十歲男孩，兩年前重物砸傷右手食指，出現(xiàn)指甲下淤血，兩月后該指甲出現(xiàn)顏色變黑，隨時間推移，顏色沒有改善，而且指甲變黑的面積逐漸增大。到多家醫(yī)療機構(gòu)和不同的科室就診，有兩種意見，一是甲母痣，二是指甲下血腫，因各種原因沒有治療。????今天來門診就診，臨床診斷為甲拇痣，但是不排除該指甲下外傷后血腫沒有吸收的可能。????溝通方案：術(shù)中拔出部分指甲，開窗觀察，看甲床的顏色，如果是血腫，保留指甲，清除血腫。否則拔出指甲，破壞甲床根部。????術(shù)中排除指甲下血腫，因為甲床是紅顏色，臨床證實是甲母痣。標(biāo)本讓家長看看，然后送病理檢查。????何為甲母痣？甲母痣是痣的一種。甲母痣最常見的癥狀就是甲黑線，很小幾率癌變?yōu)楹谏亓觯乙妆缓鲆?。痣是人類的發(fā)育過程中出現(xiàn)的異常組織，長痣的現(xiàn)象在生活中非常普遍，幾乎每個痣都有癌變的可能。????隨著醫(yī)學(xué)知識的普及，人們對痣的認(rèn)識越來越全面，也越來越警惕痣的癌變，但是某些特殊部位的痣往往容易被人們所忽略，其中最典型的就是甲母痣。???甲母痣的治療：其唯一的治療方式就是手術(shù)治療，拔甲+甲基質(zhì)切除。冷凍，激光均沒有效果。甲母痣如果較大的話，對指甲產(chǎn)生較大的破壞。甲母痣如何治療

——陳醫(yī)生醫(yī)美小講堂第二講：“點痣”患者：陳醫(yī)生，我想點痣。陳醫(yī)生：想點哪幾個？患者：您看我哪幾個需要點？陳醫(yī)生：“點痣”其實沒有“需要/不需要”，“點痣”本身是個美容導(dǎo)向的行為，算不上“疾病治療”，主要看你“想不想”點和這個痣“能不能”點?；颊撸耗沁@幾個能點嗎？用什么點？點完恢復(fù)期要多久？要注意些什么？點完能喝酒吃醬油嗎？點完會留疤嗎？…………這是每一位來咨詢點痣的患者都會的一套連招，那么今天我來給大家系統(tǒng)的講一講“點痣”問題1：哪些痣不能點？答：其實“痣”有很多種，我們常說的“痣”是指色素痣（細分為皮內(nèi)痣/交界痣/混合痣），此外廣義的“痣”還有藍痣、太田痣、暈痣、血管痣等等等等，以后有機會再一一細講；1）太大的痣：痣越大，創(chuàng)面越難痊愈、長平，也容易點不干凈、易復(fù)發(fā)，疤痕明顯；一般來說直徑2-3mm以內(nèi)是合適大?。?）明顯凸起的痣：這種一般是皮內(nèi)痣，痣的厚度、體積很大，比較容易點不干凈，有殘留、復(fù)發(fā)；不過一般皮內(nèi)痣本身直徑也比較大，不建議點；3）形狀不規(guī)則、顏色不均勻、表面有破潰等情況的痣；4）近期有明顯變化的痣：如痣在近幾個月明顯迅速增大、顏色/形狀變得不規(guī)則、甚至出血等，建議手術(shù)切除+病理檢查，有惡變可能，不能點痣。5）多次點痣后復(fù)發(fā)的痣：這類痣細胞分布散亂，范圍深度不均，很難再點干凈，復(fù)發(fā)率高，建議觀察或手術(shù)切除；問題2：點痣會留疤嗎？答：點痣其實一定會“留疤”的，只不過這個疤和你想象的不太一樣；一般在護理得當(dāng)?shù)那闆r下，直徑＜1mm的痣都能完全長平，幾乎看不太出來痕跡；直徑1-3mm的痣有可能無法完全長平，表面會略凹于周圍皮膚；直徑＞3mm的痣幾乎不可能長平，疤痕會比較明顯，且容易點不干凈、復(fù)發(fā)，建議手術(shù)切除。問題3：恢復(fù)期多久？需要注意些什么？答：1）嚴(yán)格來說術(shù)后7天不能碰水，但我一般建議采用濕性愈合+防水敷貼的形式，傷口愈合更好，也不會影響洗澡洗臉；2）傷口結(jié)的痂皮不能揭除（否則容易感染、留坑），待1-2周自行脫落后早期愈合期結(jié)束；3）痂皮脫落后，點痣創(chuàng)面一般呈粉紅色，這個周期一般在1-6月不等，因人而異，注意防曬即可（以免傷口曬黑、色素沉著）；極少數(shù)人、部分特殊部位可能瘢痕有輕微增生，高出皮膚表面，需要用一點瘢痕藥。