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李新剛副主任醫(yī)師 威海衛(wèi)人民醫(yī)院 肛腸科 嗯，直腸脫垂啊，是兒童的常見病，它往往跟這個(gè)小兒的腹瀉呀便秘呀，營養(yǎng)不良啊，咳嗽等有關(guān)系，那么小兒直腸脫垂它的發(fā)病原因是因?yàn)檫@個(gè)呃孩子的骶骨，還有尾骨的這個(gè)發(fā)育比較平坦，同時(shí)呢，盆底肌肉沒有發(fā)育完全缺乏有力的支撐，那么小兒痔瘡脫水，大部分最常發(fā)生于這個(gè)呃，三歲以內(nèi)的，尤其是一出生以后一歲的應(yīng)該是發(fā)病率是最高的，那么小兒痔瘡脫垂的話，目前的治療哈，主要是內(nèi)科保守治療為主，因?yàn)榇蟛糠趾⒆幼詈蠖寄茏杂?，只要是營養(yǎng)狀況良好的那么對于這種便秘的患者的話呢，患者的話，我們主要是采取這種軟化大便的方法啊，同時(shí)呢，如果是孩子排便的時(shí)候可以采用斜臥位的排便啊，這樣的話減輕這種脫出呃，必要時(shí)的話，平時(shí)的話可以用膠布。 粘貼臀部來減少。2019年06月09日
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劉桂偉主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科、結(jié)直腸腫瘤外科 外科手術(shù)治療 手術(shù)是治療直腸脫垂的主要治療方法，完全性直腸脫垂最常用的手術(shù)方法包括： 1、經(jīng)腹直腸固定乙狀結(jié)腸切除術(shù)； 2、經(jīng)腹直腸固定術(shù)（不作乙狀結(jié)腸切除術(shù)）； 3、經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù)）； 4、經(jīng)會陰直腸粘膜剝除肌層折疊術(shù)（Delorme 手術(shù)）。 最好的手術(shù)方法是根據(jù)患者病情、年齡、合并癥和腸道功能以及外科醫(yī)生的擅長來決定適合病人的手術(shù)方式。 （一）經(jīng)會陰手術(shù) 對于不適合做經(jīng)腹手術(shù)的患者可以行經(jīng)會陰手術(shù)，一般來說，經(jīng)會陰手術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)容易耐受，沒有全麻也可以進(jìn)行，沒有腹部切口，并發(fā)癥少，疼痛輕，不需要做盆腔的游離，不會損傷盆叢神經(jīng)，但復(fù)發(fā)率相對較高，由于直腸切除后可能會導(dǎo)致腸道功能的改變。適合所有年齡組，尤其適合年老體弱或伴有嚴(yán)重合并癥的病人、年輕男性、經(jīng)腹手術(shù)失敗、或有盆腔手術(shù)和盆腔放療史的病人。兩種最常用的經(jīng)會陰手術(shù)方式就是經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù)）和經(jīng)會陰粘膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme手術(shù)）。一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了這兩種方法，共納入213例患者，兩種經(jīng)會陰手術(shù)的功能結(jié)果和復(fù)發(fā)率是相似的[3]。 1、Altemeier經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)： 是北美最常用的經(jīng)會陰手術(shù)方式[6]，由于技術(shù)的原因比較適合于大于4cm以上的直腸脫垂。 手術(shù)的主要步驟包括： ⑴、用Allis鉗將脫垂的直腸牽出肛外； ⑵、在齒線上1.5-2.0cm標(biāo)志切緣，并沿切緣作直腸全層環(huán)狀切開； ⑶、沿直腸壁分離并保留直腸系膜，直到將脫垂的腸管拉直，打開Douglas窩進(jìn)入盆腔； ⑷、在乙直交界處或乙狀結(jié)腸預(yù)設(shè)切緣切除多余的直腸，使吻合沒有張力； ⑸、用不吸收或可吸收縫線作單層全層間斷縫合； ⑹、在肛管前側(cè)或后側(cè)結(jié)合行提肛肌成形術(shù)（縫合提肛肌1-2針，使提肛肌靠在一起，延長肛管，加強(qiáng)支持）。 