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李君久主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 直腸脫垂又稱脫肛，是一種常見的肛腸疾病。雖然常見，但很多人對于直腸脫垂都引不起重視，直到產生了嚴重的后果，不得不治才去醫(yī)院治療。雖然脫肛是一種常見的肛腸疾病，但有許多人對它不了解。下面，詳細的為您介紹一下。什么是直腸脫垂？ 在現(xiàn)代醫(yī)學上，直腸脫垂是指肛管直腸外翻而脫垂于肛門外，部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟，排糞后自行縮回的癥狀。若為完全性脫垂，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞，直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內有小腸，有時可聽到腸鳴音的現(xiàn)象。直腸脫垂主要有哪些臨床癥狀？ 一、早期：便后有黏膜自肛門脫出，并可自行縮回；以后漸漸不能自行回復，需用手上托能復位，常有少許黏液自肛門流出，排便后有下墜感和排便不盡感，排便次數(shù)增多。 二、晚期：直腸脫垂在咳嗽、噴嚏、走路、久站或稍一用力即可脫出，脫出后局部有發(fā)脹感，也可感到腰骶部脹痛，脫出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可發(fā)生充血、水腫、糜爛和潰瘍，分泌可夾雜血性黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。 三、嵌頓：由于肛括約肌松弛，很少發(fā)生嵌頓，一旦嵌頓發(fā)生，病人即感到局部劇痛，腫物不能用手托復位，脫出肛管很快出現(xiàn)腫脹，充血，黏膜皺襞消失。如不及時治療，可發(fā)生絞窄和壞死。在臨床上，直腸脫垂按脫垂程度輕重分成三度：一度為直腸黏膜脫出，二度為直腸全層脫出，三度為直腸及乙狀結腸脫出。直腸脫垂有哪些危害？脫肛危害很多，尤其是對于中老年人、小兒，主要有以下幾個方面： 一、排便排出腫物：直腸脫垂初期有便秘、排便無規(guī)律，總感覺直腸滿脹和排便不凈。在排便的時候有腫物脫出，但可自行縮回。 二、粘液刺激：由于直腸脫出，腸液流溢，容易刺激肛周皮膚導致肛門瘙癢，可造成肛門濕疹等疾病的發(fā)?。?三、感染：直腸脫出后病菌容易侵入腸道，引發(fā)腸道炎癥、肛周皮下膿腫等等； 四、粘膜充血水腫：直腸反復脫出、回縮，容易造成粘膜充血、水腫，導致大便帶血； 五、腸套疊、絞窄、壞死：直腸脫出后無法復位或者不能恢復原位，可能造成腸套疊等情況，嚴重者不排除腸梗阻的可能； 六、影響身體發(fā)育：對于小兒脫肛患者來說，脫肛可嚴重影響小兒身體發(fā)育。 另外脫肛較嚴重的，將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險。所以，患者應及時到專業(yè)肛腸醫(yī)院進行科學診治。直腸脫垂有哪些治療方法？1 保守治療 幼兒直腸脫垂多可自愈故以非手術治療為主。即隨著小兒的生長發(fā)育，骶骨彎曲度的形成直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習慣，排便時間應縮短，便后立即復位。如脫出時間長脫垂充血、水腫，應取俯臥位或側臥位立即手法復位。2 注射療法 短期內再發(fā)、患病時間較長，使用上述方法仍不見效，可用注射療法方法，注射途徑可經肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；或經肛周皮膚在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。