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周繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。搜索一下“揉眼睛”，可以看到大量關(guān)于和“圓錐角膜”之間相關(guān)的研究，其中的究竟非常復(fù)雜尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。2009年，Alan N. Carlson等醫(yī)生在其文章中介紹了上述幾種揉眼睛的習(xí)慣及睡覺姿勢可能導(dǎo)致LASIK術(shù)后繼發(fā)角膜膨隆或圓錐角膜的發(fā)生（詳見https://www.reviewofophthalmology.com/article/keratoconus-time-to-rewrite-the-textbooks）Damien Gatinel博士專注于圓錐角膜研究，依據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)了圓錐角膜的病因?qū)W上的兩種假說：分子假說：先天遺傳因素等致角膜膠原營養(yǎng)不良；機(jī)械摩擦假說：后天各種因素，如過敏、視疲勞（電腦視力綜合癥）、夜間睡覺壓迫、干眼、LASIK手術(shù)等等因素致“揉眼睛---炎癥---蛋白酶活躍---角膜變薄、脆弱---進(jìn)行性角膜擴(kuò)張、變薄---圓錐角膜等擴(kuò)張性病變”；在其論文中，他提出了圓錐角膜病因不是以未知生物分子遺傳學(xué)為基礎(chǔ)的角膜營養(yǎng)不良癥理論，而是揉眼睛引起的綜合征，圓錐角膜的準(zhǔn)確遺傳幾率有待闡明，近親的發(fā)生頻率沒有明確界定，估計(jì)不到20%。（詳見https://www.gatinel.com/2016/07/eye-rubbing-a-sine-qua-non-for-keratoconus/）臨床中常遇到喜歡揉眼睛的患者用這種方法解決眼部不適，看來揉眼（Eye rubbing）這個(gè)習(xí)慣可以致病，引起圓錐角膜甚至致盲。 慢性眼睛摩擦（揉眼睛）減弱角膜膠原纖維的生物力學(xué)，導(dǎo)致角膜結(jié)構(gòu)的明顯改變已得到證實(shí)。揉眼睛可能帶來一系列的危害，如：1.感染的風(fēng)險(xiǎn)：手上通常情況下都是帶有大量細(xì)菌的，揉眼可能導(dǎo)致病菌進(jìn)入眼內(nèi)引起感染。尤其是流行性結(jié)膜炎發(fā)生的時(shí)候，交叉感染往往是通過揉眼實(shí)現(xiàn)的。2.加重?fù)p害：眼睛迷入異物，如揉眼只會加重異物對眼睛的損害，正確方法是眨眼，可能刺激淚液增加沖出異物或大量清水沖洗，仍無效時(shí)，立即到醫(yī)院就診！3.圓錐角膜的發(fā)生：在一項(xiàng)關(guān)于揉眼的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有80%的圓錐角膜患者有揉眼習(xí)慣［1］，產(chǎn)生的原因可能是角膜長期慢性機(jī)械性損傷引起細(xì)胞凋亡［2-3］和眼內(nèi)壓的升高改變了角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)［4-5］有關(guān)。4.繼發(fā)角膜膨隆的發(fā)生：近視矯正手術(shù)之前經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前檢查，排除圓錐角膜的可能方可安排手術(shù)。特別提醒---近視矯正手術(shù)后不要揉眼睛，有可能誘發(fā)繼發(fā)角膜膨隆，致嚴(yán)重的屈光回退。參考文獻(xiàn)1.Carlson AN．Expanding our understanding of eye rubbing and keratoconus．Cornea 2010;29(2):2452.Wilson SE,Chaurasia SS,Medeiros FW, et al．Apoptosis in the initiation，modulation and termination of the corneal wound healing response．Exp Eye Res 2007;85(3):305－3113.Charles W, Mc Monnies MSC．Mechanisms of rubbing－related corneal trauma in keratoconus．Cornea 2009;28(6):607－6154.Mc Monnies CW，Boneham GC．Corneal curvature stability within creased intraocular pressure．Eye Contact Lens 2007;33(3):130－1375.Dupps WJ．Biomechanical modeling of corneal ectasia．J Refract Surg 2005;21(2):186－190（何國利，周繼紅 編撰）2019年11月25日
