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2023年02月06日
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 回答這個問題啊醫(yī)生您好，膽汁性肝硬化，現(xiàn)在膽紅素200多，優(yōu)思夫連續(xù)服用一年，膽紅素一直在增加，請問現(xiàn)在什么治療方案？ 嗯，這個朋友你好，這個朋友這個朋這個病情的話就比較嚴(yán)重了，咱們說嗯PPC啊，原發(fā)性膽汁性肝硬化的話，它一般是以堿性磷酸酶alp和ggt升高為主的，一般來說膽紅素升高的人有，但是不會很多，如果膽紅素200多的話，從咱們肝病的角度來說的話，其實就屬于肝衰竭的跡象了，你回頭看看凝血啊，如果凝血指標(biāo)就是里邊的，就是咱們查的凝血指標(biāo)里邊，如果凝血酶原活動度低于40%了，或者是NN2國際化標(biāo)準(zhǔn)比值的話，如果大于1.5，或者甚至說在2.0左右的話，那這種情況是肝衰竭的膽紅素的話，就吃藥就沒有好的效果了，如果是肝衰竭的情況下的話，只能說是用血漿是有效，有效的輸血漿或者是人工肝啊，如果再沒有辦法的話，就是肝移植，所以說這個情況的話，其實膽紅素升高，你剛一升高的話，眼睛就黃了，就應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)這個疾病，那如果是兩年好時間要一年多的話，其實我個人覺得可能。 是有點兒耽誤了，治療不太及時，預(yù)后整體來說就不太好了，嗯，一就是我剛才提到的最好的辦法的話，就是血漿的治療啊，然后血漿，然后呢，人工2023年02月06日77
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，我們平時也叫做自免肝。這個病在臨床上也是很常見的，很多患者通過中藥治療，最后也取得了不錯的效果。?在臨床上，由于中西醫(yī)文化的差別，還有一些西醫(yī)醫(yī)生對中藥的不理解，往往對中藥治療相關(guān)疾病存在著一定的誤解，最后可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生放棄中藥治療的想法。如果真的是這樣的話那就實在是太惋惜了。?這次給大家分享一個真實病例，小王是我門診的一個患者，患有典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病。小王檢查出該病后，西醫(yī)說她這個情況絕對不能吃中藥，只能吃西藥來治療，原因是喝中藥會傷肝。?喝中藥真的會傷肝嗎？口服中藥是相對來說一種安全的治病方法，短時間內(nèi)服用的話是不會對肝臟造成傷害的。但是“是藥三分毒”。若是長期服用中藥，對肝臟和腎臟還是有一定的影響的。?醫(yī)生建議：對于長期服用中藥的患者來說，建議最好去正規(guī)的醫(yī)院定時去做健康體檢，定期復(fù)查肝功能、腎功能，以防萬一。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。??小王聽了該醫(yī)生的話，吃了3年的西藥，但是病情并沒有好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)不斷升高，身體也變得由黃變黑了，眼睛特別發(fā)黃。女孩都快絕望了，她想放棄治療了。?但是家里的人還是很相信中醫(yī)的，都勸她要不試試中藥治療，在家人的勸說下，女孩開始接受中藥治療。??2022年7月20日，小王來找我治療。?初見小王時，她只有33歲，只見她眼睛發(fā)黃，身體發(fā)黑，是那種很典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化的癥狀。她說：“醫(yī)生，我其實都快對自己失去希望了。其他醫(yī)生說我的情況不能吃中藥，但是西藥又治不好，沒法了，在家人的勸說下，我只能來試試?！毙⊥鹾唵蔚卣f了自己的情況后，可以看出她的心情很是不好。?檢查史：2022年6月12日肝功能檢查報告顯示直接膽紅素57.1mol/L，總膽紅素為103.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶都是100多，遠遠超出正常范圍！?我安慰她說：“不要對自己失去希望，你的這個情況我之前遇到的也很多，很多人通過積極的治療，最后的結(jié)果還是不錯的，你還年輕，一定不要放棄自己。”