3 手術治療 病情較為嚴重的病人需手術治療。手術方法很多，大多經開腹將直腸懸吊固定而達到治療目的，優(yōu)點是治療效果好，缺點是需開腹，創(chuàng)傷大。4 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療是采用腹腔鏡技術，在腹部作3個0.5到1cm的微小切口，置入腹腔鏡器械，將直腸懸吊固定術，達到與傳統(tǒng)開腹手術同樣的治療效果。其創(chuàng)傷小，病人恢復快，一般術后2到3天即可出院。但該項技術需要先進的腹腔鏡設備，目前僅在有條件的醫(yī)院開展。2010年11月08日
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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 １．直腸脫垂是怎么回事？直腸的粘膜層或直腸壁的全層、甚至乙狀結腸部分從腸腔內脫出到肛門外的疾病，稱為直腸脫垂。一般人都把它叫做“脫肛”。嚴格說起來，直腸脫垂和脫肛是有區(qū)別的，脫肛是指肛門管外翻脫垂。實際上一般人所說的脫肛癥，是指有東西從腸腔或肛門管脫出到肛門外的病癥，包括了痔瘡脫出、直腸息肉脫出、肥大肛乳頭脫出、直腸脫出、肛門管脫出等多種疾病。其中以痔瘡脫出最為常見，一般又叫做“脫肛痔”或痔脫出，字和直腸脫垂是完全不同的二碼事。２．直腸脫垂的病因是什么？中醫(yī)認為直腸脫垂的病因與人體氣血不足、中氣下陷、或濕熱下注、久瀉久痢以致對直腸不能收攝固定有關。如《諸病源侯論》說：“脫肛者，肛門脫出也。多因久痢后大腸虛冷所為?！碧瞥瘜O思邈的《千金方》說：“婦人產育過多，力盡血枯，氣虛下陷，及小兒久痢，皆能使肛門突出?！鼻宄动兛菩牡眉氛f：“老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛。”西醫(yī)認為便秘病人在排便時用力過猛，有直腸息肉、痔瘡的病人排便時的向下牽拉，可以使直腸粘膜與肌層分離，或者直腸與周圍支持固定的組織分離，形成直腸脫垂。婦女生育過多，老人或久病之人，容易出現(xiàn)固定直腸的組織，如盆底肌肉固定在正常位置，造成直腸脫垂。有關直腸脫垂的發(fā)生，目前主要有兩種常說：一種是滑動性疝學說，認為直腸脫垂發(fā)生的原因是病人直腸與子宮（男人為膀胱）之間所形成的凹陷過深，當腹部內的壓力增加時，直腸前壁承受不住這種壓力，就會向直腸壸腹部內陷，久而久之，或突然間就會向肛門外脫出，形成一個起始于直腸子宮（或膀胱）的凹陷，脫出在肛門外的由直腸前壁構成的疝囊，這種脫出主要是直腸前壁，可形成巨大的直腸脫垂。另一種是腸套迭學說，認為直腸脫垂是因為直腸與乙狀結腸之間的固定處，由于某種原因受到了操作，在腹部內壓力持續(xù)增加時，上部直腸與部分乙狀結腸就會從這個固定處向下部直腸壺腹套迭，直到脫出肛門外，形成直腸前壁和后壁長度相等，腸腔位于中央的直腸脫垂。其實直腸前壁滑動性疝，也可以看成是前壁固定處損傷之后的一種前壁單側性腸套迭，最終也會引起后壁的套迭，所以我們認為腸套迭學說比較正確。３．為什么小兒容易發(fā)生直腸脫垂？正常成年人的骶尾骨有一定彎曲度，直腸從骶部轉彎進入肛門管時就形成了一個近于９０度的大轉彎，叫做直腸骶骨彎曲。這種彎曲能減輕糞便和直腸壓力對肛門括約肌的負荷，有利于直腸的固定。兒童時期骶骨彎曲尚未有形成，因此，直腸處于比較垂直的狀態(tài)，而且比較活動，與周圍組織的固定不充分，這樣肛門括約肌的負荷量也就比較大。兒童時期又易患腸炎、腹瀉、百日咳、營養(yǎng)不良等疾病，這些疾病，使腹腔內壓力增高，或直腸周圍脂肪層變薄，失去對直腸的牽拉固定作用，就會發(fā)生直腸脫垂。