1 反復(fù)著床失敗著床失敗是體外受精－胚胎移植（IVF-ET）實(shí)踐過程中很常見的現(xiàn)象。反復(fù)著床失敗則指經(jīng)歷＞3次優(yōu)質(zhì)胚胎移植后未獲臨床妊娠的現(xiàn)象。多次著床失敗的患者中50%存在血栓形成傾向。對于輔助生殖技術(shù)助孕多次著床失敗患者，應(yīng)用低分子肝素鈣可提高妊娠結(jié)局的研究。 低分子肝素能夠顯著降低纖溶異常的發(fā)生率，與其抑制凝血系統(tǒng)的活化，防止纖溶酶原消耗性下降及纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體的上升有關(guān)。 2 先兆流產(chǎn)血栓形成傾向與自然流產(chǎn)相關(guān)，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限。先兆流產(chǎn)患者的子宮胎盤血管及絨毛結(jié)構(gòu)內(nèi)有纖維蛋白沉積、血栓形成表現(xiàn)。 低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加胎盤血流灌注，調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，在給予先兆流產(chǎn)患者聯(lián)合使用低分子肝素后可以延長孕周、降低流產(chǎn)率，改善母胎結(jié)局。 3 不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)，發(fā)病原因復(fù)雜，其中有50%～60%的患者原因不明。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約1/3與免疫因素及血栓前狀態(tài)有關(guān)，可導(dǎo)致胎盤血管形成微血栓引起胎盤血循環(huán)障礙，影響胎兒血氧供應(yīng)，使胚胎處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)。 由血栓前狀態(tài)引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，低分子肝素或聯(lián)合阿司匹林抗凝治療被公認(rèn)為有效的治療方法。低分子肝素除了具有抗凝作用外，還具有抗炎、抑制補(bǔ)體活性、影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力的作用，改善胎盤微循環(huán)障礙、胚胎或胎兒缺血缺氧作用明顯。 4 子癇前期子癇前期患者存在著不同程度的出現(xiàn)病理性血液高凝狀態(tài)，以及血管內(nèi)微血栓形成。低分子肝素用于子癇前期患者可起到抗凝、抗血栓、增強(qiáng)纖溶活性的作用。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可以改善子宮胎盤循環(huán)和圍產(chǎn)兒預(yù)后。 5 胎兒生長受限(FGR)胎兒生長受限(FGR)是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。FGR時胎盤螺旋小動脈可表現(xiàn)為血管硬化和纖維蛋白原沉著及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，胎兒血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致胎兒長期的缺血缺氧，胎兒生長受到影響。 低分子肝素能通過改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕、防止胎盤絨毛的纖維蛋白沉積，改善子宮胎盤血液循環(huán)等方面，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。 6 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期特發(fā)性疾病，以皮膚瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴膽酸、肝酶等生化異常，是導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)的主要原因。ICP患者體內(nèi)高水平膽酸可能損傷胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞器，影響胎盤對膽酸的運(yùn)輸功能，使膽鹽沉積于胎盤絨毛膜板，胎盤絨毛血管痙攣，靜脈血管阻力增加。 低分子肝素可改變胎盤功能，降低ICP患者高粘度的血栓癥、微循環(huán)障礙、高脂血癥及高纖維蛋自血癥。研究表明，在常規(guī)應(yīng)用護(hù)肝治療的同時，加用低分子肝素后，血生化指標(biāo)下降迅速，效果明顯優(yōu)于單純使用保肝降酶藥。 7 羊水過少羊水的吸收和產(chǎn)生處于一個動態(tài)平衡，妊娠中晚期羊水的主要來源是胎兒尿，清除主要通過胎膜吸收。胎盤功能不良所致的胎盤循環(huán)灌注不足、胎兒腎血流減少是導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)羊水量減少的主要原因。 低分子肝素的抗凝、抗血栓、抗腎素活性改善子宮胎盤血液循環(huán)，使胎兒血液循環(huán)量增加，排尿量增加，增加了羊水生成。 8 婦科腫瘤術(shù)后婦科腫瘤手術(shù)患者多數(shù)年齡偏大，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，同時由于腹腔鏡手術(shù)中，CO2形成的氣腹壓力一般是正常下肢靜脈壓力的3～5倍，內(nèi)壓過大造成血管壓力高，血流緩慢更加重血栓形成。 低分子肝素具有較好的生物活性和較長的半衰期，能促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液黏稠度，有很好的抗血栓作用，抗凝作用穩(wěn)定，對預(yù)防靜脈血栓栓塞有顯著療效，且安全性好，無需進(jìn)行連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。 9 產(chǎn)科感染嚴(yán)重的產(chǎn)科感染常激活凝血系統(tǒng)，主要是由于炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的生理性抗凝機(jī)制下調(diào)，纖維蛋白溶解受到抑制。多種細(xì)菌病毒及其他病原體感染可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生感染性休克或?qū)е翫IC。治療產(chǎn)科感染性疾病主要給予抗感染治療外，還要輔以抗凝治療。 低分子肝素不但有廣泛的抗凝方面的藥理作用，還可中和組胺、5-羥色胺、緩激肽、白細(xì)胞趨化因子等多種致炎因子，而發(fā)揮其抗感染作用。 10 孕期子宮肌瘤變性子宮肌瘤紅色變性是一種特殊類型的退行性變，多常見于妊娠期和產(chǎn)褥期。由于妊娠時孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，同時子宮肌纖維受體內(nèi)雌孕激素的影響而肥大，血液灌流不足，肌瘤生長迅速，造成局部血液循環(huán)障礙使肌瘤內(nèi)小血管發(fā)生退行性變，引起肌瘤組織缺血壞死，發(fā)生炎癥反應(yīng)及局部血栓栓塞。 低分子肝素通過疏通微循環(huán)，使血液流動性加強(qiáng)，抑制炎癥反應(yīng)，改善臟器的血液灌注，迅速緩解子宮肌瘤紅色變性患者的臨床癥狀，同時起到預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)的作用。 11 產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓產(chǎn)生休克、出血等臨床表現(xiàn)，常見誘因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤早剝，是產(chǎn)科最危險的并發(fā)癥。 低分子肝素通過抗凝、抗自由基形成及改善血液流變性和微循環(huán)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，改善紅細(xì)胞變形性以及抑制血小板活化聚集，改善微循環(huán)，改善組織供氧，從而起到治療DIC的作用。 12 死胎死胎3周后若仍未排除子宮，退行性變的胎盤組織釋放，凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)激活血管內(nèi)凝血因子，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子。引致彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)會大大增高，若纖維蛋白原含量和血小板明顯減少，可用肝素治療。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，再行引產(chǎn)，可避免彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。雙胎妊娠中一個胎兒死亡的處理也同樣可以采用小劑量肝素治療，因其相對分子質(zhì)量大，不能通過胎盤故不影響胎兒凝血功能，可期待致胎兒成熟適時分娩。 參考文獻(xiàn) 1. Ghidini A. Overview of low molecular weight heparin for preventative treatment of adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diagn. 2014 Jul;34(7):649-54. 2. Donnelly J. Obstetric outcome with low molecular weight heparin therapy during pregnancy. Ir Med J. 2012 Jan;105(1):27-9. 3. 袁燕,鄭九生.低分子肝素在產(chǎn)科應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(08):631-632. 4. 楊春鳳. 低分子肝素在病理產(chǎn)科中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),:1-2.

