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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 在“室上性心動過速”（室上速）、預(yù)激綜合征的射頻消融中，有一種被戲稱為“買一送一”的情況，就是手術(shù)時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的室上速、預(yù)激的“病灶”不止一個(gè)“點(diǎn)”，還有另外一個(gè)，于是一起把兩個(gè)“病灶點(diǎn)”全消除。?其實(shí)，同時(shí)存在兩個(gè)病灶（甚至更多個(gè)）的情況，并非少見（約5%）。最近半個(gè)月，我接連遇到了2例，借此機(jī)會說道說道。?一、室上速其實(shí)是一類疾病的統(tǒng)稱，常見的有（參見圖1）：?1、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：占55%-60%，女性多見。心動過速發(fā)病時(shí)心電圖診斷為“室上速”，不發(fā)病時(shí)心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病時(shí)心電圖，易漏診。?2、房室折返性心動過速（AVRT）：約30%-35%，有兩種情況。?（1）隱匿性旁道：發(fā)病時(shí)心電圖為“室上速”，不發(fā)病時(shí)心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病心電圖，易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)隱匿性旁道（15%-20%）和右側(cè)隱匿性旁道（5%）。?（2）顯性旁道，更為廣為人知的“響亮”名字是“預(yù)激”。發(fā)病時(shí)心電圖診斷為“室上速”，偶爾表現(xiàn)為“預(yù)激+心房顫動”；不發(fā)病時(shí)心電圖往往也不正常（竇性心律+預(yù)激），不容易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)顯性旁道（A型預(yù)激，7%）和右側(cè)顯性旁道（B型預(yù)激，3%）。以上兩者，可通俗地稱為“經(jīng)典室上速”或“典型室上速”。?3、陣發(fā)性房性心動過速（房速）、心房撲動、心房顫動等其它少見類型，約占5%。二、“兩（多）個(gè)病灶”的排列組合方式可有多種組合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隱匿性旁道+顯性預(yù)激旁道，右側(cè)+左側(cè)旁道，右側(cè)雙（多）旁道，左側(cè)雙（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（圖2）。第2例是“B型預(yù)激”（右側(cè)顯性旁道）+左側(cè)隱匿性旁道（圖3）。其它一些典型的常見組合的例子，比如左側(cè)多旁道，右側(cè)多旁道，參見圖4、圖5。甚至室上速也有請“外援”（頻發(fā)室性早搏，室性心動過速），圖6。排列組合越復(fù)雜，發(fā)生的幾率就越?。〝?shù)百分之一至數(shù)千分之一）。?三、射頻消融術(shù)中會不會漏掉一個(gè)病灶?一般來說，不會漏掉，但醫(yī)學(xué)上沒有百分之百。只要所有病灶點(diǎn)，都能在術(shù)中穩(wěn)定地表現(xiàn)出來，且醫(yī)生的技術(shù)水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富，就越不會漏掉。極個(gè)別的患者，其病灶是“分批次”先后出現(xiàn)，先表現(xiàn)出一個(gè)，待這個(gè)病灶被消除后，歷經(jīng)多年（比如5年甚至10多年后）才表現(xiàn)出另一個(gè)病灶，這種情況則另當(dāng)別論。?四、兩（多）個(gè)病灶會增加射頻消融手術(shù)費(fèi)用嗎？?一般來說，可能不增加或僅會少許增加費(fèi)用（比如增加了10%），但通常不會是費(fèi)用的翻倍。因?yàn)闊o論是消融幾個(gè)病灶，所使用的標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，通常僅需一套即可完成，這也就是為啥戲稱為“買一送一”（除非在極個(gè)別情況下因病灶位置極為特殊，而不得已被迫更換導(dǎo)管）。04月13日
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 陣發(fā)性室上速（室上速）、預(yù)激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個(gè)選擇的時(shí)候，多數(shù)患者會猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復(fù)發(fā)作心動過速的客觀事實(shí)，往往最終會“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個(gè)典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實(shí)又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時(shí)候，也許認(rèn)為是正確的選擇，當(dāng)走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預(yù)激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計(jì)是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時(shí)候，都過去一天了，我還是回復(fù)、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復(fù)：已經(jīng)通過嘔吐的辦法復(fù)律了。我半開玩笑半認(rèn)真地說：準(zhǔn)備把她的經(jīng)歷當(dāng)成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因?yàn)椋诖酥拔移鋵?shí)曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設(shè)），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計(jì)劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時(shí)間，應(yīng)該算是初步完成心理建設(shè)了?。▓D2）但計(jì)劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預(yù)激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時(shí)，以失敗告終。術(shù)后20天即復(fù)發(fā)了心動過速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來滬出差時(shí)，找我門診預(yù)約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時(shí)，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個(gè)多月，（我）想再恢復(fù)恢復(fù)”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復(fù)律。