原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導的慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)小膽管的肉芽腫性破壞。該病有特異性的臨床特點，主要好發(fā)于女性，年齡集中在40歲以上，幾乎不在兒童中出現(xiàn)。PBC之所以被認為是一種自身免疫性肝病，是因為它有特征性的血清學標志物[抗線粒體抗體（AMA）]和膽道組織學上的特異性發(fā)現(xiàn)；但其發(fā)病機制尚不清楚。 PBC的一線治療 熊去氧膽酸（UDCA）是一種親水性膽酸，是腸道細菌的代謝衍生物。UDCA具有多種潛在的作用機制，包括刺激膽道分泌疏水性膽汁酸和碳酸氫鹽，后者可以保護膽管細胞和門周肝細胞免受內(nèi)源性膽汁酸的毒性作用，這兩種作用都有助于保護肝細胞，使肝細胞避免膽汁酸誘導的凋亡。 美國肝病研究協(xié)會（AASLD）指南和歐洲肝病研究協(xié)會（EASL）指南均建議將UDCA作為所有PBC患者的一線治療藥物，每日劑量為13-15 mg/kg，如果存在耐受性問題，可分次給藥。 UDCA通常安全性良好，其最常見的副作用是胃腸不適，包括腹瀉和消化不良，以及頭12個月內(nèi)輕微的體重增加。 UDCA治療PBC的臨床療效已在多個臨床試驗中得到評估。使用UDCA治療PBC的特點是改善肝功能指標、膽固醇和免疫球蛋白M水平，并延緩疾病的組織學進展，特別是在疾病的早期階段時接受治療。 盡管如此，但仍有30%-40%的PBC患者經(jīng)UDCA治療后應(yīng)答不佳（生化指標并未改善不明顯），并繼續(xù)處于發(fā)生肝硬化的風險中，可能需要進行肝移植。然而，UDCA療法應(yīng)該終生使用，因為即使在生化指標未改善的情況下，其仍可以延長PBC的無肝移植生存期。 PBC對UDCA治療不完全應(yīng)答的定義 表1總結(jié)了八個定義PBC患者對UDCA不完全應(yīng)答的標準及其主要研究結(jié)果（表1）。這些標準區(qū)分了對UDCA治療達到“適當”應(yīng)答的患者，這些患者人群的無肝移植生存率與對照組相似（與年齡匹配），而那些沒有達到“適當”應(yīng)答的患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良事件的風險顯著更高。 表1 PBC患者對UDCA不完全應(yīng)答的定義研究 2015年和2016年分別又開發(fā)了兩項評分模型：GLOBE和UK-PBC評分（表2）。 表2 UDCA治療的PBC患者的連續(xù)預后評分 需要注意的是，Toronto標準是在UDCA治療24個月后確定的，其目的是預測組織學分期進展，而不是臨床并發(fā)癥，而Paris-2標準是專門為處于疾病早期的患者制定的。 不完全應(yīng)答者的管理 1. 治療劑量和依從性 在得出任何關(guān)于治療應(yīng)答的結(jié)論之前，必須仔細評估UDCA療法的正確劑量和患者的依從性。UDCA治療PBC的推薦劑量為13-15 mg/kg/d。接受≤13mg/kg UDCA劑量治療的患者，其生化指標應(yīng)答率較低。 2. AIH特征 大約5%-10%的PBC患者可以同時或繼發(fā)表現(xiàn)出與自身免疫性肝炎（AIH）相同或相兼容的生化、免疫學和組織學特征。這種所謂的“具有AIH特征的PBC”是兩種不同疾病的表現(xiàn)還是僅僅是由于PBC異常活躍尚存爭議，但專家們一致認為，患有這種疾病的患者，除了UDCA之外，還可受益于短期或中期的糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。 臨床上，那些表現(xiàn)出氨基轉(zhuǎn)移酶（>5xULN）和免疫球蛋白G（>20 g/L）異常升高的患者，經(jīng)UDCA治療后獲得獲得完全生化應(yīng)答的幾率較低，并有疾病進展和預后不良的傾向。因此，應(yīng)該對所有UDCA治療后未獲得完全應(yīng)答的PBC患者進行AIH特征評估。 3. 其他必須排除的共病 甲狀腺炎和乳糜瀉是自身免疫性疾病，可以與PBC共存，并與不治療時肝功能指標異常相關(guān)。因此，對于對UDCA不完全應(yīng)答的PBC患者，可檢查其血清促甲狀腺激素和抗谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體水平。 有研究表明，伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）合并BMI≥25與PBC患者嚴重膽道損傷和纖維化相關(guān)。