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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，28歲，2010年7月曾患此病。此次病情：1、胰管擴(kuò)張，0.7cm，胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，線狀，密度低，持續(xù)疼痛一周。2、有肩胛骨下疼痛。目前在渭源縣人民醫(yī)院住院，建議轉(zhuǎn)院。 1、2010年7月懷孕7月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院禁食、消炎治療。彩超顯示胰管內(nèi)有一線性東西，懷疑結(jié)石。2、懷孕8月時(shí)情況緩解，出院。3、此次核磁顯示：胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，胰管與膽管相接處狹窄。胰管擴(kuò)張。 1、您有怎樣的治療建議？2、能否找您看??？廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科黃剛：胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，胰管與膽管相接處狹窄。胰管擴(kuò)張。由于有狹窄，易形成結(jié)石。這種情況應(yīng)該手術(shù)，取出結(jié)石，同時(shí)要解決狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題。2012年03月03日
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李維勤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好：李大夫，我是遼寧的患者，換胰腺炎已經(jīng)有8年了 每年都有復(fù)發(fā) 而且每次都是早晨疼 最近兩年復(fù)發(fā)的頻繁 在元旦前還復(fù)發(fā)了兩次 沒(méi)去醫(yī)院就在診所打的消炎吊瓶就好了 現(xiàn)在吃飯不像以前吃的那么飽了 有的時(shí)候完晚飯感覺(jué)胃口附近不好受 但是不疼 大便正常每天一回 極少有稀便的時(shí)候 現(xiàn)在肩胛骨有些酸酸的感覺(jué) 腰總是酸痛 體重下降 沒(méi)有這病以前體重80公斤 最近幾年保持在65公斤左右 曾經(jīng)在遼寧醫(yī)大治療過(guò)幾回 檢查過(guò)四維彩超 CT 增強(qiáng)CT 各項(xiàng)的血尿檢查 都沒(méi)什么異常 只是急性胰腺炎慢性發(fā)作 血脂有些高 還有輕微脂肪肝請(qǐng)問(wèn)李大夫： 我想去你那醫(yī)院檢查和治療， 在胰腺炎沒(méi)有復(fù)發(fā)的時(shí)候 ，能檢查出來(lái)結(jié)果么？患者：請(qǐng)李大夫抽出寶貴時(shí)間給予恢復(fù) 謝謝 新年快樂(lè) 全家幸福南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：請(qǐng)查血脂和膽道B超。估計(jì)主要問(wèn)題是高血脂患者：你好：李大夫 我昨天覺(jué)得肚子不舒服有點(diǎn)滋啦啦的疼去醫(yī)院做的 彩超和血 尿淀粉酶 結(jié)果是血淀粉酶209結(jié)果參考是0--90 尿淀粉酶是1607 結(jié)果參考是0--460 彩超檢查的結(jié)果是肝臟右葉最大斜頸12.5cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。門(mén)靜脈內(nèi)徑1.0cm.膽囊大小正常，壁較規(guī)整，膽囊內(nèi)未見(jiàn)明確團(tuán)狀回聲。膽總管內(nèi)徑0.5cm，內(nèi)未見(jiàn)明確團(tuán)狀回聲。脾臟大小正常，內(nèi)部回聲均勻。胰腺大小正常，輪廓清晰，內(nèi)未見(jiàn)占位病變。 超聲提示：肝膽脾胰腺未見(jiàn)占位病變患者：今天身體狀況正常哪都不疼了 請(qǐng)李大夫給指條治療方案 謝謝南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：血脂還沒(méi)有查？患者：忘記了 在去查一回患者：有新資料上傳患者：今天去做的化驗(yàn) 請(qǐng)李大夫看一下患者：?jiǎn)栆幌吕畲蠓蛟趺床拍馨迅视腿ソ迪聛?lái)呢？ 吃深海魚(yú)油可以么？南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：好了，問(wèn)題清楚了。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《高血脂胰腺炎出院后有何注意事項(xiàng)？》您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《幾種有效降血脂的食物》患者：非常感謝 李大夫2012年02月20日18334
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田昭濤副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 最近會(huì)診了兩個(gè)急性重癥胰腺炎術(shù)后的病人，有一個(gè)手術(shù)后病情惡化死亡，另一個(gè)術(shù)后病情加重，采取內(nèi)科搶救治療，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。急性重癥胰腺炎患者是否采取手術(shù)治療，臨床醫(yī)生要慎之又慎。 國(guó)內(nèi)外半個(gè)多世紀(jì)的總結(jié)告訴我們：手術(shù)治療急性重癥胰腺炎會(huì)增加死亡率，因此強(qiáng)調(diào)內(nèi)科保守治療。如果手術(shù)僅限于滲出多可采取超聲引導(dǎo)下穿刺引流，或是膽源性胰腺炎可行胃鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)。2011年12月04日7361