這就是小兒易得直腸脫垂的原因。小兒直腸脫垂一般發(fā)生在５歲以下兒童，隨著骨盆發(fā)育，骶骨彎曲形成，多數(shù)是可以自然痊愈的。。４．直腸脫垂人為幾度？都有什么癥狀？我們認為將直腸脫垂分為４度較為合理：１度是直腸粘膜脫出，癥狀是拜倒時直腸粘膜脫出肛門外，排便后可以自己回縮，排便后可以自己回縮，或用手稍推一下就可以回去，一般無明顯不適。２度是直腸完全脫出，脫出的直腸可長達６—１０厘米，看上去有一圈一圈的環(huán)狀溝，由于反復脫出，直腸表面常有充血，水腫，糜爛，或帶血的粘液，粘液刺激肛門皮膚，可引起濕潮不適或搔癢。長期脫出引起肛門松弛，可出現(xiàn)不完全肛門失禁，失去對稀便、氣體的控制。脫出直腸需用手托送，才能回縮到肛門內。３度是直腸全層與部分乙狀結腸脫出，脫出可達１０厘米以上，呈圓柱狀或牛角狀，表面充血、水腫、糜爛明顯，如果長時間暴露在肛門外，直腸粘膜可變得干燥，出現(xiàn)潰爛、出血、甚至部分壞死。此種脫出多伴有肛管脫出、肛門括約肌松弛、肛門完全性失禁，不僅便后脫出，而且啼哭、咳嗽、噴嚏、行走時也會脫出。脫出后需用手推回或臥床休息后，才能回納。由于糞便不時流出，肛門皮膚老感潮濕、瘙癢或難受不適。同時會常感到排便困難或有排便堵塞感。４度是隱蔽在腸腔里的直腸脫垂，是直腸脫垂剛開始發(fā)生還沒有脫出到肛門外面的類型。由于看不見，常發(fā)現(xiàn)不了是直腸脫垂，如果感到排便不暢，有下墜感或腰部沉重感，進行乙狀結腸鏡檢查，就可能及時發(fā)現(xiàn)。５．直腸脫垂怎樣治療？總的治療原則是使用脫出的直腸回復原位，與周圍的組織固定，恢復正常狀態(tài)，而不發(fā)生合并癥、后遺癥及再次復發(fā)。治療方法有保守療法和手術療法二種。保守療法：主要適用于小兒直腸脫垂和１度的直腸粘膜脫出。小兒直腸脫垂發(fā)生后，應積極治療誘發(fā)的原因，如腹瀉、痢疾、百日核、小兒營養(yǎng)不良等。增強體質，促進健康發(fā)育。直腸脫出后應立即用手輕輕送回，用多層紗布塊折疊成塔形壓迫肛門，防止脫出，外用幾條橡皮膏使其固定，或用紗布作一個丁字帶固定壓迫，一般于第二天即可不再脫出。如反復脫出，可內服補中益氣湯２６）。外用石磂皮１５克 枯礬３０克 五倍子１５克 苦參１５克，煎湯坐浴熏洗。也可單用樸硝（硫酸鈉）３０克，放在開水中坐浴熏洗。針炙療法：選用長強、百會、足三里、承山、腰俞等穴，針刺或艾炙，或在肛門上用電針刺激，對增強括約肌收縮作用，防止脫出有一定效果。手術療法：適應于直腸全層或部分乙狀結腸脫出的病人。據統(tǒng)計國外治療直腸脫垂的手術方法有５０多種。常用的有（１）從肛門療作手術的肛門緊縮術]肛門環(huán)縮術、直腸粘膜切除術等，方法是通過折疊縫合肛門外括約肌或在肛門周圍植入一個金屬環(huán)，或切除部分直腸粘膜或直腸壁使松弛的肛門緊縮，松弛脫出的直腸變短，從而不再脫出。（２）從腹部切開作手術的直腸骶骨前固定術、直腸懸吊術、骨盆底縫縮成形術等，方法是將直腸縫合固定，或懸吊在骶骨上，并縫合加強松弛的骨盆骨肉及肛門括約肌，閉合直腸子宮（膀胱）凹陷，切除拉得過長的腸管，使直腸恢復到正常位置，并與周圍組織固定，不再脫出。手術療法雖然極多，經過了許多改進，但仍存在一些問題，首先是手術中的并發(fā)癥，如感染、出血、腸梗阻、甚至死亡等仍不能避免，手術后遺癥如排便困難、肛門不全或完全失禁等還相當多。其次是術后的復發(fā)率高，平均為１５—２０%。有的病人甚至經過幾次手術仍不能治愈。所以盡量地不作手術，或采用不留后遺癥的簡單手術方法而根治它，就成了爭待解決的問題。中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院根據祖國醫(yī)學“下者舉之”、“酸主收”、“澀固脫”的理論，及《三因極一病證方論》中“白礬，味酸，澀寒，收脫肛陰挺”的經驗，以中藥明礬為主，制成明礬注射液，將藥液注射到兩側骨盆直腸間隙和直腸后間隙，通過明礬注射液能使組織產生較強的無菌性炎癥，使局部組織纖維化而粘連固定的作用。