預激：心臟多了根電線首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎什么是預激綜合征？正常心肌沖動由竇房結（右心房）發(fā)出，先傳至房室結，再激動心室。房室結就像地鐵閘門一樣，即使客流量再大再快，它也能有條不紊地維持秩序，盡可能保持正常心室率。預激綜合征，指的就是心房激動信號繞過房室結，經(jīng)過了一條附加“電線”下傳到心室，使全部或一部分心室肌提前興奮，而產(chǎn)生的一系列臨床征象。危害：可能危及生命預激本身無癥狀，此時心臟整體“電路”無明顯異常，只是多了一根“電線”。更值得我們關注的是預激引起的心律失常。癥狀性預激綜合征患者，即發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速，心率可達到200次/分左右。部分患者合并房顫時，心率更快，甚至引發(fā)室顫。這時需要緊急處理，否則可能危及生命。那沒癥狀、不合并心律失常的就可以不重視不治療了嗎？NO！有研究對預激綜合征患者進行了10-15年的隨訪，約30%的患者并不存在明確的心律失常，但在某些應激狀況下個別患者仍可能會發(fā)生猝死。因此，一部分無癥狀患者可能有潛在高危風險。處理：阻斷多余電線發(fā)現(xiàn)預激怎么辦？治療的根本在于找到這根“電線”的位置，然后用各種辦法阻斷它。有癥狀：盡早手術若已經(jīng)出現(xiàn)了心動過速（心電圖證據(jù)），安靜狀態(tài)下出現(xiàn)心慌、心跳明顯甚至突發(fā)暈倒、意識喪失等癥狀，一定要盡早考慮導管消融手術治療。無癥狀：評估風險對于無癥狀的預激綜合征，國際指南建議可通過有創(chuàng)的電生理檢查進行危險分層；部分特殊職業(yè)建議行射頻消融術（如飛行員）；如合并房顫的風險高，也建議行射頻消融術?？傊?，預激綜合征患者要及時到心律失常專業(yè)門診就診。

我在出門診時經(jīng)常會碰到患者拿著一張體檢心電圖前來就診，詢問“醫(yī)生，我體檢發(fā)現(xiàn)心電圖有異常，說是預激，我沒有什么特別的不適感，您看需要治療嗎？”在急診時，我們也會碰到一些快速性心律失常的患者，通過藥物或電復律恢復竇性心律后，心電圖提示為預激綜合征。那么到底什么是預激與預激綜合征？需要治療嗎？心臟的傳導系統(tǒng)是由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成，包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和浦肯野纖維。心臟傳導系統(tǒng)好比一條傳導通路，將由竇房結發(fā)出的心電沖動傳由心房傳導至心室，從而完成一次心動周期。其中，房室結好比這條通路上的路卡，限制了心電沖動的傳導速度。然而，部分人群的心電傳導通路上會有一些“異常的附加捷徑”，這些“捷徑”同樣可以傳導心動沖動信號，而且速度要快于正常的房室傳導系統(tǒng)，往往心室的激動是由房室結和“捷徑”下傳的兩部分沖動引起，即QRS波是融合波。因此，所謂的“預激”就是心電沖動提前激動心室的一部分或全體，這些“捷徑”是發(fā)生預激的解剖學基礎。根據(jù)大規(guī)模人群統(tǒng)計，預激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰，預激綜合征患者多無器質性心臟病，部分有家族性傾向?？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作快速性心律失常被發(fā)現(xiàn)，多見于男性。先天性心血管疾病如三尖瓣下移、二尖瓣脫垂及心肌病等可并發(fā)預激綜合征。預激本身不會引起癥狀，具有預激心電圖表現(xiàn)者，心動過速的發(fā)生率為1.8%，并隨著年齡增長而增加。