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王儉副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 放射診斷科 網(wǎng)絡(luò)使患者很快了解疾病的相關(guān)科普知識(shí)、該領(lǐng)域有哪些專(zhuān)家、各有何特點(diǎn)。也造成了專(zhuān)家看病時(shí)間短，專(zhuān)家“?！钡默F(xiàn)狀。 “自身免疫性胰腺炎”是一個(gè)認(rèn)識(shí)相對(duì)少的“新病”，僅從現(xiàn)有科普知識(shí)看，完全符合“胰腺癌”的臨床診斷，遇到這種患者，胰腺外科醫(yī)生的選擇往往只有“開(kāi)刀”還是“不開(kāi)刀”。 “自身免疫性胰腺炎”的影像學(xué)表現(xiàn)極有特征，遺憾的是，真正了解這種影像特征的臨床醫(yī)生（包括影像科醫(yī)生）并不多，現(xiàn)有的各種教科書(shū)和專(zhuān)著上也未寫(xiě)這種疾病，甚至在某些臨床專(zhuān)著和科普資料中，這種特征表現(xiàn)還被當(dāng)做胰腺癌的典型表現(xiàn)，如果經(jīng)手的影像科醫(yī)生不專(zhuān)研，很可能誤診為“胰腺癌”。 “自身免疫性胰腺炎”的治療極其簡(jiǎn)單，預(yù)后也相當(dāng)好。 外科要開(kāi)刀，內(nèi)科要化療，放療科要伽瑪?shù)?，各路神仙都按照“胰腺癌”的套路走。而影像科雖能診斷，但沒(méi)有處方權(quán)和與病人直接接觸的話語(yǔ)權(quán)，導(dǎo)致多數(shù)“自身免疫性胰腺炎”患者被按照胰腺癌診治。 要想糾正這種現(xiàn)狀，放射科醫(yī)生就要據(jù)理力爭(zhēng)，對(duì)能改變患者命運(yùn)的關(guān)鍵診斷要堅(jiān)持，要比臨床更“?！保ó?dāng)然要充分結(jié)合臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查）。 我本人先后診斷了8例“自身免疫性胰腺炎”，都是通過(guò)直接與患者充分交流、解釋?zhuān)攀共∪朔艞壊磺‘?dāng)?shù)闹委?，現(xiàn)在最長(zhǎng)的已隨訪3年，身體都很好，無(wú)1例誤診。我最大的感受是，診斷“自身免疫性胰腺炎”并不難，難的是說(shuō)服臨床醫(yī)生放棄不恰當(dāng)?shù)闹委?，改用他以往未用過(guò)的激素療法（放射科醫(yī)生沒(méi)有處方權(quán)，不能直接開(kāi)藥）。2011年09月04日6824
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徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國(guó)最常見(jiàn)的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過(guò)胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周?chē)氖改c粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類(lèi)腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿(mǎn)意。胰頭癌最差，其他幾種類(lèi)型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進(jìn)行性梗阻性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。圖1 胰頭十二指腸切除術(shù)的切除范圍 胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除[圖1]；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。 [適應(yīng)證及禁忌證] 1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周?chē)氖改c癌。其中，胰頭癌療效較差，對(duì)壺腹周?chē)┑寞熜л^好。 2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類(lèi)癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。 3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門(mén)、膽總管周?chē)鸵壬戏搅馨徒Y(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周?chē)雅c下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。 4.對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭(zhēng)取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過(guò)2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期根治手術(shù)。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。 2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補(bǔ)益。有條件時(shí)先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。 3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)? 4.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。 [麻醉] 連續(xù)硬膜外麻醉維持的時(shí)間長(zhǎng)，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。 [手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。 2.探查 探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周?chē)M織情況，以決定是否能夠切除。 ⑴決定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。 膽囊大?。焊蝺?nèi)梗阻或膽石病時(shí)，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。 胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周?chē)┑哪[塊均在十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時(shí)，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較癌腫相對(duì)為軟。 X線造影：對(duì)于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。圖2 胰頭活組織檢查 活組織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時(shí)，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開(kāi)大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時(shí)切開(kāi)十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開(kāi)胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過(guò)程中，注意勿損傷血管和胰管。 為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險(xiǎn)，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準(zhǔn)確性較差。 切開(kāi)十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周?chē)┖褪改c良性腫瘤，但此操作有一定危險(xiǎn)性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時(shí)應(yīng)盡量避免。 ⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。 癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：⑴探查外側(cè) 第1步探查外側(cè)：切開(kāi)十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動(dòng)脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說(shuō)明癌腫尚局限于胰內(nèi)[圖3⑴]。如不能分開(kāi)伸入，則說(shuō)明癌已侵及主動(dòng)脈或下腔靜脈。⑵探查下側(cè)第2步探查下側(cè)：將胃、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結(jié)腸系膜，在盡量遠(yuǎn)離十二指腸懸韌帶處切開(kāi)，顯露腸系膜上動(dòng)脈靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈。用右手示指伸入胰腺背側(cè)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)將胰腺與腸系膜上動(dòng)、靜脈分開(kāi)[圖3⑵]。如已固定，說(shuō)明腫瘤已侵及血管，勿再勉強(qiáng)分離，以防大出血。此步驟也可經(jīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，在胰頸部下緣切開(kāi)后腹膜，在腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈前，胰頸后之間用手指探測(cè)胰塊與門(mén)脈的關(guān)系。⑶探查上側(cè)圖3 胰腺癌局限情況的探查 第3步探查上側(cè)：將膽總管和胃小彎中點(diǎn)之間的胃十二指腸韌帶切開(kāi)，顯露肝動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷胃右動(dòng)脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側(cè)，沿門(mén)靜脈腹側(cè)向下分離[圖3 ⑶]。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側(cè)伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。 經(jīng)仔細(xì)探查，如判斷腫瘤不能切除，應(yīng)即終止手術(shù)。 3.切除 如經(jīng)仔細(xì)探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。 ⑴充分分離準(zhǔn)備切除的臟器：將探查時(shí)的胰頭上、下、外側(cè)3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準(zhǔn)備切除的臟器。⑴分離外側(cè) 分離外側(cè)：分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動(dòng)脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進(jìn)一步顯露腸系膜上動(dòng)、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動(dòng)、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結(jié)[圖4⑴]。