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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 前言： 在臨床工作中，我們總會(huì)不定期的碰上幾例誤診為胰腺癌的腫塊型IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎的患者，這種特殊類型的胰腺炎較為少見，缺乏胰腺方面專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可能會(huì)誤診漏診。今天，給病友們科普這類特殊的胰腺炎~IgG4相關(guān)疾病IgG4相關(guān)疾病是一種病因未明的，以富含IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤的纖維炎性病灶、血清IgG4濃度升高為主要特征，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)器官。胰腺是最常見的受累器官。2001年Hamano等人檢測(cè)了154例患者的血清IgG4含量，發(fā)現(xiàn)硬化性胰腺炎組患者血清IgG4顯著增高，并且以135mg/dl為cutoff值時(shí)，可以十分有效的鑒別胰腺癌，其準(zhǔn)確率為97%，特異性為97%，敏感性95%，這項(xiàng)研究發(fā)表在新英格蘭雜志上。此后，陸續(xù)在其他胰外器官發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)性疾病，其累計(jì)范圍包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、淚腺、唾液腺、乳腺、肺、肝、膽管、胰腺、胃腸道、腎、前列腺、腹膜后、動(dòng)脈、淋巴結(jié)和皮膚等多個(gè)器官或部位。也有病例只累及胰腺外器官，所以診斷IgG4相關(guān)疾病時(shí)胰腺受累并非必須。胰腺外病變可在胰腺炎15年內(nèi)出現(xiàn)。IgG4相關(guān)疾病主要影響中老年男性，其臨床癥狀取決于疾病所涉及的器官。2015年首個(gè)《IgG4相關(guān)性疾病管理和治療的國際共識(shí)指南》指出對(duì)于無癥狀的患有局灶胰腺增大，輕度下頜下腺腫大或淋巴結(jié)病者可觀察，而主動(dòng)脈炎、腹膜后纖維化、近端膽道狹窄、硬腦膜炎、胰腺增大、心包炎患者需立刻治療。高度纖維化病變需手術(shù)治療。多數(shù)的病例，激素治療有效！IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎1991年，川口等人從腫瘤樣表現(xiàn)的胰腺炎患者的胰腺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)其與胰腺癌很難區(qū)分，并隨后提出了淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎（LPSP）的組織病理學(xué)描述，現(xiàn)在它被認(rèn)為是IgG4相關(guān)AIP的特征性組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)（１型AIP）。01診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，較為公認(rèn)的IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床檢查顯示單個(gè)或多個(gè)器官彌散性/局部腫脹；2.血液檢查顯示IgG4升高（≥135mg/dl）；3.病理組織學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤和纖維化；IgG4+/IgG+細(xì)胞＞40%或＞10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPF。（明確診斷：1+2+3；很可能診斷：1+3；可能診斷：1+2）025個(gè)要素IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎需要了解的5個(gè)要素： 胰腺炎影像表現(xiàn)（實(shí)質(zhì)與導(dǎo)管），血清學(xué)改變（IgG4），組織病理學(xué)改變以及免疫染色，其他器官受累，對(duì)激素治療有效。影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)一些標(biāo)準(zhǔn)，典型的IgG4相關(guān)AIP的影像學(xué)表現(xiàn)包括胰腺彌漫性腫大，呈“蠟?zāi)c樣改變”，伴胰周透光暈和主胰管多處狹窄。值得注意的是，局灶性病變大約占33-41%，其影像學(xué)表現(xiàn)較難與胰腺癌鑒別。胰頭腫塊呈均勻的延遲強(qiáng)化，是腫塊型IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的重要鑒別要點(diǎn)之一。