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毛恩強主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 急診科 重癥胰腺炎一旦發(fā)病，必需在發(fā)病72小時內(腹痛至入院)進行積極的處理，在這黃金72小時內需要達到的目標包括以下幾個方面。 盡快去除病因，高脂血癥則需要盡快將血脂水平降至5.65mmol/L以下；膽源性胰腺炎則需要區(qū)分是哪個類型，不同的類型處理原則并不完全一致，梗阻型膽源性胰腺炎(膽道完全梗阻)則需要急診處理膽道，一是通過內鏡取石和留置鼻膽管引流膽汁，二是手術取石引流膽道；非梗阻型(膽道一過性梗阻，又自行通暢了)膽源性胰腺炎則主要采取非手術療法；非完全梗阻型(膽道處于不完全梗阻狀態(tài)，也就是通而不暢)膽源性胰腺炎，需要緊急手術處理膽道問題，不能等待，該階段的手術方式則主要是處理膽道問題，對胰腺包膜原則上不打開，僅對有滲出的部位留置三腔引流管，同時行營養(yǎng)性空腸造瘺，禁止過多分離胰腺周圍組織。酒精性胰腺炎目前尚無特殊辦法。 合理的液體復蘇策略(控制性液體復蘇策略)，既要防止血容量嚴重缺乏，又要避免體液過多潴留在體內。也就是說，在血容量暫時恢復后，即刻轉為調整體液分布，液體復蘇的重點則以SIRS消失為臨床標準。 盡快疏通腸道，必需積極的采取生理鹽水灌腸，然后給予大量的瀉藥，將細菌毒素庫疏通，降低細菌移位。 只要機體有呼吸功能異常，無論是哪種原因導致，應采取機械通氣，早上呼吸機早脫呼吸機(早上早下)。 一旦出現腹腔高壓綜合癥(ACS)，則應當在24小時內將腹腔壓力降至20mmHg以下。方法策略有16個字“疏通腸道、負水平衡、血液濾過和外科干預”。 在這黃金72小時內能夠及時處理上述問題，可以顯著降低住院費用和提高治愈率，但病人就診的醫(yī)生十分重要，不但要找對醫(yī)院，還要找對醫(yī)生。2010年07月17日
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孫寶友主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 急救中心 重癥胰腺炎病人病情復雜，病程長。治療與預防營養(yǎng)不良是重癥胰腺炎治療過程中臨床醫(yī)生必須重視的問題。在實施營養(yǎng)支持時，必須針對腸內與腸外營養(yǎng)支持的利弊，來選擇營養(yǎng)支持的方式。選擇營養(yǎng)支持方式的原則應是既不刺激胰腺的外分泌，還可達到營養(yǎng)支持的目的，甚至達到營養(yǎng)藥理學的作用。在治療重癥胰腺炎的過程，我們覺得可以按以下幾個具體方法來決定重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持方式。1 不追求完全的某一種營養(yǎng)支持方式。即不機械地追求全腸內營養(yǎng)(TEN)，或全腸外營養(yǎng)(TPN)。營養(yǎng)支持的早期，主張腸外營養(yǎng)支持的醫(yī)生，強調全腸外營養(yǎng)支持；主張腸內營養(yǎng)支持的醫(yī)生，又強調全腸內營養(yǎng)支持。在一些醫(yī)院，腸內營養(yǎng)由營養(yǎng)師實施，腸外營養(yǎng)由醫(yī)生實施。這就容易導致營養(yǎng)支持方式單一。事實上全腸內與全腸外營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持過程中各有利弊。臨床醫(yī)生應根據重癥胰腺炎病程的不同階段與病情的變化來決定使用腸內或腸外營養(yǎng)或兩者以不同比例結合的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)可以不刺激胰腺的外分泌，又可達到營養(yǎng)支持的目的，是重癥胰腺炎早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。但腸外營養(yǎng)長期使用，會導致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。