使直腸壁與兩側的直腸側韌帶及后方的骶前筋膜牢固的粘連固定，就像用縫線作固定縫合的原理一樣，使直腸恢復原位，并與周圍組織固定，不再脫出于外。這種通過明礬液在直腸高位注射，產生瘢痕性粘連固定的治療方法簡便易行、安全、療效高、療程短、復發(fā)率低、基本無嚴重并發(fā)癥、后遺癥。為直腸脫垂的治療開辟了一條非手術治療的新路子，受到了廣大患者的歡迎。目前這一療法已在全國許多單位推廣使用，收到了良好效果。６．如何預防直腸脫垂？（１）要及時治療腸炎、腹瀉，特別是小兒尤要注意。（２）有習慣性便秘或排便困難的人，平時要多吃含纖維素多的蔬菜、水果，應治愈便秘。排便時不要用猛力，或久蹲廁所看書看報。（３）要及時治療可使腹壓增加的疾病如百日咳、肺氣腫等。（４）婦女分娩后要充分休息，產后如有會陰撕裂要及時縫合，以保持肛門括約肌的正常功能。如有子宮脫垂及內臟下垂要及時治療。（５）每日做２次提肛運動，每次緊縮、放松肛門３０回，有增強肛門括約肌功能的作用，對預防直腸脫垂有積極作用。2010年07月18日10438
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王振彪主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科 直腸脫垂又稱脫肛，是直腸粘膜、肛管、直腸和乙狀結腸向下移位，脫出于肛門外的疾病。多見于小兒和老年人?！静∫虿±怼? 中醫(yī)認為，氣血不足，氣虛下陷，不能收攝，以致肛管直腸向外脫出。小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧耗，以及慢性瀉痢，習慣性便秘，長期咳嗽均易致氣虛下陷，固攝失司而成。西醫(yī)認為，本病的發(fā)生與下列因素有關：1.兒童發(fā)育不成熟，直腸粘膜下層松弛，如果久病體弱，營養(yǎng)不良，粘膜與肌層分離，可形成直腸粘膜脫垂。2.年老體弱，婦女多產，骨盆肌肉松弛，直腸失去周圍組織的固定支持作用，向下脫垂。3.長期腹瀉、便秘、前列腺肥大、膀胱結石、慢性咳嗽等疾病持續(xù)性增加腹壓。4.反復脫出的內痔、直腸息肉、腫瘤等疾病，將直腸粘膜向下牽引。5.其他各種原因造成的肛門周圍肌肉松弛無力?！九R床癥狀】 脫出 直腸脫出肛門外是患者就診的主要癥狀。初起在排便時直腸粘膜脫出肛外，便后自行還納，反復脫出后逐漸加重，需用手還納；重者可伴有肛門松弛，在打噴嚏、咳嗽、行走、久站、勞累時直腸都能脫出于肛門外。 排便異常 可見便秘、腹瀉、大便失禁、里急后重等，其中以便秘最為多見，直腸粘膜出血、黏液便次之。其他癥狀 直腸粘膜反復脫出后，可出現(xiàn)充血、水腫、黏液分泌增加，嚴重時表面可有潰瘍、出血，也可見肛門部墜脹、肛周瘙癢、尿頻、腹脹等?！驹\斷】脫肛可分為三度：一度脫垂：為直腸粘膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自然還納；二度脫垂：為直腸全層脫出，長5～10cm，呈圓錐形，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手還納；三度脫垂：直腸及部分乙狀結腸脫出，長達10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。指診可見肛門括約肌松弛，收縮力減弱?！捐b別診斷】 內痔脫出：痔核分塊脫出，呈梅花狀，多以3、7、11點明顯，表面粘膜呈暗紅或青紫色，容易出血?！局委煷胧克幬镏委? 