此外，主胰管彌漫或者節(jié)段性狹窄膽管硬化是特征，ERCP以及MRCP可顯示。胰管穿透腫塊（“胰管穿透征”）是良性狹窄的特異性征象，在自身免疫性胰腺炎病例?？梢姷剑谝认侔┎∪艘姴坏?。血清學(xué)改變血清IgG4是臨床上最常見、最常用、最有效的預(yù)警信號(hào)，臨床實(shí)踐中，我們往往對(duì)高度懷疑胰腺癌的患者也需要排查IgG4這個(gè)指標(biāo)，因?yàn)?，這兩種疾病治療完全不一樣。注意的是，部分患者的血清IgG4不一定陽性，有學(xué)者提出IgG4/IgG比值5%，特異性達(dá)到99%。有研究報(bào)道，在20%–40%活檢證實(shí)的IgG4相關(guān)疾病中血清IgG4濃度并不升高。在其他疾?。ㄈ缣貞?yīng)性皮炎、天皰瘡、哮喘和多中心Castleman?。┲泻蜕俨糠謵盒阅[瘤患者中，IgG4也可以輕微升高。需要鑒別診斷。組織病理表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。IgG4相關(guān)疾病的特征性病理表現(xiàn)為：顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴隨席紋狀纖維化或閉塞性靜脈炎。在IgG4相關(guān)疾病患者的淋巴結(jié)中，IgG4/IgG陽性細(xì)胞＞40％；另一方面，建議＞10個(gè)IgG4陽性漿細(xì)胞也可作為１型AIP的診斷。激素治療有效這種疾病，最大的好處是--可以通過藥物控制，這是胰腺疾病中為數(shù)不多的可以口服藥物治療的胰腺疾病。盡管組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在實(shí)際臨床工作中，并非所有患者都接受穿刺活檢。有時(shí)候，在充分排除胰腺癌的可能后，結(jié)合血清IgG4升高，也可以使用糖皮質(zhì)激素做診斷性治療。03治療誘導(dǎo)緩解類固醇激素治療可以誘導(dǎo)緩解大多數(shù)IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎患者（約90％）。日本指南和國際共識(shí)已建議類固醇激素作為所有活動(dòng)性和有癥狀的未經(jīng)治療的AIP患者的一線藥物，除非患者存在禁忌癥或風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有激素治療禁忌癥的患者，利妥昔單抗也可以作為單藥進(jìn)行誘導(dǎo)緩解。而硫嘌呤類已被證實(shí)誘導(dǎo)緩解效果不佳。復(fù)發(fā)和二線治療IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎患者中30％-50％經(jīng)歷過復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素仍不明確，需要進(jìn)一步研究。目前研究中較多認(rèn)為，激素治療后胰腺彌漫性增大型，血清IgG4水平持續(xù)高、低降低率或再升高，可能是自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。除血清IgG4水平外，已有報(bào)道稱循環(huán)免疫復(fù)合物是復(fù)發(fā)的一項(xiàng)早期有效預(yù)測(cè)因子。盡管已確定激素作為初始治療的有效性，但在復(fù)發(fā)病例中沒有治療的“一線藥物”。國際共識(shí)建議增加激素劑量或重新給藥、如免疫抑制劑或利妥昔單抗。部分素材來源：腹部醫(yī)學(xué)影像論壇、風(fēng)濕界等2021年05月09日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 10年前有一位老年男性患者出現(xiàn)黃疸和胰腺腫塊來我門診就診，當(dāng)問到他的病史的時(shí)候，老先生說以前曾經(jīng)腮部長(zhǎng)了一個(gè)腫塊，手術(shù)后說是炎癥。我當(dāng)時(shí)第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一種少見病，在全球呈散在性分布。該病于1995年由Yoshida首先描述。據(jù)日本的調(diào)查研究，其發(fā)病率為0.9/10萬。我國近年關(guān)于自身免疫性胰腺炎的報(bào)告逐漸增多。有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生看到典型的影像學(xué)表現(xiàn)不再寫上“胰腺腫塊”，而是直接寫“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好發(fā)于60歲以上的中老年人，男性多于女性（約3：1）。無痛性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，其它表現(xiàn)包括急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、腹痛或上腹不適、新發(fā)糖尿病等，也有部分患者無臨床癥狀、因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，自身免疫性胰腺炎分為兩個(gè)亞型。