原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，我們平時也叫做自免肝。這個病在臨床上也是很常見的，很多患者通過中藥治療，最后也取得了不錯的效果。?在臨床上，由于中西醫(yī)文化的差別，還有一些西醫(yī)醫(yī)生對中藥的不理解，往往對中藥治療相關(guān)疾病存在著一定的誤解，最后可能導致患者產(chǎn)生放棄中藥治療的想法。如果真的是這樣的話那就實在是太惋惜了。?這次給大家分享一個真實病例，小王是我門診的一個患者，患有典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病。小王檢查出該病后，西醫(yī)說她這個情況絕對不能吃中藥，只能吃西藥來治療，原因是喝中藥會傷肝。?喝中藥真的會傷肝嗎？口服中藥是相對來說一種安全的治病方法，短時間內(nèi)服用的話是不會對肝臟造成傷害的。但是“是藥三分毒”。若是長期服用中藥，對肝臟和腎臟還是有一定的影響的。?醫(yī)生建議：對于長期服用中藥的患者來說，建議最好去正規(guī)的醫(yī)院定時去做健康體檢，定期復查肝功能、腎功能，以防萬一。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。??小王聽了該醫(yī)生的話，吃了3年的西藥，但是病情并沒有好轉(zhuǎn)，各項指標不斷升高，身體也變得由黃變黑了，眼睛特別發(fā)黃。女孩都快絕望了，她想放棄治療了。?但是家里的人還是很相信中醫(yī)的，都勸她要不試試中藥治療，在家人的勸說下，女孩開始接受中藥治療。??2022年7月20日，小王來找我治療。?初見小王時，她只有33歲，只見她眼睛發(fā)黃，身體發(fā)黑，是那種很典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化的癥狀。她說：“醫(yī)生，我其實都快對自己失去希望了。其他醫(yī)生說我的情況不能吃中藥，但是西藥又治不好，沒法了，在家人的勸說下，我只能來試試。”小王簡單地說了自己的情況后，可以看出她的心情很是不好。?檢查史：2022年6月12日肝功能檢查報告顯示直接膽紅素57.1mol/L，總膽紅素為103.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶都是100多，遠遠超出正常范圍！?我安慰她說：“不要對自己失去希望，你的這個情況我之前遇到的也很多，很多人通過積極的治療，最后的結(jié)果還是不錯的，你還年輕，一定不要放棄自己?！?于是根據(jù)小王的具體情況以及中醫(yī)辨證后，給予他相應(yīng)的中藥進行治療。?2022年8月3日，小王前來復診。?她十分激動地說：“李主任，這個中藥簡直太神奇了，我之前吃了那么久的西藥，癥狀反而越來越嚴重，而在您這僅僅吃了2周的中藥，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃了。早知道我就早點看中醫(yī)了?！?然后我又給她開了一個肝功能的檢查，檢查結(jié)果顯示直接膽紅素從57.1μmol/L下降到26.9μmol/L，總膽紅素從103.3μmol/L下降到54.9μmol/L，兩項轉(zhuǎn)氨酶也都有下降。?吃藥情況分析：小王來到我這里，吃了2周的中藥，現(xiàn)在膽紅素降下來了，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃。由于身體長期膽汁淤積，顏色好轉(zhuǎn)的還不是很明顯。后面堅持治療的話，相信一定會取得更好的效果的。?我從業(yè)多年，在臨床上見證了那么多中藥治療好轉(zhuǎn)的患者，我對中藥的功效還是十分看好的，并且會一直致力于宣傳中醫(yī)，讓更多的人認識中醫(yī)，弘揚我們中華名族的中醫(yī)文化。???

這次給大家分享一個原發(fā)性膽汁性肝硬化患者，該患者長期服用熊去氧膽酸等膽紅素不降，服用中藥一個月后膽紅素下降三分之一多。?原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，好發(fā)于女性患者，是由于肝內(nèi)小膽管慢性進行性非化膿性炎癥從而導致的一種慢性膽汁淤積性疾病?；颊叨啾憩F(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)疲乏、膽汁淤積（瘙癢、脂肪瀉）或肝硬化（門靜脈高壓、腹水）等癥狀。?西醫(yī)治療的方法包括兩種，一種是應(yīng)用熊去氧膽酸、為一線治療藥物，其次是奧貝膽酸等藥物治療；一種是補充脂溶性維生素、鈣劑、雙磷酸鹽，以及增加營養(yǎng)的一般治療方法。?我就遇到這么一個患者，曾經(jīng)被檢查出為原發(fā)性膽汁性肝硬化，該患者長期表現(xiàn)為眼睛發(fā)黃、尿液黃、口苦、肝區(qū)疼、食欲不振、煩躁不安、乏力等。長期服用熊去氧膽酸等治療，但是治療效果不佳，膽紅素并沒有下降。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。?來到我這里吃了一個月中藥后，再去檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)值有了明顯的變化：結(jié)果恢復挺好，酶和膽紅素都有所下降，特別是膽紅素，這么久頑固不降，這次下降不少。?兩次用藥前后膽紅素的變化如下表：膽紅素升高下降是挺困難的，該患者服用熊去氧膽酸等長期進行治療都沒能使膽紅素下降，而服用了我給她開的中藥后，僅僅吃了一個月，膽紅素就下降了不少，這使我對中藥治療疾病就更有信心了。?該患者服藥后的變化：眼睛開始變白了，食欲好轉(zhuǎn)了，特別能吃。?膽紅素升高是導致眼睛發(fā)黃的很主要的一個因素，膽紅素降下來了，眼睛自然變白了。肝功能的好壞是會影響食欲的，肝功能好轉(zhuǎn)了，食欲自然好轉(zhuǎn)了。?由于治療的時間短，該患者依舊有煩躁、易怒，失眠的癥狀。這說明她肝火旺盛，還得繼續(xù)服藥，療程還不夠。?該患者最擔心的問題是以后能不能恢復到正常水平，以我多年的從醫(yī)經(jīng)驗來看，可能性還是有的，但是需要接受長時間的治療。?原發(fā)性膽汁性膽管炎如果單獨應(yīng)用熊去氧膽酸治療效果欠佳，或者伴隨口干眼干、皮膚瘙癢、失眠、易怒等癥狀，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療往往能緩解癥狀，肝功指標也可以恢復的更好。????????????