?于是根據(jù)小王的具體情況以及中醫(yī)辨證后，給予他相應(yīng)的中藥進行治療。?2022年8月3日，小王前來復(fù)診。?她十分激動地說：“李主任，這個中藥簡直太神奇了，我之前吃了那么久的西藥，癥狀反而越來越嚴(yán)重，而在您這僅僅吃了2周的中藥，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃了。早知道我就早點看中醫(yī)了?！?然后我又給她開了一個肝功能的檢查，檢查結(jié)果顯示直接膽紅素從57.1μmol/L下降到26.9μmol/L，總膽紅素從103.3μmol/L下降到54.9μmol/L，兩項轉(zhuǎn)氨酶也都有下降。?吃藥情況分析：小王來到我這里，吃了2周的中藥，現(xiàn)在膽紅素降下來了，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃。由于身體長期膽汁淤積，顏色好轉(zhuǎn)的還不是很明顯。后面堅持治療的話，相信一定會取得更好的效果的。?我從業(yè)多年，在臨床上見證了那么多中藥治療好轉(zhuǎn)的患者，我對中藥的功效還是十分看好的，并且會一直致力于宣傳中醫(yī)，讓更多的人認(rèn)識中醫(yī)，弘揚我們中華名族的中醫(yī)文化。???2022年08月11日872
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 這次給大家分享一個原發(fā)性膽汁性肝硬化患者，該患者長期服用熊去氧膽酸等膽紅素不降，服用中藥一個月后膽紅素下降三分之一多。?原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，好發(fā)于女性患者，是由于肝內(nèi)小膽管慢性進行性非化膿性炎癥從而導(dǎo)致的一種慢性膽汁淤積性疾病?；颊叨啾憩F(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)疲乏、膽汁淤積（瘙癢、脂肪瀉）或肝硬化（門靜脈高壓、腹水）等癥狀。?西醫(yī)治療的方法包括兩種，一種是應(yīng)用熊去氧膽酸、為一線治療藥物，其次是奧貝膽酸等藥物治療；一種是補充脂溶性維生素、鈣劑、雙磷酸鹽，以及增加營養(yǎng)的一般治療方法。?我就遇到這么一個患者，曾經(jīng)被檢查出為原發(fā)性膽汁性肝硬化，該患者長期表現(xiàn)為眼睛發(fā)黃、尿液黃、口苦、肝區(qū)疼、食欲不振、煩躁不安、乏力等。長期服用熊去氧膽酸等治療，但是治療效果不佳，膽紅素并沒有下降。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。?來到我這里吃了一個月中藥后，再去檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)值有了明顯的變化：結(jié)果恢復(fù)挺好，酶和膽紅素都有所下降，特別是膽紅素，這么久頑固不降，這次下降不少。?兩次用藥前后膽紅素的變化如下表：膽紅素升高下降是挺困難的，該患者服用熊去氧膽酸等長期進行治療都沒能使膽紅素下降，而服用了我給她開的中藥后，僅僅吃了一個月，膽紅素就下降了不少，這使我對中藥治療疾病就更有信心了。?該患者服藥后的變化：眼睛開始變白了，食欲好轉(zhuǎn)了，特別能吃。?膽紅素升高是導(dǎo)致眼睛發(fā)黃的很主要的一個因素，膽紅素降下來了，眼睛自然變白了。肝功能的好壞是會影響食欲的，肝功能好轉(zhuǎn)了，食欲自然好轉(zhuǎn)了。?由于治療的時間短，該患者依舊有煩躁、易怒，失眠的癥狀。這說明她肝火旺盛，還得繼續(xù)服藥，療程還不夠。?該患者最擔(dān)心的問題是以后能不能恢復(fù)到正常水平，以我多年的從醫(yī)經(jīng)驗來看，可能性還是有的，但是需要接受長時間的治療。?原發(fā)性膽汁性膽管炎如果單獨應(yīng)用熊去氧膽酸治療效果欠佳，或者伴隨口干眼干、皮膚瘙癢、失眠、易怒等癥狀，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療往往能緩解癥狀，肝功指標(biāo)也可以恢復(fù)的更好。????????????2022年08月01日2107
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2022年07月16日108