內治以補氣、升提、固攝為主，方用補中益氣湯；脫垂較重，不易還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪，加金櫻子、五倍子增強收澀作用；出血較多者夾用地榆、槐花、側柏炭。 外治以收斂、固澀為主，方用苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子煎水熏洗，每日兩次，然后用五倍子散或馬勃散外敷。注射治療 可采用的藥物較多，以消痔靈注射液、6%明礬注射液療效較好。 (1)粘膜下注射法 將藥物注入直腸粘膜下層，使直腸粘膜與肌層粘連固定，分為點狀注射法和柱狀注射法。 適應癥 一、二度直腸脫垂，以一度效果為好。 禁忌癥 直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 操作方法 取側臥位或截石位，局部消毒后，將直腸粘膜暴露于肛門外，或在肛門鏡下，齒線上1cm，環(huán)形選擇2～3個平面；或縱行選擇4～6行。每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2～0.3ml，不要過深刺入肌層，或太淺注入粘膜內，以免無效或壞死?？偭恳话銥?～10ml，注射完畢，用塔形紗布壓迫固定。柱狀注射，在暴露肛外直腸粘膜3、6、9、12 點齒線上1cm，粘膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3ml，注射完畢，送回肛內。注射當日適當休息，不宜劇烈活動。進流質飲食，控制大便2～3。一般一次注射后可收到滿意效果，如療效不佳，7～10天后再注射一次。 （2）直腸周圍注射法 適應癥：二、三度直腸脫垂，通過注射藥物使直腸與周圍組織粘連。 禁忌癥：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥。 術前準備：術前晚上和術前各灌腸一次。 操作方法：在腰俞麻醉或局麻下，取截石位，局部和肛管、直腸中下段消毒，選定在距離肛緣1.5cm，3、6、9三個進針點，然后用細長腰穿針頭和20ml注射器，吸入注射藥液，選3點處刺入皮膚、皮下進入坐骨直腸窩，大約進入4～5cm，針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌，進入骨盆直腸間隙，此時，另一手食指伸入直腸內，仔細尋摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準。然后緩慢注入藥物6～8ml，使藥物呈扇形均勻散開。用同法注射對側，最后在6點處注射，沿直腸后壁進針，刺入4～5cm，到直腸后間隙，注藥4～5ml，三點共注射藥量20～24ml。注射完畢，局部消毒后，用無菌紗布外敷。臥床休息，控制大便三天，于第一次大便前給予無菌石蠟油100ml口腹，以潤滑腸道。注射后1～3小時內肛門周圍脹痛，一般可自行緩解。術后2～3天，有時有低熱，如不超過38攝氏度，局部無炎癥者為吸收熱，如超過38攝氏度，局部有紅、腫等炎癥改變時，應給予抗炎治療。手術治療 適用于重度直腸脫出者，手術途徑有經腹部、經會陰部、經骶部、經腹、會陰部四種，各種方法均有一定的適應癥和優(yōu)缺點，宜在專科醫(yī)院進行?！炯彝プo理】 已有脫肛者，應于每次便后用溫水清洗肛區(qū)，及時將脫出物送回?！绢A防與康復】1.及時治療腸炎、痢疾等腹瀉性疾病，小兒尤其重要；2.防治便秘，不要用力努責；3.及時治療可使腹壓增加的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、膀胱結石等；4.婦女分娩和產后充分休息；5.經常進行提肛鍛煉，增強肛門括約肌功能。2009年08月27日5136
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