在門診經(jīng)常遇到如題的問題： “醫(yī)生，幫我看看寶寶入盆了沒？” “入了” “啊，入了，這么早就入了，我才36周，醫(yī)生我會不會早產(chǎn)？”孕婦 “妹妹，入盆不是說就要發(fā)動了，入盆只代表胎頭大小是適合您的骨盆，有試產(chǎn)的條件，沒有數(shù)據(jù)顯示入盆后多久就一定會發(fā)動。產(chǎn)程發(fā)動是個世界難題，如果誰破獲這個密碼，估計能得諾貝爾獎。我們醫(yī)生經(jīng)常遇到那種入盆很久都不生的孕婦，后面甚至都需要催產(chǎn)，所以入盆了，不用太擔(dān)心，注意平時不要太劇烈運(yùn)動就行?！贬t(yī)生

近年來，社會經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，人們的工作與生活壓力也明顯增加，生育年齡后延。同時隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展及二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦逐年增加，妊娠并發(fā)癥也隨之增多。醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展使早產(chǎn)兒救治水平得到極大的提高，因此早產(chǎn)的發(fā)生率也有所增加，早產(chǎn)的發(fā)生會對孕婦的身體健康造成損害，同時早產(chǎn)兒的器官發(fā)育尚不健全，非常容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，出生的孕周越小，預(yù)后越差，早產(chǎn)是造成圍產(chǎn)兒死亡的首要因素。因此，對準(zhǔn)媽媽來說，了解和正確認(rèn)識早產(chǎn)十分重要。 一、 首先讓我們了解一下早產(chǎn)是什么？ 通常懷孕到37周稱為足月，而早產(chǎn)指妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩者，此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒。 二、 早產(chǎn)有哪些表現(xiàn)呢？ 早產(chǎn)臨產(chǎn)的主要表現(xiàn)為孕28到37周出現(xiàn)的較規(guī)律的宮縮（間隔時間5-6分鐘，持續(xù)時間達(dá)30秒以上），同時伴有宮頸管逐漸縮短和宮口的擴(kuò)張。而早產(chǎn)臨產(chǎn)之前通常會出現(xiàn)不規(guī)律、或較為頻繁的下腹緊縮感，有時會伴有少量的陰道流血。 三、 什么樣的人容易發(fā)生早產(chǎn)呢？ 我們又怎樣才能夠盡可能避免早產(chǎn)的發(fā)生呢？ 為什么有的人會有先兆早產(chǎn)的表現(xiàn)，甚至發(fā)生早產(chǎn)，而有的人確沒有呢？ 這是因?yàn)榘l(fā)生早產(chǎn)的孕婦通常會有一些高危因素存在，因此就需要準(zhǔn)媽媽了解，自己是否存有這些危險因素？針對這些高危因素，我們又怎樣預(yù)防呢？ 1.做好孕前咨詢 眾所周知，年齡過大或過小，體重過輕，有吸煙飲酒等不良習(xí)慣都會增加不良妊娠結(jié)局的可能性，這也包括早產(chǎn)，所以我們應(yīng)該盡量避免高齡或低齡懷孕，增強(qiáng)自身體質(zhì)，戒煙戒酒，從備孕階段開始，就保持一個適合孕育新生命的最佳狀態(tài)。還有需要注意的是，如果之前有過流產(chǎn)或早產(chǎn)，做過子宮頸的手術(shù)，或者兩次懷孕的間隔過短，這樣的人群發(fā)生早產(chǎn)的幾率會更大，就更需要提高警惕，積極做好孕前咨詢。 2.重視孕期保健 規(guī)律產(chǎn)檢是充分了解自身及胎兒狀況的最佳渠道，更加有利于我們及時發(fā)現(xiàn)異常，針對早產(chǎn)進(jìn)行有效的預(yù)防。如果準(zhǔn)媽媽患有高血壓、糖尿病等合并癥發(fā)生早產(chǎn)的幾率會有所增加，需要規(guī)律產(chǎn)檢，遵醫(yī)囑積極治療監(jiān)測十分關(guān)鍵。同時，雙胎或多胎妊娠、先天子宮形態(tài)異常、羊水量過多會導(dǎo)致子宮的張力過大，從而增加早產(chǎn)風(fēng)險。陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度

作者姓名：羅 欣，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科, 重慶市高危妊娠診治中心，重慶400016 基金項目：國家重點(diǎn)研發(fā)計劃（2016YFC1000407）；國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)國際合作項目（81520108013）；國家自然科學(xué)基金面上項目（81771613） 摘要：近20年來，我國為降低早產(chǎn)發(fā)病率，改善早產(chǎn)兒結(jié)局不懈努力，取得了令人矚目的成就，但由于中國人口基數(shù)龐大，早產(chǎn)的數(shù)量仍不容小覷。加之早產(chǎn)和分娩啟動的機(jī)制至今仍未完全闡明，區(qū)域內(nèi)早產(chǎn)診療水平和早產(chǎn)兒救治水平存在較大差異，在一定程度上制約了早產(chǎn)診治水平的提高。對我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者而言，進(jìn)一步降低早產(chǎn)率，改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)、近期結(jié)局，依舊任重而道遠(yuǎn)。 關(guān)鍵詞：早產(chǎn)；診斷；治療；產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素；臍帶延遲結(jié) 早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒以及5歲以下兒童死亡的主要原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）將每年的11月17日定為“世界早產(chǎn)日”，以期引起全球?qū)υ绠a(chǎn)的重視，并將早產(chǎn)列為截止到2025年改善全球新生兒健康并防止死產(chǎn)發(fā)生的十大優(yōu)先研究項目之一。聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)也將防治早產(chǎn)創(chuàng)新研究作為減少新生兒死亡的全球戰(zhàn)略的關(guān)鍵組成部分。 