然后，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動(dòng)脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)[圖4⑵ ⑶]。⑵分離下側(cè)⑶顯露腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，清除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈及幽門(mén)上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)及幽門(mén)上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開(kāi)，用手指進(jìn)一步分離胰頭后部與門(mén)靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下?tīng)坷@露門(mén)靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準(zhǔn)備切除的臟器[圖4⑷]。⑷分離上側(cè) ⑵切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠(yuǎn)端暫時(shí)鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時(shí)進(jìn)一步清除肝總動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈干及腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。 ⑶切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠(yuǎn)端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時(shí)吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。⑸切斷膽總管、胃和胰體⑷切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細(xì)檢查胰頭癌大小范圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號(hào)絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm，在中間剪開(kāi)向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細(xì)，可不予處理[圖4⑸]。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動(dòng)脈干及脾門(mén)淋巴結(jié)。⑹切斷空腸 ⑸切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端6～8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過(guò)橫結(jié)腸系膜裂孔，準(zhǔn)備切除，遠(yuǎn)端暫用直止血鉗夾住，備吻合用[圖4⑹]。⑺分離胰腺鉤突圖4 分離胰腺 ⑹分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細(xì)將其后壁與門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的小血管一一結(jié)扎、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結(jié)締組織。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細(xì)止血[圖4 ⑺]。圖5 胰頭癌切除后胃腸道重建的兩種方法 4.消化道重建 切除后，胃腸道4個(gè)殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術(shù)修復(fù)[圖5]。 ⑴胰空腸吻合：胰頭部癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法。本文側(cè)重介紹Child法。⑴后壁外層間斷縫合⑵后壁內(nèi)層間斷縫合 行端端吻合時(shí)，先將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜用1-0號(hào)絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可[圖6]。⑶前壁內(nèi)層間斷縫合⑷前壁外層間斷縫合⑸吻合完畢⑹吻合后的切面圖6 胰空腸端端吻合術(shù)⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過(guò)的部分，用1-0號(hào)絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開(kāi)空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層[圖7]。單層間斷縫合，效果亦很滿(mǎn)意。圖7 膽總管空腸端端吻合術(shù) ⑶胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對(duì)胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合（操作方法按畢羅Ⅱ式全口吻合）。最后，將結(jié)腸系膜裂孔閉合[圖8]。圖8 胃腸道重建完畢 5.引流、縫合 用手在腸管外將胃管推入遠(yuǎn)段空腸，備術(shù)后減壓。于胰空腸吻合口后側(cè)置負(fù)壓引流或煙卷式引流，繞過(guò)膽總管吻合口后側(cè)，自腹壁另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁。對(duì)年邁體弱的病人應(yīng)加用減張縫合。對(duì)膽總管置T形管引流及胰管置支托膠管在Child術(shù)式中不一定常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)樗囊嚷┌l(fā)生率很少。如采用Whipple術(shù)式則應(yīng)置放支托導(dǎo)管。 [附]二期胰十二指腸切除術(shù) [適應(yīng)證] 經(jīng)手術(shù)探查說(shuō)明胰頭癌或壺腹周?chē)儆诳赡芮谐?，但因病人有長(zhǎng)期黃疸，肝、腎功能受限，一般情況較差，不能耐受一期切除手術(shù)，可行二期手術(shù)切除。 第一期僅作膽囊空腸吻合術(shù)，以解除黃疸，術(shù)后積極改善病人的全身情況。爭(zhēng)取在兩周左右進(jìn)行二期切除手術(shù)，而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的等待，腫瘤有擴(kuò)散的可能。 [手術(shù)步驟] ⑴切口 由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。 ⑵探查、分離、切除及消化道重建等手術(shù)步驟與一期胰十二指腸切除術(shù)相同。 ⑶若第一期手術(shù)系施行膽囊空腸吻合術(shù)，第二期手術(shù)中可保留該吻合口，僅將膽囊管與肝總管匯合處以遠(yuǎn)1.5cm處切斷總膽管，斷端加以縫扎。圖9 胰腺二期手術(shù)原空腸膽囊的吻合不動(dòng)，再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合 ⑷依次把膽囊空腸吻合口近側(cè)段空腸斷端上提，首先與胰腺斷端行空腸胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空腸端側(cè)吻合。如果第一期手術(shù)時(shí)沒(méi)有行空腸側(cè)側(cè)吻合，可在膽囊空腸吻合口下，空腸遠(yuǎn)近腸袢之間加行側(cè)側(cè)吻合，以免膽系逆行感染。至此二期手術(shù)消化道重建已完成如圖示[圖9]。 [術(shù)后處理和并發(fā)癥的預(yù)防] 1.胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點(diǎn)專(zhuān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 2.預(yù)防休克和出血，首先要補(bǔ)充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血?jiǎng)└纳颇獧C(jī)制障礙，以減少出血和滲血。 3.預(yù)防肝腎綜合征，長(zhǎng)期黃疸病人常有肝腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類(lèi)等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時(shí)在30～50ml以上。必要時(shí)可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。 4.準(zhǔn)確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無(wú)引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無(wú)異常情況，可于兩周左右拔除。 5.其他防治護(hù)理措施同一般上腹部大手術(shù)。2011年08月12日7102
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夏時(shí)海主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰脾中心 我科住院患者蔡某某，男，54歲，武警某師干部，因“中上腹間斷性隱痛2年加重1周”入院。診斷為慢性胰腺炎，胰管擴(kuò)張，胰管可疑結(jié)石。入院后完善相關(guān)檢查明確診斷為“慢性胰腺炎，胰管擴(kuò)張，胰管結(jié)石”。予以ERCP治療，取出胰管結(jié)石并置入胰管支架。術(shù)后經(jīng)積極治療癥狀緩解，1周后出院。慢性胰腺炎（CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石，胰腺假性囊腫形成。國(guó)內(nèi)缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。CP的病因較多，且存在地區(qū)差異。常見(jiàn)病因：酗酒與CP關(guān)系密切。資料表明我國(guó)與西方國(guó)家不同，膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。其它病因：高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常（如胰腺分裂癥、囊性纖維化等）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。約有10-30%的CP病因不能明確，稱(chēng)特發(fā)性CP。疼痛是CP主要癥狀，其治療要點(diǎn)如下：①一般治療：對(duì)輕癥患者，大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時(shí)緩解。②止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對(duì)輕者可能達(dá)到止痛效果。疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。③抑制胰酶分泌：胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)減輕腹痛有一定療效。④抗氧化劑：對(duì)于酒精性CP患者，應(yīng)用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、甲硫氨酸）后可緩解疼痛。⑤對(duì)于疼痛頑固劇烈，藥物治療無(wú)效者，可在CT、EUS誘導(dǎo)下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對(duì)并有胰管狹窄，胰管結(jié)石、可行ERCP切開(kāi)取石或支架置入。⑥如上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2011年08月09日12074