原發(fā)性膽汁性膽管炎，過去稱為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，聽起來比較陌生，并且令人恐懼。那么，這個疾病究竟是怎么一回事呢？一、什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎？原發(fā)性膽汁性膽管炎實際上是一種自身免疫性的肝病，主要累及肝內(nèi)的小膽管，使其破壞并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導致膽汁排泄障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，最終發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，并有可能導致肝衰竭。這種疾病好發(fā)于中年女性，早期沒有明顯癥狀，以后可能會出現(xiàn)倦怠乏力和皮膚瘙癢。肝功能檢查主要表現(xiàn)為堿性磷酸酶升高和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。大多數(shù)患者血清線粒體抗體陽性。二、原發(fā)性膽汁性膽管炎是由什么原因引起的？很多患者會問這個問題。我怎么會得這個疾??？這個疾病究竟是怎么發(fā)生的？到目前為止，原發(fā)性膽汁性膽管炎發(fā)生的原因還不清楚，但是肯定和自身免疫有關(guān)，也就是機體本身的免疫平衡遭到了破壞，出現(xiàn)了膽管上皮細胞的損傷和炎癥反應(yīng)。其誘發(fā)因素可能與遺傳和環(huán)境有關(guān)。原發(fā)性膽汁性膽管炎似乎有遺傳易感性，家族調(diào)查有一定的家族聚集性，同一家族內(nèi)成員（如母女姐妹）可相繼發(fā)病。一級親屬的發(fā)病率明顯高于普通人群，而且不發(fā)病者也常伴有類似的免疫學異常。在單卵雙生子中，兩個同時發(fā)病率可高達63%。至于環(huán)境因素，是否與某些細菌感染有關(guān)，目前尚不清楚。實際上，原發(fā)性膽汁性膽管炎在臨床上并不罕見。主要發(fā)生在40-60歲的中年女性，女性占90%，男性占10%。發(fā)病年齡從20歲到90歲不等，平均年齡50歲。估計每年100萬人中有19-240人患病。三、如何才能診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎？很多患者起始是沒有癥狀的，到了肝硬化的時候才被發(fā)現(xiàn)。因此，過去稱之為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。但是到了肝硬化期才診斷為時過晚。近年來，隨著對該病認識的提高，醫(yī)生完全可以在早期和無癥狀期，通過肝功能、免疫球蛋白和線粒體抗體檢測得以確診，從而使患者獲得及時的治療和預(yù)后的改善。有癥狀的患者表現(xiàn)為慢性進行性膽汁淤積，主要為瘙癢、黃疸、乏力、右上腹痛以及肝硬化失代償表現(xiàn)如腹水、靜脈曲張出血等。體檢可以發(fā)現(xiàn)有皮膚色素沉著、搔痕、黃斑瘤和黃瘤（皮下大量膽固醇沉積）。肝脾腫大在早期就常見，而在發(fā)展成肝硬化之前就可以出現(xiàn)門靜脈高壓的體征。而一般不會出現(xiàn)蜘蛛痣。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者可以出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素（A、D、E）缺乏、膽固醇升高、脂肪瀉等。晚期可出現(xiàn)靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病。此外，由于此病是一種自身免疫性疾病，患者往往會同時出現(xiàn)其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、硬皮病、類風濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等，值得注意。肝功能檢查主要是堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，而血清轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高，一般不會增高到正常上限的5倍。血清膽紅素水平早期可正常而晚期隨疾病進展上升。血清免疫球蛋白增加，特別是IgM升高明顯?？咕€粒體抗體（AMA-M2）往往呈陽性。但也有5%-10%的患者線粒體抗體陰性。確診是依靠肝穿刺活檢，如果肝穿刺報告顯示非化膿性損傷性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，則可以確診。但是，由于肝穿刺是一種創(chuàng)傷性的檢查手段，很多患者不能接受，如果有典型的肝功能表現(xiàn)、免疫球蛋白很高、線粒體抗體陽性，則可以診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎。四、處理早期使用熊去氧膽酸對該病的治療非常重要，可以延緩病情和肝纖維化，達到臨床緩解。服用熊去氧膽酸一定要足量，劑量每天為13-15毫克/千克體重，這樣的用法有很好的經(jīng)濟效益。熊去氧膽酸雖然不是萬靈藥物，但是每個患者必須使用。如果患者在用藥前已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化或比較嚴重的黃疸，熊去氧膽酸的效果較差。對于終末期的患者肝移植可能是唯一有效的方式?？傊?