問題4：點痣過程是怎么樣的？答：1）敷麻藥0.5-1小時（敷越久越不疼，不怕疼的不敷也可）2）點痣很快，整個過程1-2分鐘（疼幾秒）問題5：我聽說外面還有用藥水點的？可以點嗎？答：1）絕對不要用藥水點，藥水點是非常落后的方法，其實就是用牙簽將腐蝕性的液體點在痣上，范圍、深度無法精確掌控，復(fù)發(fā)率、色素沉著率遠高于激光點痣，很容易遺留難看的坑和疤痕；2）醫(yī)院一般常用電離子或二氧化碳激光點痣，我個人比較喜歡用激光，激光的灼燒范圍、深度比較精準(zhǔn)，創(chuàng)面較小恢復(fù)也更好看，但具體哪個好見仁見智，每個人可能有自己的想法。問題6：疼不疼？答：真的好多人問我疼不疼……確實有點疼，怕疼就多敷會兒麻藥，“疼”的程度其實很看每個人痛閾，個體差異非常大無法一概而論，但敷麻藥后基本這種治療的不適感都能接受。寫在最后的話：每當(dāng)寫科普，字?jǐn)?shù)總會越寫越多，總感覺要和大家交代的太多一篇推文承載不下；一篇小文章只能給讓大家初步了解一下“點痣”，醫(yī)療本是一件很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖?，不要指望看幾篇文章就真的能夠自己診斷了，但科普的意義在于讓大家少踩坑，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，臉上的痣不點沒問題，但真的不要“亂點”，有其他疑惑或治療需求，歡迎通過好大夫官方平臺在線咨詢或預(yù)約線下面診。作者簡介：陳偉醫(yī)療美容中心主任上海第九人民醫(yī)院奉城分院專長：眼鼻整形；頭面部外傷、瘢痕整形；肉毒素/玻尿酸注射美容；皮膚美容（光子/激光/水光等）、抗衰治療（熱瑪吉/黃金微針/超聲炮等）；各類色素性皮膚?。ㄈ赴?老年斑/黃褐斑等）、皮膚腫物（痣/囊腫等）的診療

Spitz樣腫瘤是一組由梭形細胞和（或）上皮樣細胞組成的黑素細胞腫瘤疾病譜。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其分為良性Spitz痣（Spitznevi，SN）、惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤（atypicalSpitztumor，AST）和惡性Spitz痣樣黑素瘤（spitzoidmelanoma，SM）。一?Spitz痣Spitz痣又叫良性幼年黑素瘤，于1948年由SophieSpitz首先描述，其通常在兒童和少年時期出現(xiàn)，女性與男性患者的比例大約為3∶1。?1臨床表現(xiàn)Spitz痣常發(fā)生在頭頸部，臨床上多表現(xiàn)為粉紅色、紅色或棕色半球狀外觀，頂端可出現(xiàn)鱗屑、結(jié)痂，外觀與多種皮膚腫瘤相似，臨床上易被誤診為化膿性肉芽腫、尋常疣或附屬器腫瘤等，臨床診斷準(zhǔn)確率不足60％。2皮膚鏡表現(xiàn)Spitz痣的皮膚鏡結(jié)構(gòu)模式主要為以下六種：血管模式（粉紅色均質(zhì)）、球狀模式、星爆狀模式、網(wǎng)狀模式、不典型模式和色素性均質(zhì)模式。其中，典型的皮膚鏡模式為星爆狀模式，表現(xiàn)為圍繞病變周邊規(guī)則或不規(guī)則排列的條紋。Spitz痣在不同的階段具有不同的皮膚鏡模式，其皮膚鏡表現(xiàn)也可隨年齡和解剖部位的不同而有一定差異，其臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下表現(xiàn)異質(zhì)性較大，因此，典型皮膚鏡模式容易診斷，而不典型模式Spitz痣患者的臨床表現(xiàn)易造成誤診。