然而，目前尚未有研究確定對于PBC伴NASH特征的患者何時需要進行肝活檢。 對于不完全應(yīng)答者，是否該繼續(xù)使用UDCA？ 此前，很少有證據(jù)表明對UDCA不完全應(yīng)答的患者能從持續(xù)治療中獲益。而在實踐中，考慮到良好的安全性和藥物耐受性，這種情況下的大多數(shù)患者通常會繼續(xù)接受治療。重要的是，近期對UDCA治療和未治療患者的大規(guī)模隨訪數(shù)據(jù)顯示，在PBC中，即使對UDCA不完全應(yīng)答也與更長的生存期相關(guān)，這表明部分生化指標改善可以轉(zhuǎn)化為真正的獲益。這些發(fā)現(xiàn)表明，無論其生化應(yīng)答如何，UDCA治療PBC必須長期持續(xù)。因此，所有優(yōu)化PBC患者預后的策略最好與UDCA聯(lián)合，而不是替代UDCA。 不完全應(yīng)答者的后續(xù)治療 迄今為止，只有兩種藥物——奧貝膽酸（OCA）和苯扎貝特被證明與UDCA聯(lián)合給藥后能有效改善PBC高?；颊叩纳A后指標。然而，尚未有研究證明這些藥物的長期臨床獲益。盡管證據(jù)質(zhì)量較低且不一致，但在對UDCA應(yīng)答不完全的患者使用布地奈德也可能會獲益，尤其是對于在組織學上表現(xiàn)出高度肝炎活性的患者。 結(jié)語 在未來很長一段時間內(nèi)，UDCA可能仍將是PBC的一線治療藥物。最近在治療方面的突破，包括OCA和貝特類藥物，已經(jīng)擴大了有效二線療法的范圍，適用于對UDCA不完全應(yīng)答或在極少數(shù)情況下不耐受的患者。新一代FXR和PPAR激動劑以及膽汁酸再攝取抑制劑等額外的選擇應(yīng)該是對PBC治療的補充。預計在未來幾年內(nèi)，PBC中多種聯(lián)合療法的使用將顯著增加。 醫(yī)脈通編譯整理自：Montano-Loza AJ, Corpechot C. Definition and Management of Patients With Primary Biliary Cholangitis and an Incomplete Response to Therapy [published online ahead of print, 2020 Jul 3]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;S1542-3565（20）30926-5. doi:10.1016/j.cgh.2020.06.062 醫(yī)脈通肝臟科 醫(yī)脈通肝臟科 關(guān)注醫(yī)脈通肝臟科，點一點，為您呈獻肝病科新鮮訊息~ 1443篇原創(chuàng)內(nèi)容x 公眾號

復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡膽汁淤積的概述膽汁的形成與作用 膽汁由肝生成，膽囊儲存，最終分泌到小腸發(fā)揮作用，主要成分是膽鹽、膽固醇、磷脂，促進脂肪及脂溶性維生素的吸收。2、膽汁淤積 膽汁淤積是由多種原因所致膽汁分泌或排泄障礙，導致膽汁不能正常流入腸道內(nèi)，從而淤積在肝臟并反流進入血液循環(huán)中的病理狀態(tài)。 那么膽汁淤積會有哪些臨床表現(xiàn)呢？ ①損害肝細胞，膽汁淤積嚴重時可發(fā)生膽汁性肝硬化，進而引起肝衰竭； ②淤積的膽汁反流進入血液循環(huán)，引起黃疸、皮膚瘙癢、黃色瘤、高膽固醇血癥； ③由于膽汁排泄至腸道受阻，糞便呈淡黃色甚至白色，并導致脂肪和脂溶性維生素吸收障礙，發(fā)展成營養(yǎng)不良，阻礙正常生長發(fā)育?；A(chǔ)篇-膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)狀況一、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率約為40%-60% 膽汁淤積性肝病兒童身高、體重多落后于同年齡正常兒童，甚至出現(xiàn)發(fā)育遲緩。二、膽汁淤積性肝病兒童發(fā)生營養(yǎng)不良原因： ①營養(yǎng)攝入不足：飲食攝入不足是膽汁淤積患兒營養(yǎng)不良最重要的原因，由于疾病以及藥物影響患兒會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀，導致營養(yǎng)素攝入不足。此外，家長的不正確的喂養(yǎng)行為進一步減少患兒的營養(yǎng)攝入。 ②消化及吸收不良：膽汁淤積時，膽汁排泄到腸道受阻，影響脂肪的消化和吸收，且肝臟是人體最重要的消化腺及膽汁合成器官，肝臟受損時，營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收的能力下降。 ③丟失過多：膽汁淤積性肝病患兒常出現(xiàn)脂肪瀉，發(fā)展至肝硬化時常合并門體靜脈分流和腹水，導致營養(yǎng)素丟失過多。 ④能量消耗增加：慢性肝病患兒基礎(chǔ)代謝率增高，為正常兒童120-150%。三、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良的后果： ①引起生長發(fā)展遲緩，身高體重落后于同年齡兒童。 ②增加發(fā)生感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥的風險。③增加終末期肝病的發(fā)生率和死亡率。四、為患兒提供最佳營養(yǎng)的重要性： ①可以促進生長發(fā)育，尤其是出生前兩年是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，此階段提供最佳營養(yǎng)能夠促進追趕生長； ②增加供給的能量以維持肝臟的合成、儲存以及解毒功能，促進肝臟的修復，避免肝臟的進一步損害； ③提高機體免疫功能； ④增加肝移植的成功率，因為移植前營養(yǎng)狀況不良可導致移植后長期并發(fā)癥的增多，如生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)展遲緩、代謝性骨病等。提升篇—膽汁淤積性肝病兒童的營養(yǎng)問題1.在學習孩子可能存在哪些營養(yǎng)問題之前，我們先了解一下“營養(yǎng)”：2.食物中有七大營養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、纖維素、水、微量元素3.食物中的碳水化合物經(jīng)消化吸收后幾乎全部轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，可以直接提供能量，并能夠合成糖原進行存儲，還能轉(zhuǎn)化為脂肪。食物中碳水化合物主要來源是日常的主食如米、面以及制品、谷類、薯類（土豆、芋頭等）； 4.蛋白質(zhì)除了可以被分解供給能量，還有很多其他重要作用。食物中蛋白質(zhì)主要是動物類和植物性兩大類，其中動物類主要是蛋類、乳類（牛奶）以及肉類（禽、畜和魚的肌肉），植物類主要是豆類及其制品，尤其是大豆（黃豆）； 5.脂肪是機體重要的體成分，為機體提供和儲存能量。主要來源是動物脂肪、肉類、堅果類、植物油。

原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病，主要是由于自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題引起膽汁淤積造成肝細胞損傷并且纖維化而導致的。好發(fā)于30~65歲的女性。 本例患者通過中西醫(yī)結(jié)合治療，肝纖維化明顯好轉(zhuǎn)。 患者背景 姓名：王某 性別：女 年齡：51 半年前無誘因出現(xiàn)皮膚黃染、瘙癢，伴有抓痕，在當?shù)鼐驮\。 檢查后，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，結(jié)合膽紅素、AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時間延長。 診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。 患者自述： 口服“熊去氧膽酸”藥物治療，效果不佳。 就診過程 初診時間：2019.04.16 診斷結(jié)果：肝纖維化 根據(jù)患者具體情況，予中醫(yī)中藥配合西藥抗纖維化治療。 復診時間：2019.12.13 在中西醫(yī)結(jié)合抗纖維化治療的8個月之中，患者積極配合。 癥狀得到改善，檢查結(jié)果顯示肝臟硬度值由14kPa降到8.8kPa 膽汁性肝硬化：是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，分原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，大部分患者會有所改善。