，對于不明原因的肝功能異常，尤其是堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高的人，一定要警惕罹患原發(fā)性膽汁性膽管炎的可能性，去醫(yī)院做進一步檢查。原發(fā)性膽汁性膽管炎，過去稱為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，聽起來比較陌生，并且令人恐懼。那么，這個疾病究竟是怎么一回事呢？一、什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎？原發(fā)性膽汁性膽管炎實際上是一種自身免疫性的肝病，主要累及肝內(nèi)的小膽管，使其破壞并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導致膽汁排泄障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，最終發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，并有可能導致肝衰竭。這種疾病好發(fā)于中年女性，早期沒有明顯癥狀，以后可能會出現(xiàn)倦怠乏力和皮膚瘙癢。肝功能檢查主要表現(xiàn)為堿性磷酸酶升高和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。大多數(shù)患者血清線粒體抗體陽性。二、原發(fā)性膽汁性膽管炎是由什么原因引起的？很多患者會問這個問題。我怎么會得這個疾??？這個疾病究竟是怎么發(fā)生的？到目前為止，原發(fā)性膽汁性膽管炎發(fā)生的原因還不清楚，但是肯定和自身免疫有關(guān)，也就是機體本身的免疫平衡遭到了破壞，出現(xiàn)了膽管上皮細胞的損傷和炎癥反應(yīng)。其誘發(fā)因素可能與遺傳和環(huán)境有關(guān)。原發(fā)性膽汁性膽管炎似乎有遺傳易感性，家族調(diào)查有一定的家族聚集性，同一家族內(nèi)成員（如母女姐妹）可相繼發(fā)病。一級親屬的發(fā)病率明顯高于普通人群，而且不發(fā)病者也常伴有類似的免疫學異常。在單卵雙生子中，兩個同時發(fā)病率可高達63%。至于環(huán)境因素，是否與某些細菌感染有關(guān)，目前尚不清楚。實際上，原發(fā)性膽汁性膽管炎在臨床上并不罕見。主要發(fā)生在40-60歲的中年女性，女性占90%，男性占10%。發(fā)病年齡從20歲到90歲不等，平均年齡50歲。估計每年100萬人中有19-240人患病。三、如何才能診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎？很多患者起始是沒有癥狀的，到了肝硬化的時候才被發(fā)現(xiàn)。因此，過去稱之為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。但是到了肝硬化期才診斷為時過晚。近年來，隨著對該病認識的提高，醫(yī)生完全可以在早期和無癥狀期，通過肝功能、免疫球蛋白和線粒體抗體檢測得以確診，從而使患者獲得及時的治療和預(yù)后的改善。有癥狀的患者表現(xiàn)為慢性進行性膽汁淤積，主要為瘙癢、黃疸、乏力、右上腹痛以及肝硬化失代償表現(xiàn)如腹水、靜脈曲張出血等。體檢可以發(fā)現(xiàn)有皮膚色素沉著、搔痕、黃斑瘤和黃瘤（皮下大量膽固醇沉積）。肝脾腫大在早期就常見，而在發(fā)展成肝硬化之前就可以出現(xiàn)門靜脈高壓的體征。而一般不會出現(xiàn)蜘蛛痣。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者可以出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素（A、D、E）缺乏、膽固醇升高、脂肪瀉等。晚期可出現(xiàn)靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病。此外，由于此病是一種自身免疫性疾病，患者往往會同時出現(xiàn)其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、硬皮病、類風濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等，值得注意。肝功能檢查主要是堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，而血清轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高，一般不會增高到正常上限的5倍。血清膽紅素水平早期可正常而晚期隨疾病進展上升。血清免疫球蛋白增加，特別是IgM升高明顯?？咕€粒體抗體（AMA-M2）往往呈陽性。但也有5%-10%的患者線粒體抗體陰性。確診是依靠肝穿刺活檢，如果肝穿刺報告顯示非化膿性損傷性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，則可以確診。但是，由于肝穿刺是一種創(chuàng)傷性的檢查手段，很多患者不能接受，如果有典型的肝功能表現(xiàn)、免疫球蛋白很高、線粒體抗體陽性，則可以診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎。四、處理早期使用熊去氧膽酸對該病的治療非常重要，可以延緩病情和肝纖維化，達到臨床緩解。服用熊去氧膽酸一定要足量，劑量每天為13-15毫克/千克體重，這樣的用法有很好的經(jīng)濟效益。熊去氧膽酸雖然不是萬靈藥物，但是每個患者必須使用。如果患者在用藥前已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化或比較嚴重的黃疸，熊去氧膽酸的效果較差。對于終末期的患者肝移植可能是唯一有效的方式?？傊瑢τ诓幻髟虻母喂δ墚惓?，尤其是堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高的人，一定要警惕罹患原發(fā)性膽汁性膽管炎的可能性，去醫(yī)院做進一步檢查。