他在首次射頻失敗后，一個(gè)多月的時(shí)間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時(shí)間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個(gè)月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時(shí)即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動得和我求合影（圖5）。這個(gè)春節(jié)假期，他應(yīng)該可以開開心心到處跑了，并計(jì)劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細(xì)問了病史，患者平時(shí)突發(fā)突止心動過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進(jìn)行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時(shí)答應(yīng)，但隨后便再無下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗(yàn)，我猜她一定是猶豫了（后來證實(shí)的確也是如此）。但我隱約感覺，她會再來找我。果不其然，2個(gè)月后（12月23日），她突然主動聯(lián)系我，申請射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點(diǎn)暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復(fù)。手術(shù)前已預(yù)定了春節(jié)機(jī)票，此時(shí)此刻應(yīng)在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復(fù)陣發(fā)性心慌、心動過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團(tuán)聚，下飛機(jī)后發(fā)作心動過速，及時(shí)去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應(yīng)用“維拉帕米”后恢復(fù)正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復(fù)正常。（圖8）估計(jì)這個(gè)假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結(jié)語對于陣發(fā)性“室上速”和“預(yù)激綜合征”患者來說，一次心動過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴(yán)重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會拖延了確診（比如病例4）。心動過速的煩人之處就在于，很難預(yù)測它何時(shí)會找上門來“膈應(yīng)”人，因此這個(gè)病總是扮演著一個(gè)不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時(shí)間較長或癥狀較重的心動過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預(yù)激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長期纏斗！02月02日128
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見，但也不會缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時(shí)候就發(fā)生在身邊。我真沒想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說來有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價(jià)實(shí)的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來，我家也搬離了那個(gè)小區(qū)。但十年來，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒想到，就在2024年9月，家長又聯(lián)系我，說孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個(gè)星期總有一兩次，搞得老師和家長都很緊張。我一聽描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時(shí)間又比較短，我建議家長購買家用的心電記錄手表，進(jìn)行記錄“抓捕”。家長買來后，經(jīng)學(xué)校同意，孩子配戴著上課。開始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，要么記錄時(shí)心電圖信號干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無關(guān)的竇性心動過速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時(shí)42分，在學(xué)校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學(xué)習(xí)，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長對我十分信任，但一開始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復(fù)發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學(xué)校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進(jìn)一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動過速”（常見的類型）。目前術(shù)后一個(gè)多月，孩子正常上學(xué)和體育活動啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學(xué)階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時(shí)因孩子不善于表達(dá)，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時(shí)容易和“焦慮癥”、“竇性心動過速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時(shí)，莫忘記咨詢專業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。2024年12月28日176
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計(jì)了近一年半時(shí)間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預(yù)激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預(yù)激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因?yàn)榕愿赂?，更敢于接受射頻消融，主要是因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預(yù)激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個(gè)年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當(dāng)然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)），恢復(fù)快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。2024年11月18日922