其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速，15%-30%為心房顫動，5%為心房撲動。大家應警惕頻率過快的心動過速，特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動，可惡化為心室顫動或導致充血性心力衰竭、低血壓。由于“捷徑”的不同，預激體表心電圖的表現(xiàn)特征有所不同，但最常見的表現(xiàn)為：1、P-R間期小于0.12秒。2、QRS時限大于0.11秒。3、QRS波群起始部頓挫，稱為delta波。4、P-J間期正常。5、繼發(fā)性ST-T改變。部分患者的心電圖正常，若無心動過速發(fā)作，難以根據(jù)體表心電圖確診，我們稱之為隱形預激，往往需要通過心內電生理檢查確診。治療上，若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，暫無需給予治療，可繼續(xù)觀察。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應及時給予治療，治療方法包括藥物和射頻消融術。對于發(fā)作房撲或房顫的預激綜合征患者，若出現(xiàn)頭暈或低血壓應立即電復律?？傊?，當患者因體檢或發(fā)生心動過速診斷為預激綜合征時應該及時前往心內科進一步診治，明確預激綜合征的類型、“捷徑”的部位。目前，隨著醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，射頻消融術早已成為可以根治預激綜合征伴發(fā)心動過速的首選治療方案，且安全性高，不必再口服抗心律失常藥物預防發(fā)作。本文系劉興鵬醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

預激綜合征，簡單、通俗地來說，就是心臟里多長了一條導電的線路，往往會不定期地“短路”（引發(fā)心動過速）。它引起的心動過速，最常見的類型，就是“陣發(fā)性室上速”。因此，預激綜合征是陣發(fā)性室上速的一個重要的原因。一般來說， 預激綜合征的患者，發(fā)作陣發(fā)性室上速時，多數(shù)不會引起嚴重后果。但是，如果就此認為，預激綜合征不會導致嚴重后果，那就太小看它了。某些情況下，預激綜合征，可以引起患者猝死。為什么這么說呢？那是因為，預激綜合征的患者，不但可導致陣發(fā)性室上速，更麻煩的是，與普通人相比，他們更容易發(fā)生心房顫動。按說，心房顫動在多數(shù)情況下是不會引發(fā)生命危險的（除非它造成血栓脫落等情況），對于普通人而言，心房顫動多數(shù)是可以耐受的。但是，預激綜合征的患者，如果一旦發(fā)生心房顫動，也就是說，當“預激”遇上“房顫”，它們就象干柴遇上烈火，會發(fā)生比陣發(fā)性室上速嚴重得多的“心臟短路”事件，有引發(fā)心室顫動（最惡性的致死性心律失常）導致猝死的可能。這個可以參考下面所附的心電圖，這是程醫(yī)生做過手術的病例，在手術前犯病時記錄到的心電圖資料，令醫(yī)生都觸目驚心。因此，對于預激綜合征的患者，只要有心動過速發(fā)作的病史，或者可疑的心悸、暈厥、近似暈厥（眼前短暫發(fā)黑）等情況，都推薦做射頻消融手術根治。做射頻消融手術，成功率很高，雖然有手術風險，但通常很小。生活中，有很多患者因顧慮手術風險而不愿意接受射頻消融治療。實際上，據(jù)國外研究，預激綜合征的患者，如果不愿意做射頻消融消融手術，那么他（她）將面臨一些心臟事件的風險，耽擱數(shù)年時間的話，他（她）因為不做手術而承擔的心臟風險，將超過他（她）接受射頻消融時發(fā)生手術并發(fā)癥的風險。所以，建議預激綜合征的患者，最好是找有經(jīng)驗的醫(yī)生進行病情評估，選擇合適的治療方法。本文系程寬醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

