姜毓，金佳斌 瑞金醫(yī)院胰腺疾病診療中心 昨天 哪些胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)? 瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除術(shù)超過1000例，其中約10%為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療手段?？傮w來說，絕大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)切除。手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者獲得治愈的唯一方式。對于沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤，手術(shù)根治性切除是首選的治療方式。當(dāng)然部分患者亦可采取密切觀察隨訪的策略，如低級別無癥狀的小胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療-瑞金特色（姜毓，金佳斌，瑞金胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊） 哪些胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)? 瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除術(shù)超過1000例，其中約10%為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療手段。總體來說，絕大多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要手術(shù)切除。手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者獲得治愈的唯一方式。對于沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤，手術(shù)根治性切除是首選的治療方式。當(dāng)然部分患者亦可采取密切觀察隨訪的策略，如低級別無癥狀的小胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（<2cm）、MEN-1相關(guān)的無功能且直徑較小的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（<3cm）。對于存在轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術(shù)治療依然是重要的治療手段。如果可以根治性切除，首選手術(shù)治療。對于部分腫瘤負(fù)荷較高的患者，減瘤手術(shù)或者轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療也是重要的治療手段。 腫瘤局部剜除術(shù) 腫瘤局部剜除術(shù)適用于直徑較?。?2cm）、或雖然大但表淺的腫瘤，距離膽管及主胰管較遠(yuǎn)（最好能≥3mm），該術(shù)式廣泛應(yīng)用于胰島素瘤及直徑小的無功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)前建議行68Ga-DOTA-生長抑素受體PET/CT或MR檢查排除轉(zhuǎn)移。該術(shù)式可以接近100%地保留胰腺內(nèi)外分泌功能，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，尤其聯(lián)合機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。作為較多胰腺單發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，期待保留胰腺完整性的情況下，推薦該術(shù)式作為首選，嚴(yán)格的術(shù)前評估有助于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險，但手術(shù)難度和技術(shù)要求較高，術(shù)后的管理尤為重要。圖1胰腺上任何部位（圖1）都可以長神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，瑞金醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)任何位置的局部剜除，而不造成重要管道的損傷，術(shù)前精準(zhǔn)的評估腫瘤的位置，術(shù)中再用B超精準(zhǔn)找到腫瘤，再如探囊取物般摘除腫瘤（圖2）。圖2保留功能的胰腺節(jié)段切除術(shù)保留功能的胰腺節(jié)段切除術(shù)包括胰腺中段切除、保留十二指腸胰頭切除術(shù)及保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。這些術(shù)式加上剜除術(shù)都可以更好的保留臟器功能，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，但應(yīng)嚴(yán)格把握指證。胰腺中段切除適用于腫瘤位于胰腺頸體部、距離主胰管較近或累及主胰管的腫瘤，切除后可以行胰胃（圖3）或者胰腸吻合。保留脾臟的胰體尾切除主要包括保留脾血管的胰體尾切除術(shù)（Kimura法）和不保留脾血管的胰體尾切除術(shù)（Warshaw法）。這些手術(shù)對技術(shù)要求都很高，但在瑞金都已經(jīng)實現(xiàn)常態(tài)化，通常建議在機(jī)器人輔助下進(jìn)行，實現(xiàn)“切口微創(chuàng)，操作微創(chuàng)，胰腺微創(chuàng)”。圖3標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除術(shù)包括胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，適用于腫瘤直徑較大（>2cm）或者惡性程度較高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰十二指腸切除術(shù)（圖4）是最復(fù)雜的外科手術(shù)之一，切除范圍大（包括胰頭、十二指腸、部分胃及空場、膽囊及部分肝外膽管），吻合復(fù)雜，因此手術(shù)風(fēng)險較高，常用于壺腹周圍區(qū)域腫瘤的外科治療。圖4 胰十二指腸切除術(shù) 聯(lián)合臟器或血管切除的擴(kuò)大根治術(shù)雖然胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲性弱于胰腺癌，但由于該類腫瘤常無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤體積較大，所以腫瘤侵犯周圍臟器或者重要血管的情況并不少見。聯(lián)合血管切除在胰腺癌治療中已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，同樣在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤上也適用（圖5）。圖5 患者診斷為胰頭部NET侵犯腸系膜上靜脈，CAPTEM方案新輔助化療后行根治性胰十二指腸切除+腸系膜上靜脈重建+擴(kuò)大腹腔淋巴結(jié)清掃。由于局部晚期腫瘤手術(shù)風(fēng)險極大，通常需首先采取藥物轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤縮小再行根治性手術(shù)。但是，如果合并出血、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖），積極的外科手術(shù)治療不僅可以挽救患者生命，而且可以達(dá)到腫瘤根治的目的。圖6 38歲女性患者，因下消化道出血入院，腹部增強(qiáng)CT提示胰頭十二指腸區(qū)域巨大占位，直徑>20cm，診斷無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤巨大合并消化道出血無法行抗腫瘤治療。因急性下消化道出血伴失血性休克，急診行胰十二指腸切除術(shù)+腸系膜上靜脈重建+右半結(jié)腸切除術(shù)，目前患者恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)治療文獻(xiàn)報道約60%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，直接手術(shù)治療效果不佳。目前多采用藥物轉(zhuǎn)化治療。經(jīng)過藥物治療后腫瘤負(fù)荷降低、范圍及體積縮小，在聯(lián)合手術(shù)治療可進(jìn)一步改善患者預(yù)后（圖7，8）。