋的，發(fā)展非常緩慢，但是不經(jīng)意間就會(huì)快速進(jìn)展，與其它瘤種不同，患者往往需要長時(shí)間的維持用藥。

5腹瀉腹瀉是常見病，有腹瀉的病人多會(huì)去消化科就診，或按“胃腸炎”治療。但對于嚴(yán)重的腹瀉，要考慮其它原因。很多神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有腹瀉的癥狀，比如類癌綜合征，胃泌素瘤。還有另外一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤亞型-VIP瘤，特點(diǎn)就是嚴(yán)重腹瀉，甚至造成脫水和電解質(zhì)紊亂。對于這類病人，僅僅按“胃腸炎”治療是沒有效果的，要按照神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療原則和治療用藥才會(huì)有明顯的效果。6臉頰泛紅臉頰泛紅看似是一種正常的現(xiàn)象，很多人認(rèn)為臉頰泛紅就是害羞了，所以不當(dāng)回事兒。但潮紅，也就是一陣一陣的臉頰泛紅，其實(shí)是一種癥狀，這也多見于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的類癌綜合征，其根本原因還是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分泌的激素造成的血管擴(kuò)張。大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是沒有癥狀的，只有少部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有各種各樣特殊的表現(xiàn)，但正是因?yàn)樯僖?，所以很容易被忽視甚至誤診。因此對于上述表現(xiàn)，在檢查原因時(shí)要多注意一下腫瘤的篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，才是達(dá)到最佳治療效果的最大保障。

得了病最怕耽誤，準(zhǔn)確的診斷和及早的治療對病情的控制有至關(guān)重要的作用。但很多病人在病程中轉(zhuǎn)診很多醫(yī)院，一直無法確診，甚至按錯(cuò)誤的診斷治療，這樣無疑會(huì)耽誤病情。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種少見病，表現(xiàn)多種多樣，有很多病人首先出現(xiàn)的癥狀和就診的科室并不是腫瘤科，而其他科的醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤認(rèn)識不足，很容易造成誤診誤治。在此，我將可能會(huì)被誤診的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)介紹一樣，希望對醫(yī)生和病人都有幫助。1昏迷，癲癇病人出現(xiàn)昏迷或癲癇，肯定第一時(shí)間會(huì)去急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診，這是沒有錯(cuò)的。但在急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診時(shí)，一定要想到查一下血糖水平。對于低血糖造成的昏迷要去查原因。因?yàn)橐葝u素瘤會(huì)產(chǎn)生大量的胰島素造成低血糖、而長期的大腦缺乏糖類營養(yǎng)會(huì)誘發(fā)癲癇。所以胰島素瘤導(dǎo)致的低血糖昏迷或癲癇，如果不切除腫瘤的話，癥狀是無法徹底解除。2精神癥狀有精神癥狀（比如燥狂、瞻妄）的病人，一般會(huì)被送到精神衛(wèi)生中心，也就是精神病院。但有的胰島素瘤病人也會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，對于這些病人，如果只是應(yīng)用抗精神病的藥物，無疑給病人帶來巨大的痛苦，同時(shí)無法解決根本問題。3難治性潰瘍消化道潰瘍是消化內(nèi)科的常見病，也是大眾熟知的疾病。有很多“胃痛”的病人都會(huì)去消化內(nèi)科就診，檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)有潰瘍，就可以解釋病人的“胃痛”癥狀，同時(shí)應(yīng)用抗?jié)兯幹委熓怯行Ч?。但如果潰瘍反?fù)發(fā)作、難治性多發(fā)的潰瘍，要小心是胃泌素瘤產(chǎn)生大量胃泌素造成的，這樣的潰瘍在腫瘤沒有切除之前是無法治愈的。4皮膚破潰有皮膚病變的病人都會(huì)去皮膚科就診，但有一類特殊的腫瘤也會(huì)產(chǎn)生皮膚病變，這就是胰高糖素瘤。胰高糖素瘤會(huì)造成特殊的皮膚游走性紅斑，嚴(yán)重的造成皮膚大片破潰，這也是需要解除腫瘤這一根本原因后才能恢復(fù)的。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長”在胰腺位置，但它們在發(fā)病情況、致病機(jī)理、治療方式、預(yù)后生存等方面存在著天壤之別，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠(yuǎn)沒有胰腺癌“兇險(xiǎn)”。胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率約為0.3/10萬，僅占胰腺腫瘤不到10%。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14%。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更高達(dá)64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實(shí)的癌中之王，5年生存率僅為5%，晚期胰腺癌的中位生存時(shí)間僅有3~6個(gè)月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后生存率則沒有胰腺癌“兇險(xiǎn)”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術(shù)后的長期生存率可達(dá)到100%，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達(dá)到25%-40%。