1型的病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，為IgG4相關(guān)疾病在胰腺的局部表現(xiàn)。血清IgG4水平是該型較為特異的血清學(xué)標(biāo)志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據(jù)。常伴發(fā)硬化性膽管炎、干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等。2型的病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，以胰管中性粒細(xì)胞浸潤為特征性表現(xiàn)。常見于青年炎性腸病患者，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。梅奧的數(shù)據(jù)為半數(shù)2型自身免疫性胰腺炎出現(xiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)，半數(shù)為女性，平均年齡約31歲。影像學(xué)診斷是關(guān)鍵。CT典型征象為胰腺彌漫性增大伴有低密度的包膜樣邊緣，呈“臘腸樣”，胰腺實(shí)質(zhì)呈延遲強(qiáng)化；也可表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊；胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和假性囊腫等少見。治療上以口服激素治療為主。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內(nèi)鏡介入治療。初始治療一般采取口服潑尼松40 mg／天，或按照0.6mg/kg/天選擇劑量。起始劑量治療4周后，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)采用5 mg／天的劑量維持或停藥。維持劑量意見不一。推薦長(zhǎng)期維持的建議2～10mg/天，1-3年；歐洲和北美則建議足量4周治療后維持劑量治療8-10周后停藥。1型自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可給予激素或聯(lián)用、換用免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗。2型少有復(fù)發(fā)。其中，有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治療過程中應(yīng)注意的問題包括：1.激素治療后患者的癥狀如腹痛或黃疸癥狀常常迅速或完全緩解；如足量治療后癥狀持續(xù)，要考慮診斷的準(zhǔn)確性，需要重新評(píng)估，是否是其它類型的慢性胰腺炎，特別是要排除惡性疾病。2.盡管癥狀緩解，但胰腺的功能和形態(tài)不是同步的，甚至沒有改變，有時(shí)候在炎癥治療后，原有的纖維化病變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)的更為突出。對(duì)于癥狀和影像學(xué)緩解的患者，一般不推薦通過組織學(xué)檢查來證實(shí)治療的效果。3.通過血清IgG4水平來作為療效指標(biāo)并不可靠，因?yàn)檠鍖W(xué)的水平與臨床或影像學(xué)改善缺乏良好的相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：1我國自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海).中華胰腺病雜志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日1119
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是胰腺炎？ 胰腺炎是一種會(huì)引起嚴(yán)重腹痛的疾病。 胰腺可產(chǎn)生激素和消化液，當(dāng)其發(fā)炎、腫脹時(shí)稱為胰腺炎。 多數(shù)胰腺炎會(huì)痊愈，無長(zhǎng)期后遺癥，但少數(shù)病情極為嚴(yán)重。 胰腺炎的病因是什么？ 病因眾多，最常見的為膽石癥或酗酒： ●膽石癥–即膽囊內(nèi)形成堅(jiān)硬的結(jié)石，可堵塞胰腺和膽囊共用的排泄管道，使兩者內(nèi)發(fā)生液體積聚，進(jìn)而引起疼痛。 ●酗酒–長(zhǎng)期大量飲酒的人有時(shí)會(huì)發(fā)生酒精相關(guān)性胰腺炎，通常在大量飲酒后或突然停止飲酒后1-3日開始感到疼痛，常還伴惡心和嘔吐。 ●高甘油三酯血癥–血漿甘油三酯水平升高的人有時(shí)會(huì)發(fā)生脂源性胰腺炎。 有針對(duì)胰腺炎的檢查嗎？ 有相應(yīng)的血液檢查。腹部CT掃描也可幫助明確腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治療胰腺炎？ 胰腺炎患者通常需住院接受補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛治療，無法進(jìn)食者還需管飼。 感染時(shí)可用抗生素治療。胰腺炎可能引起胰腺周圍液體積聚，通?？勺孕邢耍袝r(shí)需要引流或手術(shù)治療；若引發(fā)器官衰竭，通常由重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)處理。 治療胰腺炎還須消除病因。若病因?yàn)槟懯Y，可能需予以相應(yīng)治療；若為飲酒，則必須戒酒，以防復(fù)發(fā)。2021年01月28日2498
