再生障礙性貧血（AplasticAnemia,AA）是一種骨髓造血功能衰竭疾病，嚴(yán)重情況下可能危及生命。對于重型和極重型再生障礙性貧血患者，骨髓移植（或更廣義的造血干細胞移植，HSCT）是最有效的治療方法之一。骨髓移植的基本概念骨髓移植是將健康的造血干細胞移植到患者體內(nèi)，以恢復(fù)其正常的造血功能。根據(jù)供體的不同，骨髓移植分為以下幾種類型：同基因移植（SyngeneicTransplantation）：供體是患者的同卵雙胞胎。同種異體移植（AllogeneicTransplantation）：供體是與患者有相同或相似組織相容性抗原（HLA）的親屬或非親屬。自體移植（AutologousTransplantation）：使用患者自身的造血干細胞，通常不用于再生障礙性貧血，因為患者的造血干細胞已經(jīng)受損。適應(yīng)癥對于再生障礙性貧血，骨髓移植的主要適應(yīng)癥是重型和極重型病例，尤其是以下情況的患者：年輕患者：通常指40歲以下的患者，因為他們對移植的耐受性較好，預(yù)后也較佳。有合適供體：優(yōu)選全合（HLA完全匹配）的同胞供體或無關(guān)供體。如果全合供體不可用，部分匹配的供體也可以考慮。骨髓移植的過程前處理（Conditioning）：在移植前，患者通常需要接受強烈的化療和/或放療，以清除體內(nèi)的病變造血干細胞，并抑制免疫系統(tǒng)，防止移植物抗宿主?。℅VHD）。移植（Transplantation）：通過靜脈輸注將供體的造血干細胞引入患者體內(nèi)，這些細胞會遷移到骨髓中，并開始重建患者的造血系統(tǒng)。移植后的管理（Post-TransplantationCare）：嚴(yán)格的感染預(yù)防措施，包括無菌環(huán)境、預(yù)防性抗生素和抗真菌藥物的使用。定期監(jiān)測血細胞計數(shù)、移植物的嵌合狀態(tài)以及并發(fā)癥的發(fā)生。治療和預(yù)防GVHD，常用的藥物包括免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司和類固醇。移植的并發(fā)癥和管理移植物抗宿主?。℅VHD）：急性GVHD：通常在移植后100天內(nèi)發(fā)生，主要影響皮膚、肝臟和胃腸道。慢性GVHD：可以在移植后100天后發(fā)生，影響廣泛的器官和系統(tǒng)。感染：移植后的免疫抑制狀態(tài)使患者易感于各種感染，包括細菌、病毒和真菌感染。移植失?。阂浦驳脑煅杉毎茨茉诨颊唧w內(nèi)生長和發(fā)育，導(dǎo)致骨髓功能不全。其他并發(fā)癥：如肝靜脈閉塞病、肺部并發(fā)癥和長期免疫抑制相關(guān)的并發(fā)癥等。治療效果和預(yù)后骨髓移植在重型和極重型再生障礙性貧血患者中的治療效果顯著，尤其是對于年輕患者和有合適供體的患者。成功的骨髓移植可以恢復(fù)患者的正常造血功能，顯著改善生存率和生活質(zhì)量。然而，移植過程復(fù)雜且風(fēng)險較高，需要在經(jīng)驗豐富的移植中心進行?？偨Y(jié)骨髓移植是治療重型和極重型再生障礙性貧血的有效手段，尤其適用于年輕患者和有合適供體的患者。移植前的充分準(zhǔn)備、移植過程中的嚴(yán)格管理以及移植后的密切監(jiān)測和并發(fā)癥處理是確保成功和提高生存率的關(guān)鍵。通過科學(xué)合理的管理，骨髓移植可以為再生障礙性貧血患者提供長期治愈的希望