常用的轉(zhuǎn)化治療手段包括靶向藥物治療、化療、介入治療及PRRT等。圖722歲女性患者，2018年瑞金醫(yī)院就診，診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3伴彌漫肝轉(zhuǎn)移。經(jīng)瑞金醫(yī)院胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊會診明確診斷并予以卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺口服化療，服藥12個月腫瘤達(dá)到完全緩解，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶消失，目前腫瘤持續(xù)緩解。左圖為口服化療前影像（彌漫肝轉(zhuǎn)移），右圖為藥物治療12個月的影像（轉(zhuǎn)移病灶完全緩解）。圖8 66歲男性患者，因胰腺體尾部巨大占位入院，穿刺活檢提示大細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌（左圖），予IP方案（伊立替康+卡鉑）新輔助化療6次，腫瘤顯著縮?。ㄓ覉D），降期成功并行根治性手術(shù)。減瘤手術(shù)對于晚期胰腺神經(jīng)分泌腫瘤，手術(shù)治療仍然是重要的治療手段之一。如果轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)病灶都可切除，推薦行原發(fā)灶聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。如果無法根治性切除，部分合并肝轉(zhuǎn)移的患者可以通過減瘤手術(shù)達(dá)到降低腫瘤負(fù)荷、改善腫瘤相關(guān)癥狀并改善患者預(yù)后的目的（圖9）。減瘤手術(shù)的指證包括原發(fā)灶可切除、腫瘤分級為G1/G2、至少減瘤70%且有足夠的剩余肝體積、無其他手術(shù)禁忌癥。圖9 38歲男性患者，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2）伴單發(fā)肝轉(zhuǎn)移（A），2014年3月行胰十二指腸切除術(shù)+肝轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)后病理提示pNET G2，ki67 5%，術(shù)后長效奧曲肽輔助治療，目前腫瘤未復(fù)發(fā)（B，C）。

2020年6月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南委員會正式發(fā)布了《2020年ESMO胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NENs）的診治和隨訪指南》，為便于學(xué)習(xí)，本文對主要內(nèi)容進(jìn)行精簡。1 發(fā)病率和流行病學(xué)美國GEP-神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）的年發(fā)病率估計為3.56/10萬，歐洲發(fā)病率為（1.33～2.33）/10萬，大多數(shù)NENs為分化良好的NETs且為散發(fā)性的。需注意多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）、原發(fā)于胰腺的VHL（von Hippel-Lindau）、結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）和神經(jīng)纖維瘤病等遺傳相關(guān)性疾病，這些腫瘤多為多器官受累，MEN1和VHL與遺傳相關(guān)的比率約為5%。全基因組測序顯示17%的散發(fā)性Pan-NETs攜帶包括DNA修復(fù)基因（如MUTYH、CHEK2、BRCA2）在內(nèi)的胚系突變。推薦要點：l 雖然大多數(shù)NENs是散發(fā)性的，但需注意有無遺傳背景因素，特別是在Pan-NETs中。l 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（甲狀旁腺功能亢進(jìn)和/或垂體腫瘤）患者，有NENs家族史或相關(guān)疾病史者，具有疑似遺傳疾病特征者，以及年齡＜40歲的胃泌素瘤患者均應(yīng)考慮行基因檢測。2 診斷與病理/分子生物學(xué) 2020版指南采用了世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年和2019年GEP-NENs的分類標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)Ki-67指數(shù)與核分裂象分級不一致時，應(yīng)就高不就低。無法行SSTR功能顯像檢查時，可以進(jìn)行免疫組化SSTR-2染色；DAXX/ATRX和p53/RB突變可用于區(qū)分NET G3和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）。3 分期和風(fēng)險評估疾病分期和腫瘤分級是兩項主要的獨立預(yù)后指標(biāo)，對于所有的NECs，需要應(yīng)用腺癌的分期系統(tǒng)。CT是最常用的影像學(xué)檢查手段，而磁共振成像（MRI）在檢出肝、骨、腦等病灶方面均優(yōu)于CT。對于CT或MRI均無法明確的肝臟病灶，超聲造影可以選擇。內(nèi)鏡超聲是目前診斷Pan-NETs的最佳成像方法，且可通過EUS進(jìn)行胰腺病灶穿刺活檢明確病理診斷。SSTR功能顯像是NENs重要的檢查手段， 68Ga、64Cu、18F標(biāo)記的PET-CT可以分辨出絕大多數(shù)的NET病灶，并可用于疾病分期、術(shù)前影像學(xué)評估和疾病再分期。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）-PET-CT更有利于評估G3/NEC和Ki-67指數(shù)較高的G2，這類腫瘤通常有更高的葡萄糖代謝和更少的SSTR表達(dá)，在低級別NETs中則相反，若FDG-PET-CT顯示攝取陽性提示NETs預(yù)后較差。對于所有G2級以上NENs患者同時行FDG-PET-CT和68Ga-DOTA-SSA-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預(yù)后信息，但需考慮個體的經(jīng)濟(jì)承受能力。4 局部/局部進(jìn)展期病變的處理對于局部/局部進(jìn)展期NET G1和G2，手術(shù)切除是首選的治療方法。在功能性NETs中，應(yīng)在任何局部干預(yù)措施開始之前，對臨床癥狀進(jìn)行控制。4.1 Pan-NETs 局部Pan-NETs的術(shù)前評估應(yīng)注意腫瘤大小、是否存在非特異性癥狀、有無功能、病灶的具體部位和有無局部侵犯等。腫瘤長徑＜2cm無癥狀的無功能Pan-NETs（NF-Pan-NETs）可以選擇觀察等待而無需立即手術(shù)，但由于缺乏前瞻性研究和后續(xù)隨訪結(jié)果，所以2020版指南認(rèn)為對這一策略應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前，對于偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤長徑≤2 cm的Pan-NETs病灶，可以采用每年1次的高質(zhì)量影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察，伴隨疾病較多且胰頭部位病灶只能行胰十二指腸切除術(shù)的老年患者，可以考慮觀察等待。出現(xiàn)局部侵犯征象（如主胰管擴(kuò)張和/或出現(xiàn)黃疸和/或懷疑淋巴結(jié)受累）的年輕患者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，但有局部剜除或胰腺部分切除指征者，可考慮行保留胰腺組織的手術(shù)方式，同樣可以延長生存。此外，對于有功能的Pan-NETs，無論腫瘤大小，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。腫瘤長徑＞2cm的Pan-NETs推薦標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。局部剜除適用于腫瘤長徑＜2 cm有功能的Pan-NETs（如胰島素瘤），以及部分經(jīng)選擇的有觀察等待禁忌證的NF-Pan-NETs。對于胰腺局部病灶較大和/或高級別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)切除，可以考慮新輔助治療，但缺乏相關(guān)證據(jù)。4.2 SI-NETs 根治性切除手術(shù)可以降低SI-NETs引發(fā)腸道并發(fā)癥（腸梗阻和局部缺血）的發(fā)生風(fēng)險，并且可以改善預(yù)后，建議同時行腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（至少8個淋巴結(jié)）。