所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒有任何早期信號等特點(diǎn)。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會(huì)分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會(huì)分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會(huì)分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了慢病治療無果后再到胰腺專科就診，往往已經(jīng)錯(cuò)過了疾病的早期根治機(jī)會(huì)，甚為可惜。我們也想借此機(jī)會(huì)提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時(shí)，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進(jìn)行慢病治療，為自己贏得生機(jī)。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個(gè)腫瘤，這些不會(huì)產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一年一次的體檢對于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。

胰腺如何工作？胰腺是機(jī)體重要器官之一，分為內(nèi)分泌腺和外分泌腺兩部分，其中內(nèi)分泌腺由胰島組成，含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素、胃動(dòng)素等，上述激素除參與 消化吸收外，還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，如胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，其分泌的物質(zhì)過多或不足均會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。胰腺外分泌腺主要由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管組成，并分泌胰液，而胰液的主要成分是水、碳酸氫鹽以及各種消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 什么是胰腺良性腫瘤？２０１０年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)將胰腺良性腫瘤按來源分為：①上皮來源腫瘤，包括漿液性囊腺瘤、腺泡細(xì)胞囊腺瘤等；②非上皮來源腫瘤，包括囊性淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、假性淋巴瘤；③良性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。 胰腺良性腫瘤患者有什么不適癥狀嗎？患者早期多無明顯癥狀，多在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有上腹部疼痛、不適，當(dāng)腫塊體積較大時(shí)上腹可觸及活動(dòng)性腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如餐后上腹部飽脹、惡心、嘔吐等。部分胰腺良性腫瘤生長迅速，腫塊體積迅速增加，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺體積增大、包膜張力增加，刺激感覺神經(jīng)纖維或腫塊直接刺激周圍神經(jīng)引起腹痛。此外，腫塊與毗鄰的重要血管或器官粘連，產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)腫塊壓迫脾靜脈時(shí)，可造成脾大，進(jìn)而出現(xiàn)門靜脈高壓，引起腹水和食管-胃底靜脈曲張。位于胰腺頭部的腫瘤可壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。 大部分患者多無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，術(shù)前主要依靠病史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲、ＣＴ、磁共振成像等影像學(xué)檢查作出診斷。大部分胰腺良性腫瘤發(fā)病隱匿，并呈非侵襲性生長，很少向病變周圍組織或血管侵犯，臨床主要采取手術(shù)治療，手術(shù)切除率高，相對于胰腺惡性腫瘤，具有操作簡單、預(yù)后好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。胰腺良性腫瘤術(shù)后的病理學(xué)檢查證實(shí)部分腫瘤存在惡變傾向，因此在術(shù)前作出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?/p>