再生障礙性貧血（AplasticAnemia,AA）的嚴(yán)重程度分類是基于血液學(xué)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)來確定的。這種分類有助于指導(dǎo)治療策略和預(yù)后評估。以下是主要的分類標(biāo)準(zhǔn)：1.絕對中性粒細胞計數(shù)（ANC）中性粒細胞在血液中的絕對數(shù)量，通常以每微升（μL）血液中的細胞數(shù)表示。2.血小板計數(shù)血小板在血液中的數(shù)量，同樣以每微升（μL）血液中的細胞數(shù)表示。3.絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（ARC）網(wǎng)織紅細胞是年輕的紅細胞，絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)反映骨髓的紅細胞生成能力。根據(jù)這些指標(biāo)，再生障礙性貧血的嚴(yán)重程度可以分為以下幾類：重型再生障礙性貧血（SevereAplasticAnemia,SAA）診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要符合以下三個條件中的兩個：絕對中性粒細胞計數(shù)（ANC）<500/μL血小板計數(shù)<20,000/μL絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（ARC）<20,000/μL此外，還要求骨髓細胞密度低于25%或骨髓有嚴(yán)重造血細胞減少現(xiàn)象。極重型再生障礙性貧血（VerySevereAplasticAnemia,VSAA）除了符合重型再生障礙性貧血的標(biāo)準(zhǔn)外，還需滿足以下條件：絕對中性粒細胞計數(shù)（ANC）<200/μL極重型再生障礙性貧血的患者通常有更高的感染風(fēng)險和更差的預(yù)后。中度再生障礙性貧血（ModerateAplasticAnemia,MAA）不符合重型或極重型標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在明顯的血細胞減少，且需要治療的患者：絕對中性粒細胞計數(shù)（ANC）在500-1,500/μL之間血小板計數(shù)在20,000-50,000/μL之間絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（ARC）在20,000-60,000/μL之間輕度再生障礙性貧血（MildAplasticAnemia）這種分類不常用于臨床，因為大多數(shù)輕度病例不需要特定治療，且病情較輕。但在某些情況下，患者可能仍需定期監(jiān)測以防病情進展。臨床意義重型和極重型再生障礙性貧血：需要緊急和強化治療，如免疫抑制療法或造血干細胞移植。預(yù)后相對較差，需要密切監(jiān)測和積極治療。中度再生障礙性貧血：根據(jù)病情進展，可能需要治療，預(yù)后相對較好，但仍需定期監(jiān)測。輕度再生障礙性貧血：通常不需要特定治療，但需要監(jiān)測以預(yù)防病情惡化。治療策略免疫抑制治療：常用的藥物包括抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、環(huán)孢素和雄激素。造血干細胞移植：對年輕且有合適供體的重型和極重型再生障礙性貧血患者，造血干細胞移植是首選治療方案。支持治療：包括輸血、預(yù)防和治療感染等。總結(jié)再生障礙性貧血的嚴(yán)重程度分類對于指導(dǎo)治療和預(yù)后評估至關(guān)重要。通過血液學(xué)指標(biāo)和骨髓檢查，臨床醫(yī)生可以確定患者的嚴(yán)重程度，從而制定適當(dāng)?shù)闹委熡媱?。重型和極重型再生障礙性貧血需要積極治療，而中度和輕度再生障礙性貧血則可能需要定期監(jiān)測和根據(jù)病情進展進行治療

再生障礙性貧血（AplasticAnemia,AA）是一種由于骨髓造血干細胞功能障礙，導(dǎo)致全血細胞減少的疾病。其特點是骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致紅細胞、白細胞和血小板的數(shù)量顯著減少。再生障礙性貧血的發(fā)生原因可以分為先天性和獲得性兩大類。先天性再生障礙性貧血范可尼貧血（FanconiAnemia）：是一種常染色體隱性遺傳疾病，導(dǎo)致DNA修復(fù)機制缺陷，進而導(dǎo)致骨髓衰竭和全血細胞減少?；颊叱１憩F(xiàn)出生長發(fā)育遲緩、皮膚色素沉著和多發(fā)性先天畸形。先天性純紅細胞再生障礙性貧血（Diamond-BlackfanAnemia）：是一種主要影響紅細胞生成的遺傳性疾病，患者常在嬰兒期表現(xiàn)出嚴(yán)重的貧血癥狀。與多種基因突變相關(guān)，尤其是與核糖體蛋白相關(guān)的基因。獲得性再生障礙性貧血獲得性再生障礙性貧血的病因多樣，可能與免疫介導(dǎo)的造血干細胞破壞、毒物或藥物暴露、感染等因素有關(guān)。免疫介導(dǎo)：自身免疫反應(yīng)：患者的免疫系統(tǒng)攻擊和破壞骨髓造血干細胞，導(dǎo)致造血功能衰竭。常見于特發(fā)性再生障礙性貧血，病因不明，但免疫抑制治療常有效。藥物和化學(xué)物質(zhì)：某些藥物，如氯霉素、抗癲癇藥（如卡馬西平）、抗甲狀腺藥（如丙基硫氧嘧啶）等，可能引發(fā)再生障礙性貧血。有毒化學(xué)物質(zhì)，如苯及其衍生物，也可導(dǎo)致骨髓抑制。感染：某些病毒感染，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類皰疹病毒6型（HHV-6）等，可能引起再生障礙性貧血。病毒感染可能直接破壞骨髓造血干細胞或通過免疫介導(dǎo)的機制導(dǎo)致細胞破壞。輻射和放射線：高劑量的輻射暴露可以導(dǎo)致骨髓損傷和造血功能障礙。長期低劑量輻射暴露也可能增加再生障礙性貧血的風(fēng)險。妊娠：少數(shù)情況下，妊娠可誘發(fā)再生障礙性貧血，具體機制尚不完全清楚，但可能與免疫調(diào)節(jié)和激素變化有關(guān)。病理機制再生障礙性貧血的病理機制主要涉及以下幾個方面：造血干細胞損傷：各種病因?qū)е碌脑煅杉毎麚p傷或減少是再生障礙性貧血的核心機制。造血干細胞的數(shù)量和質(zhì)量下降，使得骨髓無法生成足夠的血細胞。免疫介導(dǎo)的破壞：免疫系統(tǒng)異常激活，導(dǎo)致T細胞攻擊造血干細胞。免疫介導(dǎo)的細胞毒性反應(yīng)是再生障礙性貧血的重要機制。微環(huán)境改變：骨髓微環(huán)境的改變，包括基質(zhì)細胞和細胞因子的變化，影響造血干細胞的生存和功能?？偨Y(jié)再生障礙性貧血是一種由多種因素引起的骨髓造血功能障礙的疾病，既可以是先天性的，也可以是后天獲得的。主要原因包括免疫介導(dǎo)的造血干細胞破壞、藥物和化學(xué)物質(zhì)暴露、感染、輻射等。明確病因和機制對于診斷和治療再生障礙性貧血至關(guān)重要，治療方法包括免疫抑制治療、造血干細胞移植和對癥支持治療