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王忠海副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 前兩天在門診遇到一位病人，本想做近視手術(shù)，通過地型圖檢查，發(fā)現(xiàn)角膜后表面很高，雖然前表面正常，但我還是建議她不要手術(shù)了！圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。病因不明。較多學(xué)者認(rèn)為本病為常染色體隱性遺傳。組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)圓錐處纖維板層減少，膠原纖維直徑并未改變，故認(rèn)為可能是纖維板層間粘合不夠，板層相互滑脫，導(dǎo)致變薄。遺傳及變態(tài)反應(yīng)性疾病也是其可能誘因。根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（一種隱型眼鏡）矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要做角膜移植手術(shù)。近幾年出現(xiàn)的膠聯(lián)手術(shù)用于圓錐的早期，可以有效控制這種病的發(fā)展！圓錐角膜的發(fā)病率在普通人群中大約是萬分之五，近些年隨著近視發(fā)病率越來越高，這種病時(shí)常會在門診遇到，記得在我剛參加工作時(shí)幾個(gè)月見一個(gè)這樣的病人，現(xiàn)在幾乎每周都能見到。在屈光手術(shù)后出現(xiàn)的比例平均是萬分之三，低于普通人群，協(xié)和醫(yī)院這一比例是在萬分之0.5以下，這是因?yàn)閲?yán)格的術(shù)前篩查，使得術(shù)后的發(fā)病率大大減低了，這也提醒大家，為了及早發(fā)現(xiàn)這一隱患，可以去醫(yī)院做相關(guān)的檢查。2019年11月20日3174
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 “圓錐角膜”是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展，潛伏期較長，不易被發(fā)現(xiàn)。臨床上一直將圓錐角膜視為令人困擾的疾病，之所如此主要在于就目前為止，還不能明確其病因，多數(shù)認(rèn)為本病為常染色體隱性遺傳，組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)圓錐處纖維板層減少，膠原纖維直徑并未改變，故認(rèn)為可能是纖維板層間粘合不夠，板層相互滑脫，導(dǎo)致變薄。遺傳及變態(tài)反應(yīng)性疾病也是其可能誘因?！皥A錐角膜”在臨床上的表現(xiàn)有，眼部出現(xiàn)向前錐狀突起的圓錐，角膜基質(zhì)變薄區(qū)在圓錐的頂端最明顯。可導(dǎo)致嚴(yán)重的不規(guī)則散光及高度近視，視力嚴(yán)重下降。前彈力層可發(fā)生自發(fā)性破裂而出現(xiàn)角膜水腫，修復(fù)后形成瘢痕性渾濁。角膜后彈力層破裂可因引起急性基質(zhì)水腫，即急性圓錐角膜，此時(shí)視力明顯下降。水腫可于4個(gè)月內(nèi)吸收，但殘留瘢痕組織。明顯的圓錐角膜易于確診，但當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難，有效的方法是通過角膜地形圖檢查。根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正，當(dāng)然這是針對病情并不嚴(yán)重的情況。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡，目前一般通過RGP矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要做角膜移植手術(shù)。2019年11月07日2652
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李納主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，有時(shí)會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，所以對青少年的視功能影響是很嚴(yán)重的一種眼病。 圓錐角膜是怎么引起的？ 病因不是非常明了，較多學(xué)者認(rèn)為和過敏體質(zhì)，過敏性眼病，頻繁揉眼，甲狀腺功能低下有密切關(guān)系。 患上圓錐角膜后有什么癥狀？ 首先是視力下降，近期頻繁更換眼鏡，但仍不能達(dá)到良好的 圓錐角膜如何診斷？ 明顯的圓錐角膜易于確診。當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難。最有效的方法為角膜地形圖檢查。同時(shí)請專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評估地形圖。 圓錐角膜怎樣治療？ 根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（一種隱型眼鏡）矯正。RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力2019年05月06日4507