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何天霖主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 肝膽胰腺外科 急性胰腺炎，目前外科手術(shù)已經(jīng)從主要治療手段退居二線，大部分重癥急性胰腺炎無須剖腹壞死組織清除和引流術(shù)，隨著損傷控制理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可以通過經(jīng)皮置管引流，內(nèi)鏡下經(jīng)腹腔、腹膜后、經(jīng)胃行胰腺壞死清除，大部分病人能取得非常好的治療效果，對(duì)于效果不好，病情繼續(xù)加重的病人，比如合并腹腔高壓、腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，非手術(shù)方法處理不能停止、無法充分引流消化道瘺，微創(chuàng)引流后膿毒血癥性休克加重等再行開腹的壞死組織清除，以及充分的引流。慢性胰腺炎的手術(shù)方式根據(jù)不同的病情有以下幾種手術(shù)方式，1胰頭的腫塊型胰腺炎，不能排除有惡變的可能時(shí)，尤其出現(xiàn)了全身皮膚黃染，也就是眼睛鞏膜發(fā)黃，皮膚發(fā)黃，可采取保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，或者胰十二指腸切除術(shù)；2慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石時(shí)，可行胰管切開取石，胰管空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合，當(dāng)結(jié)石局限在胰頭部，也可行保留十二指腸的胰頭局部切除，再行胰腺空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；3慢性胰腺炎合并胰源性區(qū)域性門脈高壓時(shí)，可行胰體尾脾臟切除術(shù)，胰腺殘端-空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；4慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫經(jīng)過半年以上沒有吸收時(shí)，可行假性囊腫-空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；4對(duì)于慢性胰腺炎反復(fù)頑固性疼痛經(jīng)過內(nèi)科治療無法緩解的，還可行胰周神經(jīng)節(jié)離斷術(shù)。2021年01月08日1965
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 雖然大量研究表明:膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù)可減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率和住院時(shí)間，但很多研究都沒有對(duì)輕癥和中、重癥胰腺炎加以區(qū)別對(duì)待。對(duì)于急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除的時(shí)機(jī)問題，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)胰腺炎嚴(yán)重程度。一般建議對(duì)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎應(yīng)在病情控制后早期行膽囊切除術(shù)。對(duì)于急性膽囊炎合并中、重癥性胰腺炎目前一般建議后期待病情控制后擇期行膽囊切除術(shù)。 目前學(xué)者們關(guān)于這一點(diǎn)是公認(rèn)的：膽源性胰腺炎后行膽囊切除術(shù)是必須的，而延遲行膽囊切除術(shù)可能冒著胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然輕癥膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，但是對(duì)于中重癥及重癥胰腺炎，行膽囊切除就不那么迫切了。有些重癥胰腺炎發(fā)病很重，甚至都等不到行膽囊切除術(shù)，還有一些在行腹腔壞死組織清除術(shù)同時(shí)行膽囊切除術(shù)。