在我國，早產(chǎn)問題頗為突出。隨著二孩政策的開放，備受關(guān)注的不僅是隨之帶來的二孩經(jīng)濟(jì)和人口紅利，母嬰健康也被提到了前所未有的戰(zhàn)略高度。國家衛(wèi)健委于2014年正式啟動了第二期“早產(chǎn)（兒）干預(yù)研究項目”，希望社會各界關(guān)注早產(chǎn)，控制早產(chǎn)的發(fā)生率，降低早產(chǎn)兒的死亡率，在實(shí)現(xiàn)人口增長的同時從根源上提升人口素質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，2018年我國出生人口1523萬人，早產(chǎn)數(shù)量巨大，且區(qū)域之間發(fā)生率不均衡。因此，我國應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，制定相關(guān)方案，將早產(chǎn)防治作為未來很長一段時間我國母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。 1 早產(chǎn)亟待重新定義——基于孕周下限的爭議 早產(chǎn)的上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周，而下限的設(shè)置存在較大的差異與爭議。部分發(fā)達(dá)國家已將下限設(shè)置至妊娠滿20周，我國目前使用的早產(chǎn)下限仍為妊娠滿28周。但目前處理最大的挑戰(zhàn)來自22～28周這一灰色地帶。這主要是基于近20年來新生兒救治水平的大幅提高，使得曾經(jīng)被認(rèn)為是“流產(chǎn)”的分娩，現(xiàn)在被列為活產(chǎn)和有生機(jī)兒。2014年，僅美國就有5863例小于500g的活產(chǎn)記錄在案［1］。下限孕周的設(shè)定不僅與新生兒救治水平相關(guān)，還與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體系，社會倫理相關(guān)。簡言之，如果積極救治，極早產(chǎn)兒一旦存活下來，隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、遠(yuǎn)期發(fā)育障礙勢必帶來深層次的社會倫理問題和長遠(yuǎn)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 近年來我國圍產(chǎn)工作者一直致力于如何提高妊娠近28周有生機(jī)兒的生存率、以及降低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床探討，取得了長足進(jìn)展。目前，我國最小存活的早產(chǎn)兒記錄，出生體重400g，胎齡僅23+6周。國內(nèi)學(xué)者分析1996—2013年中國早產(chǎn)或低出生體重兒死亡率（infant mortality rated ueto premature birth or low birth weight，IMRPL）的變化趨勢。證實(shí)我國IMRPL呈總體下降趨勢（629.9/10萬下降至2013年的214.6/10萬），但城鄉(xiāng)和區(qū)域間IMRPL差異仍較明顯［2］。因此，新生兒生存能力閾值，即胎兒成熟的宮外生存孕周下限，亟需重新評估，這可能導(dǎo)致早產(chǎn)的定義發(fā)生重大改變。但筆者以為在國內(nèi)現(xiàn)有的整體醫(yī)療狀況及醫(yī)保體制下將早產(chǎn)定義的下限前移還需審慎而行，對接近下限的有生機(jī)兒的處理迫切需要相關(guān)方案的提出。 2 先兆早產(chǎn)切勿過度診斷 國內(nèi)2014年指南中早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠滿28周但小于37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20min4次或60min 8次），同時伴有子宮頸的進(jìn)行性改變（子宮頸容受性≥80%，伴宮口擴(kuò)張）。先兆早產(chǎn)指孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴(kuò)張，經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度（CL）≤2cm［3］。當(dāng)宮口擴(kuò)張至4cm或胎膜破裂，則早產(chǎn)不可避免，診斷為難免早產(chǎn)。 目前臨床診治過程中，準(zhǔn)確判定早產(chǎn)臨產(chǎn)的起點(diǎn)仍然比較困難，常根據(jù)患者描述的癥狀進(jìn)行回顧性診斷。但由于宮縮感覺具有一定的主觀性，很多宮縮僅為子宮受刺激后的一過性反應(yīng)。一旦患者存在規(guī)律宮縮，產(chǎn)科醫(yī)師往往無視子宮頸管是否發(fā)生改變，而急于將患者貼上“早產(chǎn)”的標(biāo)簽。因此，臨床上對于早產(chǎn)，尤其是先兆早產(chǎn)常存在過度診斷的情況。而這些診斷的不確定性直接影響到判斷是否給予干預(yù)措施以及給予何種干預(yù)措施。既往研究顯示，根據(jù)目前診斷的早產(chǎn)臨產(chǎn)中約30%會自行緩解而不發(fā)生早產(chǎn)。孕34周前因腹痛就診且符合早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦中，僅有13%在1周內(nèi)分娩。而因早產(chǎn)臨產(chǎn)住院治療的患者中，大約50%最終仍可延至足月分娩［4］。因此，在早產(chǎn)尤其是先兆早產(chǎn)的診斷過程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方不應(yīng)對腹痛的癥狀過多關(guān)注，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)臨床癥狀，包括宮縮、子宮頸管的消退和宮口擴(kuò)張情況來綜合評判。 3 早產(chǎn)治療的幾個關(guān)鍵點(diǎn) 早產(chǎn)是一種多因素導(dǎo)致的“綜合征”［5］，目前治療早產(chǎn)藥物的有效性和安全性尚不滿意，需關(guān)注以下幾個關(guān)鍵點(diǎn)。 3.1 合理使用宮縮抑制劑 一直反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是宮縮抑制劑的使用并不能消除誘發(fā)早產(chǎn)臨產(chǎn)的原發(fā)病因，也不能逆轉(zhuǎn)子宮頸管消失及宮口擴(kuò)張，僅是短時間延長分娩時間，也為促進(jìn)胎肺成熟提供了時間保證。