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曾迪副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心血管內(nèi)科 室上性心動過速（簡稱室上速）是一種可引起心跳突然加速且跳動規(guī)律的心律失常，心跳最快可達到240次/分。其心律失常機制為折返，為此發(fā)病特點表現(xiàn)為突發(fā)突止，大多數(shù)發(fā)作心電圖表現(xiàn)為RR間期絕對規(guī)則的窄QRS波心動過速。根據(jù)其折返環(huán)路的不同，目前臨床上狹義的室上速分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）兩大類型（見圖2）。室上速的總發(fā)病率約每年0.36‰，其中AVNRT是最常見的類型，約占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的病人，因此其可發(fā)病于各個年齡段。正常心臟包含了兩套心泵系統(tǒng)來回收全身的靜脈血和泵出動脈血到全身，分別是心房和心室。正常情況下，心房與心室之間僅有一條“電路”來支配心泵的規(guī)律工作，我們稱為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1）。對于室上速的病人，心房與心室間除心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還有多余的電路連接。多余的電路連接就會與正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)之間形成電流環(huán)路（折返），從而引發(fā)心臟跳動加速。通俗來講，室上速發(fā)作就是心臟電路多了根“電線”發(fā)生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的電路連接來源于胚胎發(fā)育時心房與心室間的肌束連接沒有完全退化掉，這條電路連接我們稱之為旁道。AVNRT多余的電路連接來源于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—房室結(jié)。由于年齡、心肌纖維化等其他因素，房室結(jié)局部的傳導(dǎo)速度可發(fā)生改變，導(dǎo)致房室結(jié)內(nèi)部分離出兩條電路，我們稱之為快徑和慢徑。無論是先天性的旁道還是后天性的快慢徑，都可導(dǎo)致心臟電路短路引起室上速（圖2）。室上速最典型的癥狀就是突發(fā)的心跳加快，往往是基礎(chǔ)心率的2-3倍，常在運動和情緒激動時發(fā)作。心跳加快時間短的僅持續(xù)幾秒鐘，長的可持續(xù)數(shù)天。心動過速可自行突然終止，部分病人可在憋氣或惡心、嘔吐后突然終止。因此，以下情況需懷疑患有室上速：1)突發(fā)的心跳加速（自測心率突然加倍），尤其是在運動和情緒激動時；2)心跳加速通過憋氣、扣嗓子或蹲起動作能夠終止；3)體檢心電圖診斷為A型或B型預(yù)激。捕捉到室上速的發(fā)作心電圖是診斷室上速的金標準，因此當突發(fā)心跳加速時應(yīng)緊急到附近醫(yī)院或診所做心電圖檢查，往往都可以在第一次發(fā)作時確診。然而，很多病人由于發(fā)作時間很短，很難到醫(yī)院捕捉到發(fā)作心電圖。對于這些室上速病人，要確診有一定難度，需根據(jù)發(fā)作頻次選擇進一步的檢查方法：1)動態(tài)心電圖：適用于發(fā)作時間短但發(fā)作頻繁的患者，可動態(tài)捕捉到發(fā)作圖；2)食道調(diào)搏：適用于發(fā)作不頻繁的患者，可人為刺激心臟誘發(fā)出室上速，但少數(shù)室上速仍不能被食道調(diào)搏所誘發(fā)；3)電生理檢查：相對于心臟徹底的“電路檢修”，適用于高度懷疑室上速但無法捕捉到發(fā)作圖的患者。電生理檢查是診斷室上速的金標準，一旦確診可直接行射頻消融進行根治。室上速發(fā)作時雖然心率最快可達到240次/分，但幾乎不會危及生命。少數(shù)合并其他心臟疾病的患者，心跳加快可能會使其他心臟病加重，引起胸痛、暈厥等癥狀?；颊邞?yīng)根據(jù)自身疾病情況，選擇合適的應(yīng)急處理方案：1)若第一次發(fā)作且癥狀耐受：及時至附近醫(yī)院行心電圖檢查，明確診斷后通過物理刺激或藥物治療終止心動過速；2)若已確診且癥狀耐受：可自行在家行物理刺激（如憋氣、蹲起動作、扣嗓子等）來終止心動過速，若無效及時到醫(yī)院就診進行藥物治療；3)若癥狀無法耐受：嘗試物理刺激終止的同時及時至醫(yī)院急診科就診，盡快藥物治療終止；4)若癥狀耐受：也可直接到醫(yī)院住院行手術(shù)治療根治。