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2022年08月07日
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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 保留臟器功能手術(shù)案例，近日連續(xù)兩例腔鏡保留十二指腸胰頭切除，其中一例：胰頭+腹膜后神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)前G68提示胰頭多發(fā)SSTR2陽(yáng)性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，術(shù)后密切隨訪。保留十二指腸的胰頭切除，手術(shù)難度極大，腔鏡下開(kāi)展更加困難，但患者保留了胃和十二指腸等消化道的完整性，術(shù)后極大保存了消化功能，改善了生存質(zhì)量！?福建附一醫(yī)院胰腺外科團(tuán)隊(duì)一直在努力！2022年07月01日186
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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 絕處逢生！四個(gè)故事改變“晚期”胰腺疾病患者的命運(yùn)胰腺癌是高度惡性的腫瘤，早期診斷困難，并且手術(shù)根治率低、治療手段有限、預(yù)后極差，因此又被稱為“癌中之王”。醫(yī)學(xué)小課堂并非所有長(zhǎng)在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。我們常說(shuō)的胰腺癌，是指胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌變，即胰腺導(dǎo)管腺癌，占所有胰腺癌病理類型的95%。此外，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也是胰腺惡性腫瘤的一種，但它多表現(xiàn)為惰性腫瘤的生物學(xué)行為，生長(zhǎng)、發(fā)展速度較為緩慢，惡性程度遠(yuǎn)不及胰腺導(dǎo)管腺癌。這也就解釋了身患胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的蘋(píng)果公司創(chuàng)始人喬布斯，當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”8年之久。胰腺癌診斷后的生存期很短，未接受任何治療的胰腺癌病人的中位生存期（50%的人可以存活的時(shí)間）僅約為4個(gè)月左右，多數(shù)病人（約3/4）在確診后1年內(nèi)死亡，只因大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。面對(duì)“癌中之王”，我們真的無(wú)能為力嗎？02故事二：“不可切除”胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)謝女士，32歲，半年多以前出現(xiàn)反復(fù)中上腹痛，以為是胃痛，自行吃胃藥處理。但之后謝女士感覺(jué)越來(lái)越不對(duì)勁，疼痛越發(fā)頻繁，而且比之前痛得更厲害，于是到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。上腹部MRI提示胰頭腫瘤并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。心灰意冷的患者以為已經(jīng)自己是晚期腫瘤，命在旦夕，放棄治療的希望。劉國(guó)忠教授為其安排了病理活檢，通過(guò)穿刺病理活檢后明確是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1。治療方案：依據(jù)最新指南共識(shí)采用了善龍+原發(fā)灶手術(shù)治療（腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)）+肝動(dòng)脈插管栓塞術(shù)術(shù)后復(fù)查肝內(nèi)腫瘤變小、壞死，原發(fā)病灶未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后繼續(xù)予藥物治療，目前隨訪患者情況良好。①第一次介入：見(jiàn)肝內(nèi)多發(fā)腫瘤染色影②第二次介入：腫瘤染色影明顯減少專家點(diǎn)評(píng)專家點(diǎn)評(píng):神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1分期+原發(fā)灶切除對(duì)疾病恢復(fù)有意義，結(jié)合本病例中的謝女士出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，有手術(shù)指征。根據(jù)指南（NCCNGuidelinesVersion1.2019），應(yīng)切除胰十二指腸，以獲得陰性切緣和完整的淋巴結(jié)清掃。后續(xù)進(jìn)行介入治療，介入及影像評(píng)估提示：肝臟轉(zhuǎn)移灶屬于無(wú)活性狀態(tài)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤，胰腺是其常見(jiàn)的發(fā)病部位，發(fā)病率和臨床檢出率呈上升趨勢(shì)，該腫瘤具有高度異質(zhì)性，治療上需要精準(zhǔn)化個(gè)體化的綜合治療，全面考慮，并由多學(xué)科共同參與制定，以達(dá)到較好的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，藥物研發(fā)的可喜進(jìn)展，治療手段和方案的日益豐富，多學(xué)科綜合診治的參與，個(gè)體化的綜合治療為胰腺癌患者帶來(lái)了更多希望和獲益?？傊认侔┎⒎遣豢蓱?zhàn)勝，放棄才是最大的認(rèn)知誤區(qū)。2022年04月30日521