3.組織病理Spitz痣常見表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突增生延長，有時可見假上皮瘤樣或乳頭瘤樣增生。Spitz痣的痣細胞表現(xiàn)為梭形或上皮樣細胞巢，細胞質(zhì)豐富，核單形，核仁均勻，巢的大小和形狀相似，通常是從表皮到真皮網(wǎng)狀層呈現(xiàn)雨滴樣垂直生長，真皮成分一般隨著下降而成熟，細胞巢和黑色素細胞變小。?4?鑒別診斷惡性黑素瘤細胞也可出現(xiàn)上皮樣或呈梭形，但具有細胞異形、有病理性核分裂象及高增殖指數(shù)的特點，而Spitz痣病理性核分裂象罕見。在Spitz痣中，痣細胞分布密度明顯低于黑素瘤，核質(zhì)比也較低。而在所有組織病理特征中，病變組織的細胞學(xué)特點是診斷Spitz痣的主要因素，必要時可結(jié)合病史、年齡、發(fā)病部位、皮損特點、有無手術(shù)和創(chuàng)傷史以及免疫組化特征等。?一般來說，相對于惡性黑素瘤，Spitz痣皮損較小，直徑常<6mm。組織病理上病變兩側(cè)邊緣和與之相鄰的表皮境界清楚，即病變兩側(cè)表皮增生和痣細胞巢同時出現(xiàn)或同時消失。對于高齡患者，病程一般較長，如果是近期突然出現(xiàn)，應(yīng)考慮惡性黑素瘤，當(dāng)患者發(fā)病年齡較小時優(yōu)先考慮為Spitz痣。二惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤1臨床表現(xiàn)AST通常表現(xiàn)為粉紅色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，結(jié)節(jié)狀或息肉狀，直徑可大于1cm，較少形成潰瘍。2?組織病理AST缺乏一定的對稱性，由上皮樣細胞、梭形細胞或兩者混合組成，呈膨脹性生長方式。細胞內(nèi)色素較少，有中等至重度細胞異型性，核分裂象常見(每平方毫米2～6個細胞)，可見非典型核分裂象，缺乏成熟現(xiàn)象。向真皮深層及皮下組織浸潤性生長，Kamino小體較少存在。AST既可呈表皮增生、真皮表皮交界處痣細胞巢、細胞巢周邊裂隙形成等良性Spitz痣的形態(tài)學(xué)特征，也會出現(xiàn)與惡性黑色素瘤重疊的形態(tài)特征，包括有邊界不清、形態(tài)不對稱、核顯著異型性、潰瘍形成、缺乏成熟現(xiàn)象、真皮深層核分裂象等。目前，對AST的病理診斷仍缺乏明確的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需綜合判斷才能做出診斷。3.免疫組化及分子診斷免疫組化在AST中的應(yīng)用尚未得到廣泛報道，聯(lián)合檢測p16、HMB-45和Ki-67，有助于鑒別Spitz痣、AST和Spitz樣惡性黑色素瘤。Spitz痣通常伴有p16的表達，不表達HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)較低;Spitz樣惡性黑色素瘤可出現(xiàn)p16表達缺失，少數(shù)表達HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)高;AST的增殖指數(shù)可認(rèn)為位于Spitz痣和Spitz樣惡性黑色素瘤之間。p16在伴9p21純合性缺失的AST中不表達，在伴9p21雜合性缺失的AST中陽性率約66.7%。目前Spitz腫瘤可分為3種分子類型:?(1)HＲAS基因突變;?(2)BAP1基因缺失(常伴有BＲAF激活);?(3)激酶融合。