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 嗯，所以剛才我們剛才說的癥狀他都有，對睡眠差，皮膚瘙癢啊，皮膚瘙癢乏力都有。 他，他皮膚瘙癢，他肯定睡眠差，睡不好，很多，確實很多這種牙膽膽管炎的病人都是睡眠很差，就是也可能跟他這個癥狀有關(guān)系，皮膚瘙癢影響到睡眠，再一個他本身。 其實就容易不容易睡眠啊。 嗯，這位朋友說能不能根治的問題，因為這種病它是個慢性疾病啊，慢性疾病。 啊，如果早期發(fā)現(xiàn)以后呢，治療效果往往比較好，但到底需不需要啊，能不能徹底根治啊，能不能把藥徹底停掉啊，這個呢，目前為止還不能這么說，這個慢性疾病，為啥把它，咱們內(nèi)科病當(dāng)中有急性疾病啊，你急性。 急性肺炎啊，啊，急性這個氣管炎啊，好了就好了啊，這個慢性疾病，之所以把它病的慢性，它就有一個復(fù)發(fā)的問題啊，你比如說高血壓啊，糖尿病啊，這些病它都是慢性的。 啊，有些病呢，需要終身的服藥，這個至至于原發(fā)性膽菌性膽管炎，如果早期的話，那么很多人呢。 這個有些人啊，他是治療以后呢，他治療恢復(fù)的特別好啊，那么維持的時間長一些，比如五年八年甚至十年啊。 那么。 那當(dāng)然了，很多有些醫(yī)生呢，建議你可能終身服用下去，那有些朋友呢，他可能到了一定的時間啊，2022年05月15日363
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 需要終身服藥治療嗎？ 對，緣分，單身。 膽管炎這個病。 呃，服藥時間。 確實是需要長期服藥的啊。 大部分人呢，就很難停藥啊。 嗯，呃，確實我臨床當(dāng)中也遇到過有停藥，吃了很多年空軍。 控制的很好，停藥以后呢？ 幾年內(nèi)也控制也也還可以，但時間一長呢，它又復(fù)發(fā)了，所以呢。 嗯，不建議啊，不建議啊，不建議這個這個自行停藥啊，這個如果你要停藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，停藥后呢，要定期的復(fù)查，一旦反饋要及時的。 再加上但是這個這個。 疾病啊，一般都要求是需要長期的服藥。 就是這位朋友，就是您不管是用藥或者是停藥這方面的問題，治療還是要聽從那個主治醫(yī)生的一個意見，不能就是自行停藥啊，有些人可能說了費用貴啊什么的。2022年01月20日1054
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 序：繼原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）之機制篇和診斷篇后，我們再來談?wù)勚委焼栴}。目前，原發(fā)性膽汁性膽管炎也稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，看上去治療藥物很多，但是有確切療效、被批準(zhǔn)用于本病的藥物也就那么一二種，且不是對所有患者都是有效的。有些藥物證實是無效的，更多的藥物療效和安全性尚在研究中?，F(xiàn)在，我們來談?wù)凱BC治療問題及其最新的一些進展。肝硬化是PBC的終末期，肝硬化失代償期肝功能衰竭是肝移植適應(yīng)證。肝移植術(shù)后1年和5年生存率較高，分別達到92%和85%。未經(jīng)治療的PBC患者，從組織學(xué)分期來說，自發(fā)病到發(fā)生廣泛纖維化（≥3F）的中位時間約為2年；有癥狀和無癥狀PBC中位生存率分別為7.5年和16年；無癥狀PBC到出現(xiàn)癥狀中位數(shù)時間是2-4.2年。未經(jīng)治療的患者雖然進展比較緩慢，但最終必將導(dǎo)致肝硬化。肝移植并不能改變“抗線粒體抗體（AMA）狀態(tài)”，移植后仍可血清AMA陽性，似乎再現(xiàn)了PBC疾病的新起點，移植5年后有25%的復(fù)發(fā)率。近年來，PBC早期發(fā)現(xiàn)和治療，改變了PBC自然病程，以至于肝移植患者數(shù)量顯著減少。PBC非終末期治療旨在延緩疾病進程或減少肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，以減少肝移植治療。臨床上，大多數(shù)PBC處在非終末期，其治療包括一線治療和二線治療。2.1一線治療熊去氧膽酸(UDCA)歐洲、美國肝病學(xué)會（EASL、AASLD）推薦熊去氧膽酸(UDCA)為目前治療PBC唯一的一線藥物。