預(yù)激其實是旁道在正常心律下的心電圖表現(xiàn)，通過心電圖檢查往往都能發(fā)現(xiàn)。之所以會出現(xiàn)預(yù)激，是因為心房與心室間的多余電路連接—旁道導(dǎo)致了心室被提前激動，心電圖QRS波起始出現(xiàn)頓挫。由此可見，預(yù)激其實和室上速的其中一種類型AVRT是同一種本質(zhì)，都是因為心房與心室之間殘存的多余電路—旁道（圖3）。旁道在正常心律下可表現(xiàn)為預(yù)激，但若發(fā)作了心動過速就是AVRT。因此，有預(yù)激心電圖的病人會發(fā)作AVRT，但并非所有室上速病人都會出現(xiàn)預(yù)激。當心電圖體檢發(fā)現(xiàn)預(yù)激時，應(yīng)及時至醫(yī)院檢查是否會發(fā)作室上速。由于預(yù)激的病人心臟也存在短路，因此也應(yīng)該及時治療，治療與室上速的治療一樣。從發(fā)病機制來看，室上速發(fā)作主要是因為心臟的心房和心室之間存在多余的電路連接。因此，尋找并消融掉多余的電路連接是可以治愈室上速的。藥物治療雖然能夠終止室上速，但絕大多數(shù)的藥物治療其實是作用于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)而起到治療效果的，并未作用于多余的電路連接。因此，臨床上室上速的藥物治療原則是：不犯病不治療，不提倡藥物預(yù)防發(fā)作。射頻消融手術(shù)是目前根治室上速最有效的手段，大醫(yī)院的手術(shù)成功率幾乎達到100%。室上速射頻消融手術(shù)由于不需全麻、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為目前室上速治療的首選。近幾年，隨著三維技術(shù)在射頻消融領(lǐng)域應(yīng)用的普及，三維指導(dǎo)下的室上速射頻消融已相當成熟和普及。三維技術(shù)可在構(gòu)建心臟實時模型的同時進行靶點的標測，快速且精準的找到消融靶點，基本上實現(xiàn)了室上速單點消融成功的效果。本人從2014年起開始接觸和探索三維技術(shù)在室上速射頻消融中的應(yīng)用，形成了自己獨特的精細標測與單點消融成功的手術(shù)特點，成功治愈了很多疑難復(fù)雜以及曾經(jīng)消融失敗的室上速病人。2022年10月23日
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 一、室上速：實際是一類疾病的統(tǒng)稱，共同特點：某種狀態(tài)下，心跳突然變得特別快。包含：1、房室結(jié)折返性心動過速，2、房室折返性心動過速，3、房性心動過速（房速），4、心房撲動（房撲），5、心房顫動，6、竇性心動過速（竇速），7、其它。通常，以“室上速”診斷而住院做射頻消融的患者，主要是前2種（占95%），偶爾包括第3種或其它。其中，竇速（第6類）一般不用特殊治療，更不用做射頻消融，必要時藥物對癥。二、心電圖能否把各種類型分清楚？心電圖對此正確率在90%-95%，存在一定局限。有時能分清楚，有時則很難，多數(shù)情況下只能給出“室上速”的籠統(tǒng)診斷。三、心臟電生理檢查，是室上速射頻消融手術(shù)的第一步，目的是在術(shù)中當場誘發(fā)，進而確定具體類型與病灶大致位置，為第二步射頻消融精準定位并“摧毀”病灶蓄力。心臟電生理檢查，最怕的就是室上速誘發(fā)不出來或者很難穩(wěn)定誘發(fā)，導(dǎo)致難以定位，這種情況很少見，但客觀存在。另外，也可能誘發(fā)出比預(yù)計更復(fù)雜的類型。因此，室上速射頻消融，可能簡單，也可能很復(fù)雜！復(fù)雜的程度甚至超出預(yù)期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手術(shù)日：第6臺，21歲小伙子。平時容易緊張，心跳偏快，經(jīng)常心率100次/分，緊張時150，均為竇速。間斷會突然心慌、心跳達190，每次時間很短僅數(shù)分鐘，自己購買家用心電記錄儀捕捉到“室上速”，見圖2。本次手術(shù)開始，小伙子心跳118（竇速）。進行常規(guī)誘發(fā)，能反復(fù)誘出陣發(fā)性房撲。后加用特定藥物（異丙腎上腺素），能誘發(fā)出房速，心率190-200，癥狀與平時最為一致，提示平時發(fā)作的是房速，但術(shù)中每次誘發(fā)都很短暫，僅1-2分鐘就停止，需反復(fù)耐心誘發(fā)，最終成功消融。五、類似案例并不少見。心電圖提示“室上速”，最容易被當成常見類型（第1、2類），實際卻為少見類型。錢先生，38歲，愛健身，深蹲憋氣，容易誘發(fā)心慌伴心跳極快。2022年初，在外院心電生理檢查，沒能誘發(fā)，按第1種類型嘗試消融。術(shù)后仍有反復(fù)發(fā)作。2022年8月，由我進行第二次手術(shù)，考慮為房速（室上速的第3類），目前隨訪OK。黃先生，33歲，因“室上速”2020年4月由其他醫(yī)生主刀手術(shù)，診斷房室折返性心動過速（室上速，第2型），行射頻消融。術(shù)后仍心慌，2020年10月由同一醫(yī)生行第二次手術(shù)，未能誘發(fā)。后仍間斷心慌，長期焦慮恐懼，家用心電圖監(jiān)測仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手術(shù)，診斷為左房肺靜脈參與的房速（早期房顫），目前隨訪OK。2022年10月16日1447