中國急性胰腺炎指南建議：對(duì)于壞死性胰腺炎可于后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并行膽囊切除術(shù)，或者待病情控制后擇期行開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 急性胰腺炎主要分三個(gè)時(shí)期，早期急性炎癥反應(yīng)期，中期演進(jìn)期，后期感染期。輕癥胰腺炎一般只經(jīng)歷輕微的炎癥反應(yīng)，通常可在 1-2 周內(nèi)恢復(fù)，很少進(jìn)入到演進(jìn)期和感染期。而中重癥及重癥胰腺炎的演進(jìn)期和感染期通常持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)月、半年等。我們認(rèn)為中重癥及重癥胰腺炎患者經(jīng)歷了前期的炎癥反應(yīng)期，若過早行膽囊切除術(shù)，因手術(shù)應(yīng)激可加重炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致病情進(jìn)展。另外過早行膽囊切除術(shù)有加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示早期行膽囊切除術(shù)可增加胰腺假性囊腫由無菌性發(fā)展為感染性假性囊腫的風(fēng)險(xiǎn)。另有文獻(xiàn)表明，胰腺炎即使CT 表現(xiàn)為正常胰腺形態(tài)，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同時(shí)，膽囊切除為二類的可能污染手術(shù)，胰腺炎時(shí)胰周血管通透性增加，毛細(xì)血管間隙增大，而過早行膽囊切除術(shù)勢(shì)必增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并胰腺假性囊腫患者，胰腺假性囊腫囊壁需 6-8 周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，貿(mào)然行手術(shù)有發(fā)生囊壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎在炎癥控制后 2-3 月行膽囊切除手術(shù)不會(huì)加重患者的病情。數(shù)據(jù)顯現(xiàn)：術(shù)后 1 周患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、黃疸、γ-GT、C 反應(yīng)蛋白、MCTSI 評(píng)分、高敏心肌鈣蛋白、動(dòng)脈血?dú)?、血肌酐、空腹血糖與術(shù)前水平無明顯差異，表明手術(shù)不會(huì)加重感染，不會(huì)加重心、肺、腎及胰腺、肝臟損傷。C 反應(yīng)蛋白是評(píng)價(jià)機(jī)體是否處于炎癥狀態(tài)及其程度的很好的指標(biāo)，在一定程度上可以反應(yīng)胰腺炎病人體內(nèi)感染性或非感染性炎癥水平。有研究表明對(duì)于 C反應(yīng)蛋白＞150mg/dL 往往提示重癥胰腺炎可能,并且其敏感性為 80%。 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)主要是針對(duì)早期的炎癥反應(yīng)期有無合并器官功能衰竭或全身或局部并發(fā)癥而言。而嚴(yán)重程度分級(jí)與后期感染期的嚴(yán)重程度相關(guān)性不大。判斷中重癥及重癥胰腺炎后期病情的嚴(yán)重程度不僅與預(yù)后相關(guān)，還與膽囊切除的手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)。因此一個(gè)判斷胰腺炎后期感染的嚴(yán)重程度分級(jí)十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的輕癥程度，對(duì)于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表現(xiàn)為不升高。 總之，急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎患者延遲行膽囊切除術(shù)是可行的。在炎癥控制2-3月行膽囊切除術(shù)不會(huì)增加胰腺炎遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不會(huì)加重感染風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加心臟、肺部、肝、腎及胰腺的損傷。 本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的探討2020年11月22日2034