江從慶報(bào)告[4]應(yīng)用Altemeier手術(shù)治療完全性直腸脫垂53例，中位數(shù)隨訪期40月，全組未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性死亡，5例(9.6%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥: 吻合口出血2例，吻合口裂開1例，吻合口狹窄1例，營養(yǎng)不良1例。隨訪期內(nèi)5例（9.6%）患者復(fù)發(fā)，術(shù)后6月Wexner便秘評分及Wexner肛門失禁評分均較術(shù)前降低，下降趨勢均維持到術(shù)后36月，與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6月胃腸生活質(zhì)量評分較術(shù)前顯著升高。 張正國和邵萬金報(bào)告[5]應(yīng)用Altemeier手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂20例，平均隨訪時(shí)間為11.3月，有1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率5%，術(shù)后吻合口繼發(fā)性出血1例，吻合口狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率10%，5例便秘型患者術(shù)后便秘癥狀均緩解，術(shù)后Wexner便秘評分明顯降低（平均值2.6 vs 14.8，P2018年01月19日4856
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高富明主治醫(yī)師 崇州市人民醫(yī)院 肛腸科 在臨床工作中，經(jīng)常有脫肛的患兒來就診，家長甚是著急，針對小兒脫肛，我談?wù)勛约旱恼J(rèn)識。 脫肛是中醫(yī)說法，西醫(yī)稱之為直腸脫垂，指肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位脫出肛門，小兒直腸脫垂多發(fā)于5歲以下。 常見病因：1.自身發(fā)育因素，小兒身體未發(fā)育成熟，骶尾骨平直，生理彎曲尚未形成，直腸周圍盆底組織和器官發(fā)育不成熟，直腸、肛管周圍組織較松弛，對直腸的固定作用差。2.后天因素，因飲食、疾病等引起營養(yǎng)不良，盆底組織支持力量減弱，長期腹壓增大(如便秘、腹瀉、咳嗽等)，肛門直腸周圍病變及損傷。 根據(jù)直腸脫垂的嚴(yán)重程度分為：輕度、中度、重度。輕度脫垂在臨床中最常見，又稱不完全性直腸脫垂，脫出的部分為黏膜，呈半環(huán)狀或環(huán)狀，長者可達(dá)3~4cm；中度脫垂又稱完全性脫垂，脫出的部分為直腸全層，外形呈圓錐狀，長度可達(dá)5~10cm；重度脫垂脫出的部分為直腸全層或部分乙狀結(jié)腸，呈圓柱狀，長度超過10cm，此種脫垂在臨床中很少見。 治法：非手術(shù)治療、注射治療、手術(shù)治療。非手術(shù)治療：大多數(shù)輕度直腸脫垂的小兒在祛除發(fā)病誘因、加強(qiáng)營養(yǎng)及年齡增大后會自愈，中度以上的脫垂脫出后要及時(shí)復(fù)位，避免長時(shí)間嵌頓壞死。注射治療有直腸黏膜下注射法和直腸周圍注射法，前者適用于非手術(shù)治療無效、直腸黏膜脫垂嚴(yán)重且反復(fù)脫垂者，后者適用于非手術(shù)治療無效、中度以上脫垂者。手術(shù)治療作為最后的選項(xiàng)，應(yīng)慎重選擇，僅適用于經(jīng)非手術(shù)治療、注射治療無效的嚴(yán)重直腸脫垂患兒，術(shù)式主要有肛門周圍環(huán)箍術(shù)、直腸黏膜縱切橫縫術(shù)、直腸懸吊術(shù)、直腸部分切除術(shù)等。 本文系高富明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月04日11410