“預激”就是心房和心室之間除了正常的傳導通路（房室結）之外，還多出了一條或一條以上異常的電傳導通路（也就是旁道），通?？梢酝ㄟ^一份很簡單的普通心電圖就可以明確有無“預激”。在大眾人群中，有“預激”表現(xiàn)的人約0.1%-0.3%。有些“預激”患者是毫無癥狀，只是因為體檢發(fā)現(xiàn)的，而大多數(shù)“預激”患者通常是在發(fā)生心動過速之后經(jīng)心電圖檢查證實的。那么預激到底是否需要手術呢？很多患者都會存在不小的疑問，下面我就結合臨床研究及實際病例來為大家詳細解釋一下，希望能夠解除疑惑，以免因為一個小毛病而影響到最終的健康，因為目前預激是可以徹底治愈的（參見我的相關文章：《室上速（預激）會好嗎？》）。 如前所說，大多數(shù)“預激”患者通常是在發(fā)生心動過速之后經(jīng)心電圖檢查證實的，也就是說“預激”最多見的表現(xiàn)是因為引發(fā)或參與心動過速而被發(fā)現(xiàn)（所謂有癥狀的預激），在這些心動過速里面最多見而最典型的是陣發(fā)性室上速（一般不致命，但必然會反復發(fā)作，并且隨年齡增長其發(fā)作頻率增加且發(fā)作時間延長），對于這類患者，臨床上的共識是進行導管消融治療來根治。還有小部分預激患者的心動過速不是典型的室上速，而是不典型的房顫、房撲等心律失常，最終通過心電圖證實；對于這類患者大多數(shù)還是首選導管消融來治療預激，但是需要綜合評估，有些患者可以只進行預激的手術治療，而有些患者則需要進一步進行房撲、房顫的干預治療。對于有心動過速癥狀的“預激”患者，手術治療的指征很明確，而且大多數(shù)患者都能夠接受，一般也沒有什么疑問。那么對于那些沒有心動過速癥狀的“預激”患者（這也就是本文所要說明的目標人群：無癥狀預激患者）呢？則存在不同看法。既往（包括現(xiàn)在）很多醫(yī)師都認為，沒有癥狀（心動過速）的預激是良性的，也就是不需要進一步干預。但是這是一個非常錯誤的觀點。首先需要明確的是無癥狀預激很有可能只是某一階段的狀態(tài)，因為大多數(shù)原先無癥狀預激的患者隨著年齡增長，以后可能會出現(xiàn)心動過速或者其他癥狀，如心臟擴大、心衰等表現(xiàn)。近年來，醫(yī)學界越來越關注這個問題，因為有不少病例就是在出現(xiàn)非常嚴重并發(fā)癥之后才得到重視，而在去除了那個“沒有癥狀”的預激旁道通路之后，很多患者的并發(fā)癥得到糾正改善甚至逆轉。下面我們先來看看一些相關研究結果。2012年在國際權威性心血管雜志Circulation上發(fā)表的一項前瞻性隨訪研究，通過長達5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)那些有一次心動過速發(fā)作的預激患者（不進行導管消融），惡性心律失常事件發(fā)生率為7%，血流動力學紊亂和心臟停搏發(fā)生率為1.4%。所謂惡性心律失常事件指一次可能威脅生命的心律失常發(fā)作，記錄到一次持續(xù)性房顫發(fā)作合并最短的預激心室率（心跳）超過240次/分；或指一次非?？斓姆款澔蛘呤翌潓е峦蝗挥行а鲉适?、血流動力學紊亂和心臟停搏，需要進行心肺復蘇和/ 或電除顫。而無癥狀性預激患者同有癥狀預激者一樣，旁道的傳導不應期短（導致快速性心室率，也就是心跳非?？欤?、室上速蛻變?yōu)榉款?、存在多根旁道等特點是發(fā)生惡性心律失常事件的危險因素。2014年在同一雜志上發(fā)表的另一研究結果發(fā)現(xiàn)：無癥狀預激患者在隨訪觀察期間室顫（致死性心律失常，需在數(shù)分鐘內糾正，否則導致死亡）的發(fā)生率遠遠高于那些有癥狀的預激患者，而惡性心律失常的發(fā)生率則沒有顯著差別。