推薦要點：l 局部或局部進(jìn)展期G1和G2 NET，手術(shù)是首選治療方法。在進(jìn)行任何干預(yù)前，需要對功能活躍的腫瘤進(jìn)行藥物治療（Ⅳ/A）。l 對于腫瘤長徑≤2cm的NF-Pan-NETs，建議采用保守觀察，每年進(jìn)行高質(zhì)量影像學(xué)檢查監(jiān)測隨訪（Ⅳ/B）。l Pan-NETs病灶＞2 cm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加，因此，推薦行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)）聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。l 對于局部病灶較大和/或高級別Pan-NEC等有高危因素者，不建議直接手術(shù)。l MEN1綜合征中的NF-Pan-NETs通常比較穩(wěn)定或生長緩慢，因此，當(dāng)腫瘤長徑≤2cm時，可以考慮觀察等待策略。l 當(dāng)需要手術(shù)時，只要可行，建議采用微創(chuàng)方法。l 局部進(jìn)展期SI-NETs，建議行手術(shù)切除，因為大的腸系膜腫物可導(dǎo)致急性或慢性腸梗阻和/或局部/彌漫性腸缺血。5 進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性疾病的管理5.1 轉(zhuǎn)移性疾病的手術(shù)治療 大部分GEP-NENs生物學(xué)行為相對比較惰性，手術(shù)在轉(zhuǎn)移性疾病中也能發(fā)揮作用。 Ⅳ期GEP-NETs患者，如果轉(zhuǎn)移病灶僅在或主要累及肝臟，仔細(xì)評估腫瘤分級、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可以選擇手術(shù)治療；已發(fā)生腹腔外轉(zhuǎn)移以及高級別GEP-NENs，不建議直接手術(shù)。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性NEC G3是手術(shù)的絕對禁忌證，而NET G3可以考慮手術(shù)。GEP-NETs伴肝轉(zhuǎn)移行根治性切除術(shù)（R0，R1）后5年生存率可達(dá)85%，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移多發(fā)且不可切除時，姑息性切除的作用存在爭議；在行姑息性手術(shù)前，原發(fā)部位和是否存在相關(guān)癥狀是需要考慮的重要因素。為了預(yù)防腸梗阻或腸缺血相關(guān)并發(fā)癥，晚期SI-NETs可考慮行姑息性原發(fā)病灶切除，但Ⅳ期患者小腸原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存在爭議，預(yù)防性原發(fā)病灶切除可能不能延長生存期。對于腫瘤負(fù)荷大的轉(zhuǎn)移性有功能的SI-NTEs（如類癌綜合征）或有功能的Pan-NETs[如胰島素瘤和VIP瘤，減瘤手術(shù)可以減輕相關(guān)癥狀。但是，對于進(jìn)展期GEP-NETs，無論是原發(fā)病灶切除還是減瘤手術(shù)，是否有潛在的生存獲益仍存爭議。對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，肝移植可能是一種不錯的選擇，但需要遵循下述原則：無肝外轉(zhuǎn)移，病理學(xué)證實分化好的NET（G1/G2，Ki-67指數(shù)＜10%），原發(fā)病灶已切除，肝轉(zhuǎn)移＜50%肝臟體積，移植前至少6個月經(jīng)治療后病灶穩(wěn)定，年齡＜60歲。符合這些條件的患者，肝移植后5年生存率可達(dá)69.0%～97.2%。肝移植前必須經(jīng)過有經(jīng)驗的多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）慎重討論，仔細(xì)評估其他可選治療手段。對于手術(shù)不能根治切除的肝轉(zhuǎn)移，可以考慮肝動脈栓塞或局部消融治療；手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融可以達(dá)到根治性手術(shù)的目的，并可以保留足夠的肝功能。5.2 輔助治療 因為缺乏前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)，所以不推薦NET G1/G2行術(shù)后輔助治療。但是，對于NEC，可以考慮鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。5.3 藥物治療 系統(tǒng)性治療的目的是控制腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和腫瘤生長。5.3.1 控制癥狀的治療 SSA（長效奧曲肽或蘭瑞肽）為功能性NETs的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，可以改善70%～80%的類癌綜合征癥狀（潮紅和腹瀉），主要的藥物不良反應(yīng)是短暫的胃腸道癥狀（腹瀉、腹部不適、腸胃脹氣和惡心等）。對于治療后癥狀無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重的患者，可以增加SSAs給藥劑量或縮短用藥間隔（可以每3周甚至每2周1次）。短效奧曲肽皮下注射可用于癥狀間歇性加重的補救治療。常規(guī)治療失敗時，可以考慮使用長效帕瑞肽。癥狀頑固時，可以采用α干擾素（IFN-α）聯(lián)合SSAs作為二線治療?？诜彼崃u化酶抑制劑特羅司他乙酯是血清素合成限速酶，研究表明其可以減少腸蠕動，已被批準(zhǔn)用于SSAs治療后仍有類癌綜合征腹瀉的患者（用法：250 mg，tid），并可與SSAs聯(lián)合使用。應(yīng)該注意的是，肽受體放射性核素治療（PRRT）治療期間或之后，胰島素瘤引起的低血糖或類癌綜合征的腹瀉癥狀可能會發(fā)生惡化，需要密切關(guān)注。對于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤或疾病進(jìn)展時的難治性類癌綜合征，還可以選擇依維莫司治療。其他控制癥狀的藥物還包括：氯甲苯噻嗪用于轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可以長期控制轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的癥狀。SSAs是其他功能性Pan-NETs如VIP瘤、胰高糖素瘤等的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于SSA治療無效的功能性Pan-NETs，PRRT是有效的控制癥狀的方法。5.3.2 抗增殖治療 目前還缺乏對治療選擇的預(yù)測因素，如何選擇治療與腫瘤病理和臨床特征、病變范圍、生物學(xué)行為和SSA受體顯像結(jié)果有關(guān)；此外，藥物的序貫使用還受其療效、患者的伴隨疾病和不同國家藥物可及性的影響。治療包括生物治療（SSAs、IFN-α）、靶向藥物哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑依維莫司、多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI）舒尼替尼和化療。這些治療方案均無法治愈腫瘤，但疾病穩(wěn)定的持續(xù)時間卻不同，取決于不同的預(yù)后因素，包括腫瘤的分級、侵犯范圍和進(jìn)展程度等。SSTR陽性，生長緩慢且Ki-67指數(shù)≤10%的晚期胃腸和Pan-NETs，推薦使用SSAs控制腫瘤生長，腫瘤負(fù)荷可能影響初始治療選擇。NET G1和/或腫瘤負(fù)荷?。ǜ无D(zhuǎn)移病灶＜10%肝體積以及無肝外轉(zhuǎn)移），且疾病穩(wěn)定者，可以考慮觀察等待。IFN-α可考慮用于SSTR功能顯像陰性，特別是中腸NETs患者。推薦依維莫司用于化療或未化療過的進(jìn)展期Pan-NETs G1/G2和明確進(jìn)展的無功能GI或肺NETs。功能性Pan-NETs可以考慮SSAs聯(lián)合依維莫司治療。類癌綜合征患者應(yīng)慎重使用依維莫司。依維莫司常見不良反應(yīng)包括口腔黏膜炎（＞60%）、腹瀉（～30%）、疲勞（～30%）、感染（20%～29%）、肺炎（12%～16%）和高血糖（10%～13%），約60%接受治療的患者需要減量或中斷治療[26]。推薦舒尼替尼用于進(jìn)展期Pan-NETs的治療。最常見不良反應(yīng)包括腹瀉（59%）、惡心（45%）、虛弱（34%）、嘔吐（34%）和疲勞（32%），其他包括高血壓（26%）、淋巴細(xì)胞減少（26%）和頭發(fā)顏色改變（29%）。