今天給一個女病人做B超 剛進屋子，她說:“大夫，我剛在別的醫(yī)院診斷出來肝硬化?！彼杂芯趩实卣f。 我問：“什么原因肝硬化？” 她說:“我也不知道，什么原發(fā)性、什么肝硬化” 我說:“原發(fā)性膽汁性肝硬化是嗎？” 她說:“對對對” 我開始給她做超聲，從超聲下看根本沒到肝硬化，肝實質(zhì)回聲略有增粗，肝內(nèi)管壁略有增厚。我告訴她:“你還沒到肝硬化，目前確切的說應(yīng)該是原發(fā)性膽汁性膽管炎” 她說：“原來是這樣，難怪另一個醫(yī)院大夫說我發(fā)現(xiàn)還算早，得長期吃藥” 原發(fā)性膽汁性肝硬化屬于自身免疫性肝病的一種，因為大部分病人診斷出此病時候已經(jīng)肝硬化了，所以延續(xù)了“肝硬化”的叫法，隨著現(xiàn)在體檢增多，醫(yī)療圈對此病的認知增多，有些病人在膽管炎階段就診斷出來了，所以確切說應(yīng)該叫原發(fā)性膽汁性膽管炎。到肝硬化時候才叫原發(fā)性膽汁性肝硬化。

肝膽系統(tǒng)疾病是國人的常見病、多發(fā)病，有許多疾病特別是膽系疾病常常伴有肝功能異常，也有許多疾病根據(jù)其特征性癥狀可以輕易診斷，例如根據(jù)皮膚鞏膜黃染、肝炎接觸史，肝功能異常等診斷為急性黃疸型肝炎，但也有許多疾病是無法僅憑1~2個特征性癥狀及/或特異性化驗檢查而輕易確診的，例如單憑甲胎球蛋白增高就診斷為原發(fā)性肝癌等，這樣往往會讓診治進入“死胡同”，因此診治肝膽系統(tǒng)疾病也需與其他疾病一樣，需要綜合起病經(jīng)過、發(fā)病誘因、體檢、化驗結(jié)果、家族史等才能做出大致正確的判斷。近日受理的1例咨詢，情況如下：患者曲某，女，67歲，因“肝區(qū)瘙癢隱痛、口干、厭油半年”就診，在當?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果如下，肝功能ALT160U/L,AST88U/L，GGT335U/L, AKP98.4U/L,膽紅素正常，彩超提示膽結(jié)石。如果不看病史，單憑這份肝功能報告單，首先要考慮脂肪肝的診斷。當非酒精性脂肪肝時，肝功能有以下特點：AST/ALT比值小于1，GGT/AKP比值大于1.5，結(jié)合彩超有膽結(jié)石，所以需要考慮脂肪肝的診斷，而不是僅憑“皮膚瘙癢、肝功能異常”就輕易懷疑PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）。隨著生活水平的提高，膽石癥在國人中的發(fā)病率是比較高的，根據(jù)《外科學》介紹：我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達10%，膽石癥的收治率約占普通外科住院病人的11.5%，女性：男性2.75:1，肥胖、糖尿病、高脂肪飲食等都是膽結(jié)石形成的誘發(fā)因素。PBC是一種以膽小管破壞為特征的慢性、進行性、膽汁淤積性肝病，主要表現(xiàn)為進行性黃疸、肝脾腫大，間歇性的皮膚瘙癢，最終可導致肝硬化甚至肝功能衰竭，病因不明，主要發(fā)生于中年女性，根據(jù)解放軍302醫(yī)院于1997~1999年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，女性居多，年齡32~63歲，平均50~59歲。該病無特效治療，一般有D青霉胺、免疫抑制劑及針對瘙癢癥狀的對癥處理，晚期采用肝移植。皮膚瘙癢是由于膽汁酸鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢導致。該病血清膽紅素是升高的，而曲某的血清膽紅素始終正常，因此曲某的情況不是PBC?？偨Y(jié)：肝膽系統(tǒng)疾病作為常見病、多發(fā)病，的確是比較復雜，但對于像PBC這類涉及到自身免疫性疾病的情況時，我們的醫(yī)生在下結(jié)論時必須謹慎，因為這類疾病的治療手段多是激素、免疫抑制劑或肝移植，個人認為：在沒有得到充分的循證醫(yī)學證據(jù)時不要武斷的下結(jié)論，以免給患者造成不必要的心理負擔，萬不得已時還可考慮做肝穿，只有肝穿刺的病理學診斷才是“金標準”！

提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風”（中風，腦血管?。鞍A”（癆病，相當于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis　簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達并不準確。 首先要從病名說起，當前國內(nèi)外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導致炎癥反應(yīng)。組織學上，頗似宿主對移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內(nèi)小膽管進行性破壞和炎癥反應(yīng)，導致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學檢查，在診斷PBC時，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標準。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。