也就是說，對于預激患者，如果不進行干預的話，那些無癥狀的預激患者比有癥狀的預激患者更容易發(fā)生室顫。而與室顫發(fā)生的相關因素則是預激旁道的不應期短（容易導致快速性心室率而引起血流動力學障礙最終導致室顫）以及室上速蛻變?yōu)榉款?。由此可見，雖然說有無癥狀在預激患者的治療選擇上有很大影響，但是其實影響患者預后的并不是有無癥狀，而是預激旁道本身的電生理特點。我們在臨床實踐中就碰到過不少患者，因為突發(fā)惡性心律失常事件經(jīng)有效搶救后，證實之前是無癥狀預激患者。這些患者平時由于沒有癥狀，也未進一步檢查，但在某次應激情況下（如飲酒后、運動、情緒激動時）突發(fā)房顫伴預激前傳，發(fā)生了低血壓休克、黑蒙、暈厥等現(xiàn)象，幸好最后搶救及時，通過緊急電復律脫離了危險；之后我們給他們進行了射頻消融，根治了預激旁道，使患者獲得了康復。（具體病例可以參見我的相關文章：《史上最多顯性預激旁道覆滅記》）還有一些年輕患者因為心臟擴大、心功能不全，走不了路了才來就診，后來一查是有預激，但是沒有明顯的心動過速發(fā)作病史。后來通過射頻消融治療將這個預激旁道消除掉，隨訪多年之后，“衰老”的心臟重新煥發(fā)青春活力，心臟縮小了，心功能改善了，生活質量也得到了改善，恢復了正常人的生活。我執(zhí)業(yè)多年以來，記憶最為深刻的一個病例就是：8年前（2007年底），20歲的小Hu因為心臟擴大就診，當時左心室已經(jīng)顯著擴大到了80mm（正常人正常體型下一般不超過55mm），并且伴有心功能顯著下降。完善檢查后發(fā)現(xiàn)存在預激表現(xiàn)，然后通過射頻消融治療去除了這個旁道之后，經(jīng)過多年來不斷調整藥物治療之后，小Hu的左心室今年恢復到了56mm，并且心臟功能也較之前有了顯著的改善。這是因為有些預激旁道生長在特別的位置（尤其是右側游離壁旁道），對于一些易感人群容易導致心臟左右兩邊心室收縮活動的不協(xié)調（兩邊心室工作不配合，互相扯皮，增加心臟負擔），長久下去就好比橡皮筋被過度拉伸而終于失去彈性，最終導致心臟擴大、心功能減退，甚至影響生命。由上可見，預激患者即使無任何心動過速的癥狀，但是仍然存在較多惡性心律失常的風險，尤其是發(fā)生室顫的風險遠高于有癥狀的預激患者，而且一部分無癥狀的預激患者也會出現(xiàn)心臟擴大、心功能減退等并發(fā)癥。那么我們如何防患于未然，如何給出治療建議呢？建議無癥狀預激的患者首先需要完善心臟超聲檢查，了解有無結構性異常，如果不干預預激的話，之后也需要定期隨訪心超，以免出現(xiàn)心臟嚴重擴大而不自知并延誤治療。其次定期隨訪心電圖，如果是“間歇性預激”（即并非所有心電圖都有預激表現(xiàn)），則多數(shù)屬于“低危”，應保存好相關心電圖（建議復印保存，因為心電圖紙容易褪色而顯示不清），并應關注有無心動過速癥狀（因剛開始可以無癥狀，但以后很多人還是會逐漸出現(xiàn)心動過速病史的），定期心臟?？齐S訪。如果心電圖一直表現(xiàn)為“預激”，則建議可以進行運動負荷心電圖，若運動中預激消失（說明預激的不應期比較長，但是比例較低），提示可能為“低?！被颊?，可定期隨訪。若運動中預激仍一直存在，則建議進一步考慮經(jīng)食管調搏電生理或心內電生理檢查。其中，以心內電生理檢查最為精確，屬于風險很小的微創(chuàng)侵入性檢查，需住院進行，可以對預激旁道的傳導功能作出有效評價，測定相關電生理參數(shù)，并測定有無多根旁道。電生理檢查后可以知道預激旁道本身的電生理特點，在此基礎上再結合患者病情特點等因素判斷是否消融及其利弊，決定下一步的治療策略。一般來說，已經(jīng)進行電生理檢查了的話，一般還是建議直接進行射頻消融治療，將多余的預激旁道通過射頻消融去除，以避免將來發(fā)生心動過速而再次進行電生理檢查或射頻消融治療。