2020版指南中提到了我國自主研發(fā)的TKI藥物索凡替尼治療非胰腺來源NETs中國患者的Ⅲ期研究結(jié)果，希望該研究能夠最終納入指南推薦中。5.4 全身化療 推薦化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任一部位的進(jìn)展期NEN G3，研究結(jié)果表明分化好的非胰腺來源消化道NETs的化療效果不佳，對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性分化好的G1/G2 GI-NETs 客觀緩解率為11.5%（5.8%～17.2%），但腫瘤快速進(jìn)展，Ki-67在15%～20%的G2 NET可能從化療中獲益，但需個體化考慮。鏈脲霉素（STZ）聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）化療一直是晚期G1/G2 Pan-NETs的一線推薦，但國內(nèi)沒有STZ?？梢圆捎锰婺虬罚═EM）單藥或TEM聯(lián)合卡培他濱（CAPTEM）作為晚期Pan-NETs的治療，但MGMT的表達(dá)或啟動子甲基化能否預(yù)測TEM的療效存在爭議。轉(zhuǎn)移性高級別小細(xì)胞或大細(xì)胞NEC，無論原發(fā)部位，推薦順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷方案進(jìn)行一線化療，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要。二線治療沒有明確方案，TEM單藥或CAPTEM和/或貝伐珠單抗，5-FU或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可以考慮。NET G3（通常Ki-67指數(shù)＜55%）采用順鉑為基礎(chǔ)方案的ORR明顯低于分化差的NEC，所以不推薦用于NET G3，對于這部分患者可以考慮TEM、靶向藥物、PRRT（針對經(jīng)篩選的患者）等治療方案。5.5 PRRT PRRT用于SSTR功能顯像SSTR高表達(dá)的進(jìn)展期NETs（需要所有病灶均為SSTR陽性），177Lu-DOTATATE推薦用于中腸NETs和Pan-NETs的治療。NET G3患者可考慮PRRT治療，但需謹(jǐn)慎選擇患者。177Lu-DOTATATE治療的安全性較好，但仍有3%～4%的患者治療后可能出現(xiàn)不可逆的骨髓毒性，如白血病或骨髓增生不良，30%的患者發(fā)生1/2級長期的腎損傷。推薦要點：l Ⅳ期GEP-NETs患者，若主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)仔細(xì)評估腫瘤分級、肝轉(zhuǎn)移病灶分布和原發(fā)部位后，可選擇手術(shù)治療。l 如果已有腹腔外轉(zhuǎn)移和高級別GEP-NENs，不建議進(jìn)行直接手術(shù)。l 進(jìn)展期NEC是選擇直接手術(shù)治療的絕對禁忌證。l 姑息性原發(fā)灶切除可以預(yù)防進(jìn)展期SI-NETs與腸梗阻或腸缺血相關(guān)的并發(fā)癥；對于Ⅳ期患者，原發(fā)病灶切除能否提高生存率仍存爭議。l 為減輕轉(zhuǎn)移性功能性SI-NETs患者的癥狀，可以進(jìn)行減瘤手術(shù)。l 因激素分泌過多引起相關(guān)癥狀無法有效控制的晚期Pan-NETs，可以考慮減瘤手術(shù)，但一般不建議用于Ki-67＞10%的患者。l 肝移植對于某些不可切除的經(jīng)仔細(xì)選擇的肝轉(zhuǎn)移患者可能是一種有效的治療手段。l 對于可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，針對肝轉(zhuǎn)移病灶的局部治療可以作為肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)的替代療法。l NET G1/G2根治術(shù)后無輔助治療指征（Ⅳ/A），NEC G3可以考慮采用以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。l 血管栓塞治療和局部消融治療是肝轉(zhuǎn)移的有效治療手段，也可以結(jié)合其他全身治療或手術(shù)治療。治療方式的選擇取決于肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移程度、血管強(qiáng)化情況、肝受累區(qū)域的定位以及術(shù)者的能力等。l 功能性NETs應(yīng)在SSA治療后行局部治療，以進(jìn)一步改善對激素癥狀的控制，防止并發(fā)癥（如血清素分泌導(dǎo)致的類癌危象）。l 對于僅限于肝臟的NF-NETs患者，可以考慮采用局部治療作為全身治療的替代方案。l 應(yīng)采用全身治療來控制腫瘤相關(guān)癥狀和腫瘤的生長。l SSAs是類癌綜合征和一些罕見功能性Pan-NETs（如VIP瘤、胰高糖素瘤）患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。l 對于類癌綜合征相關(guān)的難治性腹瀉患者，推薦特羅司他乙酯作為SSAs的補充治療。l 對于難治性類癌綜合征，增加SSA劑量可以改善癥狀，也可以使用IFN-α，但耐受性較差。l 在進(jìn)展性疾病中，PRRT可能對類癌綜合征的腹瀉控制有明顯療效。l PRRT治療后可能會很快出現(xiàn)因激素分泌導(dǎo)致的危象，需要密切關(guān)注并予以合適的治療。l 抗增殖治療手段的選擇取決于腫瘤的病理和臨床特征、腫瘤的范圍、生物學(xué)行為以及SSA功能顯像結(jié)果。l 對于Ki-67＜2%、腫瘤負(fù)荷較低且疾病穩(wěn)定的患者，可采用觀察等待策略，特別是長期預(yù)后良好的SI-NETs。l 對于晚期、生長緩慢、Ki-67指數(shù)不超過10%的SSTR陽性的GI和Pan-NETs，推薦SSAs作為一線治療；SSTR陽性通常作為用藥指征，但并不能預(yù)測療效。l 對于治療后進(jìn)展或SSTR功能顯像陰性的NETs，可以考慮IFN-α作為抗增殖治療，特別是對可選治療較少的中腸NETs。l 推薦依維莫司用于無論是否既往接受過化療的Pan-NET G1/G2患者，以及進(jìn)展期無功能GI和肺NETs。l 對于小腸NETs，建議在PRRT治療后使用依維莫司，治療順序需要進(jìn)一步研究，目前也缺乏明確的療效預(yù)測因子。l 不推薦以抗增殖為目的的SSA聯(lián)合依維莫司治療。l 進(jìn)展期Pan-NETs也可以采用舒尼替尼治療。l 除臨床試驗外，不推薦舒尼替尼和依維莫司用于NEC G3的治療。l 推薦全身化療用于進(jìn)展期Pan-NETs和任何原發(fā)部位的NEN G3。n 推薦STZ/5-FU用于進(jìn)展期G1/G2 Pan-NETs伴不可切除肝轉(zhuǎn)移和/或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。n 推薦TEM單藥或聯(lián)合卡培他濱作為Pan-NETs的替代化療方案。n 推薦順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷用于NEC G3的一線治療。目前尚無明確的二線治療方案，伊立替康/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFIRI)，奧沙利鉑/亞葉酸鈣/5-FU(FOLFOX)和CAPTEM±貝伐珠單抗等可以考慮。l 不推薦順鉑/依托泊苷用于NET G3的治療，因為療效欠佳。l 不推薦全身化療用于分化良好、生長緩慢的胃腸道NETs；但對于短期內(nèi)快速進(jìn)展或Ki-67指數(shù)較高接近于NET G3的G2患者可以考慮。l 對于SSAs治療后進(jìn)展的中腸NETs，如果符合PRRT的治療指征，推薦PRRT作為二線治療。l 推薦177Lu-DOTATATE用于進(jìn)展期中腸NETs和進(jìn)展期Pan-NETs的治療。l 對于Pan-NETs，PRRT應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的患者。l PRRT可用于經(jīng)仔細(xì)評估的NET G3患者。l 對于類癌綜合征患者，SSA應(yīng)與PRRT聯(lián)合使用，以預(yù)防PRRT治療后腹瀉和/或潮紅及激素分泌危象等癥狀的加重。l 在功能性腫瘤中，SSA也常用于PRRT治療后，因為PRRT很少能完全緩解類癌綜合征相關(guān)癥狀。l 不推薦SSA與PRRT聯(lián)合治療無功能NETs，PRRT后是否應(yīng)繼續(xù)使用SSA作為維持治療尚無證據(jù)。6 個體化治療在缺乏明確的預(yù)測標(biāo)志物和隨機(jī)對照試驗結(jié)果的情況下，晚期不可切除患者的治療選擇通常取決于個體的臨床、病理特征和SSTR功能顯像結(jié)果。