M2線粒體抗體陽性是原發(fā)性膽汁性膽管炎的特異性抗體，原來這種病還叫做原發(fā)性膽汁性肝硬化，是自身免疫性肝病的一種。如果M2抗體陽性，同時還有癥狀，比如出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、皮膚瘙癢等癥狀，化驗檢查肝功能異常，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高為主的肝臟損傷，而且球蛋白也相應(yīng)升高，要考慮是原發(fā)性膽汁性膽管炎。原發(fā)性膽汁性膽管炎的治療，主要是使用熊去氧膽酸和甘草類保肝的藥物。

近來，一篇提倡為原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）更名的文章同時在《Gastroenterology》、《Hepatology》、《JournalofHepatology》等8家著名期刊發(fā)表，引發(fā)了熱烈討論。這篇文章由12位國際著名的PBC專家共同撰寫，其中也包括來自中國的馬雄教授。文章建議將PBC這一疾病的全稱由“原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis）”更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”（Primarybiliarycholangitis）。從“肝硬化”到“膽管炎”，究竟有何意義？更名將對臨床工作產(chǎn)生什么影響？且讓我們先來回顧這一疾病命名的由來與發(fā)展。原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）是一種由自身免疫介導的，主要累及肝內(nèi)膽管上皮的慢性膽汁淤積性肝病。臨床特征包括血清抗線粒體抗體（Anti-mitochondrialAutoantibody,AMA）陽性、肝內(nèi)膽汁淤積的生化表現(xiàn)和非化膿性破壞性膽管炎的病理表現(xiàn)。1851年Addison和Gull最早通過4例慢性膽汁淤積性黃疸的中青年女性病例描述了這一疾病。100年后，MacMahon和Thannhauser提出用“黃疣性膽汁性肝硬化”來命名這種疾病，原因是他們發(fā)現(xiàn)PBC患者大部分合并典型的瞼黃疣。但是，后來的研究者發(fā)現(xiàn)瞼黃疣在PBC患者中的發(fā)病率并不算高，所以這一名稱并未被廣泛認可。1950年，Ahrens等人報道了18例進行性黃疸、伴有瘙癢及肝脾腫大、主要累及女性的肝病，并將此疾病命名為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。自此，這一名稱被大多數(shù)醫(yī)學專家所接受，并一直沿用至今。名稱中的“原發(fā)性”代表這種疾病的發(fā)病原因不明，“膽汁性肝硬化”則概況了這種疾病的臨床特征，患者均具有膽汁淤積的表現(xiàn)，且無一例外地出現(xiàn)了肝硬化。經(jīng)過半個多世紀對該疾病的探索，無論在診斷和治療上都取得了令人矚目的成果。抗線粒體抗體的發(fā)現(xiàn)揭示了PBC病因謎團的一角，極大得提高了PBC的早期診斷率。PBC的臨床病程可分為臨床前期、無癥狀期、癥狀期及失代償期四期。PBC在病理上也被分為四期，僅病理IV期的患者存在肝硬化，I至III期的患者表現(xiàn)為不同程度的慢性非化膿性膽管炎和纖維化。隨著診斷水平和醫(yī)師意識的提高，通過常規(guī)生化篩查和血清血檢測發(fā)現(xiàn)的無癥狀和無肝硬化的PBC患者日益增多，僅少部分患者初診時即有肝硬化。自80年代后期，應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）治療PBC以來，PBC患者的長期預(yù)后也發(fā)生了翻天覆地的變化。UDCA不僅能使PBC患者的肝功能復常，還能減輕組織炎癥、延緩病情進展，已成為PBC的標準治療藥物。約2/3的患者對UDCA應(yīng)答完全，可以長期保持病情穩(wěn)定而不發(fā)展至肝硬化，其生存期與普通人群無異。雖然PBC發(fā)病機制的謎題尚未完全解開，但是研究者在揭示其遺傳學、免疫學、病理生理的分子機制等方面均取得了巨大進展。如今這些研究進展催生出的新的治療手段已經(jīng)進入了臨床試驗階段，有望進一步提升患者的生存期和生活質(zhì)量。早在1959年DameSheilaSherlock便對“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一疾病名稱提出了異議。因為她認識到部分患者在診斷該疾病時并無肝硬化。1965年，Rubin、Schaffner和Popper聯(lián)合發(fā)表文章建議按照病理特點，將PBC更名為“慢性非化膿性破壞性膽管炎”。雖然這一名稱對疾病的特征描述得更為精準，但是由于名稱復雜，未得到足夠的支持和推廣。2014年5月，在米蘭召開的歐洲肝病學會（EASL）第二屆PBC專題會議上，來自英國和德國的PBC患者代表提出了修改“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱的建議。