熊去氧膽酸(UDCA)能夠增加膽汁分泌,減輕膽管和肝細胞損害,發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。推薦最佳劑量為每天13-15mg/kg。建議每天二次給藥，但每天一次給藥，尤其是睡前，依從性會好些。有臨床試驗表明給予每天不同劑量的UDCA（5-7mg/kg、13–15mg/kg和23–25mg/kg），13–15mg/kg療效較好，提高劑量未能增加療效且費用增加。推薦劑量用藥是安全的，副作用少見，可有體重下降（第一年約3kg）、頭發(fā)稀疏、腹脹等輕微副作用。研究發(fā)現(xiàn)UDCA雙倍劑量（每天28-32mg/kg），或者加用水飛薊素的聯(lián)合用藥，其療效并不優(yōu)于推薦劑量UDCA單獨用藥。PBC是慢性漸進性疾病，治療后病程可長達數(shù)十年，需要長期終身用藥治療。治療有應(yīng)答反應(yīng)的患者絕大多數(shù)在9個月內(nèi)出現(xiàn)肝功能改善，倘若這些患者擅自停藥，將會引起疾病復(fù)發(fā)。仍有約40%患者對UDCA無應(yīng)答反應(yīng)或者應(yīng)答不佳，這些患者依然有發(fā)生肝硬化的高風(fēng)險。血清AMAs水平在數(shù)年內(nèi)可以保持穩(wěn)定，血清AMAs水平與PBC疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后無關(guān)。有時即使UDCA治療后,出現(xiàn)血清AMAs水平波動，也不能視作治療應(yīng)答指標(biāo)。2.2二線治療奧貝膽酸（OCA）2016年5月美國FDA批準(zhǔn)奧貝膽酸（OCA）治療PBC，用于UDCA治療一年以上而應(yīng)答不良患者。OCA可以與UDCA聯(lián)合使用，不能耐受UDCA者，OCA也可以單獨使用。OCA起始劑量為每天5mg，3個月后肝功能仍然異常，根據(jù)耐受性狀況，可增加至每天10mg。OCA治療肝功能失代償患者未有確切的收益，目前不推薦OCA用于失代償期PBC患者。奧貝膽酸（OCA）是初級膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，作為法尼酯X受體激動劑(FarnesoidXReceptorAgonistsFXR)，較內(nèi)源性配體鵝去氧膽酸，能以百倍的活性選擇性激活FXR。通過FXR活化，OCA發(fā)揮調(diào)節(jié)膽酸的合成、吸收、運輸、分泌，代謝，其結(jié)果是產(chǎn)生膽汁分泌的凈效應(yīng)。瘙癢是OCA最常見的副作用，且與使用劑量相關(guān)。國內(nèi)正在進行OCAⅠ期臨床試驗。3.1傳統(tǒng)免疫抑制劑雖然，PBC是自身免疫性疾病，但是，傳統(tǒng)免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤等均無確切療效。布地奈德是第二代皮質(zhì)類固醇激素，口服后90％的藥物在肝臟內(nèi)代謝，與其他全身性類固醇（如潑尼松）相比，幾乎沒有全身性副作用，具有良好的抗炎作用，且不良反應(yīng)少，可用于自身免疫性肝炎（AIH）。因此，重疊綜合征時（具有AIH與PBC特征）可考慮布地奈德與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，推薦劑量為每日6-9mg。重疊綜合征（AIH-PBC）臨床上很少見，注意不宜過度診斷和治療，因為免疫抑制劑無益于PBC，晚期肝硬化患者更不宜使用。3.2貝特類藥物貝特類藥物僅批準(zhǔn)用于治療高脂血癥，目前，尚無治療PBC適應(yīng)癥。貝特類屬于過氧化物酶增殖激活受體（PeroxisomeProliferator?ActivatedReceptor）（PPAR）激動劑，臨床試驗用于PBC治療主要有非諾貝特和苯扎貝特。非諾貝特與PPARα受體結(jié)合，苯扎貝特可與PPARα、δ和γ受體結(jié)合，均具有調(diào)節(jié)膽汁酸代謝和抗炎作用。貝特類藥物可以改善部分UDCA應(yīng)答不佳患者肝功能指標(biāo)，但對于長期預(yù)后的影響尚不清楚。其中，苯扎貝特可以使瘙癢得以明顯緩解。