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潘小平主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、介入科 急性胰腺炎是最常見(jiàn)且嚴(yán)重的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后并發(fā)癥，占ERCP術(shù)后并發(fā)癥一半多[1]。隨著ERCP及相關(guān)技術(shù)廣泛用于膽胰疾病的診治，其并發(fā)癥的防治日益受到重視。本文就ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的危險(xiǎn)因素做一綜述，旨在提高ERCP診治水平及安全性。1.PEP的定義大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PEP是指ERCP術(shù)后有明顯的腹痛等腹部癥狀、淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)，需要住院或延長(zhǎng)住院治療時(shí)間的現(xiàn)象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識(shí)意見(jiàn)，將PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀（如新出現(xiàn)的或加重的腹部疼痛）持續(xù)超過(guò)24h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍。根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度可以分為輕、中、重三級(jí)。需要指出的是大約有75%的病人ERCP術(shù)后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能診斷胰腺炎，必須臨床上出現(xiàn)足夠的診斷依據(jù)才能確診[1]。2.PEP的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道PEP的發(fā)生率最低報(bào)道為0.74%，最高報(bào)道達(dá)到40%。高峻、李兆申等[4]認(rèn)為導(dǎo)致如此巨大差異主要有以下原因：①不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；②研究方法不同，前瞻性研究較回顧性研究更能發(fā)現(xiàn)不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作復(fù)雜程度不同；⑤不同中心采用不同的預(yù)防措施。Abdel等[5]也認(rèn)為其差異原因可能是由于對(duì)胰腺炎界定標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)收集方法、高風(fēng)險(xiǎn)患者列入入選病例的比例等因素有關(guān)。Andriulli等[6] 調(diào)查1977年-2006年16855病例中，結(jié)果PEP發(fā)生585例，發(fā)生率為 3.47％。3.PEP的危險(xiǎn)因素ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機(jī)制目前尚未完全明確，可能由于術(shù)中機(jī)械損傷、壓力損傷、化學(xué)損傷、熱損傷、感染等因素激活胰蛋白酶原而產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致胰酶自身消化胰腺及其周?chē)M織。其危險(xiǎn)因素是指可能會(huì)引起ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率升高的原因[7]?？偨Y(jié)如下：3.1與操作者的相關(guān)因素3.1.1操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)ERCP的效果和安全性起了舉足輕重的作用。是導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般認(rèn)為操作者每年做ERCP2011年07月20日11534
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徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?．非手術(shù)治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。(1)禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。(2)補(bǔ)充體液，防治休克：全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對(duì)急性胰腺炎的治療有益。(3)解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對(duì)癥給予止痛藥(哌替啶)。但宜同時(shí)給解痙藥(山莨菪堿、阿托品)。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、抗膽堿能藥(如山莨菪堿、阿托品)、生長(zhǎng)抑素等，但后者價(jià)格昂貴，一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。(5)營(yíng)養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。