已發(fā)現(xiàn)的與預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物，需要進(jìn)一步驗證，可能會對未來的治療策略產(chǎn)生影響。7 隨訪和生存隨訪應(yīng)該是終生的，包括臨床癥狀的觀察、生化指標(biāo)的檢測、常規(guī)影像學(xué)和SSTR功能顯像檢查。對于R0/R1切除的G1和G2（Ki-67＜5%），建議每6個月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查（CT或MRI），Ki-67＞5%的NET G2則每3個月復(fù)查1次，NEC G3每2～3個月復(fù)查1次，隨著術(shù)后時間的延長，分化好的NETs復(fù)查間隔時間可逐漸延長，但對于NEC不建議延長。來源于闌尾或直腸的小的（＜1 cm）局部NETs G1，行R0切除且無不良組織學(xué)特征，不需要隨訪。若術(shù)前SSTR功能顯像或免疫組化證實SSTR表達(dá)陽性，建議術(shù)后12～36個月的復(fù)查應(yīng)包括68Ga/18F/64Cu-DOTATOC-PET-CT。隨訪過程中，如果出現(xiàn)新發(fā)肝轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移，或腫瘤生物學(xué)行為發(fā)生變化（如短時間內(nèi)快速進(jìn)展），建議再次活檢評估分級。在NEN G3隨訪中，如果出現(xiàn)體重減輕、疲乏等臨床癥狀，提示可能腫瘤復(fù)發(fā)，也可見于G1/G2的患者。NEC術(shù)后應(yīng)監(jiān)測NSE和乳酸脫氫酶，影像學(xué)復(fù)查包括胸部和腹/盆腔CT，若疑似轉(zhuǎn)移無法明確時，可考慮行FDG-PET檢查。局部進(jìn)展期NEN G3若考慮手術(shù)治療，則必須行FDG-PET檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注：本指南詳細(xì)解讀內(nèi)容可閱讀李潔教授發(fā)表于《腫瘤綜合治療電子雜志》2020年第3期的全文（搜索關(guān)注該公眾號可閱讀）。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 昨天 胰腺位于腹腔深部，所以胰腺腫瘤往往很難看清楚，發(fā)現(xiàn)時常常已經(jīng)是晚期，而PET/MR作為目前高端醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備領(lǐng)域最尖端技術(shù)的代表，多模態(tài)、多參數(shù)的顯像方式可以說真正實現(xiàn)了“看得更早、更清、更準(zhǔn)”的要求。對于胰腺腫瘤的診斷，PET/MR可大顯身手，實現(xiàn)更精準(zhǔn)的診斷，并在術(shù)前評估、術(shù)后隨訪和療效監(jiān)測的過程中，起到重要的作用。一起來了解一下。 有懷疑的時候可以考慮做下PET/MR檢查 又到體檢季，老張像往常一樣做了抽血化驗，2天后，醫(yī)院打電話來，說有個叫CA19-9的指標(biāo)高了，需要回來再仔細(xì)檢查下。老張到瑞金醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行了18F-FDG PET/MR掃描，果然發(fā)現(xiàn)了大問題。 檢查結(jié)果顯示，老張的胰腺體部有個代謝增高的異常信號灶，病灶遠(yuǎn)端主胰管及分支胰管不均勻擴(kuò)張，體尾部胰腺實質(zhì)水腫、邊緣模糊，周圍可見滲出，結(jié)合MR多序列掃描，考慮胰腺癌伴阻塞性胰腺炎，所幸并沒有發(fā)現(xiàn)局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)指征，于是老張立刻住進(jìn)了瑞金醫(yī)院胰腺外科，順利進(jìn)行了胰腺體尾部切除，目前定期隨訪復(fù)查。 有“癌中之王”威名的胰腺癌，早期診斷非常困難，如果是晚期了才手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差、5年生存率不足8%。所以，早期進(jìn)行根治性手術(shù)切除是治療胰腺癌唯一方法，而影像學(xué)的早期診斷、局部分期和轉(zhuǎn)移灶評估對胰腺癌的綜合診治就尤為重要。 一體化PET/MR在胰腺癌診斷中最大的特點是能顯示出精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)和代謝分布的準(zhǔn)確對位，從而實現(xiàn)從解剖結(jié)構(gòu)和功能成像上的精準(zhǔn)診斷。 胰腺癌惡性程度高，復(fù)發(fā)也較隱秘。如果各種檢查都沒發(fā)現(xiàn)明確的病灶，一籌莫展的話，可以選擇再做一次18F-FDG PET/MR哦。 變幻莫測的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 與胰腺癌不同，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度相對低，也是為數(shù)不多的可以治愈的胰腺腫瘤之一。然而，該疾病的變異性特別大：低度惡性可以帶瘤生存多年而不自知，高度惡性者常在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)生肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 由于腫瘤如此大的異質(zhì)性，它的診斷對影像學(xué)提出了更高的要求，但以前幾乎沒有什么檢查可以分辨。 瑞金醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科目前開展的68Ga-DOTATATE+18F-FDG的雙核素PET/MR顯像，可以說是診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一大利器。 對于低度惡性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，68Ga-DOTATATE具有高度的特異性，可以發(fā)現(xiàn)極微小的病灶，讓腫瘤無處可逃； 而對于高度惡性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，往往高攝取18F-FDG；結(jié)合MR精細(xì)的解剖定位的雙核PET/MR，在精準(zhǔn)定位腫瘤之余，還能夠評價腫瘤的生物學(xué)行為——檢測侵襲性病灶并進(jìn)行危險度分層。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，圖中上半部分為68Ga-DOTATATE PET/MR顯像，下半部分為18F-FDG顯像。紅色箭頭為僅在68Ga-DOTATATE-PET上能夠顯示的病灶，傾向低度惡性病灶；藍(lán)色箭頭為68Ga-DOTATATE-PET和18F-FDG均能顯示的病灶，提示存在潛在惡性傾向。 對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤來說，這個雙核素顯像不僅用于精準(zhǔn)診斷，還可以提示預(yù)后，為臨床醫(yī)生提供最佳指導(dǎo)，幫助病人和醫(yī)生共同戰(zhàn)勝疾病。 撰稿 | 核醫(yī)學(xué)科 黃新韻 周金鑫 編輯 | 韓康妮

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對少見的胰腺原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，手術(shù)切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療方式。術(shù)后規(guī)律的隨訪是必不可少的，但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，目前指南推薦采取個體化的隨訪策略。1. 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有哪些？ 文獻(xiàn)報道的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年的復(fù)發(fā)率約20%-30%，10年的復(fù)發(fā)率近50%。所以，對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者長期且規(guī)律的隨訪時必不可少的。目前認(rèn)為，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素包括病理分級高（如G2或G3）、腫瘤直徑大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增值指數(shù)高、脈管侵犯等。