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邵春益副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 圓錐角膜通常是在驗(yàn)光時(shí)或無意間發(fā)現(xiàn)的，對患者來說，一時(shí)難以接受，也會產(chǎn)生很多疑問。在此，將門診常問到的問題做一歸納。1.什么是圓錐角膜?顧名思義，角膜像圓錐一樣凸起，變薄，就是圓錐角膜。一般凸起位于角膜中央或下方。經(jīng)常是在配眼鏡時(shí)，因?yàn)榻暥葦?shù)加深，散光加重，視力不能矯正到1.0而發(fā)現(xiàn)。通常雙眼發(fā)病，但程度不一致，進(jìn)展速度也不一樣。常發(fā)生在十幾歲和二十幾歲青春期，病程可長達(dá)10年。2.圓錐角膜會遺傳給我的子女嗎?圓錐角膜的發(fā)病率為50-230/10萬，無性別差異。散發(fā)或常染色體顯性遺傳（不完全外顯率）。一級親屬發(fā)病率為3.34%，比普通人群高68倍，但低于1/20。3.怎么會形成圓錐角膜?圓錐角膜與一些全身疾病相關(guān)：過敏性疾病，唐氏綜合征，結(jié)締組織病，睡眠呼吸暫停綜合征等。也與一些眼部疾病相關(guān)：過敏性結(jié)膜炎，春季角結(jié)膜炎，瞼松弛癥等。特別要提出的是：圓錐角膜患者中經(jīng)常揉眼睛的占到48%。經(jīng)常揉眼睛會引起眼睛表面的損傷，使眼表的炎癥因子增加，導(dǎo)致角膜中的基質(zhì)細(xì)胞凋亡，角膜變薄，最終形成圓錐角膜。4.圓錐角膜目前治療方法有哪些?哪些方法可以阻止圓錐角膜的進(jìn)展?哪些方法可以提高視力?按照圓錐從輕到重的程度，可選擇表中從上到下的治療方法，單項(xiàng)或聯(lián)合方案。5.什么是RGP?硬性高透氣性角膜接觸鏡RGP(RigidGasPermeableContactLens)。原理：通過與角膜之間形成淚液透鏡，建立接觸鏡-淚液-角膜光學(xué)系統(tǒng)，來矯正視力。6.什么是角膜膠原交聯(lián)?交聯(lián)的目的是什么?交聯(lián)手術(shù)時(shí)會痛嗎?角膜膠原交聯(lián)的原理是通過紫外線照射核黃素，產(chǎn)生共價(jià)鍵，加固角膜膠原之間的連接，增加角膜的硬度，從而減緩或阻止圓錐的進(jìn)展。交聯(lián)的最低要求，角膜厚度要在400um以上。一般手術(shù)時(shí)間半小時(shí)，術(shù)前及術(shù)中會點(diǎn)表面麻醉眼藥水，不會感到疼痛，但最后一步光照時(shí)，會略有刺痛感，但在能接受的范圍內(nèi)。手術(shù)完就能回家，第二天來門診復(fù)診，以后復(fù)診時(shí)間為1周，1月，3月，6月，9月，1年。需要嚴(yán)密觀察角膜地形圖變化。7.角膜膠原交聯(lián)后，視力不提高怎么辦?選擇RGP還是ICL植入?再次需要指出的是交聯(lián)的目的是加固角膜，而不是為了提高視力。交聯(lián)后視力可能提高，也可能保持不變，極少數(shù)可能有退步。交聯(lián)角膜穩(wěn)定后，仍需要戴RGP或植入ICL（透明晶體人工晶體植入術(shù)）來矯正視力。具體選擇哪種方案，需要醫(yī)生根據(jù)交聯(lián)后情況以及患者對RGP的耐受程度進(jìn)行選擇。8.什么是深板層角膜移植?與傳統(tǒng)的穿透性角膜移相比有什么優(yōu)點(diǎn)?是不是所有的圓錐都可以做深板層角膜移植?盡管傳統(tǒng)的穿透性角膜移植（即換全角膜）治療圓錐角膜的成功率達(dá)到95%，但是全球?qū)＜夜沧R中也指出，首先應(yīng)嘗試深板層角膜移植，即換角膜前面厚厚的大部分，留下最后面的薄薄的2-3層（17μm左右），這樣整個(gè)手術(shù)不會進(jìn)入眼睛里面，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高，更重要的是免疫排斥率更低，視力的恢復(fù)程度同傳統(tǒng)穿透角膜移植手術(shù)。一般IV期的圓錐角膜都能行深板層角膜移植手術(shù)，但是有過急性圓錐水腫，疤痕很明顯的，可能需要穿透角膜移植。9.我應(yīng)該選擇哪個(gè)治療方法?圓錐角膜治療各種各樣，醫(yī)生會根據(jù)個(gè)人情況，選擇最佳治療方案?？梢哉f，每個(gè)人的方案都有所不同。10.突然視力下降，黑眼珠發(fā)白了，怎么辦?如果出現(xiàn)這種情況，需要馬上到醫(yī)院就診，可能是圓錐急性水腫。是由于角膜最里面的后彈力層破了，導(dǎo)致水進(jìn)入角膜基質(zhì)，引起角膜水腫。這種情況需要盡快手術(shù)，常用方法是做角膜縫線＋前房注氣。手術(shù)是為了消退角膜水腫。圓錐急性水腫后，往往會留下疤痕，而且位于角膜中央，導(dǎo)致視力差。一般4個(gè)月到6個(gè)月后，如果角膜疤痕明顯影響視力，還需要做角膜移植手術(shù)來提高視力。11.如何早期發(fā)現(xiàn)圓錐角膜?如果發(fā)現(xiàn)驗(yàn)光視力不能矯正上去，度數(shù)進(jìn)展快，散光大，就要警惕圓錐角膜。做個(gè)角膜地形圖，就能早期排查圓錐角膜。12.如何預(yù)防圓錐角膜?近50%的圓錐角膜患者有揉眼睛的病史。預(yù)防圓錐角膜從不揉眼睛開始。如果平時(shí)眼睛癢，有過敏性結(jié)膜炎，一定要去醫(yī)院就診，用抗過敏止癢的眼藥水，禁止用手揉眼睛。最后謝謝大家關(guān)注這篇文章，希望能對大家有所幫助。2019年03月11日2199
