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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 胰瘺是胰腺與鄰近或遠(yuǎn)處器官、結(jié)構(gòu)或腔隙的異常相通。胰瘺分為內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺是指胰管與腹腔、胸膜腔或其他空腔臟器相通；外瘺是指胰管與皮膚相通。胰瘺也可根據(jù)每日富含胰酶液體的排出量、基礎(chǔ)疾病過程和直接誘因進(jìn)行分類。 ●胰瘺產(chǎn)生的主要原因是胰腺疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致胰腺分泌物從破裂的胰管漏出。慢性酒精性胰腺炎是導(dǎo)致胰內(nèi)瘺最常見的胰腺疾病。相比之下，胰外瘺通常是醫(yī)源性的，發(fā)生于胰腺切除術(shù)后，或?qū)σ认偌傩阅夷[、胰腺膿腫或機(jī)化壞死組織行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后。 ●胰腺切除后的胰瘺發(fā)生率為5%-29%。術(shù)后胰瘺的危險因素包括胰腺質(zhì)軟易碎、胰管直徑2021年04月24日
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 1、胰瘺后引流管的護(hù)理 胰瘺有時持續(xù)時間較長，不能也不必要一直住院，所以家屬和病人要自己學(xué)會引流管的護(hù)理要求1）妥善固定，千萬不能不慎拔脫了；一旦不慎脫落，務(wù)必馬上到醫(yī)院重新消毒后把引流管重新插入（可以換其它引流管插進(jìn)去也可以） 要求 2）保持引流管通暢如果引流不通暢，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的癥狀?？梢韵茸约菏柰?疏通引流管方法：管腔里面有時會有沉淀物附著，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己來做，如下：1）負(fù)壓抽吸法：把附在管子上固定膠帶拆開 左手固定管道根部（一定要固定好別把管子拉脫了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夾閉管道，然后拇指食指保持壓力一直向下寽到接頭處，這樣可以把管腔很長一段液體拉到引流袋里2）正壓沖擊法：另一方法是夾閉管道遠(yuǎn)端 在近段迅速大范圍擠壓管道，會產(chǎn)生正壓，把管道沖通2、胰瘺發(fā)生了，什么時候能好？能拔引流管？大多數(shù)在住院期間就能拔除，少數(shù)需要帶引流管出院，絕大多數(shù)都在一個月之內(nèi)愈合和拔管，少數(shù)會延續(xù)到幾個月的，但最終需要再手術(shù)的非常罕見。拔除引流管的時間：1）等到引流液接近沒有后就可以拔除了，2）少數(shù)病人有時候要通過“退管”、“換管”的流程2020年05月09日10408
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易軍主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 小兒外科 報道1998年-2011年6月期間收治的5例兒童胰腺外傷，結(jié)合文獻(xiàn)分析，總結(jié)兒童胰腺外傷的治療體會。臨床資料病例1，男，9歲。因?yàn)橥鈧?小時就診?；純涸诮g盤機(jī)玩耍，木把突然回彈，擊中患兒上腹部。當(dāng)時就出現(xiàn)劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，繼而意識不清。查體：昏迷，面色蒼白，血壓63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板狀腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急診直接進(jìn)入手術(shù)室。氣管插管、靜脈輸液復(fù)蘇、常規(guī)血液學(xué)檢查，急診剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中斷，腸系膜上靜脈破裂出血。夾閉出血點(diǎn)，液體復(fù)蘇等待配血過程中患兒心跳停止，打開膈肌心臟按摩無效，死亡。病例2，男，三歲。在院子里游戲跌倒，上腹部撞擊花盆，當(dāng)時未有明顯不適。第二天出現(xiàn)腹痛，進(jìn)行性加重，伴有低熱、嘔吐，第三天就診。查體：神智清楚，左上腹部壓痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超聲提示胰腺周圍積液。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，10天后臨床癥狀消失，超聲提示胰腺體部出現(xiàn)囊性包塊。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出現(xiàn)臨床癥狀，超聲提示膿囊腫有增大，手術(shù)行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后順利出院，術(shù)后半年因?yàn)槟c粘連入院保守治療成功。隨訪10年未見異常。病例3，女，2歲。腹痛、嘔吐、發(fā)熱2天入院，2月前有外傷史，受傷情況不詳。查體：一般情況好，腹脹，上腹部壓痛伴有輕度肌衛(wèi)，超聲檢查提示胰腺囊性、厚壁包塊，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、靜脈營養(yǎng)一周，癥狀控制后剖腹探查，結(jié)合病理證實(shí)為胰腺假性囊腫，行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后三年隨訪未見異常。病例4，男，11歲。拖拉機(jī)外傷，外傷后上腹部先出現(xiàn)鈍痛，1天后出現(xiàn)劇烈疼痛，伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。查體：一般情況欠佳，腹脹，上腹部壓痛、反跳痛明顯。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺體近勾突部挫傷。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射，癥狀無改善。入院第三天行ERCP檢查，造影提示胰管斷裂，胰管內(nèi)放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀有所改善，第二天再次出現(xiàn)劇烈腹痛，再次ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺導(dǎo)管脫落，再次放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀明顯改善。二次手術(shù)后5天，患兒再次出現(xiàn)癥狀，CT檢查提示胰腺假性囊腫形成。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺，放置豬尾巴引流管，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，三天后腹痛消失。帶管出院后2月復(fù)查，囊腫消失，拔出引流管。目前隨訪三月，未見異常。病例5，男，7歲。自行車車把傷，外傷后持續(xù)鈍痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示十二指腸周圍水腫，行剖腹探查。術(shù)中見上腹部后腹膜血腫，未有其他操作后關(guān)腹。手術(shù)后患兒仍然有腹部鈍痛、低熱，進(jìn)行性腹?jié)q，手術(shù)后第8天切口裂開，二次手術(shù)行切口減張縫合。手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：腹脹，上腹部壓痛明顯，伴有肌衛(wèi)，未觸及包塊。CT檢查：右上腹腔炎性改滲出性改變，胰腺組織未見明顯挫傷和積液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，診斷考慮胰腺外傷。給予禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射。第二天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，第五天腹脹開始緩解。復(fù)查CT開始出現(xiàn)胰頭部的囊性改變，血淀粉酶300 u/L，將靜脈營養(yǎng)改為鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)?；純罕悄c管不耐受，一直嘔心。營養(yǎng)3天又出現(xiàn)腹脹、腹痛，嘔吐，X線檢查提示鼻腸管反流在胃內(nèi)。予以拔出鼻腸管，改為靜脈營養(yǎng)。3天后癥狀消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，外傷后1月，淀粉酶正常，正常經(jīng)口進(jìn)食，出院復(fù)查囊腫消失。結(jié) 論1、外傷性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)先表現(xiàn)為腹部鈍痛，隨后才出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部癥狀。影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)同樣可能不典型，早期難以診斷。腹部出現(xiàn)較多腹水則是重要提示。2、新技術(shù)的出現(xiàn)給嚴(yán)重胰腺外傷的治療帶來希望，但是還沒有兒童專用的器械，不能廣泛開展，療效尚不確定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情況下，淀粉酶的轉(zhuǎn)歸與損傷的自然修復(fù)有關(guān)。生長抑素的使用可以緩解臨床癥狀，但不縮短病程。4、早期主要是藥物控制癥狀，后期形成假性囊腫，穿刺引流的效果肯定。假性囊腫的早期行有效的穿刺外引流可望能避免內(nèi)引流術(shù)。5、沒有計劃性和太早的手術(shù)探查可能會造成漏診。2011年08月23日3188
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