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行了大約1個(gè)小時(shí)后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當(dāng)時(shí)的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當(dāng)時(shí)的情形。不過，大致的意思是，當(dāng)時(shí)主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預(yù)判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴(kuò)張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動過速的心電圖，有時(shí)可對心動過速的類型，進(jìn)行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時(shí)，及時(shí)去進(jìn)行心電圖記錄，也未保留好當(dāng)年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進(jìn)行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點(diǎn)，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)兩年后，2023年的時(shí)候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團(tuán)隊(duì)在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個(gè)病例獲得了成功（圖1）。其實(shí)，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點(diǎn)用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價(jià)值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進(jìn)行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點(diǎn)就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來，患者當(dāng)初在其他醫(yī)院進(jìn)行第一次消融手術(shù)時(shí)，之所以失敗，不但是因?yàn)榇嬖谟来孀笊锨混o脈的畸形，更可能就是因?yàn)檫@個(gè)His旁旁道的原因，使得當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗(yàn)、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。2024年09月16日276
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，通常都會說：一次的“成功率98%-99%”。的確，說起來成功率是很高。但實(shí)際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個(gè)病例。它只是在當(dāng)前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績”。打個(gè)比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級的極優(yōu)異成績，但并非所有的百米運(yùn)動員都可達(dá)到這個(gè)能力高度。限于運(yùn)動天賦、訓(xùn)練手段、刻苦程度、臨場發(fā)揮等因素，有些運(yùn)動員充其一生，也無法企及這一成績。導(dǎo)管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來，我接手過很多有室上速射頻消融復(fù)發(fā)或失敗的病例，來找我進(jìn)行二次甚至三次消融術(shù)。問起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會說：當(dāng)時(shí)醫(yī)生講，室上速，很簡單，很快就能做好，沒想到真的到了手術(shù)臺上，做了好幾個(gè)小時(shí)，最后說太難了，沒成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對于某些預(yù)激綜合征、某些有反復(fù)射頻消融失敗病史的患者，有可能通過術(shù)前的資料，大致推測出難度可能比較大。但對于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時(shí)候，越能體現(xiàn)出好司機(jī)的技術(shù)和價(jià)值。在簡單病例時(shí)，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢，顯示得并不明顯，但在遇到復(fù)雜病例的時(shí)候，“兼容性”強(qiáng)的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時(shí)遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個(gè)病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當(dāng)?shù)碾y度，也是導(dǎo)致一些病例失敗或復(fù)發(fā)的原因。通俗講，難點(diǎn)就是旁路非常地靠近“正常傳導(dǎo)通路”，因?yàn)橄谂月范袚p傷正常通路的風(fēng)險(xiǎn)，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀(jì)一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個(gè)任務(wù)是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務(wù)，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過50例His旁旁路，曾有過射頻消融失敗史或復(fù)發(fā)史的，竟然占到一半左右，因?yàn)楹芏嗷颊呤窃谄渌t(yī)院失敗后，慕名而來找我，所以這個(gè)占比是顯得比較高的?；仡檮倓傔^去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時(shí)間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復(fù)發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復(fù)發(fā)。