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杜顯麗主任醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)和角膜接觸鏡科 圓錐角膜（Keratoconus）是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央變薄、前凸呈錐形并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光的角膜病變?；颊叱Ｒ蚋叨冉?、大散光、框架眼鏡不能提高視力，醫(yī)院就診時(shí)得以發(fā)現(xiàn)。該病早期發(fā)現(xiàn)確診須行角膜地形圖檢查，本病多發(fā)于青少年，常雙眼先后進(jìn)行性發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病率約為0.1‰~0.8‰ 。原發(fā)性圓錐角膜的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了。圓錐角膜的臨床表現(xiàn)。1.潛伏期:一眼已經(jīng)確診為圓錐角膜的患者，無任何臨床表現(xiàn)的另一眼可被認(rèn)為是潛伏期。此期需定期行角膜地形圖等檢查，以監(jiān)測病情變化。2.早期（角膜曲率≤45.0D）：以屈光不正為主，表現(xiàn)為近視逐漸加重，散光增大并逐漸出現(xiàn)不規(guī)則散光。此期框架眼鏡一般可以矯正，散光大的采用RGP(硬性角膜接觸鏡)矯正效果更佳。另外，可行角膜膠原交聯(lián)術(shù)以加固角膜，延緩病情進(jìn)展。3.中期(角膜曲率≤55.OD)：出現(xiàn)典型的圓錐角膜癥狀，視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力。需采用RGP矯正不規(guī)則大散光及近視，提高視力；行角膜膠原交聯(lián)術(shù)來加固角膜，控制病情進(jìn)展。4.晚期(角膜曲率＞55.OD)：角膜進(jìn)一步前突變薄，同時(shí)角膜中央錐頂可能會形成混濁或疤痕，視力高度減退，RGP矯正視力也會進(jìn)一步下降或RGP不易匹配，需行角膜移植手術(shù)；一般情況下，角膜曲率＜60.0D,可考慮板層角膜移植（LKP）,若角膜曲率≥60.0D,行穿透性角膜移植可能性更大，需醫(yī)師根據(jù)患者病情綜合考慮。5、角膜急性水腫：患者未能及時(shí)就診的情況下，角膜進(jìn)一步前突變薄后角膜后彈力層破裂，角膜水腫、混濁，視力急劇下降；此期患者可行角膜熱成形術(shù)，促使水腫加快消退；待角膜狀態(tài)穩(wěn)定后再行穿透性角膜移植術(shù)。另外，患者角膜移植手術(shù)縫線拆除后，屈光狀態(tài)穩(wěn)定3月以上，可以考慮術(shù)后視功能恢復(fù)治療：包括再次配戴RGP或進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)來矯正術(shù)后屈光不正。角膜膠原交聯(lián)手術(shù)角膜膠原交聯(lián)(Corneal Cross Linking,CCL)：是用370nm波長的紫外線A激活核黃素(一種光敏劑)，使其形成活性氧族，活性氧族誘導(dǎo)膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生角膜膠原纖維直徑增粗、促進(jìn)角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡、提高角膜對多種降解酶的抵抗等多種生物學(xué)效應(yīng)，從而使角膜基質(zhì)的機(jī)械強(qiáng)度增加，使形角膜初期患者的病情得到控制，避免繼續(xù)惡化。手術(shù)適應(yīng)癥：進(jìn)展性圓錐角膜患者，不需行角膜移植術(shù)者，能耐受RGP且戴鏡矯正視力≥0.5，角膜曲率≤55～60D，最薄角膜厚度≥350um，停戴RGP 2周以上再行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜疤痕、RGP不耐受、眼部手術(shù)史、眼部疾病、可能影響眼部的系統(tǒng)性疾病及穩(wěn)定的圓錐角膜。2019年01月07日2888