有時進行性加重的黃疸使得外科醫(yī)生不得不放棄腸外營養(yǎng)支持。如果此時又沒能成功開始腸內營養(yǎng)支持，臨床上常陷入兩難的境地。反復發(fā)生的腔靜脈導管感染也是令臨床醫(yī)生頭痛的難題之一。這種腔靜脈導管的感染并不是單純靠外部的感染控制措施可以解決的。根據對外科重危病原人靜脈導管敗血癥病原菌的分析發(fā)現，致病菌大多是腸源性細菌。這與腸道菌群異位有關。在長期腸外營養(yǎng)的病人，由于腸道粘膜長期缺乏腔內營養(yǎng)支持模式，腸粘膜上皮細胞缺乏粘膜營養(yǎng)物質，腸道粘膜萎縮。從而導致腸內屏障功能受損。腸道細菌經過受損的腸粘膜屏障源源不斷進入細菌，引起反復發(fā)生的全身感染。如果病人又長期使用抗生素，導致細菌耐藥。使得重癥胰腺炎病人的感染變?yōu)楦鼮閺碗s的難題。此時，恢復腸內營養(yǎng)，特別是貫徹微生態(tài)免疫營養(yǎng)的腸內營養(yǎng)可能是唯一的辦法。由于腸內營養(yǎng)符合正常生理，真正實現從門脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸道粘膜的營養(yǎng)需要，因此腸內營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。在實施腸內營養(yǎng)時，還應考慮腸道粘膜上皮及腸道相關淋巴組織(GALT)的特殊需要，適當添加精氨酸、谷氨酰胺、 3多不飽和脂肪酸和膳食纖維，甚至腸道有益菌，以達到微生態(tài)免疫營養(yǎng)的目的。但在重癥胰腺炎病人實施腸內營養(yǎng)必須注意兩個問題。一是盡量減少刺激胰腺的外分泌，即通過十二指腸以遠實施腸內營養(yǎng)?？稍谖哥R輔助或在X線導引下將腸內營養(yǎng)管經鼻通過幽門，并將管尖放置于十二指腸壺腹部以遠的部份，最好是高位空腸。胃鏡輔助的鼻空腸放置又分別有推入法、圈套器置入和異物鉗輔助等三種方法。此外還可經胃鏡活檢孔放置專用的經腸內營養(yǎng)管。但其需要專門的腸內營養(yǎng)管，價格稍高，操作步驟稍繁雜。使用X線導引放置鼻空腸管放置時，可借助血管造影用的超滑導絲代替腸內營養(yǎng)管的導絲。這樣在熒光屏的指示下，超滑導絲的強度更易于調整腸內營養(yǎng)管進入幽門。放置成功后更易退出導絲。重癥胰腺炎因各種原因手術時，應想到后期的營養(yǎng)支持難題，故在術中應放置空腸造口管?？墒褂媒浀涞乃淼腊窀贡诘踔玫墓艿揽漳c造口法(韋氏空腸造口法)，亦可使用穿刺空腸造口法。由于重癥胰腺炎多有不同程度的營養(yǎng)不良，組織愈合能力低下，無論使用何種方法，都應進行腹壁吊置，避免發(fā)生人為的空腸造口瘺。選擇管道時，不能選擇過粗的乳膠管或蕈狀管，以免造成空腸造口瘺，或術后的空腸口處狹窄。一般可選擇10～14F的橡膠管。實施腸內營養(yǎng)時，以少量勻速開始，避免營養(yǎng)液返流刺激胰腺?？啥〞r抽吸胃腸減壓管，了解有無腸內營養(yǎng)液的潴留與返留。由于整蛋白和脂肪對胰腺的外分泌刺激較強，在選擇腸內營養(yǎng)制品時，宜選擇短肽低脂的配方。為了補償低脂的能量缺失，生產廠家可能會將腸內營養(yǎng)配方中碳水化合物的比例提高，故此可能有引起或加重高血糖之慮。但通過皮下注射胰島素多可糾正高血糖，對臨床并不構成很大的問題。2 強調適時恢復腸內營養(yǎng)所謂適時，即不一味地追求過早實施腸內營養(yǎng)。在創(chuàng)傷特別是燒傷領域，有研究證實早期腸內營養(yǎng)可降低患者的高代謝，減少感染并發(fā)癥，降低死亡率。所以多年來，熱心于腸內營養(yǎng)的專家多提倡在創(chuàng)傷病人早期實施腸內營養(yǎng)支持。并將這一結論推廣至各種疾病的早期腸內營養(yǎng)支持。通過在大量病例積極實施腸內營養(yǎng)支持，我們發(fā)現成功實施腸內營養(yǎng)有兩個先決條件，就是病人的腸道功能必須完全或部份恢復，同時應有適量的消化液以完成消化功能。過早強行實施確有可能，如能成功開始腸內營養(yǎng)，其作用顯而易見，但也與風險并存。在重癥胰腺炎早期，為了單純實現一個”早”字，往往得不償失。