根據(jù)當(dāng)時(shí)外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實(shí)，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時(shí)，我感覺這例的確有難度，在His旁旁路這個(gè)亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個(gè)11歲的小朋友，和前一例是隔了一個(gè)手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導(dǎo)管，進(jìn)一步細(xì)致標(biāo)測，更加證實(shí)就是。因?yàn)樗切∨笥眩o我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，和他東拉西扯，說說話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺的，年紀(jì)也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個(gè)His旁旁路，對于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動過速”，沒有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復(fù)發(fā)了。這次一上手術(shù)臺，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導(dǎo)電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動過速，就說，怎么又來了一個(gè)His旁旁路。這種感覺太熟悉了！隨后，上消融導(dǎo)管細(xì)標(biāo)測，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對最小。最后驗(yàn)證，不存在房室結(jié)折返性心動過速。這個(gè)His旁旁路，第一次被外院當(dāng)成了房室結(jié)折返性心動過速，進(jìn)行了消融，也許就是她復(fù)發(fā)的原因。其實(shí)，這也是“室上速”這類疾病的特點(diǎn)，它不會主動告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個(gè)過程當(dāng)中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會繞不過彎來，輸出不精準(zhǔn)的甚至是錯(cuò)誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學(xué)一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時(shí)女孩仍有心動過速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來上海找我再做第二次。?其實(shí)，早在2023年10月，孩子?jì)寢尵驮谀尘W(wǎng)絡(luò)平臺給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個(gè)室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復(fù)發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)?，就引起了焦慮抑郁了，沒法去上學(xué)了，一去學(xué)校就復(fù)發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學(xué)校上學(xué)了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點(diǎn)，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復(fù)聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來上海了，來之前在平臺給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來回太遠(yuǎn)了，這會我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級開始，孩子說當(dāng)時(shí)跳大繩突然感覺心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來又有幾次但時(shí)間短，一直都沒檢查出來，六年級就時(shí)間長一點(diǎn)，但去到醫(yī)院就好了，到七年級時(shí)有一次一個(gè)多小時(shí)才檢查出來室上速，比較頻繁就到八年級時(shí)去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說我們的很簡單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來第十天就復(fù)發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學(xué)們就背后議論孩子，欺負(fù)孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒辦法就休學(xué)了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒之前那么頻繁了，發(fā)作時(shí)間也短一點(diǎn)了，半小時(shí)之內(nèi)，但是快開學(xué)了，孩子因?yàn)橛惺疑纤龠€是很焦慮，真希望孩子室上速徹底好，我們室上速群里很多朋友都找您做過手術(shù)推薦我來，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點(diǎn)害怕?lián)模贿^孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說實(shí)話，看了這段留言，我很感動，也有說不出的難過和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個(gè)患者、一個(gè)家庭，帶來那么大的壓力和苦惱。我也無法想象，這位媽媽，面對叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費(fèi)了多少口舌?？蓱z天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準(zhǔn)消融，射出必中。2024年07月28日438
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 叫做射病消融啊，呃，原則上啊，現(xiàn)在很多的患者呢，在投訴我們醫(yī)生的時(shí)候都會說一個(gè)問題，什么就是醫(yī)生你沒有給我另外一個(gè)治療的選擇，就只是告訴我要做手術(shù)，你沒有告訴我除了做手之之外還有什么辦法，那你說食壓性心臟過速啊，除了做腎眠效除還有什么辦法，保守治療吃藥唄，但吃藥效果好不好呢？那肯定是不好的，肯定是不好的。時(shí)效性心動過速，所有的時(shí)效性就是防矢節(jié)以上的啊，心動過速對于北的射體組滯劑，鈣況的阻滯劑效果都不好，可大效率一共有四類抗性的市場藥效果都不好，那反過來講，那你是不是濕眠消效果。2023年07月18日28