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 復(fù)雜的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2，位于胰頸部，一發(fā)現(xiàn)就侵犯門(mén)靜脈周圍側(cè)枝形成，手術(shù)好比在血管叢林里作戰(zhàn)，出血會(huì)讓你瘋掉。 第一次看到我也慫了，不敢開(kāi)刀。追問(wèn)病史曾經(jīng)索坦治療一度縮瘤33%，可惜錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，這次我和病人一起決定，再試一次索坦，果然有效，但是機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，看這CT對(duì)比，一個(gè)月不到，腫瘤血供即將恢復(fù)。 馬上當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)，原本的全胰腺切除修正為保留頭尾脾臟的胰腺中段大部分切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建(根據(jù)術(shù)前的定位定性影像精準(zhǔn)切除)，術(shù)后血糖正常！更幸運(yùn)的是，清掃淋巴結(jié)21枚只有一枚轉(zhuǎn)移，與術(shù)前雙顯掃描也符合。抓住腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)，及時(shí)的手術(shù)干預(yù)，一定能獲得良好的效果,祝出院后恢復(fù)順利！2022年01月05日2752
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常簡(jiǎn)寫(xiě)為pNET/pNEN，發(fā)病率相對(duì)較低，約占所有胰腺腫瘤的3%左右。相比于駭人聽(tīng)聞的“癌中之王”胰腺癌來(lái)說(shuō)，其預(yù)后要好很多，總體5年生存率可達(dá)到90%左右。其中約65%的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于胰腺體尾部，遠(yuǎn)端胰體尾切除是此類胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 腹腔鏡技術(shù)以其切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床外科手術(shù)中被迅速推廣和應(yīng)用；其中遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)由于手術(shù)過(guò)程中不需要進(jìn)行吻合，尤其適合腹腔鏡下的手術(shù)方式。然而也有一些研究認(rèn)為相比于開(kāi)放手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤學(xué)效果并不確定。那么對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這一特殊類型的腫瘤，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰體尾切除（LDP）與開(kāi)放遠(yuǎn)端胰體尾切除（ODP），到底孰優(yōu)孰劣呢？ 來(lái)自美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Xourafas等通過(guò)對(duì)研究患者登記數(shù)據(jù)庫(kù)（RPDR）中2004-2014共十年間171例接受遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LDP患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于ODP，并且其住院時(shí)間也大大縮短。而在腫瘤學(xué)效果方面，二者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期均無(wú)明顯差異。同時(shí)在治療花費(fèi)方面，二者也相差無(wú)幾1。 與之類似，來(lái)自韓國(guó)三星中心醫(yī)院的Han等通過(guò)對(duì)其中心1995-2016年間接受遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)的共計(jì)96例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受LDP的患者其平均住院時(shí)間較ODP患者少2天，而二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。隨訪結(jié)果顯示，無(wú)論是無(wú)進(jìn)展生存期還是總生存期，二者均無(wú)明顯差異2。 綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)相比開(kāi)放遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)和治療花費(fèi)。因此，對(duì)于位于胰腺體尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應(yīng)首選行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)（LDP）。2021年10月30日780
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王文權(quán)副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一個(gè)很奇特的腫瘤類型，同樣是長(zhǎng)在胰腺，它的惡性程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胰腺癌。從組織起源上來(lái)說(shuō)，這是兩個(gè)完全不同的腫瘤類型。因此在治療原則上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和胰腺癌不能相提并論。當(dāng)前國(guó)際國(guó)內(nèi)指南均推薦，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤在根治性切除術(shù)后無(wú)需做輔助治療，不管分級(jí)如何（G1-3），一概不做。這一推薦在業(yè)界一直爭(zhēng)議不斷。據(jù)報(bào)道，在某些特殊人群，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤術(shù)后兩年的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到20%。一旦發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后將明顯變差。因此有部分學(xué)者認(rèn)為，在某些具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的患者人群，還是要積極地開(kāi)展輔助治療的嘗試。