今天上午門診過程中，有五個是有關(guān)膽紅素不正常的，大家都非常緊張，所以在這里為大家梳理一下。 總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 血清中的膽紅素大部分來源于衰老紅細胞被破壞后產(chǎn)生出來的血紅蛋白衍化而成，在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做直接膽紅素，未在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做間接膽紅素，二者的和就是總膽紅素。　 臨床上膽紅素主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當血清總膽紅素有很大增高時，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。當肝臟發(fā)生炎癥、壞死、中毒等損害時均可以引起黃疸，膽道疾病及溶血性疾病也可以引起黃疸。 以直接膽紅素升高為主常見于 、膽道梗阻（膽道腫瘤、膽石癥）等。 以間接膽紅素升高為主常見于溶血性疾病、新生兒黃疸或者輸血錯誤等。 肝炎與肝硬化病人的直接膽紅素與間接膽紅素都可以升高。 總膽紅素增高，見于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疸、急性黃色肝萎縮。先天性膽紅素代謝異常（Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征）、果糖不耐受等，以及攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近等藥物。 間接膽紅素(IBIL)偏高見于嚴重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。 總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，見于溶血性黃疸；總膽紅素和結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高，見于肝細胞性黃疸；結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，＞35％為阻塞性或肝細胞性黃疸；比值＜20％為溶血性黃疸。 直接膽紅素偏高的危害常有兩種表現(xiàn)形式： 1）肝炎性黃疸，此時間接膽紅素和直接膽紅素都偏高。多見于急性黃疸型肝炎，慢性活動性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黃疸，直接膽紅素偏高，多見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等。 此外，還有一系列的家庭遺傳性膽紅素代謝異常的疾病，是基因里面缺少膽紅素代謝的酶所引起的。以后有機會再詳細講解一下吧！敬請期待！

本期我們來簡單了解一下一種多發(fā)于中年婦女的，相對少見的肝臟疾病相關(guān)的皮膚表現(xiàn)：原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種以肝內(nèi)小膽管進行性、非化膿性炎癥為特征的慢性膽汁淤積性疾病，可導致肝纖維化及肝硬化。屬于自身免疫性疾病。疾病的病因尚不明確，目前較公認的觀點認為與環(huán)境因素和個體遺傳背景相關(guān)。發(fā)病率最高的是北美和北歐國家。本病的皮膚方面表現(xiàn)主要有劇烈瘙癢、脫屑、彌漫性色素沉著及黃瘤。同時，可以合并其他自身免疫相關(guān)的皮膚病，如CREST綜合征、硬皮病等。大家對瘙癢、脫屑和色沉都容易理解，我們接下來就詳細了解一下所謂的“黃瘤”。黃瘤病分為幾種類型，其中最常見于本病的為發(fā)疹性黃瘤和扁平黃瘤，偶爾為結(jié)節(jié)性黃瘤。