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呂震宇副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 （一）定義室上性心動過速（supraventriculartachycardia）簡稱室上速，廣義上是指一組起源于房室交界及其以上傳導(dǎo)系統(tǒng)的心動過速，包括竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心動過速、心房顫動（atrialfibrillation）、心房撲動（atrialflutter）等。狹義上特指PSVT，是一組以突發(fā)突止為特征，發(fā)作時(shí)規(guī)則而快速的心律失常，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)正常、RR間期絕對規(guī)則的心動過速，其發(fā)生機(jī)制為折返。（二）分類根據(jù)PSVT發(fā)生的電生理機(jī)制，可將其分為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心動過速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）兩大類型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他類型），而后者包括順向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病學(xué)PSVT的發(fā)病率約每年0.36‰，可見于多年齡段，多發(fā)于女性和老年人。其中AVNRT是最常見的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常無器質(zhì)性心臟病。二、病因與發(fā)病機(jī)制PSVT患者常無器質(zhì)性心臟病，AVNRT病因?yàn)榉渴医Y(jié)雙徑路形式的折返，AVRT發(fā)生機(jī)制為顯性或隱匿性房室旁路與房室結(jié)間的折返，產(chǎn)生折返的必要條件為：1．心臟不同部位的傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不一致，通常一條通路的傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短，而另一條通路的傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長，二者形成一個(gè)心電活動折返的閉合環(huán)（如房室交界區(qū)的快徑和慢徑或房室結(jié)和房室旁路）。2．其中不應(yīng)期較長的一條通路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（常為房性早搏沿房室結(jié)下傳時(shí)遇到其生理不應(yīng)期）。3．沖動沿另一通路緩慢下傳，使原先發(fā)生阻滯的通路有足夠時(shí)間脫離其不應(yīng)期，恢復(fù)興奮性，使沖動可逆行通過。4．原先阻滯的通路再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在折返環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，從而產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及兩個(gè)功能上分離的徑路，通常是指快徑和慢徑。通常快徑位于Koch's三角頂部附近，慢徑位于致密房室結(jié)組織后下部。典型AVNRT中慢徑為折返環(huán)從心房向心室傳導(dǎo)的前傳支，快徑為從心室向心房傳導(dǎo)的逆?zhèn)髦?，也稱為慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快徑為折返環(huán)的前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦?，也稱為快-慢型AVNRT；或是慢徑作為前傳支，另一條慢徑作為逆?zhèn)髦?，也稱為慢-慢型AVNRT。AVRT電傳導(dǎo)徑路需要旁路、心房、房室結(jié)和心室。分為正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為從心房向心室前向傳導(dǎo)途徑。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)而導(dǎo)致QRS波群增寬。逆向型AVRT的折返激動以旁路作為心房到心室的前傳支，房室結(jié)作為逆向傳導(dǎo)。偶爾另一條旁路替代房室結(jié)作為逆?zhèn)髦?，QRS波群增寬。三、診斷與病情評估（一）PSVTPSVT發(fā)作常無明顯誘因。絕大多數(shù)患者有心悸癥狀，其他表現(xiàn)包括胸悶、頭暈、煩躁不安、心絞痛、黑矇、暈厥等，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況很少見。心動過速發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，可反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重程度取決于心率快慢、心動過速的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及有無同時(shí)存在的心肺等器官的疾病和其嚴(yán)重程度。心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則，AVNRT發(fā)作過程中由于房室?guī)缀跬绞湛s，可見頸靜脈異常搏動。1．心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則。2．QRS波形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時(shí)，QRS波形態(tài)異常。3．部分患者可見逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定。4．起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，繼而發(fā)作室上速。根據(jù)患者癥狀、心電圖特點(diǎn)可明確診斷。部分患者接診時(shí)心動過速已終止，常規(guī)心電圖檢查正常，需24h動態(tài)心電圖或事件記錄儀記錄發(fā)作時(shí)的心電圖。對于高度懷疑PSVT患者可行食管電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查明確診斷。（二）預(yù)激綜合征預(yù)激現(xiàn)象是指心電圖形態(tài)反映有連接心房和心室的顯性旁路存在。旁路與房室結(jié)競爭前向傳導(dǎo)，預(yù)先激動心室產(chǎn)生激動，并從旁路的心室插入點(diǎn)傳播。根據(jù)正常房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和顯性旁路對心室激動的貢獻(xiàn)不同融合，產(chǎn)生不同程度的預(yù)激，其特征為短PR間期，QRS波群起始部形成的粗鈍δ波。有些能夠前傳旁路形成的預(yù)激可能間歇出現(xiàn)，稱間歇性預(yù)激。預(yù)激綜合征，是指在竇性心律時(shí)存在心室預(yù)激的患者中記錄到室上速或癥狀符合室上速特征的綜合征。有關(guān)內(nèi)容參見《預(yù)激綜合征基層診療指南（2019年）》。（三）窄QRS波心動過速窄QRS心動過速是一組不同類型的快速室上性心律失常的總稱。PSVT多表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，需與常見的窄QRS波心動過速，如心房顫動、心房撲動、房性心動過速、持續(xù)性交接區(qū)心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鑒別。