目前國內(nèi)使用的宮縮抑制劑主要分為縮宮素受體拮抗劑、β-受體激動劑、前列腺素合成抑制劑以及鈣通道阻斷劑。代表藥物分別為：阿托西班、利托君、吲哚美辛及硝苯地平。 利托君作為β2腎上腺素能受體激動劑的代表性藥物是迄今為止應(yīng)用最為廣泛的宮縮抑制劑。但King等［6］通過對16個隨機(jī)對照試驗(yàn)共890例病例進(jìn)行Mata分析后認(rèn)為，β2腎上腺素能受體激動劑可延長孕周，但對低出生體重兒發(fā)生率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡率的改善并無顯著意義，其持續(xù)應(yīng)用的效果亦未能肯定。此外，該藥物對母嬰產(chǎn)生的諸多副反應(yīng)如肺水腫、母胎心動過速、血糖升高等需予以重視，美國已經(jīng)不再推薦將其用作為宮縮抑制藥物。因此，我國在該藥使用過程中不但要考慮其有效性，也需注意其安全性。 雖然各指南對藥物的選擇多種多樣，但均一致認(rèn)為阿托西班副反應(yīng)小，效果顯著，尤其在法國等歐洲國家被推薦為治療早產(chǎn)的一線藥物。已有研究證實(shí)，對于先兆早產(chǎn)的孕婦，使用48h的硝苯地平或阿托西班，其圍產(chǎn)期結(jié)局類似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］，但治療花費(fèi)存在顯著差異（1.30英鎊 vs. 70英鎊）［8］。且在部分非歐盟國家如美國，阿托西班尚未獲準(zhǔn)用于治療早產(chǎn)，因此，作者建議在資金緊張的國家，推薦使用硝苯地平抑制宮縮。這一結(jié)論，在我國尤其是醫(yī)療資源較匱乏的區(qū)域應(yīng)推廣實(shí)施。 3.2 產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素（antenatal corticostemids，ACS） 綜合WHO早產(chǎn)干預(yù)措施、ACOG早產(chǎn)指南、歐洲早產(chǎn)兒RDS防治指南及我國早產(chǎn)指南中的建議［3-4，9-10］，推薦產(chǎn)前合理使用糖皮質(zhì)激素：（1）使用前必須準(zhǔn)確評估孕周，對妊娠26～36+6周有發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦推薦促胎肺成熟治療。（2）使用時機(jī)應(yīng)在臨近早產(chǎn)的24h至7d內(nèi)開始使用，若早產(chǎn)臨產(chǎn)，無法完成整個療程也應(yīng)給予首劑。（3）對于妊娠＜34周、面臨即將在隨后7d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險且距離前次ACS療程超過14d的孕婦，可考慮重復(fù)給予單個療程的ACS，總療程推薦不超過2個［11］。如果預(yù)計分娩孕周在妊娠34周后，則不建議重復(fù)給藥。（4）對于孕前或妊娠期糖尿病即將早產(chǎn)的孕婦推薦ACS應(yīng)用，但應(yīng)同時監(jiān)測并控制血糖。（5）對于因絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致早產(chǎn)者不推薦ACS應(yīng)用。（6）不推薦足月選擇性剖宮產(chǎn)ACS常規(guī)應(yīng)用，即滿37周后。 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對ACS的推廣應(yīng)用普遍開展較好。但根據(jù)國內(nèi)新近的一項大型的多中心研究，針對34周前有早產(chǎn)風(fēng)險的ACS使用情況調(diào)研結(jié)果顯示，仍有10個省市/自治區(qū)的ACS使用率低于國內(nèi)平均水平，其中最后3名分別為新疆、寧夏及貴州。國內(nèi)目前主要使用的ACS藥物為地塞米松，6mg肌內(nèi)注射，12h重復(fù)1次，共4次。而目前國內(nèi)的地塞米松單支劑量為5mg，6mg的單次用量為臨床操作帶來不便，而制定這一治療方案的文章，發(fā)表于20世紀(jì)80年代［11］。同時筆者前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)部分醫(yī)院亦并未嚴(yán)格遵守單次6mg的給藥劑量，而使用的是5mg。此外，筆者承擔(dān)的國家重點(diǎn)研發(fā)計劃“中國高齡孕婦早產(chǎn)防治策略和發(fā)生機(jī)制研究”（2016YFC1000407）的前期數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生早產(chǎn)的高齡孕婦腎上腺皮質(zhì)功能與適齡期早產(chǎn)孕婦存在差異。因此，地塞米松促胎肺成熟治療在各類人群中的劑量是否需要調(diào)整，還需設(shè)計精良的多中心、大樣本RCT研究來進(jìn)一步佐證。 3.3 重視硫酸鎂的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用 ACOG建議，對于妊娠24～34周的早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑。能對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用的硫酸鎂最短持續(xù)用藥時間尚不清楚，但目前認(rèn)為最短不少于24h，不超過48h，用藥方案同妊娠期高血壓疾病，先給予負(fù)荷劑量4g靜滴，30min內(nèi)滴完，再以1g/h的速度維持，24h總量不超過30g。用藥期間應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量等［3］。而目前國內(nèi)在部分較為落后的區(qū)域，對這一觀念的普及工作還做得不夠。以筆者所在單位為例，作為區(qū)域三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診中心，部分下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的早產(chǎn)患者使用硫酸鎂僅為了抑制宮縮，而非腦保護(hù)。 3.4 有指征的使用抗生素 盡管現(xiàn)已明確亞臨床生殖道感染與早產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制相關(guān)，但尚無循證依據(jù)表明抗生素治療可預(yù)防急性早產(chǎn)臨產(chǎn)患者的早產(chǎn)。