這一提議由國際PBC患者聯(lián)盟產(chǎn)生，得到了超過1200名PBC患者投票贊成和歐洲肝病學會專家的支持。這一提議旨在糾正疾病名稱的不準確性，去除“肝硬化”的標簽，消除針對PBC患者的誤解和歧視。PBC專題會議后，通過全球醫(yī)學專家郵件投票達成了以下共識：（1）“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱應(yīng)該被修訂；（2）PBC這一首字母縮寫應(yīng)該被保留；（3）因為PBC的發(fā)病機制尚不明確，所以不存在完美和精確的疾病命名，應(yīng)該在不完美的替代名稱中選擇較為簡短的。在EASL委員會和EASL膽汁淤積性肝病指南編委中進行的調(diào)研結(jié)果顯示：所有專家均同意PBC更名并保留PBC這一首字母縮寫。60%的專家支持“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，20%支持“原發(fā)性膽汁性膽管病”，20%則支持其他名稱。在美國肝病學會（AASLD）、亞太肝病學會和日本專家等其他專家群體中進行的調(diào)研也得到了類似結(jié)果。絕大部分專家均同意為PBC更名并保留PBC這一首字母縮寫。在候選名稱中，“原發(fā)性膽汁性膽管炎”獲得了最廣泛的支持。將PBC更名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”的提案在2014年11月被EASL委員會通過，在2015年4月被AASLD委員會通過。下一步，WHO將在醫(yī)學專家的協(xié)助下更改疾病的診斷和癥狀編號（ICD-11編號）。來自“PBC更名倡議”組織的醫(yī)學代表和患者代表將負責提交這份來自全球?qū)＜业穆?lián)合提案，建議將“原發(fā)性膽汁性肝硬化”更名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。更名首先是為了糾正原有名稱的不準確性描述。由于越來越多患者初診時并沒有肝硬化，且通過治療可以長期穩(wěn)定不發(fā)展至肝硬化，“原發(fā)性膽汁性肝硬化”便不再能準確代表這種疾病的臨床特點。但是，“原發(fā)性膽汁性膽管炎”這一名稱也并非完美?！霸l(fā)性小膽管炎”、“原發(fā)性小膽管病”、“原發(fā)性周圍性破壞性膽管炎”等其他候選名稱可能在某種程度上與疾病的本質(zhì)更加接近。然而，Rubin試圖更名為“慢性化膿性膽管炎”的失敗經(jīng)驗告訴我們，一個簡單并保留“PBC”縮寫的命名才能得到廣泛推廣。更名將促進對PBC疾病機制的進一步探究。有評論者認為“膽汁性”和“膽管炎”表達相似的意思，存在同意反復。事實上并非如此?！澳懝苎住泵枋隽耸軗p的小葉間小膽管周圍炎癥浸潤的狀態(tài)。最近的研究證據(jù)認為膽管內(nèi)大量疏水性膽汁酸的存在可能在PBC炎癥的起始階段扮演了重要角色。未來對PBC發(fā)病機制的研究將會繼續(xù)回答我們，這是否是一個簡單并且合理的名稱。通過更名，臨床醫(yī)師將更深入地認識PBC。由于我國臨床醫(yī)師對PBC認識不足，以往的漏診率與誤診率極高。近年來，隨著我國臨床醫(yī)生對這一疾病認識的加深，見諸報道的PBC檢出率明顯上升。為PBC更名正好是一個促進臨床醫(yī)師關(guān)注和學習這一疾病的絕佳機會。提高臨床醫(yī)生的診療水平將提高疾病的早期診斷率和改善患者預(yù)后。從“肝硬化”到“膽管炎”，這一改變還有重要的人文關(guān)懷意義。隨著診斷提前，越來越多的前臨床期、無癥狀期患者被診斷出來。但是，“肝硬化”這一詞對眾多非肝硬化階段的PBC患者的精神和物質(zhì)生活產(chǎn)生了許多不利影響。例如，被告知該疾病診斷的患者常常因為“肝硬化”這一名稱而長期承受巨大的心理壓力。在日常生活中，PBC患者可能被貼上“肝硬化”的標簽而受到歧視，在職業(yè)和社會生活中受到負面影響，他們可能需要在健康、旅行保險中支付更加昂貴的保費，在貸款申請中遭到限制?！霸l(fā)性膽汁性膽管炎”則更容易被患者所接受，使患者對自身疾病有更準確的認識，同時去除不必要的壓力，提升他們的自信，改善生活質(zhì)量。?綜上，從“肝硬化”到“膽管炎”，不僅體現(xiàn)了對這一疾病探索和了解的過程，也展現(xiàn)了從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)化。在此，我也倡議我國的臨床醫(yī)師用“原發(fā)性膽汁性膽管炎”來命名這一疾病，繼續(xù)為提高我國PBC患者的生存期、改善他們的生活質(zhì)量而努力。

原發(fā)性膽汁性膽管炎（簡稱PBC，舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。其病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與遺傳因素及其與環(huán)境因素相互作用所導致的免疫紊亂有關(guān)。PBC多見于中老年女性，最常見的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢。其血生物化學指標特點是血清堿性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高，免疫學特點是抗線粒體抗體（AMA）陽性、血清免疫球蛋白Ｍ（IgM）升高，病理學特點是非化膿性破壞性小膽管炎。熊去氧膽酸（UDCA）是治療本病的首選藥物。經(jīng)UDCA規(guī)范治療PBC患者的整體預(yù)后已經(jīng)有明顯改善。國內(nèi)報道經(jīng)UDCA治療后的PBC患者5年、10年無肝移植生存率分別為78.0％～86.7％和71.1％～74.3％。