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李強(qiáng)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，大多起病急，病情進(jìn)展快，重癥者病死率高。以前我國急性胰腺炎常見病因主要有膽道疾病和酗酒。近年來隨著生活水平提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率日益上升。高脂血癥性急性胰腺炎成為目前代謝性疾病的常見腹部急癥。 從上面第一張圖就是高脂血癥性胰腺炎的病人抽出的靜脈血，里面有一半是脂肪，可以想象胰腺的循環(huán)應(yīng)該有多差；第二張圖可以看出胰腺大部分壞死，即使急性胰腺炎控制住了，后期慢性并發(fā)癥及胰腺的分泌功能肯定是收到很大損傷；第三張圖可見腹腔里胰腺的炎癥引起的肺不張和胸腔積液，嚴(yán)重的病人會(huì)出現(xiàn)ARDS和呼吸功能衰竭；第四張圖可見腹腔了胰源性腹水。高脂血癥性急性胰腺炎與其他病因所致的急性胰腺炎相比較，腹痛癥狀不如膽源性胰腺炎那么明顯，腹痛往往不是特別劇烈，有一部分病人病情已經(jīng)很重了，但是僅有輕度的腹痛，有的病人僅有腹脹的癥狀，所以早期發(fā)現(xiàn)高脂血癥性急性胰腺炎是很重要的。另外高脂血癥性急性胰腺炎以中青年居多，常伴有酗酒、 肥胖、糖尿病史，部分患者有高三酰甘油家族史；甘油三酯較高時(shí)可引起乳糜微粒血癥綜合征，表現(xiàn)為四肢、軀干、臀部的發(fā)疹性黃瘤，視網(wǎng)膜脂 血癥，掌紋黃瘤，肝脾腫大，神經(jīng)精神癥狀。最后高脂血癥性急性胰腺炎并發(fā)癥多、預(yù)后差、易反復(fù)發(fā)作，控制不佳更容易轉(zhuǎn)化成慢性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎的治療方面降脂是其核心治療。早期給與降脂藥或血液凈化都是快速降低血脂的方法，其中血液凈化是目前床上用于治療重癥高脂血癥性胰腺炎最常用且有效的治療方法。血液凈化主包含血漿置換、血液濾過和血液灌流，但是不是所有的醫(yī)院都有血漿置換等技術(shù)和設(shè)備。另外就是胰腺炎的常規(guī)治療，包括：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抑酸抑酶、抗感染、解痙止痛、改善循環(huán)等治療。 高脂血癥性胰腺炎重在預(yù)防，平時(shí)大家一定要關(guān)注一下自己的代謝狀況，中青年的胖友們尤其要注意，疫情期間希望大家注意飲食，增大運(yùn)動(dòng)量，另外每半年至少要檢查一下血脂及其他代謝情況，有問題及時(shí)就診。2020年04月13日3020
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侯國瑜主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 一、什么是DSA引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)管置入術(shù)？空腸營養(yǎng)管置入術(shù)是將加長(zhǎng)的胃管通過DSA（血管造影機(jī)）透視下放置于空腸起始部約20cm?？漳c營養(yǎng)管的置入是對(duì)患有胰腺炎或各種原因造成進(jìn)食困難（食管、胃部腫瘤或手術(shù)后吻合口造成消化道狹窄）的病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的一種方法。二、空腸營養(yǎng)管與胃管的區(qū)別？胃管遠(yuǎn)端放置于胃內(nèi)，空腸營養(yǎng)管遠(yuǎn)端放置于更深的空腸內(nèi)，二者都是注入食物或營養(yǎng)液用于營養(yǎng)支持的一種方法。三、二者放置方法有區(qū)別嗎？胃管一般用于無咽喉部狹窄的患者，通常護(hù)士在床旁即可完成?？漳c營養(yǎng)管一般用于咽喉或食道有梗阻、胃部術(shù)后、要求放置于胃以下的患者。由醫(yī)生在專業(yè)的手術(shù)室，用DSA或內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。四、空腸營養(yǎng)管置入過程是怎樣的？空腸營養(yǎng)管一般要求患者仰臥于檢查床上，鼻咽部表面麻醉（非全麻，患者清醒），在DSA的引導(dǎo)下，先用一根很細(xì)的軟導(dǎo)絲到達(dá)空腸后， 再通過導(dǎo)絲放置長(zhǎng)約1.4米的營養(yǎng)管（導(dǎo)絲最后會(huì)拔出）。五、空腸營養(yǎng)管置入有什么風(fēng)險(xiǎn)？營養(yǎng)管置入過程中極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲所引起的腫瘤破裂、消化道穿孔、出血、腸管破裂、腸瘺，需外科手術(shù)治療。營養(yǎng)管置入術(shù)中可引起疼痛、惡心、嘔吐以及置管后不適感。術(shù)中因胃內(nèi)容物誤吸造成窒息。術(shù)后置管可移位、管道阻塞。部分病人置入營養(yǎng)管后不能耐受被迫拔管。導(dǎo)絲無法達(dá)到預(yù)定位置，導(dǎo)致放置失敗。2020年04月10日17519