我們通過研究利用腫瘤病理分級、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑建立了一個簡單有效的復(fù)發(fā)風(fēng)險評估模型對患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行分層，有利于采取個體化的隨訪策略。2. 如何制定個體化的隨訪策略？ 目前認(rèn)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后至少應(yīng)隨訪10年。根據(jù)每位患者不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)建立個體化的隨訪策略。目前指南認(rèn)為部分復(fù)發(fā)風(fēng)險極低的患者或可免于隨訪，如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰島素瘤、腫瘤直徑<2cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。其他不具有高危復(fù)發(fā)因素的患者術(shù)后3年內(nèi)每年復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67指數(shù)>5%等）應(yīng)采取更加積極的隨訪，指南建議術(shù)后3年內(nèi)每6-12個月復(fù)查一次，后每1-2年復(fù)查一次。對于分級為G3的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，引起具有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此應(yīng)采取更加積極的隨訪策略，術(shù)后1年內(nèi)每三個月隨訪，2-3年每6個月隨訪，后每年復(fù)查一次。 隨訪復(fù)診內(nèi)容主要以影像學(xué)檢查為主，主要是腹部的增強(qiáng)CT或磁共振。胸部的影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦。對于無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，不推薦腫瘤標(biāo)志物（如CgA）作為常規(guī)的隨訪指標(biāo)，而對于功能性腫瘤，腫瘤相關(guān)的激素推薦作為隨訪的指標(biāo)之一。3. 術(shù)后是否需要輔助治療？ 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根治性切除后是否需要輔助治療目前仍有爭議，尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。指南推薦對于具有復(fù)發(fā)高危因素的患者可以考慮予以輔助治療，常用的有生長抑素類似物類藥物（SSA）。2020年ENETS年會上國內(nèi)三家中心進(jìn)行的一項針對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后SSA輔助治療的回顧性真實世界研究顯示，SSA輔助治療可以顯著延長G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的無復(fù)發(fā)生存期，SSA輔助治療患者的5年無病生存率為90.0%，而未治療的患者為76.0%。 綜上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險且存在個體差異，長期且規(guī)律的隨訪必不可少。應(yīng)評估每位患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險并制定個體化的隨訪策略，高?；颊呖梢钥紤]術(shù)后輔助治療。

胰島素瘤是一種罕見病，發(fā)病率不到1/10萬。它的診斷通常非常困難，主要是因為患者和醫(yī)生對這個病熟悉程度并不高，尤其是對患者的早期的癥狀，缺乏警惕性。 胰島素瘤是一種最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是功能性的。90%是良性的，但是它能夠引起明顯的低血糖癥狀群。 在早期的時候它可以表現(xiàn)出來由于血糖低而導(dǎo)致的饑餓心慌，出汗，乏力等這些不典型的癥狀，一般口服葡萄糖或者進(jìn)食食物以后就會緩解。這些癥狀大多數(shù)都出現(xiàn)在饑餓的時候，或者夜間。因為進(jìn)食或者口服葡萄糖以后癥狀緩解，大多數(shù)患者沒有意識到這是一種腫瘤的表現(xiàn)，沒有及時到醫(yī)院找醫(yī)生看。即使有一部分患者找到了醫(yī)生，由于醫(yī)生對這個病的警惕性尚普遍缺乏，很容易漏診。如果漏診沒有得到及時的治療，那么這個疾病會繼續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)出來嚴(yán)重的癥狀，比如說昏迷，或者精神行為的異常。有的患者會在夜間出現(xiàn)低血糖以后直接昏迷，清晨家人發(fā)現(xiàn)的時候不能喚醒。還有一部分人無緣無故出現(xiàn)了抽搐，精神異常，打罵自己的親屬。有很多患者沒有得到早期的診斷，而被誤診為精神病癲癇，長期治療效果很差。 等患者出現(xiàn)了精神癥狀或者昏迷的時候，這個病對患者的生活和工作影響非常大。幾乎無法正常的生活。因此我們建議對于出現(xiàn)這種空腹或饑餓的時候，有明顯的頭暈乏力，心慌，癥狀的患者，及時到醫(yī)院做一下檢查，至少應(yīng)該查一下血糖和血紅蛋白。如果懷疑是胰島素瘤的問題，還要做影像學(xué)的檢查，比如說CT，核磁，超聲內(nèi)鏡等。這些檢查相互補充，大多數(shù)患者通過這些檢查以及相應(yīng)的化驗，是能夠明確診斷的。 明確診斷以后首選進(jìn)行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)能夠治愈85~95%的患者。對于一些身體比較差，無法耐受外科手術(shù)，或者外科手術(shù)以后再次復(fù)發(fā)的患者可以考慮做消融術(shù)。消融術(shù)的原理不同于外科的切除，它是通過將藥物注射到腫瘤內(nèi)部，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行回?fù)p達(dá)到治療目的。目前常用的是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的消融術(shù)。消融術(shù)是外科手術(shù)的一個補充治療，也讓患者多了一種更加微創(chuàng)的選擇，至于哪一種治療方法更合適，需要醫(yī)生進(jìn)行全面的評估，并且結(jié)合患者的具體情況而決定。 對于有可能是胰島素瘤的患者，我有以下建議供您參考。 1.平時就有饑餓的時候，容易心慌頭暈出汗，甚至出現(xiàn)了意識喪失，這些情況一定要及時就診，要考慮到胰島素瘤的可能性。 2.沒有任何癥狀，但是查體發(fā)現(xiàn)血糖低，一定要查一個糖化血紅蛋白，如果也低就要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查，排除胰島素瘤。 3.還有一些治療效果差的精神疾病或者癲癇的患者，也應(yīng)該查一下胰腺的影像學(xué)，排除這個病，因為有相當(dāng)一部分患者是被誤診為這兩種病的，導(dǎo)致長期不能治愈。 4.還有一部分胰島素瘤的患者，本身有糖尿病，但是他表現(xiàn)出來的是，在吃飯以后出現(xiàn)低血糖或者飯前和飯后都會出現(xiàn)低血糖，很多會被誤以為是藥物控制血糖沒有控制平穩(wěn)，但實際上隱藏著胰腺的這種腫瘤，所以對于餐后低血糖的患者也不能完全放松警惕。必要的時候也應(yīng)該查一查胰腺影像學(xué)。 最后，希望胰島素瘤的患友，能夠及早的找對醫(yī)生明確診斷，擺脫疾病的困擾，重回家庭和社會的溫暖。（如果覺得這篇文章對您有幫助，請不吝評價）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、MEN-1問答篇胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤pNets如果多發(fā)2個系統(tǒng)以上，臨床需懷疑MEN-1分類1. 為什么有的人Pnet有癥狀，有的人卻沒有相關(guān)癥狀？答：PNET分為功能性和無功能性。功能性PNET包括胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤，及更罕見的生長抑素瘤、胰多肽瘤、生長激素釋放激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤及最近被發(fā)現(xiàn)的膽囊收縮素瘤。這些腫瘤會有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。而無功能性的Pnet可能沒有明顯的臨床癥狀。診斷1. 臨床癥狀：往往是內(nèi)分泌相關(guān)癥狀；2. 