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賈烈曦副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 什么是圓錐角膜？得了圓錐角膜怎么辦？（科普） 如果大家有疑似圓錐角膜的患者可以對我發(fā)起圖文問診。 圓錐角膜顧名思義就是角膜逐漸變成圓錐狀，圓錐頂端越來越尖，頂端的角膜越來越薄，最終破裂導(dǎo)致視力永久性的下降。 那么自己怎么知道自己有圓錐角膜呢? 早期的圓錐角膜可出現(xiàn)散光，而且散光度數(shù)逐年加重，那么就要引起警惕了，應(yīng)盡早去水平較高的眼科醫(yī)院就醫(yī)，明確是否患有圓錐角膜。一般圓錐角膜好發(fā)于青年男性，當(dāng)然青年女性也不少見。10歲左右就有可能發(fā)病，一開始出現(xiàn)輕微散光可能并不能引起患者的注意，開始可以戴框架眼鏡可以矯正，但是隨著病情進(jìn)展、散光加重，戴框架眼鏡也不能將視力矯正到1.0。大部分患有圓錐角膜的患者都有揉眼睛的習(xí)慣，患者多半覺得眼睛癢或者不舒服而揉眼睛，去醫(yī)院就診很多都被檢查出來有過敏性結(jié)膜炎。有學(xué)者認(rèn)為對角膜機(jī)械性刺激（揉眼睛）是導(dǎo)致圓錐角膜的原因之一 ，也有人認(rèn)為是圓錐角膜導(dǎo)致了眼睛感覺異常導(dǎo)致患者喜歡揉眼睛。但不論如何，如果被診斷為圓錐角膜，都應(yīng)該改掉揉眼睛的習(xí)慣。 那么如何診斷圓錐角膜呢？目前我們通過散光的進(jìn)展程度，角膜地形圖還有Pentacam（一種角膜高度分析儀）來診斷早期和中期的圓錐角膜，以達(dá)到早期治療的目的。所以如果覺得自己散光逐年加重，喜歡揉眼睛還是強(qiáng)烈建議到醫(yī)院去做這些檢查。 如果得了圓錐角膜怎么辦呢？ 1) 早期的圓錐角膜目前儀器不能做出明確的診斷，可能會有些指標(biāo)超出正常，但不能確診圓錐角膜，而且戴眼鏡可以將視力矯正到1.0，這個(gè)時(shí)候就需要觀察，每半年到一年做一次檢查，如果散光逐漸加重，角膜逐漸變薄以及其他指標(biāo)異常，那么就可以確診。 2) 到了中期的圓錐角膜戴眼鏡不能將視力矯正到1.0，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)散光加重，角膜變薄，這時(shí)候就需要進(jìn)行角膜交聯(lián)治療。角膜交聯(lián)治療是目前已知的除角膜治療外唯一的有效的治療圓錐角膜的方法，可以大大延緩甚至阻止圓錐的進(jìn)展，讓圓錐角膜患者不要走到角膜移植那一步，當(dāng)然少部分患者即使做了角膜交聯(lián)亦可能需要做角膜移植治療，但是可以推遲角膜移植的時(shí)間。做完角膜交聯(lián)3個(gè)月如果戴框架眼鏡不能有效提高視力還可以佩戴RGP（硬性角膜接觸鏡）來大幅提高視力。關(guān)于角膜交聯(lián)手術(shù)我以后會另發(fā)文章做介紹。 3) 晚期圓錐角膜的角膜厚度小于380um，這個(gè)時(shí)候就不能再做角膜交聯(lián)了，因?yàn)榻悄ぬ〗宦?lián)效果不佳，還是建議盡快做角膜移植治療。不要等到角膜穿孔再做角膜移植，因?yàn)榇┛缀笮枰写┩附悄ひ浦?，移植排斥率高、角膜?nèi)皮功能不好等因素常導(dǎo)致角膜移植失敗。而當(dāng)角膜仍有一定厚度還沒有穿孔跡象時(shí)做角膜移植可以行半層角膜移植，這樣角膜內(nèi)皮功能好，移植排斥率低，角膜移植成功率高，術(shù)后散光小。目前我院行飛秒激光輔助的板層角膜移植取得了良好的療效。 本文系賈烈曦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月11日19506
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張蓓主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 眼科 張小姐于二年前做了雙眼激光近視手術(shù)，摘掉了戴了十多年的眼鏡，成功擺脫近視困擾。可是最近半年她變的憂心忡忡，因?yàn)樽罱l(fā)現(xiàn)雙眼的視力逐漸下降，出現(xiàn)看東西變型的情況，并且不斷加重，已經(jīng)不能夠正常進(jìn)行工作。經(jīng)推薦她來到邵逸夫醫(yī)院會診，經(jīng)過檢查被診斷為“圓錐角膜”，做了深板層角膜移植手術(shù)，雖然這種手術(shù)沒有移植后排斥反應(yīng)的困擾， 張小姐最終也恢復(fù)了視力，但是回想起做近視手術(shù)，她還是覺得心有余悸。 激光近視手術(shù)改變了很多人的命運(yùn)，可一勞永逸的摘鏡，讓很多有志青年成功通過征兵、報(bào)考公務(wù)員等。但是術(shù)后出現(xiàn)圓錐角膜的問題不可小覷。那么什么是圓錐角膜？為什么術(shù)后會出現(xiàn)這樣的情況呢？正常的角膜呈現(xiàn)一個(gè)均勻的弧度，就像一個(gè)球體的表面，而圓錐角膜是一種眼角膜呈圓錐型外凸的變性疾病。角膜的形態(tài)與角膜的生物力學(xué)相關(guān)，基于正常的眼球壓力（10-21mmHg），一般的角膜都可以抵御這種壓力而不變形，保持正常的角膜弧度。而患者的角膜則不能抵抗眼內(nèi)正常的壓力而出現(xiàn)圓錐性的突起，引起視力下降視物變形，嚴(yán)重的還會造成角膜穿孔。 目前認(rèn)為，激光手術(shù)后發(fā)生圓錐角膜的病人，主要有兩種情況：有一部分屬于潛在圓錐角膜人群，這類人群在做近視手術(shù)時(shí)，并沒有表現(xiàn)出明顯的圓錐角膜的征兆，這類人群即使不做近視激光手術(shù)也會在將來每一天發(fā)生圓錐角膜，但是手術(shù)明顯提前了患者的發(fā)病時(shí)間，并且加重了病情；還有一部分屬于術(shù)前檢查不充分，術(shù)后角膜剩余厚度不足，術(shù)后眼角膜抵抗眼內(nèi)正常的壓力下降，出現(xiàn)向前方膨隆突出引起的圓錐角膜。 