高危因素的參考指標(biāo)包括：特異性腫瘤癥狀（包括黃疸、癌痛、出血）、胰管是否擴(kuò)張、淋巴結(jié)是否陽(yáng)性、是否存在神經(jīng)和脈管侵犯、腫瘤分級(jí)是否為G2/3（Ki-67指數(shù)大于3%）、腫瘤大于2cm、是否突破包膜、是否侵犯周圍器官和血管等。SSTR（生長(zhǎng)抑素受體）是否可作為高危因素、以及能否指示用藥仍然存在爭(zhēng)議。我們的研究結(jié)果表明，對(duì)高危人群實(shí)施輔助治療，病人是可以獲益的。針對(duì)具有高危因素大于等于3個(gè)的患者，建議積極開(kāi)展輔助治療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一種很奇葩的腫瘤，針對(duì)它的研究很難做。當(dāng)前指南的推薦意見(jiàn)絕大部分是來(lái)源于對(duì)過(guò)往臨床數(shù)據(jù)的回顧性分析，來(lái)源于前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。如果盲目地照著指南推薦意見(jiàn)來(lái)做，其滯后性恐怕會(huì)晚5~10年。因此，關(guān)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療，在有充分依據(jù)的前提下，決策永遠(yuǎn)要考慮在指南之前。請(qǐng)患者不要盲目，醫(yī)生也不應(yīng)盲目。參考文獻(xiàn)：1. Wang WQ, Zhang WH, Gao HL, et al. A novel risk factor panel predicts early recurrence in resected pancreatic neuroendocrine tumors. J Gastroenterol 2021; 56(4): 395-405.2. Genc CG, Jilesen AP, Partelli S, et al. A New Scoring System to Predict Recurrent Disease in Grade 1 and 2 Nonfunctional Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Ann Surg 2018; 267(6): 1148-1154.3. Zaidi MY, Lopez-Aguiar AG, Switchenko JM, et al. A Novel Validated Recurrence Risk Score to Guide a Pragmatic Surveillance Strategy After Resection of Pancreatic Neuroendocrine Tumors: An International Study of 1006 Patients. Ann Surg 2019; 270(3): 422-433.4. Pulvirenti A, Javed AA, Landoni L, et al. Multi-institutional Development and External Validation of a Nomogram to Predict Recurrence After Curative Resection of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Ann Surg 2019.2021年08月29日3624
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王文權(quán)副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（PNETs）雖然是一類生長(zhǎng)惰性的腫瘤，但是在任意大小的腫瘤區(qū)間都存在惡性潛能，也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人往往預(yù)后不好。腫瘤大小在1-2cm之間淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)到11%。因此，即使診斷為1cm的腫瘤，也建議做Ga68-PET/CT掃描，突破指南行積極的外科手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的胰腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。慎重選擇微創(chuàng)。術(shù)后是否要做更積極的輔助治療，以及輔助治療用藥選擇如何，需要根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估，參考指標(biāo)包括：胰管是否擴(kuò)張、淋巴結(jié)是否陽(yáng)性、是否存在神經(jīng)和脈管侵犯、腫瘤分級(jí)是否為G2/3、腫瘤是否突破包膜、是否侵犯周圍器官和血管等。2021年08月26日3716
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤根據(jù)胚胎起源部位分類，分為前腸腫瘤、中腸腫瘤、后腸腫瘤，他們的不同發(fā)病部位特點(diǎn)。前腸腫瘤發(fā)生于呼吸道至十二指腸乳頭前之間的消化管，還有胰腺、肝膽。中腸腫瘤發(fā)生于十二指腸乳頭后到橫結(jié)腸右2/3之間的消化管。后腸腫瘤發(fā)生于橫結(jié)腸左1/3至肛管上段的消化管及膀胱、尿道?；径x：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于干細(xì)胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，能夠產(chǎn)生生物活性胺和（或）多肽激素的腫瘤，主要包括胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見(jiàn)病理類型有胰島素瘤和胃泌素瘤；胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸以及直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中回腸、直腸和闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見(jiàn)。