4鑒別診斷4.1?Spitz痣好發(fā)于兒童和青少年，常見于下肢和軀干，女性多于男性，典型表現(xiàn)為境界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，形態(tài)較對稱。鏡下可見表皮棘層增厚、痣細胞巢形成，從表皮真皮交界處向下至真皮深層，痣細胞逐漸成熟，痣細胞巢逐漸變小。表皮內(nèi)可見Kamino小體形成，位于表皮真皮交界處痣細胞巢內(nèi)常有裂隙形成，痣細胞缺乏異型性和核分裂象。細胞核Ki-67增殖指數(shù)較低，通常＜2%。比較基因組雜交研究顯示，大多數(shù)Spitz痣不伴有染色體畸變，位于染色體11p上的HAＲS基因突變比較常見。4.2Spitz樣惡性黑色素瘤好發(fā)于老年患者，病變較大，形態(tài)不對稱。鏡下缺乏巢狀結(jié)構(gòu)，表皮內(nèi)可見廣泛的Paget樣擴散，缺乏成熟現(xiàn)象。細胞高度異型性，核分裂象多見，核仁大而明顯，可形成潰瘍及腫瘤性壞死。瘤細胞常HMB-45強陽性，Ki-67增殖指數(shù)較高，通常＞10%。4.3細胞性藍痣常呈啞鈴狀，由短梭形細胞組成，亦可見上皮樣細胞，與AST相似。但細胞性藍痣位于真皮層，不侵犯表皮，常累及皮下組織，均與AST不同。此外細胞性藍痣很少出現(xiàn)染色體畸變，亦與AST不同。5治療及預(yù)后Spitz樣腫瘤不同分型的治療方案也不相同。年齡是一個重要的參考因素。兒童的Spitz樣腫瘤良性居多，若手術(shù)切除存在麻醉風(fēng)險且難以預(yù)測美學(xué)效果，因此對于＜12歲，皮損直徑＜1cm且皮膚鏡表現(xiàn)為星爆型Spitz樣腫瘤的兒童，建議定期進行臨床和皮膚鏡隨訪，前2～3年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，如果沒有非典型特征，可不必手術(shù)切除。年齡≥12歲的Spitz樣腫瘤患者12歲以下出現(xiàn)不典型病變，如直徑＞1cm、結(jié)節(jié)、潰瘍、快速生長等，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。組織病理診斷為SN的患者，手術(shù)向外擴展1～2mm。SM的治療則應(yīng)遵循傳統(tǒng)黑素瘤診療指南進行。對AST的治療則缺乏共識，一些學(xué)者建議手術(shù)范圍應(yīng)沿腫物邊緣向外擴大1cm，術(shù)后可通過臨床復(fù)診和定期淋巴結(jié)超聲檢查（必要時超聲斷層掃描引導(dǎo)的細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查）來隨訪。AST預(yù)后較好，即使伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也較少發(fā)生遠處播散，死亡更為罕見。AST發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不罕見，但發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移卻非常罕見，因此不建議AST患者行前哨淋巴結(jié)活檢。參考文獻：[1]周念,夭志剛,舒虹.Spitz痣[J].臨床皮膚科雜志,2023,52(11):645+643-644.[2]李玉潔,黃亮亮,李恒等.皮膚非典型Spitz腫瘤1例[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2020,36(03):368-369.[3]尹曉雅,李藝鵬,孟如松等.Spitz痣一例及Spitz樣腫瘤文獻復(fù)習(xí)[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2022,15(03):190-192.