圓錐角膜也并沒有想象的那樣可怕，以上兩種圓錐角膜都是完全可以通過術(shù)前精密檢查、細(xì)致設(shè)計(jì)方案和合理選擇手術(shù)方式進(jìn)行避免。 術(shù)前檢查、綜合評估中角膜分析診斷系統(tǒng)可以對角膜的前后表面及角膜的厚度等進(jìn)行詳細(xì)檢查后綜合分析評定，可以發(fā)現(xiàn)潛在的圓錐角膜人群，并準(zhǔn)確排查術(shù)前角膜比較薄或原本存在角膜擴(kuò)張因素，這部分人群不適合做近視激光手術(shù)。 除了詳細(xì)的術(shù)前檢查，選擇合適的手術(shù)方式也同樣重要。近視激光手術(shù)是在角膜上切削，相當(dāng)于“削掉”一個(gè)鏡片，使角膜變平，達(dá)到近視矯正的效果，這個(gè)過程以往是用準(zhǔn)分子激光來進(jìn)行的，在準(zhǔn)分子激光將角膜切平之前還需要用角膜板層刀來進(jìn)行手工操作，這樣的手術(shù)方式需要破壞大面積的角膜組織，對角膜的生物力學(xué)影響較大。全分秒激光是目前最先進(jìn)的激光技術(shù)，采用全飛秒激光來進(jìn)行近視矯正手術(shù)可無需手術(shù)刀，并可以通過微小的切口完成整個(gè)手術(shù)過程，大大降低對角膜的損傷，對角膜的生物力學(xué)影響最小，換言之，最能保障角膜有足夠的力量來抵抗角膜出現(xiàn)前突的風(fēng)險(xiǎn)，和以往的近視激光手術(shù)相比，全分秒激光手術(shù)的安全性，精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性都有了質(zhì)的飛躍。 總的來說，嚴(yán)格的術(shù)前檢查和科學(xué)地選擇手術(shù)方式是重中之重。即使在極少數(shù)的近視患者中出現(xiàn)了圓錐角膜，目前有效的治療方法有RGP佩戴、角膜交聯(lián)手術(shù)和深板層角膜移植手術(shù)。 本文系張蓓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月18日17064
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李紹偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進(jìn)行性變薄膨出，最終導(dǎo)致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國有大約有65萬患者。這么多患者，是一個(gè)非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。發(fā)病機(jī)制目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。發(fā)病模式患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進(jìn)行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過程中有一個(gè)共性特點(diǎn)，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時(shí)間散光度數(shù)突然增加，導(dǎo)致視力不能矯正，這也是最常見的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時(shí)間都有不同程度的差異。 發(fā)病年齡通過我的臨床研究顯示來看， 圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占 10.1%，提示我們在兒童進(jìn)行視力檢查時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)曲率檢查，對散光較明顯的患兒，應(yīng)該進(jìn)行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國外報(bào)道基本相同。注意不要把“開始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過一段時(shí)間才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個(gè)過程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當(dāng)多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時(shí)難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。臨床分期國內(nèi)外很多分級，但大多不能很好指導(dǎo)臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無陽性指標(biāo)），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應(yīng)癥，角膜厚度小于400μm。