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張志軍副主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 心血管內(nèi)科 間斷心慌、心跳快，突然發(fā)生又突然好了，是怎么回事？山西白求恩醫(yī)院 心內(nèi)科 張志軍人的心臟是人體全身最重要的“動力泵”，只有它正常健康的跳動著，人才能是活著的。一般人在安靜的狀態(tài)下，人的心跳也會保持比較穩(wěn)定的狀態(tài)，但是生活中有部分人卻總是感覺到自己的心跳很快，心慌慌的，總是突然的發(fā)生又突然的好了，到醫(yī)院檢查又查不到原因，這是心臟出現(xiàn)問題了嗎？到底是咋回事？下面我們一起來來了解一下。 導(dǎo)致這樣“突發(fā)突止”的心慌，心慌后來醫(yī)院做了各項檢查又發(fā)現(xiàn)不了病因的，其中最常見的一種心律失常是陣發(fā)性室上性心動過速，也簡稱為室上速。一般會在一定情況下突然感覺心跳加速（多數(shù)會超過150次/分），會持續(xù)一段時間（斷則數(shù)秒鐘，長可持續(xù)數(shù)小時），之后會突然心跳轉(zhuǎn)為正常。一、什么是室上速 具體導(dǎo)致室上速原因有大致兩種情況：一是先天發(fā)育時心臟里面在心房和心室之間多長了一條纖細如頭發(fā)的特殊肌肉，就好像房間里的電路多了根電線導(dǎo)致短路一樣。這種情況就是房室旁路，簡稱旁路。平時做心電圖就會發(fā)現(xiàn)旁路存在的，醫(yī)學(xué)上稱為預(yù)激綜合征，也就是很多入職體檢心電圖不能順利通過的原因之一。第二種情況就是在正常的控制心跳的關(guān)鍵組織，連接心房和心室的房室結(jié)的區(qū)域產(chǎn)生兩條性能明顯不同的路徑，正常心跳經(jīng)過房室結(jié)時形成短路導(dǎo)致心跳突發(fā)加快。這種情況往往在中年以后比較多見，是在先天因素和后天老化因素綜合因素導(dǎo)致。二、室上速會有哪些表現(xiàn) 多數(shù)室上速會出現(xiàn)心慌不適，但如果心跳過快以至于不能維持有效的血液循環(huán)也就是出現(xiàn)低血壓時，部分會有胸痛、頭昏、眩暈，甚至導(dǎo)致暈厥等癥狀。所以出現(xiàn)上述情況，還是需要及時就醫(yī)的。三、如何診斷室上速 那么怎么才能明確是室上速呢，室上速的診斷其實不需要做CT、也不需要做核磁等，發(fā)作時做一份心電圖就可以確診有室上速這種疾病。也就是在室上性心動過速發(fā)作的時候，去醫(yī)院做心電圖，這張心電圖記錄到了室上速，那么就能夠確診室上速。 但很多情況下心慌的時候來不及去醫(yī)院做心電圖，也就是做心電圖的時候心慌已經(jīng)停止了，那么這時候的心電圖就有可能是正常心電圖，會導(dǎo)致病情沒有及時被發(fā)現(xiàn)。所以，懷疑有室上速的患者可以選擇做 24 小時動態(tài)心電圖（又叫 Holter），如果檢查 holter 的時候出現(xiàn)心慌，捕捉到了室上速，憑這個也可以確診。 但是如果普通心電圖和 24 小時動態(tài)心電圖都沒有抓到發(fā)作時的室上速，那怎么辦呢？不要著急，我們還有別的誘發(fā)手段可以幫助確診室上速。比如經(jīng)食道電生理檢查。就是用一根電極導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔進到食道（因為食道離心臟很近，較容易觀察心臟的電活動），通過這根導(dǎo)管，用電刺激的方法來誘發(fā)出心動過速。如果能誘發(fā)心動過速，就可以清楚地記錄下這段心電圖，就能確診室上速；如果電生理檢查誘發(fā)不出來異常的心跳，有可能不是室上速。但是，也有個別高度懷疑室上速的情況，但電生理檢查沒有誘發(fā)出來。遇到這種情況可以進一步做微創(chuàng)下更詳細的心臟導(dǎo)管電生理檢查?；蛘呶覀兛梢曰厝サ却?，等到心慌發(fā)作的時候去做一張心電圖，這也是很有意義的。四、室上速如何治療發(fā)生心動過速時，緊急時咳嗽、深呼吸、刺激咽部、壓迫眼球等方法可以緩解某些心動過速。