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）；小腸NENs（small intestinal NENs，SI-NENs）和胰腺NENs（pan-creatic NENs，Pan-NENs）；生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）診斷與病理/分子生物學(xué)2020版指南采用了世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2017年和2019年GEP-NENs的分類標(biāo)準(zhǔn)。肽類激素如胃泌素、胰島素、胰高血糖素和5-羥色胺等的特異性染色可用于確定激素相關(guān)臨床癥狀的來源，但免疫組化結(jié)果與臨床癥狀有時(shí)并不完全一致，因?yàn)闊o功能NENs（non-functioning NENs，NF-NENs）也可以合成生物活性物質(zhì)。當(dāng)Ki-67指數(shù)與核分裂象分級不一致時(shí)，應(yīng)就高不就低。無法行SSTR功能顯像檢查時(shí)，可以進(jìn)行免疫組化SSTR-2染色；DAXX/ATRX和p53/RB突變可用于區(qū)分NET G3和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuro en-docrine carcinomas，NECs）。 推薦要點(diǎn)：病理診斷報(bào)告中需要包括形態(tài)學(xué)、腫瘤分級、嗜鉻蛋白A（chromogranin A，CgA）和突觸素（synapsin，Syn）等免疫組化染色。根據(jù)臨床需要選擇行SSTR或肽類激素等的特異性染色，以及是否使用某些分子標(biāo)志物進(jìn)行診斷。分期和風(fēng)險(xiǎn)評估疾病分期和腫瘤分級是兩項(xiàng)主要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)且應(yīng)進(jìn)行持續(xù)評估（III/A），歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（European Neuroendocrine Tumour Society，ENETS）提出的GEP-NETs的TNM分期已被國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）/美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Comm-ittee on Cancer，AJCC）采用，對于所有的NECs，需要應(yīng)用腺癌的分期系統(tǒng)。腫瘤的原發(fā)部位與預(yù)后有關(guān)，Pan-NETs或原發(fā)于結(jié)直腸的NETs的預(yù)后較SI-NETs差。 推薦要點(diǎn)： TNM分期和腫瘤分級是兩項(xiàng)主要的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行評估（III/A）。 全身SSTR成像檢查應(yīng)作為 腫瘤分期、術(shù)前評估和再分期的一部分（IV/A）。 推薦使用68Ga/18F/64Cu SSTR-PET-CT，如果無條件，也可以使用SRS，但其靈敏度較低（IV/B）。 SRS應(yīng)包括SPECT橫斷面成像。 對于肝轉(zhuǎn)移病灶，MRI優(yōu)于CT，對于肺部病灶建議行CT檢查（III/A）。 FDG-PET在NENs中是可選檢查，應(yīng)個(gè)體化評估，平衡潛在優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)成本（IV/C）。3 局部/局部進(jìn)展期病變的處理 對于局部/局部進(jìn)展期NET G1和G2，手術(shù)切除是首選的治療方法。在功能性NETs中，應(yīng)在任何局部干預(yù)措施開始之前，對臨床癥狀進(jìn)行控制（IV/A）。3.1 Pan-NETs局部Pan-NETs的術(shù)前評估應(yīng)注意腫瘤大小、是否存在非特異性癥狀、有無功能、病灶的具體部位和有無局部侵犯等。 腫瘤長徑＜2 cm無癥狀的無功能Pan-NETs（NF-Pan-NETs）可以選擇觀察等待而無需立即手術(shù)，但由于缺乏前瞻性研究和后續(xù)隨訪結(jié)果，因此2020版指南認(rèn)為對這一策略應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前，對于偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤長徑≤2 cm的Pan-NETs病灶，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察，伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待（IV/B)。出現(xiàn)局部侵犯征象（如主胰管擴(kuò)張和/或出現(xiàn)黃疸和/或懷疑淋巴結(jié)受累）的年輕患者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有局部剜除或胰腺部分切除指征者，可考慮行保留胰腺組織的手術(shù)方式，同樣可以延長生存。此外，對于有功能的Pan-NETs，無論腫瘤大小，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。腫瘤長徑＞2 cm的Pan-NETs推薦標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（IV/A）。局部剜除適用于腫瘤長徑＜2 cm有功能的Pan-NETs（如胰島素瘤），以及部分經(jīng)選擇的有觀察等待禁忌證的NF-Pan-NETs。 對于胰腺局部病灶較大和/或高級別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)切除（IV/A），可以考慮新輔助治療，但缺乏相關(guān)證據(jù)。4 進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性病變的管理4.1 轉(zhuǎn)移性病變的手術(shù)治療大部分GEP-NENs生物學(xué)行為相對比較惰性，手術(shù)在轉(zhuǎn)移性疾病中也能發(fā)揮作用。IV期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，仔細(xì)評估腫瘤分級、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可以選擇手術(shù)治療；已發(fā)生腹腔外轉(zhuǎn)移以及高級別GEP-NENs，不建議直接手術(shù)（IV/B）。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性NEC是手術(shù)的絕對禁忌證（IV/A）， 而NET G3可以考慮手術(shù)。 