治療原則和現(xiàn)狀我的觀點(diǎn)總體來說，早期應(yīng)該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應(yīng)該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長對圓錐角膜認(rèn)識不深刻、對疾病不重視，早期未能及時(shí)治療，往往發(fā)展到晚期嚴(yán)重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長期應(yīng)用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運(yùn)動，以防切口裂開。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻(xiàn)在我國開展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學(xué)者的方法，先進(jìn)行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對穿透角膜移植來說，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對多一些。圖4 圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善圖5板層術(shù)后視力明顯提高對于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開等。因此，對一些角膜厚度相對好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規(guī)則，角膜厚度準(zhǔn)確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺質(zhì)量更高。無論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們在國內(nèi)率先開展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以加厚角膜，為將來進(jìn)一步激光矯正近視散光打下基礎(chǔ)。是角膜和視力重建的好方法。一些手術(shù)后的患者存在屈光問題，近視或散光等，可以通過戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問題?？傮w來說，對于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應(yīng)該得到重視。無論是哪種手術(shù)方式，都會降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時(shí)采取對癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會達(dá)到很好視覺效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預(yù)治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應(yīng)用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應(yīng)用365nm的紫外線對角膜局部進(jìn)行照射，刺激膠原纖維進(jìn)行交聯(lián)來增強(qiáng)角膜硬度。該技術(shù)在國外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進(jìn)步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進(jìn)展，患者生活質(zhì)量和視覺質(zhì)量都可得到很大改善。膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴(kuò)張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來決定應(yīng)用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。角膜表層鏡片術(shù)角膜表層鏡片術(shù)是應(yīng)用供體角膜組織，對圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光?？梢种茍A錐角膜的病變進(jìn)展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應(yīng)，且對角膜供體材料要求相對較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。傳統(tǒng)角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。本文系李紹偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月14日26592
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圓錐角膜相關(guān)科普號
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