用藥后可見血清肌酐、膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶升高等。尚無失代償患者的應(yīng)用報道，目前不建議使用。長期使用貝特類藥物的安全性需進一步研究。3.3生物制劑與免疫抑制劑相比,生物制劑的特異性更強,已廣泛用于多種自身免疫性疾病，取得了預(yù)期的效果。目前PBC治療研究較多的有抗CD20利妥昔單抗和抗IL-12和抗IL-23烏司他單抗。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單抗，與B細胞上的CD20特異性結(jié)合,啟動介導(dǎo)B細胞溶解,從而選擇性清除B細胞。烏司他單抗是一種同時抗IL-12和抗IL-23的人源化單抗。PBC患者療效不是十分顯著，目前，未見到頗有前景的報道。3.4細胞治療干細胞具有自我更新和分化潛能，以及免疫調(diào)節(jié)作用，已嘗試用于多種自身免疫性疾病的治療。間充質(zhì)干細胞通過抑制引起肝損傷的免疫細胞，可能對PBC產(chǎn)生療效，初步臨床試驗發(fā)現(xiàn)可以改善肝臟生化指標(biāo)。3.5中醫(yī)中藥根據(jù)中醫(yī)理論，可將PBC歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“虛勞”、“積聚”和“痞證”等病證。辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則，但是目前各醫(yī)家對PBC的證型認(rèn)識存在較大的差異，尚未能形成廣泛的規(guī)范應(yīng)用。對于應(yīng)答不佳的患者可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。3.6食物和草藥美國肝病學(xué)會（AASLD）在指南中寫道：“患者經(jīng)常會咨詢有關(guān)食物問題，希望推薦一些特殊的食物或告知哪些食物不宜食用。目前，沒有證據(jù)表明哪些食物是對PBC是有益的，除了生海鮮和未經(jīng)巴斯德消毒牛奶外，也沒有其他特定的食物不能食用?！薄癠DCA與水飛薊素的聯(lián)合用藥沒有額外的獲益，尚無其他草藥研究的療效證據(jù)?！盤BC是慢性、漸進性、自身免疫性肝病，最終將發(fā)展為需要肝移植治療的肝硬化。早期藥物治療可以延緩發(fā)展，顯著減少了肝移植病例數(shù)。熊去氧膽酸（UDCA）是唯一批準(zhǔn)的PBC一線治療藥物，奧貝膽酸（OCA）則被準(zhǔn)予應(yīng)用于UDCA應(yīng)答不佳患者。更多的藥物處于研究之中，尚未有明確長期療效和安全性的藥物報道。參考文獻1.2.2022年01月09日2353
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導(dǎo)的慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)小膽管的肉芽腫性破壞。該病有特異性的臨床特點，主要好發(fā)于女性，年齡集中在40歲以上，幾乎不在兒童中出現(xiàn)。PBC之所以被認(rèn)為是一種自身免疫性肝病，是因為它有特征性的血清學(xué)標(biāo)志物[抗線粒體抗體（AMA）]和膽道組織學(xué)上的特異性發(fā)現(xiàn)；但其發(fā)病機制尚不清楚。 PBC的一線治療 熊去氧膽酸（UDCA）是一種親水性膽酸，是腸道細菌的代謝衍生物。UDCA具有多種潛在的作用機制，包括刺激膽道分泌疏水性膽汁酸和碳酸氫鹽，后者可以保護膽管細胞和門周肝細胞免受內(nèi)源性膽汁酸的毒性作用，這兩種作用都有助于保護肝細胞，使肝細胞避免膽汁酸誘導(dǎo)的凋亡。 美國肝病研究協(xié)會（AASLD）指南和歐洲肝病研究協(xié)會（EASL）指南均建議將UDCA作為所有PBC患者的一線治療藥物，每日劑量為13-15 mg/kg，如果存在耐受性問題，可分次給藥。 UDCA通常安全性良好，其最常見的副作用是胃腸不適，包括腹瀉和消化不良，以及頭12個月內(nèi)輕微的體重增加。 UDCA治療PBC的臨床療效已在多個臨床試驗中得到評估。使用UDCA治療PBC的特點是改善肝功能指標(biāo)、膽固醇和免疫球蛋白M水平，并延緩疾病的組織學(xué)進展，特別是在疾病的早期階段時接受治療。 