治療前患者面部約10幾顆痣需切除，本例中只展期其中最復(fù)雜的內(nèi)眼角附近的一顆，若按照常規(guī)“梭形”直接切除的方式，則內(nèi)眼角將會被拉扯變形，本例采用“改良菱形瓣”覆蓋切除痣后的皮膚創(chuàng)面，術(shù)后不會有內(nèi)眼角的拉扯變形。治療后治療后即刻術(shù)后即刻，切口縫合非常細，內(nèi)眼角處行“改良菱形瓣”技術(shù)，使得內(nèi)眼角沒有被拉扯變形，患者非常滿意，術(shù)后的線狀疤痕建議早期行激光治療。

治療前患者上唇痣長的位置非?！皩擂巍保瑒偤迷谌酥嗅丈?，并且靠近上唇唇峰，單純按照傳統(tǒng)的“梭形”方法直接切除會有兩個問題出現(xiàn)：1.破壞人中嵴2.牽拉上唇唇峰使上唇變形，本案例選擇貼痣周緣圓形切除，行“改良菱形瓣”動員周邊松弛的皮膚組織修復(fù)切除痣后的創(chuàng)面。治療中術(shù)后即刻，完整切除上唇痣，行“改良菱形瓣”覆蓋創(chuàng)面，上唇因為腫脹導(dǎo)致上唇唇峰略有牽拉，唇部腫脹一般需要15天左右的退腫時間治療后治療后1月術(shù)后1個月，唇部腫脹消退，上唇人中嵴破壞不明顯，唇部無明顯變形，遺留的疤痕局部色紅，不太明顯，可以繼續(xù)通過激光進行治療，治療的同時還可以有脫唇毛的效果，患者對治療效果非常滿意

皮膚惡性黑素瘤（MM）是一種常見的來源于神經(jīng)嵴黑素細胞的腫瘤，好發(fā)于頭頸部、軀干和四肢，也可見于指甲、生殖器或黏膜等特殊部位，早期診斷對于黑素瘤的預(yù)后至關(guān)重要。由于皮膚解剖結(jié)構(gòu)和接受日光照射強度的差異，不同部位的黑素瘤在皮損形態(tài)、組織病理等方面也各不相同。皮膚鏡作為一種經(jīng)典的無創(chuàng)檢查手段，有助于分辨活體皮膚的精細結(jié)構(gòu)，與裸眼檢查相比，顯著提高了診斷的準(zhǔn)確率。一般來說，惡性黑素瘤在皮膚鏡下可呈現(xiàn)出不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則點和球、不典型血管模式、不規(guī)則條紋、污斑以及藍白幕等共性特征，此外，不同類型的黑素瘤往往還具有自己獨特的表現(xiàn)模式。識別不同身體部位黑素瘤的皮膚鏡特征性表現(xiàn)，對日常臨床工作中皮膚腫瘤的早期篩查和鑒別診斷大有裨益。頭頸部黑素瘤惡性雀斑樣痣（LM）和惡性雀斑樣痣型黑素瘤（LMM）是頭頸部區(qū)域最常見的黑素瘤亞型，其中LM是相對早期的原位黑素瘤，LMM是更晚期的侵襲性黑素瘤，好發(fā)于女性的臉頰、面中部，以及男性的頭皮、耳軟骨和頸部，與慢性日光損傷密切相關(guān)，在所有黑素瘤中約占4%~15%。圖1：面部LM的皮膚鏡表現(xiàn)皮膚鏡下，LM/LMM最主要的鑒別要點在于是否存在以毛囊為中心的特定色素模式。