對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有哪些方法可以診斷？答：（1）實驗室檢查:包括CgA、NSE檢查。CgA檢查原理、評價：（2）腫瘤定位：嫁68顯像、生長抑素受體(SSR)顯像、超聲內(nèi)鏡、胃十二指腸鏡、CT、MRI等。*嫁68顯像對腫瘤定位敏感性可達(dá)86%~100%，特異性79%~100%。*men1病人神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往多發(fā)，所以術(shù)前一定要盡量找全，目前沒有完美的檢查手段，只能多個手段互補。2.腫瘤如何分級？？答：根據(jù)超聲內(nèi)鏡穿刺病理G1級：核分裂象≤1個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)≤2％；G2級：核分裂象2～20個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)3％一20％；G3級：核分裂象>20個／10個高倍視野，Ki-67陽性指數(shù)>20％。其中G1和G2級為NET，G3級為神經(jīng)內(nèi)分癌。TNM分期：3. 內(nèi)徑穿刺會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移嗎？答：內(nèi)鏡穿刺轉(zhuǎn)移風(fēng)險很小。經(jīng)皮穿刺？治療1. MEN-1胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤什么時候可以手術(shù)？答：（1）不手術(shù)：腫瘤直徑≤2cm、、非功能性的、沒有轉(zhuǎn)移的，G1機(jī)、低度G2級，尤其是多發(fā)的病變，選擇隨訪。（2）手術(shù)：腫瘤直徑＞2cm；G2級以上；有功能，有癥狀；隨訪期間快速增長（通常認(rèn)為6個月增加5mm為界）。*目前研究表明 對于MEN-1病人來說，大多數(shù)初發(fā)為G1～2級的腫瘤，隨訪是安全的 在隨訪期間無顯著生長。*但需要注意的是，以上“共識”還存在很大爭議，并未統(tǒng)一。2.手術(shù)選擇什么方式？答：胰腺手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式并不存在，原則是：1）徹底切除腫瘤，切緣陰性無殘留，2）淋巴結(jié)清掃。 如果能達(dá)到這個原則，則盡量保留胰腺功能。 但問題是，能否達(dá)到以上的兩個原則和要求，和病變性質(zhì)，手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)識經(jīng)驗都有很大關(guān)系。 總體上講，保留功能的手術(shù)對醫(yī)生要求更高 全胰腺切除會帶來內(nèi)外分泌功能的障礙，尤其是內(nèi)分泌功能喪失導(dǎo)致“脆性”糖尿病。 因此僅適用于晚期病人。2. 非手術(shù)治療有哪些？答：（1） 適合生長抑素治療的指證包括： 1）功能性腫瘤，用于術(shù)前控制激素水平，用于不可切除病人的激素水平控制 2）生長抑素受體陽性病人：理論上應(yīng)當(dāng)只用于陽性病人。受體陰性病人用了是否有用，還沒有結(jié)論。（2） 靶向治療： 適用于不可切除或轉(zhuǎn)移病人。同時也要看是否病灶穩(wěn)定，腫瘤負(fù)荷高不高，如果穩(wěn)定，腫瘤負(fù)荷不高，考慮其價格和副作用，也不太需要用。 靶向藥物包括依維莫司和舒尼替尼。 注意，即使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和不可切除的病人，也要考慮“局部”治療手段，或者“減瘤”手術(shù)。3. 胰腺可以做多少次手術(shù)？答：如果每次都只切腫瘤，保留正常胰腺，可以做很多次。 如果每次都切除很多胰腺，如一半，那就只能兩次。4. 如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移應(yīng)該怎么治療？答：首先取決于病變發(fā)展是迅速還是穩(wěn)定，病灶數(shù)量是很多（超出干預(yù)手段）、還是較少（1） 穩(wěn)定、多發(fā)的轉(zhuǎn)移，可考慮隨訪觀察（2） 手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶；（3） 無法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移可以行介入或化療；（4） 其他內(nèi)科治療包括：A． 靶向治療：如索坦、依維莫司B． 生長抑素類似物治療：如奧曲肽C． 化療隨訪1. 術(shù)后應(yīng)當(dāng)如何隨訪？答：Ｇ１和Ｇ２期患者應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（ＣｇＡ）ＣＴ、ＭＲＩ一年一次激素和生化檢查根據(jù)受累臟器和異常程度，多一年一次預(yù)后１. 生存期如何？答：最近的一項前瞻性研究表明，該病患者的壽命已比過去延長(平均年齡為55歲)。

作者：徐曉武 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常簡寫為pNET/pNEN，發(fā)病率相對較低，約占所有胰腺腫瘤的3%左右。相比于駭人聽聞的“癌中之王”胰腺癌來說，其預(yù)后要好很多，總體5年生存率可達(dá)到90%左右。其中約65%的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于胰腺頸體尾部，遠(yuǎn)端胰腺切除是此類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 腹腔鏡技術(shù)以其切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床外科手術(shù)中被迅速推廣和應(yīng)用；其中遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)由于手術(shù)過程中不需要進(jìn)行吻合，更容易被推廣應(yīng)用。然而也有一些研究認(rèn)為相比于開放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)效果并不確定。那么對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這一特殊類型的腫瘤，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除（LDP）與開放遠(yuǎn)端胰腺切除（ODP），到底孰優(yōu)孰劣呢？ 來自美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Xourafas等通過2004-2014年間患者登記數(shù)據(jù)庫（RPDR）中171例接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LDP患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ODP，并且其住院時間也大大縮短。而在腫瘤學(xué)效果方面，二者的無進(jìn)展生存期和總生存期均無明顯差異。同時在治療花費方面，二者也相差無幾[1]。 與之類似，來自韓國三星中心醫(yī)院的Han等通過對其中心1995-2016年間接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的共計96例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受LDP的患者其平均住院時間較ODP患者少2天，而二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。隨訪結(jié)果顯示，無論是無進(jìn)展生存期還是總生存期，二者均無明顯差異[2]2。 我們中心也回顧分析了60例胰頸體尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的手術(shù)資料，結(jié)果顯示：腹腔鏡組出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、開放飲食時間、下床活動時間及引流管拔除時間均優(yōu)于開放組；開放組與腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。 綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比開放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)風(fēng)險和治療花費。