此外，還有一些和預激旁道是否有風險無關的問題，那就是預激旁道的存在會影響入學體檢、工作就業(yè)體檢、生育安排等，這在年輕人里面影響更為明顯。而鑒于目前導管消融治愈預激的能力已經(jīng)非常強大（基本上沒有消融不掉的預激），而相關手術風險其實非常之小，因此，很多年輕人在體檢發(fā)現(xiàn)之后選擇進行導管消融將這多余的預激旁道給去除掉，同時不給自己的入學、工作等各方面留下限定。綜上所述，有些患者的預激是不一定會出現(xiàn)室上速的，也就是所謂“無癥狀預激”（但極有可能只是暫時的無癥狀），但是有預激存在的話，會存在一定的影響：1發(fā)生室顫（致命性心律失常）的風險增高，2以后出現(xiàn)房顫伴預激前傳等惡性心律失常風險增高，3影響入學以及工作就業(yè)體檢， 4、影響生育安排。雖然古話說“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷”，但是這個預激旁道并不是什么好東西，反而是或惹禍的搗蛋鬼，以目前的醫(yī)療水平，將這多余的東西去掉，心臟會更為健康，生活質量也會提高?？偠灾?，對于預激，建議積極干預處理，不必要給自身留下那么多風險。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。

室上速或預激是比較常見的心律失常，發(fā)病機理非常明確，而且可以通過導管消融治療來達到根治。但是經(jīng)過在網(wǎng)絡上回答患者咨詢一段時間后，我發(fā)現(xiàn)有不少患者對室上速（預激）能否治療好存在很多疑問；而且網(wǎng)絡上也有不少患者會因為術后復發(fā)而對該疾病的治療存在較多的顧慮；此外，還有一部分患者會因其他患者不成功的經(jīng)歷而對自身疾病的處理存在諸多擔憂；凡此總總，不一而足。因此，我在此結合本人多年來對室上速或預激的治療經(jīng)歷及經(jīng)驗，希望通過本文讓諸多相關患者能夠解開心中疑惑，希望能夠為廣大患者提供幫助，樹立徹底解決室上速或預激的信心，并使該疾病得到正確的治療處理。針對室上速或預激會不會好轉治愈這個問題，需要從不同角度來看待。如果是希望室上速或預激能夠自己治愈或好轉，那么這個方式基本是不可能的。室上速或預激的發(fā)生是由于心臟在正常傳導通路（房室結）的基礎上多出了異常的傳導通路（一條或者多條）。一般來說，除非是嬰幼兒的預激有一定的自愈機會，其他大部分患者在發(fā)作室上速之后是不太可能會出現(xiàn)自愈的，反而會出現(xiàn)室上速越發(fā)越頻繁（發(fā)作間隔時間越來越短），發(fā)作時間越來越長的自然病程表現(xiàn)（具體可以參見相關文章：室上速（包括預激）常見問題解答）如果希望室上速或預激能夠通過藥物來達到根治的目的，也是基本不能實現(xiàn)的。一般情況下，藥物治療可以有效的終止室上速，但是很難去除預激。如果要將預激從心電圖上去除，那么就需要相當大的藥物劑量才有很小的可能暫時去除預激，而大劑量藥物的治療則很有可能出現(xiàn)很多副作用，因此不推薦。而藥物用于預防室上速的發(fā)作，效果非常不理想?？赡茉趧傞_始使用藥物治療的時候，很多患者室上速發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間縮短；會因而自我認為毛病“治愈”。但是這其實是一個假象，因為藥物不能解決根本問題！在一段時間之后，原先有效的藥物會逐漸失效，室上速還是會反復發(fā)作，如果未能有效干預，則很有可能再次進入其自然病程，并有可能進而出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如心動過速性心肌病、心功能減退等。如果希望室上速或預激通過手術來達到根治的目的，那么這才是正確的選擇，也是目前最有效的辦法。