也就是說，只要早期診斷，經(jīng)過規(guī)范治療，大部分的患者還是可以獲得比較好的預(yù)后的。下面展示一例PBC合并自身免疫性肝炎患者的案例，是一位69歲的女性患者，經(jīng)過3年規(guī)范化的UDCA聯(lián)合小劑量激素治療，肝臟炎癥顯著改善，肝纖維化級別也由3年前的3-4級逆轉(zhuǎn)為2級。患者經(jīng)過3年的治療，肝功能完全正常，生活質(zhì)量也明顯提高，從外觀看完全看不出是一位PBC患者。通過這例成功治療案例，可以帶給大家?guī)c啟示：精準診斷是成功治療的前提。該患者最初診斷PBC時，我臨床考慮她很可能合并自身免疫性肝炎，建議肝活檢明確診斷。患者一開始并不接受，擔心肝活檢的副作用，實際上這個擔心是多余的。經(jīng)過細致的溝通，患者最終還是接受了肝臟活檢，事后病理也進一步證實了我的推測；規(guī)范治療是取得滿意療效的保障。UDCA是治療PBC的基石，除此之外，激素在控制炎癥中也發(fā)揮重要作用。而激素劑量的調(diào)整，需要在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導下進行，在不良反應(yīng)和療效之間取得平衡。二次肝穿刺活檢是評判療效的關(guān)鍵。實際上患者在經(jīng)過1年左右的治療，肝功能等各項指標已經(jīng)基本正常，從血液報告上是很難判斷肝臟的炎癥和纖維化程度改善的情況，所以必須進行二次肝穿才能科學客觀的評判療效，對于評估是否停藥有重要的指導價值。有了第一次肝穿的良好體驗，在治療3年后，患者很愉快地進行第二次肝穿。病理客觀的改善，對患者也是正面的鼓勵。肝硬化逆轉(zhuǎn)不是夢！過去認為肝硬化是不可逆轉(zhuǎn)的，在臨床實踐上，病因診斷明確的代償期肝硬化，只要經(jīng)過規(guī)范化針對病因治療，肝硬化的逆轉(zhuǎn)并非不可能，這在很多乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、自身免疫性肝硬化、PBC等肝病中已經(jīng)得到印證。

序：繼原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）之機制篇和診斷篇后，我們再來談?wù)勚委焼栴}。目前，原發(fā)性膽汁性膽管炎也稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，看上去治療藥物很多，但是有確切療效、被批準用于本病的藥物也就那么一二種，且不是對所有患者都是有效的。有些藥物證實是無效的，更多的藥物療效和安全性尚在研究中?，F(xiàn)在，我們來談?wù)凱BC治療問題及其最新的一些進展。肝硬化是PBC的終末期，肝硬化失代償期肝功能衰竭是肝移植適應(yīng)證。肝移植術(shù)后1年和5年生存率較高，分別達到92%和85%。未經(jīng)治療的PBC患者，從組織學分期來說，自發(fā)病到發(fā)生廣泛纖維化（≥3F）的中位時間約為2年；有癥狀和無癥狀PBC中位生存率分別為7.5年和16年；無癥狀PBC到出現(xiàn)癥狀中位數(shù)時間是2-4.2年。未經(jīng)治療的患者雖然進展比較緩慢，但最終必將導致肝硬化。肝移植并不能改變“抗線粒體抗體（AMA）狀態(tài)”，移植后仍可血清AMA陽性，似乎再現(xiàn)了PBC疾病的新起點，移植5年后有25%的復發(fā)率。近年來，PBC早期發(fā)現(xiàn)和治療，改變了PBC自然病程，以至于肝移植患者數(shù)量顯著減少。PBC非終末期治療旨在延緩疾病進程或減少肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，以減少肝移植治療。臨床上，大多數(shù)PBC處在非終末期，其治療包括一線治療和二線治療。2.1一線治療熊去氧膽酸(UDCA)歐洲、美國肝病學會（EASL、AASLD）推薦熊去氧膽酸(UDCA)為目前治療PBC唯一的一線藥物。熊去氧膽酸(UDCA)能夠增加膽汁分泌,減輕膽管和肝細胞損害,發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。推薦最佳劑量為每天13-15mg/kg。建議每天二次給藥，但每天一次給藥，尤其是睡前，依從性會好些。有臨床試驗表明給予每天不同劑量的UDCA（5-7mg/kg、13–15mg/kg和23–25mg/kg），13–15mg/kg療效較好，提高劑量未能增加療效且費用增加。推薦劑量用藥是安全的，副作用少見，可有體重下降（第一年約3kg）、頭發(fā)稀疏、腹脹等輕微副作用。研究發(fā)現(xiàn)UDCA雙倍劑量（每天28-32mg/kg），或者加用水飛薊素的聯(lián)合用藥，其療效并不優(yōu)于推薦劑量UDCA單獨用藥。PBC是慢性漸進性疾病，治療后病程可長達數(shù)十年，需要長期終身用藥治療。治療有應(yīng)答反應(yīng)的患者絕大多數(shù)在9個月內(nèi)出現(xiàn)肝功能改善，倘若這些患者擅自停藥，將會引起疾病復發(fā)。仍有約40%患者對UDCA無應(yīng)答反應(yīng)或者應(yīng)答不佳，這些患者依然有發(fā)生肝硬化的高風險。血清AMAs水平在數(shù)年內(nèi)可以保持穩(wěn)定，血清AMAs水平與PBC疾病嚴重程度、預(yù)后無關(guān)。有時即使UDCA治療后,出現(xiàn)血清AMAs水平波動，也不能視作治療應(yīng)答指標。2.2二線治療奧貝膽酸（OCA）2016年5月美國FDA批準奧貝膽酸（OCA）治療PBC，用于UDCA治療一年以上而應(yīng)答不良患者。OCA可以與UDCA聯(lián)合使用，不能耐受UDCA者，OCA也可以單獨使用。