GEP-NETs伴肝轉(zhuǎn)移行根治性切除術(shù)（R0，R1）后5年生存率可達(dá)85%，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移多發(fā)且不可切除時(shí)，姑息性切除的作用存在爭議；在行姑息性手術(shù)前，原發(fā)部位和是否存在相關(guān)癥狀是需要考慮的重要因素。為了預(yù)防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，晚期SI-NETs可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除（IV/C），但I(xiàn)V期患者小腸原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存在爭議，預(yù)防性原發(fā)病灶切除可能不能延長生存期。對于腫瘤負(fù)荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs（如類癌綜合征）或有功能的Pan-NETs[如胰島素瘤和VIP瘤（vasoactive intestinal peptide oma）]，減瘤術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀（IV/B）。但是，對于進(jìn)展期GEP-NETs，無論是原發(fā)病灶切除還是減瘤術(shù)，是否有潛在的生存獲益仍存爭議。 對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是一種較好的選擇，但需要遵循下述原則：無肝外轉(zhuǎn)移，病理學(xué)證實(shí)分化好的NET（G1/G2，Ki-67指數(shù)＜10%），原發(fā)病灶已切除，肝轉(zhuǎn)移＜50%肝臟體積，移植前至少6個(gè)月經(jīng)治療后病灶穩(wěn)定，年齡＜60歲（IV/B）。符合這些條件的患者，肝移植后5年生存率可達(dá)69.0%～97.2%。肝移植前必須經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）慎重討論,仔細(xì)評估其他可選治療手段。 對于手術(shù)不能根治切除的肝轉(zhuǎn)移，可以考慮肝動(dòng)脈栓塞或局部消融治療；手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）可以達(dá)到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。4.2 輔助治療因?yàn)槿狈η罢靶噪S機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)，所以不推薦NET G1/G2行術(shù)后輔助治療（IV/A）。但是，對于NEC，可以考慮鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（V/C）。4.3 藥物治療系統(tǒng)性治療的目的是控制腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和腫瘤生長（I/A）。4.3.1 控制癥狀的治療 SSA（長效奧曲肽或蘭瑞肽）為功能性NETs的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀（潮紅和腹瀉）（I/A），主要的藥物不良反應(yīng)是短暫的胃腸道癥狀（腹瀉、腹部不適、腸胃脹氣和惡心等）。對于治療后癥狀無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重的患者，可以增加SSA給藥劑量或縮短用藥間隔（可以每3周甚至每2周1次（IV/C），但缺乏前瞻性研究證據(jù)。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補(bǔ)救治療。常規(guī)治療失敗時(shí)，可以考慮使用長效帕瑞肽。癥狀頑固時(shí)，可以采用α干擾素（interferon-α，IFN-α）聯(lián)合SSA作為二線治療（II/B）。 口服色氨酸羥化酶抑制劑特羅司他乙酯是血清素合成限速酶，研究表明其可以減少腸蠕動(dòng)[23]，已被批準(zhǔn)用于SSA治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者（用法：250 mg，每 天3次），并可與SSA聯(lián)合使用（I/A）。應(yīng)該注意的是，肽受體放射性核素治療（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）治療期間或之后，胰島素瘤引起的低血糖或類癌綜合征的腹瀉癥狀可能會(huì)發(fā)生惡化，需要密切關(guān)注（IV/A）。 對于難治性類癌綜合征，選擇增加SSA劑量還是SSA聯(lián)合其他治療（如特羅司他乙酯、IFN-α、PRRT），需要更多的研究數(shù)據(jù)。 對于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進(jìn)展時(shí)的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司（everolimus）治療，但歐洲藥物管理局（European Medicines Agency，EMA）或美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）均未批準(zhǔn)該適應(yīng)證（IV/B）。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）可以長期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。SSA是其他功能性Pan-NETs如VIP瘤、胰高血糖素瘤等的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。對于SSA治療無效的功能性Pan-NETs，PRRT是有效的控制癥狀的方法。4.3.2 抗增殖治療目前還缺乏對治療選擇的預(yù)測因素，如何選擇治療與腫瘤病理和臨床特征、病變范圍、生物學(xué)行為和SSA受體顯像結(jié)果有關(guān)；此外，藥物的序貫使用還受其療效、患者的伴隨疾病和不同國家藥物可及性的影響。