因為目前室上速或預激的發(fā)病機理非常明確，就是因為心臟里面多出了一條或多條異常傳導通路造成的。這些傳導通路在組織學上是一些心肌細胞（注意，不是血管），只是因為出現(xiàn)在不該出現(xiàn)的位置而導致疾病的發(fā)生。而通過導管將消融能量作用于這些異常傳導通路，使這些異常的傳導通路（心?。乃蓝鴨适鲗В▽щ姡┕δ埽敲词疑纤倩蝾A激就失去了發(fā)生心律失常的根本基礎，因此而得到徹底的根治。而經(jīng)過多年的臨床實踐，再多的異常通路也是可以通過術者仔細的鑒別及精細的操作來達到徹底的根治的（具體可以參見相關文章：史上最多顯性預激旁道覆滅記）。那么手術失敗以后還有機會治療好嗎？其實這個問題在我其他文章里面也已經(jīng)詳細說明過（具體可以參見相關文章：室上速（包括預激）消融失敗及術后復發(fā)的分析及處理建議）。在此，為了更好的契合此文主旨，也為了讓更多患者樹立信心，我簡要說明一下。其實手術失敗有很多原因，再好的術者，再多的經(jīng)驗，也有可能會“馬失前蹄”，出現(xiàn)手術失敗或術后復發(fā)的病例，只是不同術者這個比例的高低不同而已。對于經(jīng)驗豐富的術者及團隊來說，因為見多識廣、操作技巧嫻熟、特殊事件的應對處理能力強、團隊集思廣益協(xié)作效力高，因此手術失敗的可能性非常?。欢词故中g失敗或復發(fā)，再次進行手術時也可以通過有效的辦法來將這種可能性降至最低。因此，對于手術失敗或者術后復發(fā)的患者，我還是強烈建議再次手術治療，但是建議找那些經(jīng)驗豐富的術者進行會更合適。因此，總結上述，針對本文的題目可以明確的回答：室上速或預激是會好的，但是需要選擇一個正確的方式。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。

俗話說“條條大路通羅馬”，四通八達給出行帶來的便利不言而喻。然而，如果心臟中出現(xiàn)四通八達的異常電傳導通路（旁道），卻只會損害患者健康，甚至產(chǎn)生威脅患者生命的惡性心律失常。臨床上，這類心律失常被稱為預激綜合征，是因為在正常房室傳導通路（希氏束）基礎上多了異常旁道造成的。絕大部分預激患者存在一條旁道，僅極少數(shù)患者存在多條旁道。多旁道的存在，易造成術后復發(fā)，并對術者的術中判斷及操作技巧帶來極大挑戰(zhàn)。近期，我們在一位患者身上“遭遇”了史上最多的顯性預激旁道。所幸，憑借劉少穩(wěn)主任豐富的手術經(jīng)驗及嫻熟的手術技巧，在整個團隊的默契配合下，成功地將這史上最多的顯性預激旁道通過射頻消融逐一消除，才有了以下這則故事。細致而準確的術前判斷2014年初，53歲的老顧出差在外，因情緒激動突發(fā)心慌伴有暈厥前兆在當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)房顫合并預激前傳導致非常嚴重的多形性室性心動過速（近似于室顫），當時藥物治療未能成功轉復正常心律，最后通過緊急電復律才將心跳恢復為正常的竇性心律，從而將老顧從鬼門關上拉了回來。經(jīng)此“大難”之后，老顧經(jīng)坊間推薦及多方探尋后終于找到并選定劉少穩(wěn)主任團隊為其進行治療。我們在手術前常規(guī)檢查中看到了老顧的普通心電圖（圖1），當時考慮可能存在多條旁道，導致老顧在上次突發(fā)房顫時出現(xiàn)如此快速的心跳。換言之，因為存在多條旁道，房顫時心房里紊亂的電活動通過不同旁道下傳到心室而引起心室跳動異?？焖俣灰?guī)律。考慮到部分預激合并房顫的患者，在處理預激之后不會復發(fā)房顫，因此建議老顧先進行預激旁道的消融，即使以后發(fā)生房顫也不會再次出現(xiàn)嚴重的暈厥或暈厥前兆表現(xiàn)。圖1 術前心電圖提示存在多條旁道復雜但流暢的手術過程如何在預激手術時判定旁道位置？