注：AF心房顫動；AT房性心動過速；AFL心房撲動；PJRT持續(xù)性交接區(qū)心動過速；AVNRT房室結(jié)折返性心動過速；AVRT房室折返性心動過速（四）寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速指QRS間期>120ms，可能是室性心動過速或快速室上性心律失常伴差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的快速心律失常，包括AVRT、心房顫動、心房撲動。也可能是先前在竇性心律時(shí)就存在的束支阻滯的患者發(fā)生室上性快速心律失常。房室分離和室性融合波有助于室性心動過速的診斷。四、轉(zhuǎn)診建議（一）有明確室上速發(fā)作病史，需確定是否需行射頻消融的患者。（二）合并其他器質(zhì)性心臟病或其他系統(tǒng)疾病的室上速患者。（三）不能或拒絕射頻消融的患者，藥物控制無效或有明顯不良反應(yīng)。（四）癥狀與心電圖不典型，需鑒別診斷的患者。（五）孕婦和兒童患者。五、治療（一）急診處理1．刺激迷走神經(jīng)：患者心功能、血壓正常的情況下可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法，Valsava動作[深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，使胸內(nèi)壓增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持10~30s]、將面部浸沒于冰水內(nèi)做潛水動作、刺激咽部誘導(dǎo)惡心。有經(jīng)驗(yàn)者可行頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10s，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩）。刺激迷走神經(jīng)的方法在部分患者效果較好。2．藥物治療：根據(jù)我國藥源情況，建議首選維拉帕米或普羅帕酮。維拉帕米：首劑5mg靜脈注射，10min后可再次靜脈注射5mg。也可用地爾硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有預(yù)激旁路前傳的心動過速者禁用鈣通道阻滯劑。普羅帕酮：70mg稀釋后靜脈注射（5min），10~20min后無效可重復(fù)1次。腺苷：是國際指南室上性心動過速首選的復(fù)律藥物，6~12mg快速靜脈注射，起效迅速。常見不良反應(yīng)為竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6s），不良反應(yīng)常為一過性。洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后無效可再給0.2~0.4mg。本藥終止室上性心動過速起效較慢，為伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮。3．食管心房調(diào)搏：藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動過速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上性心動過速機(jī)制的診斷。此外，對于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可用食管調(diào)搏終止心動過速發(fā)作。4．直流電復(fù)律：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可選同步電復(fù)律，能量單向波100~200J，雙向波50~100J。選擇治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作情況及對心動過速的耐受程度選擇不同的治療策略（二）長期治療1．導(dǎo)管射頻消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸）、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞等。2．藥物治療：由于導(dǎo)管消融消融術(shù)成功率高，僅極少數(shù)患者需長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)?？诜樟_帕酮或維拉帕米可預(yù)防室上速的復(fù)發(fā)，β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮、地高辛等藥物為可備選的二線用藥。如存在預(yù)激，避免使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛。2023年02月18日969
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 有人問我交界性心動過速是怎么回事？首先你要知道這個(gè)交界指的是什么。 交界指的是房跟室，呃，新房跟心室之間，那個(gè)叫交界，就是兩個(gè)國家，兩個(gè)國家，兩個(gè)國家。 邊界，那你說新房新室不都在心臟上嗎？那差太遠(yuǎn)了，新房跟新室呢？是是完全兩個(gè)世界啊，完全兩個(gè)世界啊，那么支間交界指的什么？是竇房，竇房節(jié)交界什么？竇房節(jié)附近的這個(gè)節(jié)律，那么它什么叫心動過速？心動過速指的是我剛才說了，你正常的心率應(yīng)該是60到100次，你過了100次就要過速，對不對？那你這個(gè)起搏點(diǎn)在竇房節(jié)以上或者周圍，就是交接性心動波損，你起搏的速度高于。 他說。2023年02月07日83
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 特別大家好，我是程醫(yī)生，現(xiàn)在手術(shù)臺上有一個(gè)起上素的患者，這個(gè)患者比較特殊，因?yàn)樗白鲞^兩次的手術(shù)，每次都失敗了，失敗的主要原因據(jù)之前的醫(yī)生講，是他多長的這條路與正常的這條路離得太近，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，如果做射頻消融的話，有造成裝起搏器的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，那么而且這個(gè)患者還有一個(gè)情況就是比較年輕，只有16歲，所以這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)比較大呢，造成了之前的手術(shù)效果呢，令人失望，那現(xiàn)在呢，我們在手術(shù)臺上呢，進(jìn)行第三次手術(shù)，那后續(xù)呢，我們看這次的效果怎么樣，好，我們開始。 確實(shí)挺人的，萬年你標(biāo)一下飛一天七是多少啊？ 是。 現(xiàn)在是上午11:43左右，我們是10:36開始手術(shù)，大概經(jīng)過了一小時(shí)多一點(diǎn)的時(shí)間，目前我們已經(jīng)已經(jīng)成功的消除了這條頑固的航道啊，目前驗(yàn)證下來呢，手術(shù)效果很理想，患者的安全性也很OK，我們現(xiàn)在是處于觀察期。 好，手術(shù)呢，我們就觀察了30分鐘，目前依然效果是很OK的，很好的，那么我準(zhǔn)備呢，出去跟孩子的媽媽把這個(gè)成功的消息說一下，在手術(shù)之前，孩子的媽媽跟我們講了上一次手術(shù)失敗以后，回去母子兩個(gè)是很難過，報(bào)仇都哭了，那么應(yīng)該講一次手術(shù)呢，確實(shí)會造成心理的陰影，但這次我們目前是成功了，O2023年01月16日257
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