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運功能障礙。強行實施腸內營養(yǎng)未嘗不可，但隨之而來就是營養(yǎng)液的潴留與返留。由此導致胰腺受到反復的刺激，胰腺炎癥難以盡快消退，病情可由此遷延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎癥而受損，或因手術引流了胰液、膽汁，或因胰瘺和腸瘺導致腸液丟失，這些均可導致消化功能的不全。給予的腸內營養(yǎng)液往往難以被完全消化吸收，如果使用的是整蛋白型腸內營養(yǎng)液，這一問題就更為嚴重?？梢哉f，是重癥胰腺炎的運動與消化功能不全限制了腸內營養(yǎng)的過早實施。由于運動與消化功能的限制，實施腸內營養(yǎng)可能會出現嘔吐與腹瀉等癥狀。這種癥狀除了其本身的不適與上述的危害之外，還可引起營養(yǎng)底物的丟失，導致能量與蛋白質的實際供給不足。如果這時又追求全腸內營養(yǎng)，實際上很難達到預防與糾正營養(yǎng)不良的目的，甚至因此加重營養(yǎng)不良。其實，已有研究在其他重危病人觀察到類似現象。據此，可能會得出腸內營養(yǎng)難以在重癥胰腺炎實施的誤解，也會導致在早期一次嘗試腸內營養(yǎng)遭遇失敗后，即長時間忽視腸內營養(yǎng)。但長期腸外營養(yǎng)所帶來的問題又使腸外營養(yǎng)難以進行下去。這就使臨床營養(yǎng)陷入兩難的境地。3 聯(lián)合使用腸內與腸外營養(yǎng)并適時調整防止上述困境出現的最好辦法就是，首先通過腸外營養(yǎng)解決營養(yǎng)底物的供給。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內營養(yǎng)，后期積極實施腸內營養(yǎng)。在腸道功能部分恢復時．僅使用部分腸內營養(yǎng)，以達腔內營養(yǎng)與粘膜營養(yǎng)的目的，治療與預防腸道屏障功能受損。為達到這一目的，僅需通過腸道提供占總能量供給的2O 即可。能量與蛋白質供給不足部分可由腸外途徑補充。由于經腸外供給的糖、脂肪乳劑和氨基酸的總量減少，腸外營養(yǎng)液的滲透壓也相應降低，再通過全合一的營養(yǎng)配制技術，營養(yǎng)液的滲透壓幾乎接近普通液體，因此也不需經腔靜脈輸注，這就從根本上解決了導管敗血癥的難題。而適量的腸內營養(yǎng)又有促進腸道運動、消化與吸收功能的改善，從而有利于最終完全恢復腸內營養(yǎng)。因此，對無過多并發(fā)癥的重癥胰腺炎病人，其營養(yǎng)支持的一般模式應是全腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)和全腸內營養(yǎng)，直至完全恢復經口飲食。需要強調的是在重癥胰腺炎營養(yǎng)支持時并不能一成不變地貫徹這一模式。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應調整。重癥胰腺炎病人在病程中常會出現腹腔膿腫或腹膜后感染、腹腔內出血、胰外瘺和腸外瘺，甚至是多臟器功能障礙(M0D)。這些并發(fā)癥會不同程度地影響腸道功能。此時，應客觀分析病人的腸道功能決定停止、部分或完全實施腸內營養(yǎng)支持。I臨床常見到不注意病情變化，一味使用腸內營養(yǎng)從而加重病情的現象。也可見到相反的現象，因為擔心刺激胰腺，在重癥胰腺炎病人長期使用腸外營養(yǎng)與各種抗生素導致感染，特別是多重耐藥菌的感染到了無藥可用的地步。對前述病人，僅僅是恢復了腸內營養(yǎng)就可能使感染完全控制并最終消除了感染?？傊?，重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持是其綜合治療過程中非常重要的一環(huán)。在其營養(yǎng)支持過程中，既不苛求單純的全腸內與全腸外營養(yǎng)，也不拘泥于全腸外、腸外+腸內和全腸內的營養(yǎng)演變模式。2009年06月10日9887