通俗地說，術者一般將三尖瓣環(huán)當成一個圓形的解剖結構，并且按照時鐘的時針方向將其分為12個位點，分別為1~12點鐘，依次將旁道位置定位在三尖瓣環(huán)上，而心臟關鍵的正常傳導通路（希氏束）就位于1點鐘的位置。手術前老顧的體表心電圖和腔內心電圖提示旁道定位于三尖瓣環(huán)8點鐘。在放電消融不久之后，老顧的預激心電圖發(fā)生改變，說明第1條旁道已經(jīng)消失，并進一步證實術前多條旁道的推測。劉主任果斷地重新進行標測，在6點鐘位置找到了老顧的第2條旁道。消融之后心電圖再次發(fā)生改變，說明第2條旁道也已經(jīng)成功消融，而且還存在其他旁道。第3條旁道被證實存在于4點鐘位置，然而此時考驗術者經(jīng)驗及操作技巧的難題出現(xiàn)了——采用普通消融大頭在4點鐘位置反復放電數(shù)次都未能消除這條旁道，提示此處可能存在局部解剖異常而造成消融效果不佳。因此我們進行了造影，證實在第3條旁道附近存在一個小憩室（即心臟里有一個凹陷），這類憩室往往限制了射頻能量的發(fā)放而影響手術效果且術后極易復發(fā)。此外，若對這種解剖認識不足的話，容易造成心臟穿孔而導致嚴重并發(fā)癥。于是我們采用了冷鹽水灌注消融導管，終于在2次放電之后，老顧的心電圖再次發(fā)生改變，但是仍然存在預激表現(xiàn)。于是，在確認第3條旁道已經(jīng)被消除之后，再次在2點鐘的位置找到了老顧的第4條旁道。這個位置的旁道靠近心臟非常關鍵的正常傳導通路（希氏束），若操作不慎，極易損傷正常的傳導通路而造成嚴重后果，對于術者的操作技巧又是一大考驗。當然，這種旁道對于技巧異常嫻熟的劉主任來說只是“小菜一碟”，僅僅1次放電之后老顧的預激就完全消失了，終于出現(xiàn)了久違的正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)。此時，我們已經(jīng)通過射頻消融去除了4條顯性旁道，它們非常有規(guī)律地分布在2、4、6、8點鐘的位置。在觀察等待期間，劉主任和整個團隊開玩笑說，這是他從事電生理這么多年來見到數(shù)量最多的旁道了，而且分布很有規(guī)律，要是再多1個旁道就更齊全了。話音剛落不久，在應用藥物激發(fā)觀察期間，第5條旁道“不負眾望”地出現(xiàn)了，而且位于10點鐘位置。在該位置放電消融之后，老顧的預激完全消失并且維持穩(wěn)定的竇性心律，即使在使用藥物激發(fā)后仍得以維持正常的竇性心律。這一點也提示了術后觀察及誘發(fā)的重要性。整個手術過程看似曲折復雜，實則行云流水、非常順利，僅持續(xù)了2.5個小時左右，其中包括觀察所耗費的40余分鐘。經(jīng)劉主任“妙手回春”后，老顧終于擺脫了預激的困擾，術后多次隨訪心電圖未再出現(xiàn)預激表現(xiàn)（圖2），同時也未發(fā)生房顫等心律失常。圖2 術后心電圖未見預激表現(xiàn)術后總結及查證：“史上最多”名至實歸手術后我們總結了一下，老顧一共存在5條顯性預激旁道，而且比較有規(guī)律的分布在三尖瓣環(huán)的2、4、6、8、10點鐘的位置，我們將老顧的旁道位置用三維標測系統(tǒng)整理好之后的分布圖如圖3中紅色點及綠色點所示，而其導管消融的影像圖見圖4。圖3 三維標測系統(tǒng)整理后的旁道位置分布圖，黃點代表希氏束位置。圖4 各旁道消融時候大頭導管的影像位置，右下圖為房室正常傳導通路（His）的位置。之后，我們對相關文獻進行檢索查閱，發(fā)現(xiàn)既往報道中的患者最多是存在4條旁道，而老顧的5條顯性旁道則是目前最多數(shù)量顯性預激旁道共存于一位患者。因此，我們將老顧的故事整理成專業(yè)文章，目前已被心電生理界專業(yè)期刊Journal of Cardiovascular Electrophysiology接收，并已在線發(fā)表，從側面反映了該病例的罕見性和復雜性，也是對我們團隊出色工作的一種認可。