由于面部廣泛存在的毛囊、汗腺等附屬器開口中斷了彌漫性色素沉著，故而形成了與身體其他部位經(jīng)典色素網(wǎng)絡(luò)相反的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，即假性色素網(wǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性雀斑樣痣存在與疾病進展相關(guān)的、按順序出現(xiàn)的特征性皮膚鏡表現(xiàn)，并因此提出了「LM進展模型」：在初始階段可觀察到毛囊開口周圍圓形、半圓形的灰黑色不對稱色素沉著；隨后出現(xiàn)毛囊周圍青灰色點和小球狀結(jié)構(gòu)（環(huán)狀顆粒狀模式）；再然后毛囊間區(qū)域形成菱形結(jié)構(gòu)；最后出現(xiàn)毛發(fā)消失的深色均質(zhì)結(jié)構(gòu)。該模型診斷LM的敏感性和特異性分別可達到89%和96%。此外，Pralong等學(xué)者還提出了LM的其他皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：⑴「靶標(biāo)樣模式」；⑵皮膚鏡下深色結(jié)構(gòu)；⑶紅色菱形結(jié)構(gòu)；⑷血管網(wǎng)絡(luò)密度增加。其中后兩個血管模式對診斷罕見的低色素性黑素瘤更有價值。鑒別診斷方面，脂溢性角化、日光性雀斑樣痣等面部良性色素性病變在皮膚鏡下通常表現(xiàn)為指紋模式、蟲蝕狀邊緣、邊界清晰以及粟粒樣囊腫；也有研究提出通過識別這些良性特征來反向診斷LM。頭皮黑素瘤頭皮上的黑素瘤在禿頂和慢性光損傷的老年男性中更常見，皮膚鏡下薄頭皮黑素瘤常見不典型色素網(wǎng)、假性色素網(wǎng)、不規(guī)則色素斑點等模式，還可能出現(xiàn)「7分列表法」中所涉及的任意黑素瘤特征表現(xiàn)（不典型色素網(wǎng)、藍白幕、不典型血管模式；不規(guī)則條紋、不規(guī)則污斑、不規(guī)則點或小球、退行性結(jié)構(gòu)）。對于頭皮結(jié)節(jié)性黑素瘤（NM）等厚黑素瘤，可引入「藍黑法則」用于提高皮膚鏡診斷NM的準(zhǔn)確性：即藍色和/或黑色區(qū)域應(yīng)累及皮損表面至少10%的面積，藍色反映真皮色素而黑色體現(xiàn)表皮色素；該規(guī)則尤其適用于與基底細胞癌、鱗狀細胞癌、血管瘤、藍痣和脂溢性角化等疾病的鑒別診斷。NM還需要對血管模式進行仔細評估，因為乳紅色結(jié)構(gòu)和不典型血管模式是惡性黑素瘤相關(guān)的最常見特征。圖2：色素性NM中的藍黑法則軀干黑素瘤淺表擴散性黑素瘤（SSM）是軀干部位最常見的黑素瘤亞型，其患病率男性高于女性，且多攜帶BRAFV600E基因突變。SSM在皮膚鏡下常見不規(guī)則條紋、非對稱性色沉和多色模式，上背部的特征表現(xiàn)為退行性結(jié)構(gòu)和有光澤的白線結(jié)構(gòu)，腹部可見負性色素網(wǎng)絡(luò)。圖3：非色沉性NM中的非典型血管模式NM在黑素瘤中約占12%~30%，也可出現(xiàn)于軀干。對于色素沉著性NM，藍黑法則仍然是主要的診斷線索，皮膚鏡下可呈藍黑色、不規(guī)則點和小球、晶狀體結(jié)構(gòu)和多形性血管，潰瘍也是常見表現(xiàn)；在色素減退的粉紅色NM中，血管模式是最重要的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括中央血管、發(fā)夾樣血管、乳紅色結(jié)構(gòu)、多種深淺不一的粉色以及點狀/線狀不規(guī)則血管；腫瘤的厚度可能對皮膚鏡下血管模式產(chǎn)生顯著影響。