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秦錫虎主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 肝膽外科 春節(jié)前后，我們突然收治了許多急性胰腺炎患者，每每與病人及家屬親友交代病情，說“XX不幸患上了急性胰腺炎”，他們往往并不緊張，就像聽說患了急性肺炎、急性腸炎、急性胃炎等等一樣，似乎認為只要消消炎，服幾天藥，大不了掛幾天鹽水就萬事大吉了，再重一點也就像得了急性闌尾炎，一割了之。其實，胰腺炎是一只披著羊皮的“狼”，在炎癥的外衣下，有著“呑噬生命”的本性。為什么呢？ 因為胰腺是人體最重要的消化器官。一方面分泌胰島素、胰高血糖素等來維持人體內血糖水平的穩(wěn)定；另一方面它每天向腸內排入1500ml左右的胰液，內含豐富的胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶、糜蛋白酶等消化酶，用來分解食物中的脂肪、蛋白質和淀粉。一旦胰腺發(fā)炎，胰液外滲，胰酶激活，就會消化人體自身器官中的脂肪、蛋白質，也包括胰腺本身。隨后，胰液就象“硝強水”一樣在“廣袤”的腹腔及腹膜后腔肆虐橫流，所到之處，一片焦土，組織爛了、腸子穿了、血管破了…，組織液、壞死液又成為細菌良好的培養(yǎng)基，為未來的胰周膿腫、腹腔膿腫提供了必要的條件。但是，首先對人體生命發(fā)起攻擊的并不是細菌，而是一些叫“細胞因子”的無形殺手，曾被誤稱為“毒素”，它們在體內大量產生，并隨血流遍布全身，引起一些重要臟器的功能衰竭。最早出現的往往是休克和腎功能衰竭，病人血壓降到很低、沒有小便。但是最棘手的是呼昅功能衰竭，病人呼吸急促、胸悶、喘不過氣來，往往需要吸高濃度、大流量的氧氣，甚至切開氣管用呼吸機來幫助呼吸可能也解決不了問題。有時還會出現心侓失常、心臟驟停、昏迷、肝功能衰竭、消化道大出血等。所以約有1/3的重癥胰腺炎患者常在發(fā)病的一周內不幸死亡，甚至24小時內猝死。約2/3的暴發(fā)性胰腺炎患者過不了發(fā)病后三天的鬼門關。此時，為了避免手術對人體的二重打擊，醫(yī)生常常采用保守治療的方法。 當人體抗過這一沖擊波后，細菌、真菌等微生物又粉墨登場了。道高一尺、魔高一丈，抗菌素再好，總有新的耐藥的細菌出現。腹腔和后腹腔積聚的壞死組織液為細菌繁殖提供了充足的養(yǎng)分，而人體后腹腔又恰似掩藏在海平面下的海底世界，“高山聳立，溝壑縱深”，這些“盆地”、“溝壑”和“洞穴”就成為細菌的“革命根據地”，形成一個又一個“老區(qū)”——膿腫，于是感染與生命的戰(zhàn)斗又開始了。這是一場持久戰(zhàn)，是一場拉鋸戰(zhàn)，膿腫——手術——再膿腫——再手術，、、、、、、好不容易細菌少了、但霉菌又來了、、、、、、徹底控制感染往往需要2—3個月甚至更長的時間，對病人的身體、金錢及信心是極大的考驗。只有堅持到最后的人方能成為勝利者，一如當初的上海同濟大學校長吳XX院士就是在與病魔進行長達146天的搏斗，經歷了13次手術，方才能站立在現在新的更重要的崗位上。 所以，胰腺炎重在預防。１．不要暴飲暴食：現在生活好了，各種食品種類豐富，國人喜歡大量進食雞鴨魚肉，喝高度數的白酒。但是高蛋白、高脂肪的食物加上酒精的刺激會促使胰液急速大量的分泌，還可能造成十二指腸乳頭水腫，引發(fā)胰腺炎。所以別大吃大喝，應戒酒或飲少量低度酒，多吃蔬菜水果，少吃油膩的含膽固醇高的食物。２．積極治療膽石癥：在我國的急性胰腺炎70％是由膽道系統(tǒng)疾患、特別是膽石癥引起的，尤其是泥沙樣結石及細小結石，許多人恐懼手術，寧可采用保守治療或排石治療，殊不知小的膽結石向下移動會堵塞膽總管下端，最易引起膽汁逆行流入胰腺管而引發(fā)急性胰腺炎。所以膽結石的最佳治療方案是切除膽囊。如果治愈了膽石癥，就可以預防大部份胰腺炎的發(fā)生。3．另外，血脂過高不僅會堵塞腦血管、心血管引起中風及心肌梗塞，同樣會堵塞胰腺血管引起胰腺壞死。降低高血脂，積極防治動脈硬化，謹慎用藥等也對胰腺炎的預防也有重要意義。本文系秦錫虎醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年01月22日22668
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