但針對早產(chǎn)孕婦合并B族鏈球菌攜帶、未足月胎膜早破或有證據(jù)證明患者存在絨毛膜羊膜炎可能，應(yīng)給予抗生素治療。對于自發(fā)性早產(chǎn)且胎膜完整的孕婦不應(yīng)使用抗生素來延長孕周和改善新生兒結(jié)局［12］。 3.5 臍帶延遲結(jié)扎（delayed cord clamping，DCC） 臍帶結(jié)扎的最佳時機(jī)一直是具有爭議的話題。在這個問題上，產(chǎn)科醫(yī)師及兒科醫(yī)師關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同，產(chǎn)科醫(yī)師更關(guān)注臍帶結(jié)扎時間對產(chǎn)婦產(chǎn)時出血的風(fēng)險影響等，兒科醫(yī)師更關(guān)注其對新生兒Apgar評分、新生兒窒息的影響及遠(yuǎn)期預(yù)后。研究證實(shí)，延遲臍帶結(jié)扎可以降低早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生，加強(qiáng)腦血流的灌注，增加腦組織氧濃度，對改進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的結(jié)局有明顯的意義，故DCC仍然是利大于弊［13］。2012年12月ACOG提出DCC即在新生兒出生后至少30～60s后，或等待臍帶搏動停止后再結(jié)扎臍帶。2017年ACOG再次提出全面實(shí)施臍帶延遲結(jié)扎，呼吁抓住出生后的“黃金1分鐘”，增加新生兒鐵的儲備、改善新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后［14］。而這一措施，在一些缺鐵性貧血更加普遍存在的國家和地區(qū)，更值得推廣應(yīng)用。 4 如何確定早產(chǎn)的分娩時機(jī)和方式 近年來隨著生育政策的調(diào)整和輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，高齡孕婦和孕有珍貴兒人群的比例顯著上升，而這些人群往往也是早產(chǎn)高危人群。近6年來（2013—2018年）筆者所在科室早產(chǎn)兒共計3351例（占比6.94%），其中自發(fā)性早產(chǎn)1862例（占比3.86%），而高齡孕婦的自發(fā)性早產(chǎn)率明顯高于適齡孕婦（4.77% vs. 3.72%）。這些家庭一旦出現(xiàn)早產(chǎn)，尤其是低于我國早產(chǎn)定義下限的極早產(chǎn)時，對早產(chǎn)兒的救治仍抱有很大期望。但由于諸多因素的影響，目前，國內(nèi)不少醫(yī)院對于遠(yuǎn)離足月的早產(chǎn)（孕周＜26周）處理存在盲目救治和無條件放棄兩種極端方式。因此，用一個確切的孕周來限定產(chǎn)科的分娩方案制定以及分娩之后是否進(jìn)入新生兒復(fù)蘇程序不可取，應(yīng)綜合孕周，當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡揭约盎挤揭庠傅榷喾揭蛩乜剂俊?而新近關(guān)于早產(chǎn)終止妊娠時機(jī)的討論中，最矚目的當(dāng)屬M(fèi)orris等［15］的RCT研究，其證實(shí)對于34～36+6周的近足月胎膜早破患者，進(jìn)行期待治療并未發(fā)現(xiàn)明顯的胎兒感染跡象，推薦對此類患者給予期待治療和密切監(jiān)測。這一結(jié)論從根本上挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的34～36+6周的近足月胎膜早破立即分娩的觀點(diǎn)，即使有人提出疑議，但這項研究提供的新證據(jù)依然表明：對近足月胎膜早破女性提出立即分娩的建議應(yīng)予以重新審視。 早產(chǎn)的分娩方式抉擇是一個難題，尤其是對于遠(yuǎn)離足月（孕周＜26周）的早產(chǎn)。分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通，綜合孕齡、胎方位、胎兒數(shù)以及胎心監(jiān)護(hù)等情況進(jìn)行合理判斷。（1）＜24孕周者，因孕周過小胎兒發(fā)育極不成熟，不良的圍產(chǎn)兒結(jié)局并不取決于何種分娩方式，建議陰道分娩。（2）24～31+6周，剖宮產(chǎn)對新生兒死亡、腦室內(nèi)出血、呼吸窘迫等不良結(jié)局沒有保護(hù)作用，除非有胎兒窘迫證據(jù)，不推薦常規(guī)剖宮產(chǎn)。（3）＞32周，頭位的產(chǎn)婦如果沒有禁忌證，則經(jīng)陰道分娩。（4）臀位合并早產(chǎn)時嘗試陰道分娩的圍產(chǎn)兒相對死亡率高出3倍，因此分娩方式應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。 5 降低中國早產(chǎn)率任重而道遠(yuǎn) 對早產(chǎn)的認(rèn)識是一個漸進(jìn)而漫長的過程，而目前早產(chǎn)機(jī)制的不明朗是制約早產(chǎn)臨床研究進(jìn)展的一個重要因素。進(jìn)一步提高產(chǎn)科醫(yī)師對早產(chǎn)的診療水平，降低中國早產(chǎn)發(fā)生率任重道遠(yuǎn)。如何“精準(zhǔn)預(yù)測、合理防治”，可能仍是近期關(guān)注的核心。 未來早產(chǎn)的重點(diǎn)研究方向應(yīng)為：（1）建立全國性的早產(chǎn)登記系統(tǒng)，并與新生兒科乃至兒科隨訪系統(tǒng)整合，以利于早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期發(fā)育評估。（2）將早產(chǎn)預(yù)測模型由單一指標(biāo)轉(zhuǎn)型到綜合預(yù)測，結(jié)合病史特點(diǎn)，子宮頸管長度檢測，高效高敏的生物標(biāo)志物等，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（3）大力開展關(guān)于早產(chǎn)的高質(zhì)量RCT研究，探討符合國內(nèi)現(xiàn)實(shí)的最佳早產(chǎn)下限孕周以及多胎妊娠早產(chǎn)的相關(guān)問題等。（4）構(gòu)建適宜的早產(chǎn)動物模型，深度挖掘妊娠維持與分娩啟動的一系列精細(xì)的“時空”調(diào)節(jié)機(jī)制，從源頭上防控早產(chǎn)。（5）臨床工作中應(yīng)推行“healthy babies are worth the wait"的概念，減少不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)。