盡管如此，但仍有30%-40%的PBC患者經(jīng)UDCA治療后應(yīng)答不佳（生化指標(biāo)并未改善不明顯），并繼續(xù)處于發(fā)生肝硬化的風(fēng)險中，可能需要進行肝移植。然而，UDCA療法應(yīng)該終生使用，因為即使在生化指標(biāo)未改善的情況下，其仍可以延長PBC的無肝移植生存期。 PBC對UDCA治療不完全應(yīng)答的定義 表1總結(jié)了八個定義PBC患者對UDCA不完全應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)及其主要研究結(jié)果（表1）。這些標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分了對UDCA治療達到“適當(dāng)”應(yīng)答的患者，這些患者人群的無肝移植生存率與對照組相似（與年齡匹配），而那些沒有達到“適當(dāng)”應(yīng)答的患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良事件的風(fēng)險顯著更高。 表1 PBC患者對UDCA不完全應(yīng)答的定義研究 2015年和2016年分別又開發(fā)了兩項評分模型：GLOBE和UK-PBC評分（表2）。 表2 UDCA治療的PBC患者的連續(xù)預(yù)后評分 需要注意的是，Toronto標(biāo)準(zhǔn)是在UDCA治療24個月后確定的，其目的是預(yù)測組織學(xué)分期進展，而不是臨床并發(fā)癥，而Paris-2標(biāo)準(zhǔn)是專門為處于疾病早期的患者制定的。 不完全應(yīng)答者的管理 1. 治療劑量和依從性 在得出任何關(guān)于治療應(yīng)答的結(jié)論之前，必須仔細評估UDCA療法的正確劑量和患者的依從性。UDCA治療PBC的推薦劑量為13-15 mg/kg/d。接受≤13mg/kg UDCA劑量治療的患者，其生化指標(biāo)應(yīng)答率較低。 2. AIH特征 大約5%-10%的PBC患者可以同時或繼發(fā)表現(xiàn)出與自身免疫性肝炎（AIH）相同或相兼容的生化、免疫學(xué)和組織學(xué)特征。這種所謂的“具有AIH特征的PBC”是兩種不同疾病的表現(xiàn)還是僅僅是由于PBC異?；钴S尚存爭議，但專家們一致認(rèn)為，患有這種疾病的患者，除了UDCA之外，還可受益于短期或中期的糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。 臨床上，那些表現(xiàn)出氨基轉(zhuǎn)移酶（>5xULN）和免疫球蛋白G（>20 g/L）異常升高的患者，經(jīng)UDCA治療后獲得獲得完全生化應(yīng)答的幾率較低，并有疾病進展和預(yù)后不良的傾向。因此，應(yīng)該對所有UDCA治療后未獲得完全應(yīng)答的PBC患者進行AIH特征評估。 3. 其他必須排除的共病 甲狀腺炎和乳糜瀉是自身免疫性疾病，可以與PBC共存，并與不治療時肝功能指標(biāo)異常相關(guān)。因此，對于對UDCA不完全應(yīng)答的PBC患者，可檢查其血清促甲狀腺激素和抗谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體水平。 有研究表明，伴有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）合并BMI≥25與PBC患者嚴(yán)重膽道損傷和纖維化相關(guān)。然而，目前尚未有研究確定對于PBC伴NASH特征的患者何時需要進行肝活檢。 對于不完全應(yīng)答者，是否該繼續(xù)使用UDCA？ 此前，很少有證據(jù)表明對UDCA不完全應(yīng)答的患者能從持續(xù)治療中獲益。而在實踐中，考慮到良好的安全性和藥物耐受性，這種情況下的大多數(shù)患者通常會繼續(xù)接受治療。重要的是，近期對UDCA治療和未治療患者的大規(guī)模隨訪數(shù)據(jù)顯示，在PBC中，即使對UDCA不完全應(yīng)答也與更長的生存期相關(guān)，這表明部分生化指標(biāo)改善可以轉(zhuǎn)化為真正的獲益。這些發(fā)現(xiàn)表明，無論其生化應(yīng)答如何，UDCA治療PBC必須長期持續(xù)。因此，所有優(yōu)化PBC患者預(yù)后的策略最好與UDCA聯(lián)合，而不是替代UDCA。 