(6)抗生素的應(yīng)用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時(shí)，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染。(7)中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下．通過(guò)胃管注人中藥，注入后夾管2小時(shí)．常用如復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每天2次。(8)腹腔滲出液的處理：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。2．手術(shù)治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：①診斷不確定；②繼發(fā)性的胰腺感染；③合并膽道疾?。虎茈m經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。(1)繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療：手術(shù)方式主要有兩種：①剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗．然后將切口縫合。②剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿(mǎn)組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動(dòng)并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開(kāi)引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。(2)膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期(72小時(shí)內(nèi))手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無(wú)膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術(shù)。胰腺炎 - 預(yù)后情況從多中心研究資料看，需住院治療的急性胰腺炎病死率約11%，暴發(fā)性出血壞死性胰腺炎死亡率約30%-50%，也有報(bào)道高達(dá)60%-90%者，隨著近年對(duì)急性胰腺炎認(rèn)識(shí)的深入，治療水平的提高，死亡率有所下降。約2%-3%患者呈暴發(fā)經(jīng)過(guò)，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)迅速死亡；約6%-8%呈遷延或波動(dòng)經(jīng)過(guò)，在2-6周內(nèi)相繼累及多臟器，最后死于敗血癥、出血、手術(shù)和全身衰竭；少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥遷延，可達(dá)數(shù)月，但在急性期過(guò)后，致死者甚少；絕大部分（85%）患者無(wú)并發(fā)癥。在3-7天內(nèi)迅速恢復(fù)。2011年07月18日6999
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孫文兵主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 肝膽胰脾外科 一種通過(guò)藥物治療就可獲痊愈的疾病，由于醫(yī)生缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，誤診為需要手術(shù)的疾病，實(shí)施了高風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)，導(dǎo)致患者“人財(cái)兩損”，這不能不說(shuō)是一個(gè)悲??！雖然，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓這樣的悲劇越來(lái)越少了，但由于對(duì)一些“新”疾病的漠然和寡知，這樣的悲劇似乎還在一幕幕上演著，自身免疫性胰腺炎就是這樣一個(gè)常被忽視的“新”疾病。一、典型病例男性，41歲，北京籍。過(guò)敏性哮喘20余年。因皮膚眼球發(fā)黃進(jìn)行性加重10天，超聲和CT檢查均提示胰腺?gòu)浡阅[大伴膽管梗阻，初步診斷為胰腺癌，行剖腹探查，手術(shù)中取活檢，冰凍切片提示胰腺癌，遂行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為慢性胰腺炎，后經(jīng)綜合分析，臨床觀察，確診為自身免疫性胰腺炎。給予激素治療，取得良好療效，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)胰腺恢復(fù)至正常狀態(tài)，過(guò)敏性哮喘也獲痊愈。二、揭示“廬山”真面目顧名思義，自身免疫性胰腺炎與普通的胰腺炎不同，病因不是酒精損害、胰腺結(jié)石等因素，而是自身免疫功能異常。自身免疫性胰腺炎可以獨(dú)立存在，也常與干燥綜合癥等其它自身免疫相關(guān)性疾病相伴存在。獨(dú)立存在的自身免疫性胰腺炎常無(wú)明顯的臨床癥狀，偶有上腹部或后背部的輕度不適，常被忽略。病情發(fā)展到后期，則常因胰段膽總管狹窄導(dǎo)致進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸。伴發(fā)其它自身免疫性疾病者，癥狀常以伴發(fā)病的癥狀為主。自身免疫性胰腺炎有以下主要特點(diǎn)：1． 早期診斷難度大如上所述，自身免疫性胰腺炎早期常無(wú)癥狀，或常被伴發(fā)癥的癥狀掩蓋，“早診斷、早治療”有一定的困難。好在即便是在早期，胰腺也已發(fā)生了明顯的改變，常呈彌漫性腫大。在超聲檢查如此普及的今天，只要人們對(duì)該癥有足夠的認(rèn)識(shí)和警惕，能夠?qū)Α奥砸认傺住钡脑\斷刨根問(wèn)底，早期診斷還是有可能的。2． 