正常妊娠時，寶寶在媽媽的子宮腔內(nèi)不斷長大，但宮頸仍保持閉合狀態(tài)，這樣寶寶才能在媽媽的子宮里茁壯成長。待到足月臨產(chǎn)時宮頸管逐漸縮短，宮口逐漸打開，接著寶寶出生。也有一些孕婦，她們在妊娠中期時宮頸管就縮短了，宮頸管縮短預(yù)示著發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能性大，因此盡早發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短具有重要意義，因?yàn)獒t(yī)生可以通過宮頸環(huán)扎或者補(bǔ)充黃體酮等手段降低流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。 那么，正常妊娠時宮頸應(yīng)該多長呢？正常情況下，妊娠14—28周時宮頸長度較穩(wěn)定，妊娠22周前宮頸長度中位數(shù)是40毫米，22周-32周宮頸長度中位數(shù)是35毫米，32周后宮頸長度中位數(shù)是30毫米，如果24周前宮頸長度小于25毫米則考慮宮頸太短了，短宮頸時流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險較大，此時需要尋找專業(yè)的醫(yī)生幫助了。 哪些孕婦需要檢查宮頸長度呢？所有具有早產(chǎn)危險因素（大月份流產(chǎn)史及早產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史、多次宮腔操作史、雙胎及多胎妊娠等）的孕婦均應(yīng)定期檢查宮頸管長度。對于自發(fā)性早產(chǎn)低風(fēng)險的孕婦，可考慮在中期妊娠行大排畸的同時行經(jīng)腹超聲測量宮頸管長度。美國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會建議：如果宮頸看似較短或在經(jīng)腹超聲評估中顯示不充分時，可考慮經(jīng)陰道或者經(jīng)會陰超聲檢查宮頸長度。 如何檢查宮頸長度呢？因?yàn)閷m頸消退是從宮頸內(nèi)口開始，向?qū)m頸外口逐漸消退。超聲可以在內(nèi)診發(fā)現(xiàn)宮頸消退前發(fā)現(xiàn)宮頸縮短。超聲檢查宮頸長度的方法包括經(jīng)腹、經(jīng)會陰及經(jīng)陰道三種。經(jīng)陰道超聲檢查是測量宮頸長度的首選方法。超聲可以發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口的漏斗樣改變，也就是我們說的T形、Y形、U形等改變，以下這張就是T形宮頸。 什么時候開始測量宮頸長度呢？對于有大月份流產(chǎn)及早產(chǎn)史的女性，再次妊娠時建議16周左右開始檢查宮頸長度，檢查的頻率取決于宮頸的情況。對于無早產(chǎn)高危因素的孕婦，通常行大排畸時篩查。28到32周后因?yàn)閷m頸基本不受力了，故不再需要測量宮頸長度了。 對于具有大月份流產(chǎn)史及早產(chǎn)史等高危因素的人群，再次妊娠時規(guī)范地測量宮頸管長度及規(guī)范地診治宮頸機(jī)能不全意義重大，贛州市人民醫(yī)院產(chǎn)科及超聲科的醫(yī)生經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，已經(jīng)在贛州率先開展規(guī)范的宮頸長度測量及規(guī)范地診治，歡迎有需求的患者前來咨詢。

01 促進(jìn)胎肺成熟 糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療的用法： 地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌內(nèi)注射， 每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2 d。 02 胎兒腦神經(jīng)保護(hù)（硫酸鎂） 03 抑制宮縮藥物 目的是防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。

早產(chǎn)(Prterm Birth)是指妊娠不足37周的分娩，自發(fā)性早產(chǎn)約占全部早產(chǎn)的70%。孕酮是人類維持妊娠所必需的物質(zhì)，體內(nèi)高水平孕酮可防止子宮收縮，而其水平下降與分娩啟動有關(guān)。孕酮在預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)中的作用已被廣泛研究。 基于此，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）于2020年發(fā)布了臨床實(shí)踐指南——“孕酮預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)”，該指南評估了孕酮療法對自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險較高孕婦的療效，并就使用孕酮降低自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險和改善妊娠結(jié)局提出了10條推薦。 一、使用安全 目前尚無陰道孕酮治療促進(jìn)母胎不良結(jié)局的研究證據(jù)。無論單胎還是多胎孕婦，使用陰道孕酮治療以預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)，都不會對胎兒神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，也不會增加胎兒先天性畸形的風(fēng)險。 陰道孕酮的禁忌癥包括：對花生或大豆過敏、血栓栓塞史、肝病史等，具體信息需參考產(chǎn)品說明書。 二、替代療法 推薦8.對于既往有自發(fā)性早產(chǎn)史或本次妊娠宮頸長度較短（妊娠16～24周經(jīng)陰道超聲檢查≤25mm）的單胎孕婦，如果考慮進(jìn)行宮頸環(huán)扎，應(yīng)將陰道孕酮作為一種有效的并且可能更優(yōu)的替代療法（高/中級證據(jù)）。 推薦9.對于使用孕酮預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)的患者，不推薦額外使用宮頸環(huán)扎術(shù)（緊急宮頸環(huán)扎術(shù)除外）或陰道子宮托等療法（高/中級證據(jù)）。 已進(jìn)行陰道孕酮治療的孕婦，再使用宮頸環(huán)扎術(shù)或陰道子宮托并不能進(jìn)一步改善其妊娠結(jié)局，因此不推薦使用（但不包括緊急宮頸環(huán)扎術(shù)）。此外，已進(jìn)行過預(yù)防性或治療性宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，再使用陰道孕酮治療也無額外療效。 三、輔助療法 推薦10.對于因既往早產(chǎn)、本次妊娠宮頸長度過短或多胎妊娠而導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險增加的孕婦，不建議臥床休息或減少活動（高/中級證據(jù)）。 宮頸長度較短的孕婦在妊娠期間進(jìn)行適度運(yùn)動，不但沒有不良影響，甚至有降低早產(chǎn)率的趨勢。所以，盡管避免劇烈活動是合理的，但不推薦長期臥床休息或減少活動。