OCA起始劑量為每天5mg，3個月后肝功能仍然異常，根據(jù)耐受性狀況，可增加至每天10mg。OCA治療肝功能失代償患者未有確切的收益，目前不推薦OCA用于失代償期PBC患者。奧貝膽酸（OCA）是初級膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，作為法尼酯X受體激動劑(FarnesoidXReceptorAgonistsFXR)，較內(nèi)源性配體鵝去氧膽酸，能以百倍的活性選擇性激活FXR。通過FXR活化，OCA發(fā)揮調(diào)節(jié)膽酸的合成、吸收、運輸、分泌，代謝，其結(jié)果是產(chǎn)生膽汁分泌的凈效應(yīng)。瘙癢是OCA最常見的副作用，且與使用劑量相關(guān)。國內(nèi)正在進行OCAⅠ期臨床試驗。3.1傳統(tǒng)免疫抑制劑雖然，PBC是自身免疫性疾病，但是，傳統(tǒng)免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤等均無確切療效。布地奈德是第二代皮質(zhì)類固醇激素，口服后90％的藥物在肝臟內(nèi)代謝，與其他全身性類固醇（如潑尼松）相比，幾乎沒有全身性副作用，具有良好的抗炎作用，且不良反應(yīng)少，可用于自身免疫性肝炎（AIH）。因此，重疊綜合征時（具有AIH與PBC特征）可考慮布地奈德與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，推薦劑量為每日6-9mg。重疊綜合征（AIH-PBC）臨床上很少見，注意不宜過度診斷和治療，因為免疫抑制劑無益于PBC，晚期肝硬化患者更不宜使用。3.2貝特類藥物貝特類藥物僅批準用于治療高脂血癥，目前，尚無治療PBC適應(yīng)癥。貝特類屬于過氧化物酶增殖激活受體（PeroxisomeProliferator?ActivatedReceptor）（PPAR）激動劑，臨床試驗用于PBC治療主要有非諾貝特和苯扎貝特。非諾貝特與PPARα受體結(jié)合，苯扎貝特可與PPARα、δ和γ受體結(jié)合，均具有調(diào)節(jié)膽汁酸代謝和抗炎作用。貝特類藥物可以改善部分UDCA應(yīng)答不佳患者肝功能指標，但對于長期預(yù)后的影響尚不清楚。其中，苯扎貝特可以使瘙癢得以明顯緩解。用藥后可見血清肌酐、膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶升高等。尚無失代償患者的應(yīng)用報道，目前不建議使用。長期使用貝特類藥物的安全性需進一步研究。3.3生物制劑與免疫抑制劑相比,生物制劑的特異性更強,已廣泛用于多種自身免疫性疾病，取得了預(yù)期的效果。目前PBC治療研究較多的有抗CD20利妥昔單抗和抗IL-12和抗IL-23烏司他單抗。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單抗，與B細胞上的CD20特異性結(jié)合,啟動介導B細胞溶解,從而選擇性清除B細胞。烏司他單抗是一種同時抗IL-12和抗IL-23的人源化單抗。PBC患者療效不是十分顯著，目前，未見到頗有前景的報道。3.4細胞治療干細胞具有自我更新和分化潛能，以及免疫調(diào)節(jié)作用，已嘗試用于多種自身免疫性疾病的治療。間充質(zhì)干細胞通過抑制引起肝損傷的免疫細胞，可能對PBC產(chǎn)生療效，初步臨床試驗發(fā)現(xiàn)可以改善肝臟生化指標。3.5中醫(yī)中藥根據(jù)中醫(yī)理論，可將PBC歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“虛勞”、“積聚”和“痞證”等病證。辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則，但是目前各醫(yī)家對PBC的證型認識存在較大的差異，尚未能形成廣泛的規(guī)范應(yīng)用。對于應(yīng)答不佳的患者可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。3.6食物和草藥美國肝病學會（AASLD）在指南中寫道：“患者經(jīng)常會咨詢有關(guān)食物問題，希望推薦一些特殊的食物或告知哪些食物不宜食用。目前，沒有證據(jù)表明哪些食物是對PBC是有益的，除了生海鮮和未經(jīng)巴斯德消毒牛奶外，也沒有其他特定的食物不能食用?！薄癠DCA與水飛薊素的聯(lián)合用藥沒有額外的獲益，尚無其他草藥研究的療效證據(jù)?！盤BC是慢性、漸進性、自身免疫性肝病，最終將發(fā)展為需要肝移植治療的肝硬化。早期藥物治療可以延緩發(fā)展，顯著減少了肝移植病例數(shù)。熊去氧膽酸（UDCA）是唯一批準的PBC一線治療藥物，奧貝膽酸（OCA）則被準予應(yīng)用于UDCA應(yīng)答不佳患者。更多的藥物處于研究之中，尚未有明確長期療效和安全性的藥物報道。參考文獻1.2.