誤診誤治比例高自身免疫性胰腺炎雖然屬于慢性胰腺炎的范疇，但它卻“長(zhǎng)”得更像胰腺癌，最特征性的病理改變是胰腺?gòu)浡阅[大伴胰管不規(guī)則狹窄。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時(shí)，不但黃疸的發(fā)病特點(diǎn)像胰腺癌，各種影像學(xué)特征與胰腺癌也很像。臨床資料統(tǒng)計(jì)，幾乎所有的自身免疫性胰腺炎都有誤診為胰腺癌的經(jīng)歷，接受不必要的手術(shù)治療者也不在少數(shù)。北美最近的一份總結(jié)報(bào)道顯示，行胰十二指腸切除術(shù)的良性腫瘤患者中，自身免疫性胰腺炎占1/4。自身免疫性胰腺炎誤診的第二種情況是把它當(dāng)成普通的慢性胰腺炎。這種情況常常是影像學(xué)檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胰腺?gòu)浡阅[大等病理改變，但由于缺乏對(duì)自身免疫性胰腺炎的認(rèn)識(shí)和警惕，錯(cuò)判為普通的慢性胰腺炎。3． 激素治療效果好自身免疫性胰腺炎是一種用藥物就能治好的病，每天接受小劑量的激素治療，2-4個(gè)月后多能痊愈，而且復(fù)發(fā)的比例也不大。三、被掩蓋的“冰山”到底有多大？我國(guó)自身免疫性胰腺炎的患者群到底有多大？我們不得而知，但能夠肯定的是，我們只看到了“冰山一角”！自身免疫性胰腺炎是一個(gè)近十年來(lái)才逐步被認(rèn)識(shí)的“年輕”疾病，但從目前的資料不難推斷，該證既不是只發(fā)生于某些地區(qū)或某些國(guó)域的地方病，也不是罕見(jiàn)的疾病。從報(bào)道的資料可以看出，大凡對(duì)該證認(rèn)識(shí)深、研究多、警惕性高的國(guó)家，報(bào)道的數(shù)量就多，反之亦然。日本報(bào)道的數(shù)量多遠(yuǎn)高于其它國(guó)家，很可能是緣于他們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)較早，重視程度較高，漏診較少。韓國(guó)于2002年始有報(bào)道，此后引起了廣泛的重視，不到兩年就相繼報(bào)道30余例。來(lái)自歐亞兩洲的資料均顯示，該癥的發(fā)病率占慢性胰腺炎的5%左右。日本和韓國(guó)的情況在一定程度上反映了我國(guó)在該領(lǐng)域的落后和不足。我國(guó)與日韓兩國(guó)人種相同，地緣相近，自身免疫性胰腺炎的發(fā)病率不應(yīng)有太大的差別。從我國(guó)慢性胰腺炎的發(fā)病數(shù)量看，我國(guó)自身免疫性胰腺炎患者的發(fā)病人數(shù)應(yīng)在4位數(shù)以上，甚至接近5位數(shù)。令人吃驚的是，而我國(guó)報(bào)道的病例數(shù)總計(jì)還不足10例，這意味著我國(guó)絕大部分自身免疫性胰腺炎被誤診和誤治了。這實(shí)在是一個(gè)令人擔(dān)憂的現(xiàn)實(shí)，亟待改變。四、結(jié)語(yǔ)正是由于自身免疫性胰腺炎是一種“新”疾病，是一種用藥物就能治好的病，加之它又是那么容易被誤診和誤治，才有了現(xiàn)實(shí)中無(wú)盡的遺憾和悔恨。愿借此文，提醒已被診斷為“慢性胰腺炎”或“胰腺癌”的患者，一定要排除自身免疫性胰腺炎的可能性，以免又生悲劇。同時(shí)，也謹(jǐn)借此文，與同道們共勉，或許，自身免疫性胰腺炎就在你我的身邊。2011年06月09日22104
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毛恩強(qiáng)主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 急診科 關(guān)于重癥胰腺炎的非手術(shù)治療的觀點(diǎn)已非常盛行，但是由于對(duì)非手術(shù)治療的內(nèi)涵理解差異，導(dǎo)致了不少患者延誤治療。非手術(shù)治療是指對(duì)胰腺本身的病變進(jìn)行非手術(shù)治療，而對(duì)病因的處理則需要積極的處理。如果是膽源性胰腺炎的話，還是盡早對(duì)膽道問(wèn)題進(jìn)行處理，這有兩大措施，一是內(nèi)鏡處理；若內(nèi)鏡處理有困難的話，則需要開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理，需要注意的是，如果是急性反應(yīng)期為處理膽道問(wèn)題進(jìn)行手術(shù)的話，手術(shù)方式非常重要，僅僅處理膽道問(wèn)題即可，胰腺的病變不做過(guò)多的處理，胰包膜原則上不打開(kāi)，胰周組織不做分離，僅在有滲出的部位留置引流管即可，同時(shí)做營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺。筆者還遇到外傷性胰腺炎進(jìn)行非手術(shù)治療的病例，病人幾乎生命垂危了才急診手術(shù)。創(chuàng)傷性胰腺炎常見(jiàn)原因有外傷所導(dǎo)致，另外一類(lèi)是手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致，如結(jié)腸手術(shù)、胃手術(shù)或胰腺體尾部周?chē)M織的手術(shù)均可引起胰腺炎。原則上講，外傷性胰腺炎需要急診手術(shù)引流外滲的胰液以防止內(nèi)燒傷的擴(kuò)大，因?yàn)閯?chuàng)傷性胰腺炎往往是胰腺組織的破裂所導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制與一般的胰腺炎不一致，所以在治療上也應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。外傷導(dǎo)致的胰腺炎如果僅有胰腺腫脹的話，可以采取非手術(shù)治療，但是必須密切觀察腹部體征變化。因此，非手術(shù)是針對(duì)胰腺而不是膽道，對(duì)有膽道問(wèn)題的病人應(yīng)盡早干預(yù)膽道而不是繼續(xù)和胰腺一起接受非手術(shù)治療。2010年08月24日9441
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