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 概論直腸脫垂是因?yàn)榻馄屎凸δ苌系氖д{(diào)，常常伴有便秘和/或大便失禁，因此需要采取不同治療措施。完全型直腸脫垂(FTRP)可以經(jīng)腹或經(jīng)會陰入路行直腸固定術(shù)和/或結(jié)腸切除術(shù)，也可以行Delorme’s手術(shù)或經(jīng)會陰部直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)。直腸固定術(shù)中所使用的多種懸吊、縫合、甚至特殊的螺釘固定方法，實(shí)用于不同的手術(shù)方式。所有這些手術(shù)方式，都可以在傳統(tǒng)開放性手術(shù)或者微創(chuàng)傷手術(shù)入路的條件下施行。然而微創(chuàng)手術(shù)入路因?yàn)樾g(shù)后疼痛輕微、更好的美容效果和縮短了住院時(shí)間，因此更被人關(guān)注(1)。一般認(rèn)為，開展腹腔鏡結(jié)直腸外科需要專門的訓(xùn)練，并有相當(dāng)長的學(xué)習(xí)曲線。特殊技術(shù)的出現(xiàn)和外科機(jī)器人技術(shù)初見端倪，比如“the da Vinci tele”操作器，裝備有立體視頻和七個(gè)自由度的工作處理系統(tǒng)，提高了外科醫(yī)生的操作靈巧性，縮短了學(xué)習(xí)曲線(Figure 1)。而且，現(xiàn)在運(yùn)用短時(shí)間學(xué)習(xí)所獲得的技能開展結(jié)直腸手術(shù)（包括其它手術(shù)）的安全性和術(shù)后效果，可以和過去傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)相比擬(2)。 在本章節(jié)，我們概述了當(dāng)前的完全型直腸脫垂外科處理資料，特別是每一種腹腔鏡主要手術(shù)中的基本步驟。本文的目的是提供一種微創(chuàng)傷或者腹腔鏡方法的觀念，并用于直腸脫垂患者的治療。 術(shù)前檢查和處理術(shù)前檢查在確?；颊呓邮苓m當(dāng)治療或處理程序具有重要作用。必須行纖維乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查排除惡性或良性病變的可能性，這些病變可能是導(dǎo)致腸套疊的主要原因。另外，其它情況如直腸孤立性潰瘍、直腸內(nèi)脫垂亦應(yīng)該排除。長久性便秘出現(xiàn)于直腸脫垂之前，要想到結(jié)腸無力，因?yàn)槭中g(shù)必須采取結(jié)腸切除聯(lián)合直腸固定術(shù)(3-5)。懷疑有大便失禁的患者，在治療處理前應(yīng)進(jìn)行肛管超聲檢查、肛管測壓和外陰神經(jīng)反應(yīng)時(shí)間測試，這些患者行直腸縫合固定手術(shù)而不額外切除腸段能取得很好的治療效果(6)。這些檢查測試也許具有一些預(yù)測價(jià)值，作為監(jiān)測術(shù)后改善情況的參考點(diǎn)，也可以指導(dǎo)選擇最適合的治療方法。外科治療的目的是消除直腸脫垂，改善引起脫垂的所有條件。因此，外科醫(yī)生要具備選擇最適合的檢查方法和外科處理措施的決策能力。腹腔鏡下直腸縫合固定術(shù)在盆腔的空間范圍內(nèi)，腹腔鏡能對盆腔內(nèi)的重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管和下腹部神經(jīng)，提供良好的可視度和放大倍數(shù)。行后入路時(shí)（最常用的），直腸的后部固定于骶骨岬上，患者采用仰臥位，麻醉后手術(shù)開始。首先在臍部戳10mm孔，經(jīng)此孔行人工氣腹。然后，確定出兩個(gè)附加的操作孔，在右邊緊鄰臍部戳10mm的孔，在肚臍的左側(cè)戳5mm的操作孔。在在解剖盆腔之前，任何遮擋視野影響操作的器官從盆腔內(nèi)提出，如需要的話可以固定于腹壁上。從右邊輸尿管中段開始解剖，一旦腹膜切開，氣體滲透進(jìn)入直腸后間隙，這樣解剖變得簡單易行，并提供了一個(gè)無血管平面。繼續(xù)向下解剖直到盆底部，分離側(cè)韌帶，避免損傷骶神經(jīng)，并解剖直腸的前部和后部，在左側(cè)結(jié)束，這樣直至盆底的直腸得到了充分游離。一旦直腸回納入盆腔，用非可吸收縫線將直腸壁后三分之一縫合固定于骶骨岬上。只需要固定兩針即可，整個(gè)手術(shù)結(jié)束(Figure 2)。 手術(shù)操作相當(dāng)簡單，即使非結(jié)直腸?？漆t(yī)生都成功完成該手術(shù)。只要患者的手術(shù)指征選擇得當(dāng)，術(shù)后在功能上能夠取得相當(dāng)好的效果(7)。摘自北京大學(xué)國際醫(yī)院普通外科部羅成華主任主編《便秘治療學(xué)》書本文系羅成華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月11日14498