治療包括生物治療（SSA、IFN-α）、靶向藥物哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑依維莫司、多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）舒尼替尼和化療。這些治療方案均無法治愈腫瘤，但疾病穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間卻不同，取決于不同的預(yù)后因素，包括腫瘤的分級、侵犯范圍和進(jìn)展程度等。 SSTR陽性，生長緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期胃腸道NETs（gastrointestinal NETs，GI-NETs）和Pan-NETs，推薦使用SSA控制腫瘤生長（I/A），腫瘤負(fù)荷可能影響初始治療選擇。NET G1和/或腫瘤負(fù)荷小（肝轉(zhuǎn)移病灶＜10%肝體積以及無肝外轉(zhuǎn)移），且疾病穩(wěn)定者，可以考慮觀察等待（IV/A）。IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者（IV/B）。推薦依維莫司用于化療或未化療過的進(jìn)展期Pan-NETs G1/G2和明確進(jìn)展的無功能GI或肺NETs（I/A）。功能性Pan-NETs可以考慮SSA聯(lián)合依維莫司治療。類癌綜合征患者應(yīng)慎重使用依維莫司。依維莫司常見不良反應(yīng)包括口腔黏膜炎（＞60%）、腹瀉（約30%）、疲 勞（ 約30%）、感 染（20%～29%）、肺炎（12%～16%）和高血糖（10%～13%）， 約60%接受治療的患者需要減量或中斷治療。 推薦舒尼替尼用于進(jìn)展期Pan-NETs的治療（I/A），由于缺乏數(shù)據(jù)，舒尼替尼在Pan-NECs中目前沒有適應(yīng)證。最常見不良反應(yīng)包括腹瀉（59%）、惡心（45%）、虛弱（34%）、嘔吐（34%）和疲勞（32%），其他包括高血壓（26%）、淋巴細(xì)胞減少（26%）和頭發(fā)顏色改變（29%）。 2020版指南中提到了我國自主研發(fā)的TKI藥物索凡替尼（surufatinib）治療非胰腺來源NETs中國患者的III期研究（SANET-ep）結(jié)果，希望該藥物能夠最終納入指南推薦中。4.4 全身化療推薦化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任一部位的進(jìn)展期NEN G3（II/A），研究結(jié)果表明分化好的非胰腺來源消化道NETs的化療效果不佳，對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性分化好的G1/G2 GI-NETs 客觀緩解率（overall response rate，ORR）為11.5%（5.8%～17.2%），因此，對這類腫瘤不推薦化療（II/C）。但腫瘤快速進(jìn)展，Ki-67指數(shù)為15%～20%的G2 NET可能從化療中獲益，但需個(gè)體化考慮。 鏈脲霉素（streptozotocin，STZ）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）化療一直是晚期G1/G2Pan-NETs的一線推薦（II/A），但國內(nèi)沒有STZ?？梢圆捎锰婺虬罚╰emozolomide，TEM）單藥或TEM聯(lián)合卡培他濱（CAPTEM）作為晚期Pan-NETs的治療（II/B）， 但O-6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（O-6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）的表達(dá)或啟動(dòng)子甲基化能否預(yù)測TEM的療效存在爭議。轉(zhuǎn)移性高級別小細(xì)胞或大細(xì)胞NEC，無論原發(fā)部位，推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進(jìn)行一線化療（III/A），早期治療對預(yù)后至關(guān)重要。二線治療沒有明確方案，TEM單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-FU或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮（IV/B）。NET G3（通常Ki-67指數(shù)＜55%）采用順鉑為基礎(chǔ)方案的ORR明顯低于分化差的NEC，因此不推薦用于NET G3（IV/C），對于這部分患者可以考慮TEM、靶向藥物、PRRT（針對經(jīng)篩選的患者）等治療方案。4.5 PRRT PRRT用于SSTR功能顯像顯示為SSTR高表達(dá)的進(jìn)展期NETs（需要所有病灶均為SSTR陽性），與釔-90（90Y）標(biāo)記的SSA相比，177Lu越來越受到青睞，因?yàn)槠淠I毒性更低，且有可能進(jìn)行閃爍造影和劑量測定。177Lu-DOTATATE推薦用于中腸NETs和Pan-NETs的治療（I/A）。NET G3患者可考慮PRRT治療（IV/C），但需謹(jǐn)慎選擇。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級長期腎損傷。5 個(gè)體化治療在缺乏明確的預(yù)測標(biāo)志物和隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果的情況下，晚期不可切除患者的治療選擇通常取決于個(gè)體的臨床、病理特征和SSTR功能顯像結(jié)果（IV/A）。已發(fā)現(xiàn)的與預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物需要進(jìn)一步驗(yàn)證，可能會(huì)對未來的治療策略產(chǎn)生影響。