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科?閆金松1什么是輸血依賴的重型再生障礙性貧血？輸血依賴的重型再生障礙性貧血，我們將其定義為重型再生障礙性貧血-II型（SAA-II），其臨床特點如下：1)??病人在初次發(fā)病時表現(xiàn)為非重型再生障礙性貧血，2)??但隨著疾病的進展，患者貧血逐步加重，并達到重型再生障礙貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中性粒細胞缺乏，嚴(yán)重貧血，血小板非常低下；3)??在疾病的進展過程中，長期口服環(huán)孢素等免疫抑制劑、雄激素、糖皮質(zhì)激素、甚至多種中藥，但均反應(yīng)不佳；4)??病程中反復(fù)感染、頻繁使用抗生素導(dǎo)致多種抗生素耐藥；5)??反復(fù)輸血、輸注血小板導(dǎo)致紅細胞及血小板的輸注無效；6)??血清鐵蛋白顯著升高；7)??ATG治療無效；8)??發(fā)病至移植的中位病程長達8年（1-22年）以上；9)??只能采取異基因骨髓移植的治療方法。2、輸血依賴的重型再生障礙性貧血的2個病例1)??病例1：12歲的小田，9歲時出現(xiàn)血細胞的顯著減少，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，反復(fù)輸血支持，后因周身無力、出血、感染等無法正常上學(xué)，首先篩查是否存在先天遺傳病導(dǎo)致的骨髓衰竭，之后在明確除外了范可尼貧血、Wiskott-Aldrichsyndrome(WAS)等遺傳病，最終確診“慢性再障”。就診時病情已加重，一年內(nèi)無數(shù)次輸血及血小板才能艱難活著，走路走不動，生活不能自理，考慮存在輸血依賴，為一類輸血依賴的重型再生障礙性貧血，我們將其定義為“重型再障II型”。2)??病例2：7歲的小馬，呀呀學(xué)語時就不幸確診為“慢性再障”，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就醫(yī)，長期口服環(huán)孢素、達那唑、中醫(yī)偏方等藥物治療，效果不理想，乏力、出血等癥狀進行性加重，同樣經(jīng)歷4年多的相關(guān)治療，病情持續(xù)加重，輸血依賴，最終進展為“重型再障II型”，反復(fù)的輸血、輸血小板，讓他不得放棄上學(xué)，在家治療。針對這樣的患兒，究竟該如何治療才能讓他們重獲新生呢？3異基因造血干細胞移植可以用于治療輸血依賴的重型再生障礙性貧血上述兩位患兒，均采用Flu/Bu/Cy-ATG作為一致的預(yù)處理方案，采用其父母的造血干細胞成功重建其造血系統(tǒng)，完成了單倍體造血干細胞移植的治療。到目前為止，小田已順利考上了初中，恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)生活。而小馬也完成了小學(xué)學(xué)習(xí)，正在選擇自己喜歡的初中學(xué)校，父母的臉上都洋溢著生活的幸福。骨髓移植治療輸血依賴的重型再障，臨床治療效果顯著，因此盡早選擇異基因骨髓移植，是治愈該病的治療方法之一。?