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 直腸脫垂在發(fā)病過程中主要存在三種病理改變：①直腸黏膜與基層固定不牢，黏膜反復(fù)脫出，表面發(fā)炎，充血，甚至糜爛；②直腸黏膜向下脫垂，又牽拉直腸，致使直腸周圍的纖維膜破裂，引起直腸全層脫垂；③肛門長期受到直腸全層的外力擴(kuò)張，肛門括約肌松弛無力，肛管壓力下降，肛門周圍的向心力、緊縮力明顯下降，向心力不能對抗直腸的垂直壓力，造成了直腸脫垂的習(xí)慣性發(fā)作。因此，治療直腸脫垂，既要解決直腸黏膜及肌層下脫的問題，又要解決肛門松弛無力的問題，只有通過兩者力量平衡再建，才能最終治愈直腸脫垂。傳統(tǒng)治療直腸脫垂的方法簡介：（1）黏膜下加直腸周圍注射法：該方法是中醫(yī)的經(jīng)典方法，通過在直腸黏膜下及直腸周圍間隙注射硬化劑，達(dá)到局部無菌性炎癥粘連，起到“固脫”作用，然而，實(shí)踐證明，該方法雖簡單易行，但主要缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，且在直腸周圍間隙注射時(shí)要求無菌性操作極高，否則容易形成高位間隙內(nèi)感染而形成膿腫。（2）經(jīng)會陰腸管切除術(shù)：該方法是將脫垂的肛管切除，然后分別行黏膜層、肌層、漿膜層縫合，療效雖然安全可靠，但手術(shù)難度大，容易形成直腸狹窄。（3）開腹直腸懸吊術(shù)：該方法是開腹后游離直腸，然后提高直腸，用網(wǎng)條圍繞直腸并在骶骨中線筋膜縫合固定，防止直腸向下滑脫。手術(shù)徹底，缺點(diǎn)是手術(shù)難度大，費(fèi)用昂貴。平衡力學(xué)治療直腸脫垂的方法：①通過間斷、點(diǎn)狀、環(huán)形結(jié)扎直腸黏膜，令直腸黏膜縱行縮短，內(nèi)徑變小。由于黏膜下廣泛瘢痕固定，黏膜與肌層發(fā)生粘連，縮短的黏膜張力增加，給直腸肌層以向外支撐力，在縮短的黏膜與直腸固有筋膜之間固定了直腸肌層，達(dá)到直腸全層不再脫出。②在肛門周圍做多個(gè)與肛門呈放射狀梭形切口，同時(shí)將相應(yīng)部位直腸黏膜結(jié)扎，使肛管縮小，以對抗直腸的垂直壓力。再用可吸收線在肛周皮下做緊縮術(shù)。黏膜下結(jié)扎與肛周緊縮術(shù)相結(jié)合，可恢復(fù)肛周與直腸的力學(xué)平衡，療效肯定，安全可靠，容易操作。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月24日2528
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 一位80余歲的老大爺高興地出院了，出院時(shí)他緊緊握住我的手說道：我2年以來的排便不盡感讓你解除了，真是太感謝你啦！老人家在住院前一直有大便不盡的感覺，經(jīng)過纖維結(jié)腸鏡檢查也未發(fā)現(xiàn)任何異常，每日大便1～2次，平時(shí)沒有便血，沒有腫物脫出，曾經(jīng)多方面應(yīng)用中、西藥治療，包括外用藥物，均沒有明顯療效，為此，他感到痛苦不堪。經(jīng)過細(xì)致地檢查（包括前列腺），最后診斷為直腸黏膜內(nèi)脫垂，在肛鏡下發(fā)現(xiàn)其直腸末端被黏膜堵塞，已經(jīng)看不到正常的腸腔了。直腸黏膜內(nèi)脫垂為功能性直腸疾病，可視為直腸脫垂的先兆，也就是說，如果內(nèi)脫垂再進(jìn)一步發(fā)展可能會脫出肛門外導(dǎo)致真正的直腸脫垂了。因此，有些專家認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂與直腸脫垂具有相同的解剖病理學(xué)改變，只是輕重不同罷了。由于黏膜下肌腱的斷裂造成黏膜層與肌層分離并堆積在腸腔，所以病人有排便阻塞感，排便不盡感等感覺，一旦經(jīng)過醫(yī)生確診后，必須采用相應(yīng)的治療才能解決這一問題。首先建議患者先采用保守治療方法，如果保守有效可不必手術(shù)治療。保守治療包括多飲水、多運(yùn)動、多食蔬菜水果、養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣、口服藥物、外用藥物等治療方法。特別強(qiáng)調(diào)不能久蹲廁所，因?yàn)樵绞蔷枚?，癥狀可能越會加重，與直腸壓力過高，壓迫黏膜下移有關(guān)。當(dāng)藥物治療不理想時(shí)，可采用注射術(shù)或手術(shù)的方法。