一、手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶在原發(fā)灶可切除的前提下，哪些病人適合切除肝轉(zhuǎn)移灶：1. 分化良好的G1和G2級腫瘤。2. 無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移灶、無彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移。3. 沒有不能耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾病。 肝轉(zhuǎn)移灶切除的患者5年生存率約為47%-76%，但是切除后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)76%，且多位于2年內(nèi)復(fù)發(fā)。 二、射頻消融和微波消融三、肝動(dòng)脈栓塞化、選擇性放射粒子植入四、肝移植

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一類少見腫瘤，它的特殊性在于診斷相關(guān)的檢查。有些病人會(huì)有這樣的疑問：我一直在做各種檢查，什么時(shí)候才能治療！對于病人的這個(gè)疑問和焦慮的心情是可以理解和認(rèn)同的，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌癌不同于瘤，癌的惡性程度更高，發(fā)展更迅速，需要盡早積極治療。那么，如何減少病人因?yàn)樽鰴z查而等待過長的時(shí)間呢？那就是需要在病理確診神經(jīng)內(nèi)分泌癌后，盡早評估腫瘤全身受累情況。需要做哪些檢查？1.腫瘤全身受累范圍：PET/CT+頭增強(qiáng)MRI；或者胸腹盆增強(qiáng)CT+頭增強(qiáng)MRI+骨掃描。2.化療評估：血常規(guī)，肝腎功能，凝血，尿便常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，心電圖。早期全面的完成基線檢查，對腫瘤全身受累范圍能有準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)也能為后續(xù)化療效果評估有更好的對比。因此建議確診后一次性開全檢查，避免做完一項(xiàng)檢查又去開另一項(xiàng)檢查，這樣才能減少因?yàn)榈却龣z查而耽誤時(shí)間。

2020年，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)在時(shí)隔8年后推出了新版胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治與隨訪指南。在此將指南的精華濃縮翻譯分享給大家參考。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (Neuroendocrine neoplasms, NENs) 是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但最常見的是胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)器官，其次為肺。NENs包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 (neuroendocrine tumours，NETs)以及分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌 (neuroendocrine carcinomas，NECs)。該指南主要關(guān)注點(diǎn)為散發(fā)性小腸NENs (small intestinal NENs, SI-NENs) 和胰腺NENs (pancreatic NENs, Pan-NENs)的診治，因?yàn)檫@是晚期胃腸胰 (gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP)-NENs中最常見的類型, 而其他胃腸道來源的NENs處理均應(yīng)遵循同樣的原則。腫瘤的增殖活性、生長抑素受體 (somatostatin receptor , SSTR) 的表達(dá)水平、腫瘤的生長速度以及腫瘤負(fù)荷均為臨床治療決策制定過程中需要考慮的重要因素診斷與病理/分子生物學(xué)2020版指南采用了2019年世界衛(wèi)生組織GEP-NENs的分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)。病理診斷報(bào)告中需要包括形態(tài)學(xué)、腫瘤分級、嗜鉻蛋白A (CgA) 和突觸素 (Syn) 等免疫組化染色。根據(jù)臨床需要選擇行SSTR或肽類激素 (如胃泌素、胰島素、胰高血糖素和血清素等) 的特異性染色。分期和風(fēng)險(xiǎn)評估TNM (tumour, node and metastasis) 分期和腫瘤分級是兩項(xiàng)主要的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行評估。CT及MRI是最常用的影像學(xué)評估手段。而對于CT或MRI均無法明確的肝臟病灶，超聲造影有時(shí)不失為一種很好的檢查方法。內(nèi)鏡超聲是目前診斷Pan-NETs的最佳成像方法，且可進(jìn)行胰腺病灶穿刺活檢明確病理診斷。SSTR功能顯像是NENs重要的檢查手段。68Ga、64Cu標(biāo)記的生長抑素類似物(somatostatin analogues，SSA) PET-CT可以分辨出絕大多數(shù)的NET病灶，并可用于疾病分期、術(shù)前影像學(xué)評估和疾病再分期。18F-FDG-PET-CT更有利于評估G3 NENs 和Ki-67指數(shù)較高的G2 NENs。若18FDG-PET-CT顯示攝取陽性提示NENs預(yù)后較差。對于所有G2級以上NENs患者同時(shí)行18FDG-PET-CT和68Ga-SSA-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預(yù)后信息，但應(yīng)個(gè)體化評估，平衡潛在優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)成本。