早產(chǎn)(Prterm Birth)是指妊娠不足37周的分娩，自發(fā)性早產(chǎn)約占全部早產(chǎn)的70%。孕酮是人類維持妊娠所必需的物質(zhì)，體內(nèi)高水平孕酮可防止子宮收縮，而其水平下降與分娩啟動有關(guān)。孕酮在預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)中的作用已被廣泛研究。 基于此，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）于2020年發(fā)布了臨床實(shí)踐指南——“孕酮預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)”，該指南評估了孕酮療法對自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險較高孕婦的療效，并就使用孕酮降低自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險和改善妊娠結(jié)局提出了10條推薦。 一、適用對象 1、宮頸長度較短的孕婦 推薦 1.對于單胎妊娠且宮頸長度較短（妊娠16～24周經(jīng)陰道超聲檢查≤25mm）的孕婦，推薦采用陰道孕酮治療以預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)（高/中級證據(jù)）。 推薦 2.對于多胎妊娠（包括雙胎及雙胎以上）且宮頸長度較短（妊娠16～24周經(jīng)陰道超聲檢查≤25mm）的孕婦，推薦采用陰道孕酮治療以預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)（高/中級證據(jù)）。 妊娠16~24周超聲檢查宮頸長度縮短（≤25mm）的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險增加，陰道孕酮治療可有效降低其妊娠34周前早產(chǎn)的發(fā)生率。此外，出生體重

懷孕是女人一生中重要的一個階段，寶媽們都會期待著寶寶“瓜熟蒂落”健康出生的那一刻。但是有時候也會不如人意，寶寶提前降臨出現(xiàn)早產(chǎn)甚至是大月份的流產(chǎn)，對于寶媽和家庭來講都是一個悲痛的，不堪回首的過去。有效的預(yù)測，預(yù)防早產(chǎn)對于家庭和社會有著巨大的意義。 什么是宮頸長度（cervical length, CL）？首先熟悉一下我們女性的生理構(gòu)造：子宮分為宮頸和宮體兩部分，懷孕后宮體隨著寶寶的生長而逐漸膨大。宮頸在孕期能夠維持妊娠的穩(wěn)定性，到了孕晚期宮頸才開始變軟變短，臨產(chǎn)時隨著宮縮的加強(qiáng)宮頸管逐漸縮短及擴(kuò)張，讓寶寶可以通過宮頸，經(jīng)陰道分娩。 正常情況下，妊娠14-28周時宮頸長度穩(wěn)定，其變化符合鐘形曲線，在妊娠28-32周后，宮頸長度逐漸縮短是正常表現(xiàn)。宮頸長度的中位數(shù)為：妊娠22周前為40mm，妊娠22-32周為35mm，妊娠32周后為30mm。 短宮頸是指妊娠16-24周孕婦宮頸長度≦25mm,研究認(rèn)為宮頸越短，早產(chǎn)的風(fēng)險越大。對于篩查發(fā)現(xiàn)的短宮頸人群可以通過干預(yù)措施（陰道黃體酮的治療、宮頸環(huán)扎手術(shù)等）來降低自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險。因此識別宮頸較短的女性具有重要意義。 目前認(rèn)為進(jìn)行性的宮頸管改變首先從宮頸內(nèi)口開始，逐漸向?qū)m頸外口方向消退，超聲檢查能夠在查體發(fā)現(xiàn)宮頸出現(xiàn)改變之前能第一時間發(fā)現(xiàn)宮頸長度的變化。因此超聲測量宮頸長度在早產(chǎn)的預(yù)測中有著不可替代的作用。 哪些人需要測量宮頸長度呢？在孕期需要對每個寶媽常規(guī)進(jìn)行宮頸長度的篩查嗎？目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的規(guī)定。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計如果只是針對于既往有過早產(chǎn)史的寶媽進(jìn)行宮頸長度篩查的話，將會漏診40%的短宮頸女性，并使其處于早產(chǎn)風(fēng)險中。在一項大型研究中，對于沒有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎妊娠進(jìn)行宮頸長度的篩查顯著降低了妊娠37周前的自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率。 在2020UpTodate 中 ，對于不同人群的宮頸長度的篩查有一個個體化的推薦方案： 單胎妊娠且無自發(fā)性早產(chǎn)史： 對于本次妊娠是單胎的寶媽，如果既往無自發(fā)性早產(chǎn)史，在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長度。 單胎妊娠且有自發(fā)性單胎早產(chǎn)史 ： 有過自發(fā)性早產(chǎn)史的寶媽再次懷孕早產(chǎn)的風(fēng)險比較高。對于這些高風(fēng)險人群，推薦在妊娠14-16周(既往自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生時間越早，則宮頸長度篩查開始時間就應(yīng)越早)開始進(jìn)行宮頸長度篩查，并且進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。 