注射術(shù)經(jīng)典、有效、安全，主要是通過腸黏膜下層注射硬化劑，使黏膜下層發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，通過炎癥刺激達(dá)到黏膜與肌層發(fā)生粘連，對于體質(zhì)較差，或者年老體衰等不適宜手術(shù)者，注射療法可有“四兩破千斤”之妙，注射療法的缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)。手術(shù)方法主要采用經(jīng)肛門手術(shù)，包括套扎術(shù)、結(jié)扎術(shù)以及近年開展的PPH術(shù)、TST等。套扎術(shù)目前是用帶有負(fù)壓吸引的專用器械，將內(nèi)脫垂的部分黏膜進(jìn)行點(diǎn)狀套扎，達(dá)到治療效果，套扎點(diǎn)位根據(jù)內(nèi)脫垂部位決定，總之達(dá)到腸腔暴露清楚為宜，套扎缺點(diǎn)是套扎皮圈如果不能脫落需二次手術(shù)。比較經(jīng)濟(jì)的方法應(yīng)該是黏膜結(jié)扎術(shù)，該方法在直視下將內(nèi)脫垂部位進(jìn)行點(diǎn)狀結(jié)扎，達(dá)到結(jié)扎部位壞死脫落的效果，結(jié)扎術(shù)與套扎術(shù)具有異曲同工之妙，但較之套扎術(shù)更經(jīng)濟(jì)、更安全、更可靠。結(jié)扎術(shù)應(yīng)該把握尺度，不能結(jié)扎后導(dǎo)致直腸狹窄，更應(yīng)注意結(jié)扎后由于線頭脫落而至出血的發(fā)生，所以，每個(gè)結(jié)扎點(diǎn)不易范圍過大，防止脫落后并發(fā)癥的發(fā)生。如果手術(shù)得當(dāng)，本方法非常有效。PPH術(shù)、TST等主要采用痔上黏膜環(huán)切或部分切除，然后通過鈦釘吻合的方法，使黏膜斷端固定于直腸肌層，運(yùn)用得當(dāng)，效果良好，運(yùn)用不當(dāng)，并發(fā)癥較多（狹窄、疼痛、出血等），而且，由于費(fèi)用較為昂貴，不適于基層開展。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月19日14241
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 直腸脫垂的病人臨床表現(xiàn)是解大便時(shí)腸管從肛門脫出如同心圓狀。（一）解剖骶岬以下的腸管稱直腸，骶岬以上的腸管稱乙狀結(jié)腸。（二）病理基礎(chǔ)直腸脫垂一般都伴有肛門松弛、盆底凹陷下降、骶直分離、乙狀結(jié)腸冗長等。（三）手術(shù)方式直腸脫垂的手術(shù)治療方式很多，大約100多種，多得讓人眼花繚亂，無所適從。（四）我們的經(jīng)驗(yàn)針對直腸脫垂的病理基礎(chǔ)，我們在腹腔鏡下將直腸游離后，采用“海陸空”立體式手術(shù)方式治療直腸脫垂，獲得滿意的效果。1.“空”：直腸脫垂患者多伴冗長的乙狀結(jié)腸，可切除冗長的乙狀結(jié)腸，于骶岬部位將乙狀結(jié)腸和直腸做吻合，保持適度的張力將直腸像吊橋似的懸吊起來，防止直腸從肛門脫出。2.“陸”：（1）將骶前間隙充分游離，將cook生物補(bǔ)片置于直腸與骶骨之間之間，加強(qiáng)直腸后壁與骶骨之間的粘連固定?；蛘邔ook補(bǔ)片的一端與直腸前壁縫合，另一端與骶岬前筋膜縫合。（2）提高盆底凹陷。將Douglas窩前方的腹膜于膀胱底的最高處切開，向下游離至前列腺處。將游離后的腹膜從正中劈成兩半，分別與盆腔的側(cè)壁腹膜縫合，將盆底凹陷提高，對防治直腸脫垂有很大的幫助作用。3.“?！保涸诟刂軆蓚?cè)用尖刀片劃兩個(gè)小眼，用不可吸收縫線圍繞肛門行皮下潛行縫合，將肛門緊縮，容納大拇指。2013年10月28日2450
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直腸脫垂相關(guān)科普號
金煒醫(yī)生的科普號
金煒 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
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袁保醫(yī)生的科普號
袁保 副主任醫(yī)師
江陰市中醫(yī)院
肛腸科
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艾劍鋒醫(yī)生的科普號
艾劍鋒 主任醫(yī)師
榆林市第一醫(yī)院
普通外科
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