局部/局部進(jìn)展期病變的處理對于局部/局部進(jìn)展期G1/G2 NETs，手術(shù)切除是首選的治療方法。腫瘤長徑＜2 cm無癥狀的無功能Pan-NETs可以選擇觀察等待而無需立即手術(shù)，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察。伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待。出現(xiàn)局部侵犯征象的年輕患者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于有功能的Pan-NETs，無論腫瘤大小，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。腫瘤長徑＞2 cm的Pan-NETs推薦標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。局部剜除適用于腫瘤長徑＜2 cm有功能的Pan-NETs (如胰島素瘤)。對于SI-NETs，根治性切除手術(shù)可以降低腸道并發(fā)癥 (腸梗阻和局部缺血) 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且可以改善預(yù)后。進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性病變的管理1. 轉(zhuǎn)移性病變的手術(shù)治療對于Ⅳ期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，可以選擇手術(shù)治療。對于晚期SI-NETs，為了預(yù)防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除。對于腫瘤負(fù)荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs (如類癌綜合征) 或有功能的Pan-NETs, 減瘤手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀。對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是較好的選擇，也可以考慮肝動(dòng)脈栓塞或局部消融治療。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融可以達(dá)到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。2. 術(shù)后輔助治療對于G1/G2 NETs，不推薦行術(shù)后輔助治療，但是對于NEC可以考慮鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。3. 控制功能性GEP-NENs癥狀的藥物治療長效奧曲肽或蘭瑞肽為功能性NETs的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀 (潮紅和腹瀉)。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補(bǔ)救治療。常規(guī)治療失敗時(shí)，可以考慮使用長效帕瑞肽。癥狀頑固時(shí)，可以采用IFN-α聯(lián)合SSA作為二線治療。Telotristat ethyl是血清素合成限速酶，已被批準(zhǔn)用于SSA治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者。對于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進(jìn)展時(shí)的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司治療。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，PPI可以長期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。4. 抗增殖治療 GEP-NENs的抗增殖治療包括生物治療 (SSA、IFN-α)、靶向藥依維莫司、舒尼替尼和化療。 SSTR陽性，生長緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期GI-和Pan-NETs，推薦使用SSA控制腫瘤生長。 IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者。推薦依維莫司用于化療或未化療過的進(jìn)展期G1/G2 Pan-NETs 和明確進(jìn)展的無功能GI-NETs。功能性Pan-NETs可以考慮SSA聯(lián)合依維莫司治療。推薦舒尼替尼用于進(jìn)展期Pan-NETs的治療。5. 全身化療推薦化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任一部位的進(jìn)展期G3 NENs，而對于分化良好、生長緩慢的GI-NETs不推薦全身化療。然而，但對于短期內(nèi)快速進(jìn)展或Ki-67指數(shù)接近于G3的G2 NETs患者則可考慮。鏈脲霉素聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療一直是晚期G1/G2 Pan-NETs的一線推薦。也可以采用替莫唑胺單藥或替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱 (CAPTEM) 作為晚期Pan-NETs的治療。轉(zhuǎn)移性高級別NEC推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進(jìn)行一線化療。二線治療沒有明確方案，替莫唑胺單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-氟尿嘧啶或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮。6. 肽受體放射性核素治療 (peptide receptor radionuclide therapy，PRRT)PRRT用于SSTR功能顯像顯示為SSTR高表達(dá)的進(jìn)展期NETs。