發(fā)疹性黃瘤好發(fā)于臀部、四肢、腹股溝、腋窩等部位，皮疹多發(fā)呈淡黃色丘疹，周圍由紅暈，多在數(shù)周后消退。扁平黃瘤多發(fā)于頸部、軀干、肩部和腋下，也可累及股內(nèi)側(cè)、肘部和腋窩。皮疹為扁平或稍隆起的褐黃色斑塊。結(jié)節(jié)性黃瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)，尤其膝、肘部位。皮疹為扁平或隆起的圓形淡黃色結(jié)節(jié)，有群集和融合傾向。許多藥物可以用來緩解本病的瘙癢癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。如考來烯胺、利福平、利膽藥、鹽酸納洛酮。具體應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導下進行相應(yīng)治療。了解了原發(fā)性膽汁性肝硬化可能出現(xiàn)的一些皮膚表現(xiàn)，大家在遇到類似表現(xiàn)時可以及時的尋求臨床醫(yī)師的幫助。

55歲的張女生，因兒子在北京做生意忙，特來京幫忙照看孫子，突然莫名的全身酸軟乏力，每天沒有精神，到了晚上，感覺全身皮膚瘙癢，在藥店開了些抗過敏的藥吃了后，有所好轉(zhuǎn)，就沒有在意，直到1個月后，張女士感覺疲乏無力加重、并且伴有惡心、食欲不振、腹脹、還經(jīng)常低燒，人也一下子瘦了10來斤，瘙癢加重，尤其到了夜里，全身癢得恨不得拿刀子把皮刮爛。到醫(yī)院檢查確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化，已經(jīng)到了4期肝硬化階段，病情已十分嚴重，醫(yī)生建議她實施肝移植手術(shù)。原發(fā)性膽汁性肝硬化，現(xiàn)名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，是自身免疫性肝病中重要的一類肝病，常見于中年女性，是由于中小膽管損傷導致的肝內(nèi)膽汁淤積，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢和黃疸，一旦出現(xiàn)黃疸病情進展快，最后往往需要肝移植。那么為什么說此病怎一個“癢”字了得呢，這是因為瘙癢是這種疾病最痛苦的癥狀之一。原發(fā)性膽汁性肝硬化雖然像自身免疫性肝炎一樣屬于自身免疫性肝病范疇，但是由于損傷部位不同，臨床癥狀不同，自身免疫性肝炎主要是肝細胞損傷表現(xiàn)，而原發(fā)性膽汁性肝硬化傷部位為中小膽管，導致膽汁淤積，臨床往往表現(xiàn)為以下幾個方面：1.皮膚瘙癢，很多患者就像張女士一樣表現(xiàn)為皮膚瘙癢明顯，有些甚至為唯一癥狀，很多患者因為皮膚瘙癢就診皮膚科，多年以后才發(fā)現(xiàn)是由于原發(fā)性膽汁性肝硬化導致，這種瘙癢開始可能較輕，可表現(xiàn)為肢體某一部位，用些抗過敏藥物可以緩解，但是隨著病情發(fā)展，瘙癢越來越嚴重，呈現(xiàn)為全身性瘙癢，不分晝夜，嚴重者影響睡眠，有的患者描述癢到了骨頭里，往往全身被搔抓的遍體鱗傷，呈現(xiàn)一個個新舊不一血道，這種瘙癢治療非常困難，需要到肝病專科醫(yī)生施治方能減輕。2.乏力，乏力是原發(fā)性膽汁性膽管炎比較早到臨床表現(xiàn)，很具有隱蔽性，因為很多疾病都有乏力表現(xiàn)，因此無論醫(yī)生還是患者都很難一下子和原發(fā)性膽汁性膽管炎聯(lián)系起來，但是確實是很多這類患者唯一的臨床表現(xiàn)。3.黃疸：起初表現(xiàn)為尿黃，慢慢出現(xiàn)眼黃，甚至全身黃染，它不像急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作那樣黃疸幾天內(nèi)就明顯加深，原發(fā)性膽汁性肝硬化的黃疸上升是一個緩慢的過程，往往需要幾個月，甚至1年內(nèi)才被患者重視，因此如果中年女性朋友持續(xù)尿黃不要總是以為上火，要到一樣進一步檢查。4.其他：原發(fā)性膽汁性膽管炎往往會導致骨質(zhì)軟化和骨質(zhì)疏松，筆者遇到一例患者僅僅輕輕歪倒，就導致股骨粉碎性骨質(zhì)。再次是高脂血癥，往往需要降血脂藥物治療。還有因為膽汁淤積而維生素吸收障礙導致夜盲、手腳麻木和容易牙齦出血等表現(xiàn)?？傊l(fā)性膽汁性肝硬化是威脅中年女性健康的一類慢性肝病，早期發(fā)現(xiàn)早期治療效果還是不錯的，一旦到了第四期的肝硬化階段，特別伴有較深的黃疸時治療效果欠佳，如果出現(xiàn)肝硬化門脈高壓并發(fā)癥，如頑固性腹水、肝性腦病、消化道出血等往往需要肝移植治療。