好發(fā)人群：直系親屬有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病史者、大量吸煙者、過(guò)度飲酒者、患有神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型和結(jié)節(jié)性硬化癥等遺傳病者排除檢查：病理檢查、MRI檢查、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、胃泌素測(cè)定主要病因1.有研究表明，糖尿病史和癌癥家族史與散發(fā)性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病相關(guān)。2.大量吸煙、飲酒也可能是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的危險(xiǎn)因素。3.對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行基因突變分析發(fā)現(xiàn)，染色質(zhì)重構(gòu)基因和一些通路基因可出現(xiàn)突變。約有10％的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與多種遺傳性內(nèi)分泌腫瘤綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型、神經(jīng)纖維瘤?、裥秃徒Y(jié)節(jié)性硬化癥等相關(guān)。典型癥狀非功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀和腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等。功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。治療藥物治療對(duì)于高、中分化無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者多采用藥物治療。對(duì)于無(wú)癥狀的、腫瘤負(fù)荷較低同時(shí)疾病穩(wěn)定的患者，可以每3～6個(gè)月進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查，密切隨訪，直至疾病明顯進(jìn)展。而對(duì)于惡性程度較高的神經(jīng)內(nèi)分泌患者腫瘤，應(yīng)盡快采取全身化療。全身化療藥物鉑類聯(lián)合依托泊苷(EP／Ec)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方案。鏈脲霉素聯(lián)合5-Fu和（或）表阿霉素治療；替莫唑胺單藥或者聯(lián)合靶向藥物貝伐珠單抗等。生物治療藥物包括奧曲肽、奧曲肽微球及蘭瑞肽等，α干擾素單獨(dú)使用或聯(lián)合奧曲肽。對(duì)進(jìn)展期NETs具有一定療效，通常用于二線治療。靶向藥物舒尼替尼和依維莫司對(duì)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可抑制腫瘤生長(zhǎng)。手術(shù)治療腫瘤切除術(shù)適用于局限期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。姑息手術(shù)適用于局部復(fù)發(fā)、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶其他治療消化道潰瘍治療應(yīng)用H2受體抑制劑(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等)，能夠控制胃酸過(guò)量分泌?；颊呖赏ㄟ^(guò)少食多餐、靜脈輸注葡萄糖來(lái)糾正低血糖.2021年05月14日1194
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 經(jīng)過(guò)高大夫的系列神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤科普文章和講座，很多神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人對(duì)這種少見(jiàn)病有了比較清晰的認(rèn)識(shí)，特別對(duì)分級(jí)的概念有了理解（沒(méi)有看過(guò)的可以搜索我的文章和講座）。之前很多人認(rèn)為只有G1/G2或ki67<10%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤才能使用生長(zhǎng)抑素類似物（長(zhǎng)效奧曲肽，蘭瑞肽），甚至很多醫(yī)生也不建議分級(jí)高的G3病人用生長(zhǎng)抑素類似物。但現(xiàn)在，這個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)要改正了。2021版最新的NCCN指南中新增分化好的NETG3治療流程，其中明確指出：對(duì)于SSR陽(yáng)性的ki67<55%的NETG3病人，可以選擇生長(zhǎng)抑素類似物（長(zhǎng)效奧曲肽，蘭瑞肽）。其他治療選擇包括PRRT，靶向藥或化療。同時(shí)，復(fù)旦腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)也顯示，在SRS/Ga68陽(yáng)性的NETG3病人，接受了卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類似物的治療達(dá)到腫瘤縮小病情穩(wěn)定后，單獨(dú)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物可以使部分NETG3病人達(dá)到長(zhǎng)期生存，遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院文章中的NETG3生存期。生長(zhǎng)抑素受體顯像（SRS）和Ga68-PET/CT檢查是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特有檢查項(xiàng)目，其結(jié)果對(duì)判斷預(yù)后和決定治療方案有重要指導(dǎo)作用。這就是為什么我建議所有NET病人都做SRS或Ga68-PET/CT。畢竟NETG3的概念提出的時(shí)間并不久，對(duì)這部分病人的治療還在探索中，最新的指南又增加了生長(zhǎng)抑素類似物，PRRT等治療。這對(duì)于NETG3的治療而言是幸運(yùn)的。?不僅要活得長(zhǎng)，還要活得好，多一種治療選擇，就多一份生的希望。2021年05月03日2910
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