治療原則（一）——早期治療???延緩/阻止骨髓衰竭的進一步發(fā)展，挽救殘存的HSC；???早期有效的支持治療，減少感染是治療成功的有力保障；???病程短，病情輕的患者療效好。治療原則（二）——個體化治療?疾病的類型???年齡???病程???臟器功能???感染??個人意愿治療原則（三）——綜合性治療???支持治療????聯(lián)合治療???中西醫(yī)結(jié)合?治療原則（四）——維持治療???三系恢復(fù)不同步???達到最大療效后，緩慢減量，減少復(fù)發(fā)???獲得最大療效后至少維持12月以上

Z女士，再生障礙性貧血診斷5年了，保守治療效果越來越差，于是下定決心做移植來根治。她選擇了半相合的胞兄的供體。蘇附一移植床位緊張，出于對蘇附一派駐分院的W主任的信任，在HC分院進行了異基因造血干細胞移植。在凈化倉中，就出現(xiàn)精神焦慮，之后肝臟膽紅素水平、腎臟肌酐水平升高，并且逐漸出現(xiàn)憋悶，終于等到順利造血重建，她一個人精神異常無法繼續(xù)在倉內(nèi)待下去了，在造血重建還不穩(wěn)定的回輸后11天，就出倉了。出倉時候，是凈化倉的醫(yī)生捏著皮球把她送到移植后病區(qū)的。一下來，就判定病情危重，微血管病危及到呼吸了。更多的證據(jù)（漿膜腔超聲、補體復(fù)合物水平）支持了微血管病的診斷。當(dāng)晚，她呼吸窘迫非常重，意識模糊，一直往下掉脈氧，夜里的值班醫(yī)生一度要把她轉(zhuǎn)到急診搶救。移植后何雪峰主任團隊緊密配合，制定方案，上了無創(chuàng)呼吸機，血漿置換，藥物調(diào)整，順利的熬過了那段非常艱難的時刻，沒有任何疾病跡象狀態(tài)康復(fù)出院。

患兒，10歲，診斷為急性重型再生障礙性貧血患兒有移植指征，但是既沒有HLA同胞全合的供者，也沒有HLA全相合的骨髓庫供者。他和父親是單倍體相合。異基因造血干細胞移植是急性重型再障治療有效的手段，在有經(jīng)驗的單位，可以首選單倍體相合移植。和患兒家屬溝通后，家屬表示信任醫(yī)生，醫(yī)療的事情都交給醫(yī)生，我們制定了單倍體移植的方案。為了減少白舒非對患兒潛在的遠期影響，我們選擇了ATG+CTX+FLU+小劑量TBI的預(yù)處理，移植后用后置環(huán)磷酰胺預(yù)防GVHD。輸注的干細胞數(shù)量足夠，CD34細胞達到了13.3×106/kg，在+4天出現(xiàn)了皮疹，我們考慮是無菌炎癥相關(guān)，給予激素治療，很快皮疹消失。+10天血小板重建，+12天粒細胞重建。患兒+19天出現(xiàn)尿道口感染，給予抗細菌治療后緩解。移植后第2個月出現(xiàn)巨細胞病毒再激活，給予更昔洛韋+丙球好轉(zhuǎn)，沒有出現(xiàn)巨細胞病毒病。后續(xù)門診隨訪順利，1年環(huán)孢素足量使用，移植后第2年逐漸減量停用，沒有出現(xiàn)任何級別的排異情況。隨訪至今已5年余，疾病沒有復(fù)發(fā)，已回學(xué)校上學(xué)。

患者，男性，32歲，是一名骨科醫(yī)生患者2015年診斷為再生障礙性貧血，表現(xiàn)為貧血和血小板減少，經(jīng)過治療，貧血改善，但是血小板持續(xù)低下，甚至個位數(shù)，嚴(yán)重影響了工作和生活。為了恢復(fù)造血，患者來珠江醫(yī)院進行移植。供者是哥哥，HLA全相合。2018年7月26日進行移植，移植過程順利，+15天粒細胞和血小板重建。在移植后隨訪期間，外出聚餐后出現(xiàn)腹瀉，環(huán)孢素濃度下降，隨之供者嵌合下降，經(jīng)過調(diào)整環(huán)孢素濃度，嵌合未上升，2019年3月11日輸注供者的外周血淋巴細胞。嵌合改善，但是血小板無改善。后續(xù)經(jīng)過利妥昔單抗治療、血漿置換，但是血小板仍無改善。后續(xù)經(jīng)過長期藥物調(diào)整、TPO受體激動劑等治療，血小板可穩(wěn)定在50以上，隨訪至今，已恢復(fù)工作。