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP除了治療膽總管結(jié)石，還能治療什么疾病，楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師12CP技術(shù)啊或12經(jīng)12腸鏡技術(shù)，除了治療膽總管結(jié)石呢，其實(shí)他還有應(yīng)用的還是很廣泛。 膽胰匯合部疾病是這個(gè)12環(huán)境技術(shù)ERP技術(shù)應(yīng)該是他的最強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，那么膽胰匯合部疾病，包括哪兒呢，包括乳頭胰管膽總管，那么這個(gè)部位共同會(huì)和這個(gè)部位有疾病都會(huì)導(dǎo)致胰管不通暢，膽管不通暢。 那么1er cp技術(shù)就恰恰解決這些那么舉個(gè)例子，常見的胰腺炎啊，膽源性胰腺炎，各種類型一些嚴(yán)一些炎的發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)呢，都是以管流到不暢，胰管這個(gè)引起的梗阻，那么我們解決這個(gè)問題，就需要ICP技術(shù)在ERP這個(gè)技術(shù)基礎(chǔ)上，我們做一管置管一管開口切開啊，這是一個(gè)方面還有呢，膽總管狹窄，就肝膽管狹窄，那么當(dāng)然，肝內(nèi)膽管狹窄的er cp，它有它的局限性醫(yī)源性膽管狹窄，肝移植術(shù)后，供受體膽?zhàn)^門口狹窄啊，這些狹窄問題，還有膽漏啊，做膽囊切除術(shù)膽漏，這時(shí)候我們可以利用ERP技術(shù)。 通暢膽總管的留數(shù)到啊，降低膽道壓力來解決這個(gè)膽漏的問題，那么膽管支架呢，利用ERP技術(shù)解決膽總管狹窄的問題啊，總結(jié)一句話，那么ERP技術(shù)不單單在這個(gè)膽總管結(jié)2020年01月02日3379
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1.膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石在膽總管下段或排出過程中引起膽胰共同通道堵塞，膽汁激活胰酶發(fā)生膽源性胰腺炎，這就是通常所說的膽源性胰腺炎，也有稱之為膽石性胰腺炎。 2.廣義的膽源性胰腺炎還包括膽胰匯合部疾病，如十二指腸乳頭炎、乳頭旁憩室、乳頭過長(zhǎng)，膽胰合流等疾病，這些疾病的解決才能真正解決膽源性胰腺炎，不然會(huì)反復(fù)發(fā)作，這也是很多膽總管結(jié)石取石手術(shù)后，膽囊切除手術(shù)后胰腺炎仍然發(fā)作的原因。 3.對(duì)膽源性胰腺炎的治療，首先要鑒別有無膽道梗阻性病變，凡有膽道梗阻者，應(yīng)急診行ERCP和EST取石、引流治療。無條件行內(nèi)鏡治療時(shí)應(yīng)做開腹手術(shù)，包括膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，根據(jù)需要加做小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流，對(duì)膽道無梗阻者應(yīng)采用保守治療法，嚴(yán)密觀察病情變化，檢測(cè)肝功，凡體溫＞39℃，血清ALT＞125U/L,血清膽紅素＞3mg/dl的病人，應(yīng)及時(shí)行ERCP檢查和EST減壓引流。為防止急性膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)，ERCP是必須的選擇！ 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過腹腔鏡切除膽囊（LC）并通過膽囊管行術(shù)中膽總管造影（IOC），談后用網(wǎng)籃技術(shù)取出膽總管結(jié)石亦被運(yùn)用廣泛。 急性膽源性胰腺炎(AcutebiliarypaJlcrealitis，ABP)是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重疾病，占急性胰腺炎的70％，死亡率為2％-22％，國外為10％-40％。及早的ERCP診治是該病治療的關(guān)鍵！2019年10月15日2344
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孫龍昊主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普通外科 呃，胰腺癌的發(fā)生呢，主要是建立在由于各種原因?qū)е碌囊让傅倪^早的激活正常的我們來說呢，胰腺分泌的這種胰酶阿是要到場(chǎng)館里之后才激活，用來消化吸幫輔助消化吸收這些營養(yǎng)物質(zhì)的，但是呃。 包括飲酒，包括高脂血癥，包括呃，膽道的結(jié)石導(dǎo)致的，這樣的一個(gè)呃，胰腺炎的發(fā)生呢，會(huì)使這個(gè)呃。 一枚過早的激活然后導(dǎo)致胰腺癌的胰腺炎的發(fā)生，對(duì)胰腺炎來說呢，我們首先要禁食水下胃管兒，然后靜脈營養(yǎng)輔助抗感染抑制胃酸抑制胰酶的生成。 呃，解除解痙攣這些呃，通過一個(gè)綜合的治療，然后呃。 治療胰腺炎。2019年10月13日4952
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