血清堿性磷酸酶（AKP）升高是臨床上很常見的肝功能異常，主要見于肝、膽、胰等臟器疾病。原發(fā)性膽汁性膽管炎也稱原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycholangitisPBC）就是以血清堿性磷酸酶升高為特征較常見的自身免疫性慢性肝病，發(fā)病時大多隱匿，易漏診誤診。為了更好地認識PBC，我們先來談?wù)凱BC的發(fā)病機制。最早的文獻報道可追溯到1851年。早先稱為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，1949年加拿大多倫多大學Dauphinee和Sinclair二位醫(yī)生首先提出來的。患者大多是肝病晚期，表現(xiàn)為肝衰竭、肝硬化。近半個多世紀來，早期發(fā)現(xiàn)和早期有效藥物治療，多數(shù)患者無不適無癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能異常，與病名“肝硬化”相去甚遠，極易造成誤解和混淆。為此，2015年，更名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。PBC下列現(xiàn)象看上去有點“怪異”，原因尚不清楚，好奇心驅(qū)使我們對發(fā)病機制進行探討。1.線粒體存在于所有臟器細胞和組織中，但是，PBC發(fā)生免疫損傷主要見于肝膽管上皮細胞線粒體。2.PBC是自身免疫性疾病，常規(guī)的免疫抑制藥物無明顯反應(yīng)，而藥物熊去氧膽酸，有很好的療效。3.PBC患者絕大多數(shù)為中老年女性。PBC特征性變化是門脈和門脈周圍大量的炎癥細胞侵犯并滲透至中小膽管上皮，造成膽管的破壞和減少、缺失，引起膽汁排出的障礙，形成所謂的“肝內(nèi)膽汁淤積”。隨著病情發(fā)展，沒有接受治療患者，持續(xù)不斷的肝損傷，最終將發(fā)展為肝衰竭、肝硬化。PBC病變時門脈和門脈周圍大量的炎癥細胞主要有1.適應(yīng)性免疫細胞：T淋巴細胞和B淋巴細胞。2.天然免疫細胞：自然殺傷（NK）細胞、NKT淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞等。PBC的免疫發(fā)病機制極其復雜，不同免疫細胞和細胞因子在PBC的發(fā)病過程中扮演著不同的角色。CD4＋T細胞和CD8＋T細胞在肝膽管破壞中起到了重要作用。免疫耐受缺失情況下，CD8＋T細胞對肝膽管產(chǎn)生直接的細胞毒性攻擊，是膽管破壞的主導因素。PBC患者常產(chǎn)生抗線粒體抗體（AMA），雖然所有有核細胞都含有線粒體自身抗原，但是，PBC抗線粒體抗體只針對肝膽管線粒體抗原，這是因為它能識別位于肝膽管線粒體內(nèi)膜的自身抗原——丙酮酸脫氫酶復合物E2亞單位（PDC-E2），CD8＋T淋巴細胞細胞可識別AMA的抗原表位。因此，PBC患者發(fā)生肝膽管線粒體、肝膽管細胞損傷，而不會影響其他臟器。CD4＋T細胞是輔助性T細胞（Th），能夠產(chǎn)生炎性細胞因子，刺激自身反應(yīng)性細胞毒性CD8＋T細胞與B細胞產(chǎn)生自身抗體。肝膽管上皮細胞是一種極化細胞，可以通過分泌HCO3－和水進入管腔，使得管腔內(nèi)膽汁流態(tài)化和堿性化，在膽汁形成中起到了重要作用。HCO3－主要來源是通過碳酸酐酶催化CO2，水合生成和分泌HCO3－和H＋，HCO3－通過陰離子交換蛋白2（AE2）分泌到膽汁中。H＋則是通過Na＋/H＋交換蛋白將H＋轉(zhuǎn)運出細胞，參與膽汁pH值調(diào)節(jié)。糖萼是膽管上皮細胞頂端膜上的糖蛋白，含大量HCO3－，在頂端膜附近形成堿性微環(huán)境，形成所謂“HCO3－傘”。HCO3－與膽汁酸發(fā)生化學反應(yīng)使其脫去質(zhì)子形成膽汁酸鹽，可以防止膽汁酸通過自由擴散進入膽管上皮細胞并介導細胞損傷與凋亡，繼而凋亡細胞表達自身抗原進一步加重并造成免疫損傷，因此，“HCO3－傘”是保護膽管上皮細胞的重要機制?，F(xiàn)已知PBC患者HCO3－分泌減少，分泌功能受損可能與陰離子交換蛋白2（AE2）表達下調(diào)、減少有關(guān)。藥物熊去氧膽酸治療有效而免疫抑制劑無明顯反應(yīng)從另一個側(cè)面也說明HCO3－在發(fā)病機制中的重要性。熊去氧膽酸可以促進HCO3－分泌?？赡芘c一氧化氮相關(guān)信號通路有關(guān)，可以激活蛋白激酶與磷脂酰肌醇激酶，上調(diào)HCO3－分泌水平并維持HCO3－傘穩(wěn)定。HCO3－是通過陰離子交換蛋白2（AE2）分泌到膽汁中，因此，AE2水平將直接影響HCO3－分泌。其中miR-506/AE2/sAC軸學說是AE2下調(diào)的重要機制。miR-506基因位于X染色體上，膽管細胞中X染色體連鎖的表觀遺傳改變激活了miR-506表達，miR-506上調(diào)在翻譯水平抑制了AE2表達，從而減少HCO3－的分泌和HCO3－傘的破壞。女性可以有兩個X染色體被激活，導致miR-506表達明顯增加，因此，出現(xiàn)PBC患者大多是女性的性別差異。有實驗發(fā)現(xiàn)，年長鼠較年輕鼠更易發(fā)生PBC，可能與PD-1/PD-L1（現(xiàn)今熱點抗腫瘤免疫治療藥物的靶點）的表達有關(guān)。在年長鼠，表觀遺傳學的表現(xiàn)，肝膽管細胞PD1基因的表達被CD8＋T細胞DNA甲基化而遭受沉默，因而，更容易遭受T細胞的攻擊破壞。此動物實驗也為PBC多發(fā)生于老年人提供了依據(jù)。PBC的發(fā)病機制是多因素的。PBC具有很強的家族聚集性，同卵雙胞胎中患病一致性高達63％，一級親屬中患病風險優(yōu)勢比達9.13～10.05。充分說明發(fā)病機制與遺傳背景有密切的關(guān)聯(lián)。特定的環(huán)境暴露,主要包括化學毒素、外來生物制劑和感染因子等，能通過自身耐受突破的分子模擬機制參與疾病的發(fā)生。有證據(jù)表明復發(fā)性尿路感染時大腸桿菌可以通過分子模擬機制誘導PBC特有的B細胞和T細胞交叉反應(yīng)。另有實驗用化妝品和食品中含有2辛酸和2壬酰亞胺等異種生物制劑免疫小鼠后可以誘導人類PBC樣的病變，包括高滴度的AMA、CD8＋T細胞浸潤、門靜脈肉芽腫形成。綜上所述，遺傳背景和特定環(huán)境暴露是PBC可能的始動因素，而異常的免疫反應(yīng)則是PBC疾病進展的主要驅(qū)動力。1.2.