177Lu-DOTATATE推薦用于進(jìn)展的中腸NETs和Pan-NETs的治療。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級長期的腎損傷。對于類癌綜合征患者，SSA應(yīng)與PRRT聯(lián)合使用，以預(yù)防PRRT治療后腹瀉和/或潮紅及激素分泌危象等癥狀的加重。隨訪和生存隨訪應(yīng)該是終生的，包括臨床癥狀的觀察、生化指標(biāo)的檢測、常規(guī)影像學(xué)和SSTR功能顯像檢查。對于R0/R1切除的G1和G2 (Ki-67指數(shù)＜5%) NETs，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，Ki-67指數(shù)＞5%的G2 NETs 則每3個(gè)月復(fù)查1次，NEC 每2～3個(gè)月復(fù)查1次。來源于闌尾或直腸的小的 (＜1 cm) 局部G1 NETs ，行R0切除且無不良組織學(xué)特征，不需要隨訪。隨訪過程中，如果出現(xiàn)新發(fā)肝轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移，或腫瘤生物學(xué)行為發(fā)生變化 (如短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)展)，建議再次活檢評估分級。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最新的NCCN指南解讀（金佳斌，瑞金胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）最新的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NCCN指南又來了。我重點(diǎn)把胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的要點(diǎn)和更新整理出來，先是無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。和上一版區(qū)別不大，檢查還是CT，磁共振，有條件加雙顯（FDG和68Ga PETCT或PETMR，我院有），腫瘤標(biāo)記物（NSE，CgA等），有條件做基因檢測。治療方面，小于等于2cm的可觀察、剜除或標(biāo)準(zhǔn)切除；大于2cm/有侵襲性/淋巴結(jié)陽性的建議行標(biāo)準(zhǔn)切除。然后是胃泌素瘤單獨(dú)列出，其實(shí)這個(gè)腫瘤太罕見，但是很有意思。好發(fā)于胃泌素瘤三角（膽囊管與膽總管交接處，十二指腸的第2、3段的邊緣和胰腺頸部與體部交界處的三角區(qū)內(nèi)），建議測血清胃泌素（檢測前停用抑制胃酸的藥物1周；術(shù)后可判斷腫瘤是否根治），其它檢查同上無功能性胰腺神內(nèi)，治療上，原發(fā)灶不明或影像學(xué)沒找的，建議觀察或手術(shù)探查，術(shù)中結(jié)合B超仔細(xì)檢查三角區(qū)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后可局部切除或剜除，并盡量切除十二指腸周圍的淋巴結(jié)。如侵犯到膽胰管道系統(tǒng)，必要時(shí)需要行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除。接下來是胰島素瘤，功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中占比最高的一類。胰島素瘤的難點(diǎn)主要在于定位，指南說的過于簡單了，現(xiàn)實(shí)是部分胰島素瘤都找不到，不過隨著同位素檢查的增加，我們醫(yī)院還有古老的ASVS（動(dòng)脈鈣刺激靜脈采血胰島素測定試驗(yàn)），已經(jīng)不難發(fā)現(xiàn)了，治療上則是能挖就挖，能微創(chuàng)肯定微創(chuàng)，我覺得最難的是胰島素瘤肝轉(zhuǎn)移，沒有太好的辦法。之后是比較罕見的胰高血糖素瘤和VIP瘤，罕見，和胃泌素瘤的處理原則接近，就不放圖了，這些罕見腫瘤我們覺得還是查查清楚再手術(shù)，不要急于探查或手術(shù)，尤其現(xiàn)在有腔鏡的條件下，就算探查，也應(yīng)該腔鏡探查。再之后我們比較關(guān)注的復(fù)發(fā)、局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的處理原則：原則還是能切先切，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶一起切；如果腫瘤負(fù)荷不大，癥狀輕，可以嚴(yán)密觀察，可考慮長效生長抑素；如癥狀較重，腫瘤負(fù)荷大或進(jìn)展，一方面控制癥狀，沒用過長效生長抑素可考慮使用，否則就要考慮別的一線治療方案了，指南將臨床研究、依維莫斯，蘇尼替尼，卡替，PRRT，別的化療和肝臟介入治療都羅列了，這些除了PRRT外，國內(nèi)也都在普遍使用。最后再來看下神經(jīng)內(nèi)分泌癌的指南推薦：可切除的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，建議一是切，切完要輔助化療或配合放療；二是新輔助化療或配合放療后切除；三是單純化療；四是單純放療；五是放化療結(jié)合，看來也是什么都上了；局部進(jìn)展不能切除的建議放療、化療或兩者結(jié)合；轉(zhuǎn)移的情況下就是化療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌我們做過幾例化療后腫瘤腫瘤縮小很明顯，之后再手術(shù)切除的。 最后我想說的的是，指南永遠(yuǎn)是推薦性質(zhì)的，實(shí)際操作一定是多個(gè)因素影響的結(jié)果，比如68Ga做一次上萬，誰也不敢說隨隨便便就做了，美國到現(xiàn)在還是自費(fèi)的呢；比如長在胰腺體部的神內(nèi)，1cm的時(shí)候可以局切，非要等到3cm做標(biāo)準(zhǔn)根治嗎，這個(gè)很多時(shí)候也是可以商量的，因此神內(nèi)的治療到目前為止還是更多依賴多學(xué)科的討論和治療的循序漸進(jìn)。