單胎妊娠、無生產(chǎn)史，但有自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素 ：盡管沒有自發(fā)性早產(chǎn)的病史，但是如果寶媽合并有早產(chǎn)高危因素（如既往宮頸手術(shù)史、輔助生育技術(shù)、吸煙等），在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次檢查篩查宮頸長度。 單胎妊娠且有自發(fā)性雙胎早產(chǎn)史：對于曾經(jīng)有過自發(fā)性雙胎早產(chǎn)史的女性處理方法目前仍有爭議。如果雙胎早產(chǎn)發(fā)生在妊娠34周及之后時，推薦在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次陰超篩查宮頸長度。但如果雙胎早產(chǎn)發(fā)生在妊娠34周前，本次妊娠則需要進(jìn)行宮頸長度連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。 雙胎妊娠： 對于本次妊娠是雙胎的寶媽推薦在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長度。 總結(jié)中期妊娠時宮頸長度短可預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)，并且宮頸越短，早產(chǎn)的風(fēng)險增加。通過超聲測量孕婦的宮頸長度，可評估寶媽發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險！孕期宮頸長度的篩查不可以忽視哦！

劉銘醫(yī)生 超聲 前天 們都希望寶寶能夠“安全著陸”。但是有時候會出現(xiàn)一些不能接受的小意外:早產(chǎn)甚至是大月份的流產(chǎn)。如何來預(yù)測早產(chǎn)呢？ 什么是宮頸長度（cervical length, CL）？ 首先熟悉一下女性的生理構(gòu)造：子宮分為宮頸和宮體兩部分，懷孕后宮體隨著寶寶的生長而逐漸膨大。宮頸在孕期能夠維持妊娠的穩(wěn)定性，到了孕晚期宮頸才開始變軟變短，臨產(chǎn)時隨著宮縮的加強(qiáng)宮頸管逐漸縮短及擴(kuò)張，讓寶寶可以通過宮頸，經(jīng)陰道分娩。 正常情況下，妊娠14-28周時宮頸長度穩(wěn)定，其變化符合鐘形曲線，在妊娠28-32周后，宮頸長度逐漸縮短是正常表現(xiàn)。宮頸長度的中位數(shù)為：妊娠22周前為40mm，妊娠22-32周為35mm，妊娠32周后為30mm。 短宮頸是指妊娠16-24周孕婦宮頸長度≦25mm,研究認(rèn)為宮頸越短，早產(chǎn)的風(fēng)險越大。 對于篩查發(fā)現(xiàn)的短宮頸人群可以通過干預(yù)措施（陰道黃體酮的治療、宮頸環(huán)扎手術(shù)等）來降低自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險。因此識別宮頸較短的女性具有重要意義。 目前認(rèn)為進(jìn)行性的宮頸管改變首先從宮頸內(nèi)口開始，逐漸向?qū)m頸外口方向消退，超聲檢查能夠在發(fā)現(xiàn)宮頸出現(xiàn)改變之前，第一時間發(fā)現(xiàn)宮頸長度的變化。因此超聲測量宮頸長度在早產(chǎn)的預(yù)測中有著不可替代的作用。 那些人需要測量宮頸長度呢？ 在孕期需要對每個寶媽常規(guī)進(jìn)行宮頸長度的篩查嗎？目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的規(guī)定。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，如果只是針對于既往有過早產(chǎn)史的寶媽進(jìn)行宮頸長度篩查的話，將會漏診40%的短宮頸女性，并使其處于早產(chǎn)風(fēng)險中。在一項大型研究中，對于沒有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎妊娠，進(jìn)行宮頸長度的篩查顯著降低了妊娠37周前的自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率。 在2020UpTodate 中 ，對于不同人群的宮頸長度的篩查有一個個體化的推薦方案： 單胎妊娠且無自發(fā)性早產(chǎn)史— 對于本次妊娠是單胎的寶媽，如果既往無自發(fā)性早產(chǎn)史，在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長度。 單胎妊娠且有自發(fā)性單胎早產(chǎn)史 — 有過自發(fā)性早產(chǎn)史的寶媽再次懷孕早產(chǎn)的風(fēng)險比較高。對于這些高風(fēng)險人群，推薦在妊娠14-16周(既往自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生時間越早，則宮頸長度篩查開始時間就應(yīng)越早)開始進(jìn)行宮頸長度篩查，并且進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。 單胎妊娠、無生產(chǎn)史，但有自發(fā)性早產(chǎn)的危險因素 — 盡管沒有自發(fā)性早產(chǎn)的病史，但是如果寶媽合并有早產(chǎn)高危因素（如既往宮頸手術(shù)史、輔助生育技術(shù)、吸煙等），在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次檢查篩查宮頸長度。 單胎妊娠且有自發(fā)性雙胎早產(chǎn)史 —對于曾經(jīng)有過自發(fā)性雙胎早產(chǎn)史的女性處理方法目前仍有爭議。如果雙胎早產(chǎn)發(fā)生在妊娠34周及之后時，推薦在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次陰超篩查宮頸長度。但如果雙胎早產(chǎn)發(fā)生在妊娠34周前，本次妊娠則需要進(jìn)行宮頸長度連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。 雙胎妊娠 — 對于本次妊娠是雙胎的寶媽推薦在妊娠20周左右時(18-24周)進(jìn)行單次經(jīng)陰道超聲篩查宮頸長度。 總結(jié)： 中期妊娠時宮頸長度短可預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)，并且宮頸越短，早產(chǎn)的風(fēng)險增加。通過超聲測量孕婦的宮頸長度，可評估寶媽發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險！孕期宮頸長度的篩查不可以忽視！