不完全應(yīng)答者的后續(xù)治療 迄今為止，只有兩種藥物——奧貝膽酸（OCA）和苯扎貝特被證明與UDCA聯(lián)合給藥后能有效改善PBC高?；颊叩纳A(yù)后指標(biāo)。然而，尚未有研究證明這些藥物的長期臨床獲益。盡管證據(jù)質(zhì)量較低且不一致，但在對UDCA應(yīng)答不完全的患者使用布地奈德也可能會獲益，尤其是對于在組織學(xué)上表現(xiàn)出高度肝炎活性的患者。 結(jié)語 在未來很長一段時間內(nèi)，UDCA可能仍將是PBC的一線治療藥物。最近在治療方面的突破，包括OCA和貝特類藥物，已經(jīng)擴大了有效二線療法的范圍，適用于對UDCA不完全應(yīng)答或在極少數(shù)情況下不耐受的患者。新一代FXR和PPAR激動劑以及膽汁酸再攝取抑制劑等額外的選擇應(yīng)該是對PBC治療的補充。預(yù)計在未來幾年內(nèi)，PBC中多種聯(lián)合療法的使用將顯著增加。 醫(yī)脈通編譯整理自：Montano-Loza AJ, Corpechot C. Definition and Management of Patients With Primary Biliary Cholangitis and an Incomplete Response to Therapy [published online ahead of print, 2020 Jul 3]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;S1542-3565（20）30926-5. doi:10.1016/j.cgh.2020.06.062 醫(yī)脈通肝臟科 醫(yī)脈通肝臟科 關(guān)注醫(yī)脈通肝臟科，點一點，為您呈獻肝病科新鮮訊息~ 1443篇原創(chuàng)內(nèi)容x 公眾號2021年06月30日4113
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陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴(yán)重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風(fēng)”（中風(fēng)，腦血管?。鞍A”（癆病，相當(dāng)于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當(dāng)于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當(dāng)于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴(yán)重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴(yán)重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導(dǎo)致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學(xué)檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達并不準(zhǔn)確。 首先要從病名說起，當(dāng)前國內(nèi)外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開始，黃疸加深預(yù)示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內(nèi)小膽管進行性破壞和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學(xué)檢查，在診斷PBC時，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預(yù)防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當(dāng)然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6663
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