如果發(fā)作不終止，到醫(yī)院后可以靜脈給予普羅帕酮（心律平）、三磷酸腺苷、維拉帕米（異搏定）等，但是藥物只能臨時控制一下。要根除室上速，必須靠導(dǎo)管消融治療。手術(shù)具體叫做“微創(chuàng)下心臟電生理檢查+室上速射頻消融術(shù)”。手術(shù)是在局部麻醉下進行，并不需要全麻。只需要在頸部、大腿根部做1-4個穿刺，放置鉛筆細的導(dǎo)管至心臟內(nèi)，經(jīng)過檢查找到旁路或者證實是雙徑路，即可通過發(fā)放射頻能量吧病灶破壞，一次手術(shù)成功率一般都在95%以上，有專業(yè)心律失常團隊的醫(yī)院可以接近99%，從而對室上速達到根治的效果。總的來說，間斷心慌不是，還是需要及時就醫(yī)， 進一步明確是否存在危險，從而及時得到有效的治療。山西白求恩醫(yī)院心律失常團隊 張志軍主任 專家門診時間出診時間：周一上午（心律失常及房顫門診）周三下午（心律失常及房顫門診）周五上午（心內(nèi)科門診）（必要時門診調(diào)整，具體可見山西健康app、好大夫網(wǎng)站）2021年10月09日4083
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李國良主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是室上性心動過速室上性心動過速簡稱 “室上性”，是一種突發(fā)突止的心律失常，每分鐘搏動 160～220 次左右，發(fā)作時我們會覺得心跳飛快或怦怦直跳、氣短，有些人會有胸痛的癥狀。沒有發(fā)作的時候，我們的的心率和心律是正常的。室上性心動過速的癥狀心率過快通常突然發(fā)生、突然停止。它可能持續(xù)幾分鐘至很多小時?；颊呖赡軙杏X心慌、乏力、頭暈、氣短、胸痛等。室上性心動過速的診斷室上性的診斷并不困難，醫(yī)生主要根據(jù)患者發(fā)作時的常規(guī)體表心電圖檢查和臨床表現(xiàn)診斷室上性。除了常規(guī)體表心電圖，還可以使用移動心電監(jiān)測設(shè)備診斷室上性，包括動態(tài)心電圖監(jiān)測儀 （Holter）和事件記錄儀。Holter 監(jiān)測儀 可以佩戴1-7 天，事件記錄儀可佩戴幾周。如果你的臨床表現(xiàn)很像室上速，但是一直沒有成功捕獲室上速發(fā)作的心電圖，那么也可以行腔內(nèi)電生理檢查明確診斷。室上性心動過速的治療1. 刺激迷走神經(jīng)：把臉部埋入一盆冰冷的水中、刺激咽喉部、改良的瓦爾薩瓦動作；抗心律失常藥物：需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用；2. 導(dǎo)管消融治療w 室上速的導(dǎo)管消融治療屬于微創(chuàng)介入治療，是將導(dǎo)管經(jīng)外周血管（靜脈或動脈）送入心臟內(nèi)，對心肌進行消融治療，使目標部位的心肌組織壞死以阻止異常電信號的傳導(dǎo)，從而達到治療快速性心律失常的一種方法。w 所有有創(chuàng)操作都存在風(fēng)險，房顫的導(dǎo)管消融治療屬于微創(chuàng)介入治療亦存在一定的風(fēng)險。常見并發(fā)癥包括：穿刺相關(guān)并發(fā)癥動靜脈損傷、皮下出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤；氣胸、血胸、血氣胸及縱隔損傷；消融術(shù)后的緩慢心律，需要植入永久起搏；夾層、心臟穿孔、破裂，心包填塞、瓣膜受損，需要急診外科手術(shù)；血栓形成及栓塞，包括肺、腦及肢體栓塞。2021年10月09日3073
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麻付勝主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 心血管內(nèi)科 王阿姨常常用“神出鬼沒”來形容她的心臟病，因為這個病常常在不經(jīng)意間突然發(fā)作，突然停止，不發(fā)作時跟好人一般。但這個折磨王阿姨多年的心臟病竟然被心內(nèi)科醫(yī)生治好了。這個心臟病被診斷為“室上速”，全名“陣發(fā)性室上性心動過速”。它是因為心臟內(nèi)存在異常的電信號通路，在情緒激動，勞累或無明顯誘因情況下，可因早搏誘發(fā)出間斷的快速而整齊的心律，發(fā)作時心率一般為150—200次/分，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時。對于發(fā)作頻繁者可以行微創(chuàng)射頻消融術(shù)治療，成功率可以達95%以上。2021年02月27日1416
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