甲黑素瘤甲黑素瘤常見于拇指和大腳趾，臨床上可表現(xiàn)為黑色不規(guī)則甲縱帶或甲床潰瘍性結(jié)節(jié)。在使用甲鏡檢查時，應(yīng)重點評估以下特征：⑴帶狀顏色：可為灰色到棕色、黑色不等；⑵縱向條帶：可分為顏色、粗細相同，彼此平行的規(guī)則模式以及寬度、間隙不等、突然斷開、相互交叉的不規(guī)則模式；⑶甲皺襞和周圍皮膚色素沉著，即哈欽森（Hutchinson）現(xiàn)象；⑷存在直徑<0.1毫米的棕黑色顆粒/小球；⑸甲板營養(yǎng)不良。在成人中，出現(xiàn)棕色背景上的不規(guī)則甲縱帶、哈欽森征、條帶寬度超過甲床的2/3往往提示惡性腫瘤；而在兒童中甲色素沉著則不具有診斷價值。圖4：甲黑素瘤的甲鏡檢查黏膜黑素瘤黏膜黑素瘤可發(fā)生于唇部、口腔、鼻竇、生殖器、肛門直腸和結(jié)膜等部位，約占所有黑素瘤的1.4%，臨床上多表現(xiàn)為孤立、無癥狀的棕黑色斑疹，起病隱匿，往往診斷時已進入晚期因而預(yù)后不良。皮膚鏡下的特征表現(xiàn)為藍色、灰色或白色共存的無結(jié)構(gòu)性多色模式，也可呈現(xiàn)不規(guī)則點和小球、藍白幕、不規(guī)則血管、乳紅色結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)。結(jié)膜黑素瘤的主要特征為不規(guī)則分布的深棕色、黑色和灰色色素沉著，可匯合成無結(jié)構(gòu)模式；與良性病變相比，其皮膚鏡下形態(tài)和顏色更多樣化，色沉也更深。圖5：黏膜黑素瘤的臨床及皮膚鏡表現(xiàn)肢端黑素瘤肢端黑素瘤（AM）是位于手掌、足底等四肢無毛皮膚的病變，也是亞洲人群中最常見的黑素瘤類型，典型的皮膚鏡特征包括皮嵴平行模式（PRP）和不規(guī)則彌漫性色素沉著。值得一提地是，在掌跖部位角質(zhì)層下出血、Laugier-Hunziker綜合征、藥物誘導(dǎo)的肢端色素沉著等良性病變中也可見到皮嵴平行模式。而在侵襲性AM中，有時也可出現(xiàn)一些如皮溝平行模式、纖維樣結(jié)構(gòu)、晶格樣結(jié)構(gòu)等良性病變的表現(xiàn)，但通常僅局限于皮損的一小部分；并且，AM中的纖維樣模式往往表現(xiàn)為粗細、顏色、形狀各異的纖維不對稱和不規(guī)則排列，還可出現(xiàn)非典型血管模式、藍白幕、潰瘍等其他皮膚鏡特征。近期有研究提出一種名為BRAAFF的皮膚鏡評分系統(tǒng)，包含4個陽性和2個陰性預(yù)測因子：不規(guī)則污斑（+1）、PRP（+3）、結(jié)構(gòu)不對稱（+1）、顏色不對稱（+1）、存在皮溝平行模式（-1）、纖維樣模式（-1）?？偡帧?分則考慮診斷為AM，敏感性和特異性分別為93%和87%。圖6：肢端黑素瘤的皮膚鏡特征小結(jié)不同身體部位的皮膚惡性黑素瘤有著不同的皮膚鏡特征表現(xiàn)，熟悉這些特異性皮損模式有助于提高黑素瘤的診斷準(zhǔn)確性，減少漏診、誤診率，從而改善患者預(yù)后。