因此，對于位于胰腺頸體尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,應(yīng)首選行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（LDP）。 參考文獻(xiàn) 1. Xourafas D, Tavakkoli A, Clancy TE, Ashley SW. Distal pancreatic resection for neuroendocrine tumors: is laparoscopic really better than open? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2015, 19(5): 831-840. 2. Han SH, Han IW, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Han S, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors: a large single-center study. Surgical endoscopy 2018, 32(1): 443-449. 3. 劉文生,許文彥,吉順榮,倪泉興,虞先濬,徐曉武. 腹腔鏡胰體尾切除治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤單中心研究. 腹腔鏡外科雜志.2019,24(10):766-769.

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常簡寫為pNET/pNEN，發(fā)病率相對較低，約占所有胰腺腫瘤的3%左右。相比于駭人聽聞的“癌中之王”胰腺癌來說，其預(yù)后要好很多，總體5年生存率可達(dá)到90%左右。其中約65%的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于胰腺頸體尾部，遠(yuǎn)端胰腺切除是此類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腹腔鏡技術(shù)以其切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床外科手術(shù)中被迅速推廣和應(yīng)用；其中遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)由于手術(shù)過程中不需要進(jìn)行吻合，更容易被推廣應(yīng)用。然而也有一些研究認(rèn)為相比于開放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)效果并不確定。那么對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這一特殊類型的腫瘤，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除（LDP）與開放遠(yuǎn)端胰腺切除（ODP），到底孰優(yōu)孰劣呢？來自美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Xourafas等通過2004-2014年間患者登記數(shù)據(jù)庫（RPDR）中171例接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LDP患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ODP，并且其住院時間也大大縮短。而在腫瘤學(xué)效果方面，二者的無進(jìn)展生存期和總生存期均無明顯差異。同時在治療花費方面，二者也相差無幾[1]。與之類似，來自韓國三星中心醫(yī)院的Han等通過對其中心1995-2016年間接受遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的共計96例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受LDP的患者其平均住院時間較ODP患者少2天，而二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。隨訪結(jié)果顯示，無論是無進(jìn)展生存期還是總生存期，二者均無明顯差異[2]。我們中心也回顧分析了60例胰頸體尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的手術(shù)資料，結(jié)果顯示：腹腔鏡組出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、開放飲食時間、下床活動時間及引流管拔除時間均優(yōu)于開放組；開放組與腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比開放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)風(fēng)險和治療花費。因此，對于位于胰腺頸體尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,應(yīng)首選行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（LDP）。參考文獻(xiàn)1. Xourafas D, Tavakkoli A, Clancy TE, Ashley SW. Distal pancreatic resection for neuroendocrine tumors: is laparoscopic really better than open? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract2015, 19(5):831-840.2. Han SH, Han IW, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Han S, et al.Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors: a large single-center study. Surgical endoscopy2018, 32(1):443-449.3.劉文生,許文彥,吉順榮,倪泉興,虞先濬,徐曉武. 腹腔鏡胰體尾切除治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤單中心研究. 腹腔鏡外科雜志.2019,24(10):766-769.

胃泌素瘤顧名思義就是一種分泌胃泌素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，它比較好發(fā)于十二指腸、胰腺、肝門這個區(qū)域，我們稱之為胃泌素瘤三角區(qū)。胃泌素瘤因為可以分泌胃泌素這樣一種激素，在臨床上可以引起病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹瀉、嘔吐和/或胃、十二指腸乃至空腸多發(fā)性潰瘍，甚至因為消化性潰瘍引起胃腸道出血和穿孔。胃泌素瘤導(dǎo)致的腹瀉和消化性潰瘍等癥狀臨床也稱為卓-艾綜合征。卓-艾綜合征可以被臨床上抑制胃酸的藥物質(zhì)子泵抑制劑迅速緩解，這是它的一個重要臨床特點。另外有一小部分胃泌素瘤是遺傳相關(guān)的，也就是我們講的遺傳相關(guān)的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征I型（MEN-1）的一部分，請參考我的科普文章“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會不會遺傳”。還有極少部分胃泌素瘤（絕大部分為MEM-1相關(guān)的胃泌素瘤）因為持續(xù)分泌胃泌素會刺激胃里的另外一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞ECL細(xì)胞，導(dǎo)致胃里面繼發(fā)長出胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，請參考我的科普文章“千奇百怪的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”。胃泌素瘤可以單發(fā)也可以多發(fā)，有時候腫瘤非常小就可以亢進(jìn)分泌激素導(dǎo)致卓-艾綜合征，影像定位非常困難，但68Ga生長抑素PET-CT掃描對胃泌素瘤的檢出度非常高，疑似胃泌素瘤的病人一定要做這個檢查。胃泌素瘤的治療：如果能夠手術(shù)，盡量手術(shù)切除腫瘤；如果晚期轉(zhuǎn)移不可手術(shù)切除，則根據(jù)腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移部位、分級、激素水平、是否遺傳相關(guān)等進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。