-
2012年01月16日
9598
0
1
-
安寧主治醫(yī)師 北京市肛腸醫(yī)院 肛腸外科 直腸脫垂指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有黏膜脫出稱不完全脫垂，直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛門直腸內(nèi)稱內(nèi)脫垂或內(nèi)套疊，脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦。兒童型多在5歲前逐漸消失而自愈，因骶骨彎曲度逐漸形成，能有效支持直腸后壁。成年型只要產(chǎn)生直腸脫垂的因索存在，脫垂將逐漸加重。長(zhǎng)期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生大便失禁。根據(jù)脫垂程度，分部分性及完全性兩種：①部分脫垂(不完全脫垂)：脫出部?jī)H為直腸下端黏膜，故又稱黏膜脫垂。脫出長(zhǎng)度為2～3cm，一般不超爭(zhēng)過7cm，黏膜呈放射狀，脫垂部為兩層黏膜組成，脫垂的黏膜和肛門之間無溝狀隙。部分脫垂應(yīng)與環(huán)狀內(nèi)痔脫垂相鑒別，后者可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜，直腸指診，肛管括約肌收縮有力，而直腸部分脫垂則松弛，這是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。②完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外，脫出長(zhǎng)度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。不論小兒或成人直腸脫垂，在采用治療的同時(shí)，都應(yīng)盡量消除產(chǎn)生脫垂的因素，如積極治療慢性咳嗽、腹瀉及便秘等產(chǎn)生腹內(nèi)壓增高的疾病，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況。9，6，1 直腸脫垂的注射療法 Injection Therapy for Rectal Prolapse[適應(yīng)證](1)兒童直腸黏膜脫垂，經(jīng)對(duì)癥治療失敗者，均可采用此法，療效較好。(2)成人直腸黏膜脫垂，如因體弱、年邁或有其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)時(shí)，可以試用，暫時(shí)減癥狀。[禁忌證]黏膜脫垂伴有急性感染、潰爛或壞死時(shí)，不應(yīng)采用注射療法。[術(shù)前準(zhǔn)備](1)準(zhǔn)備好10ml注射器或三環(huán)注射器。針頭用9號(hào)穿射針或特制穿射針。此針由扁桃腺注射針改制而成，將針的尖端磨短，保留約0.5cm長(zhǎng)即成。此針的后部較粗，可免刺入過深，對(duì)初學(xué)者特別適用。（2）硬化劑選用5%石炭酸植物油溶液（常用為精制花生油）最合適。遇寒冷天需加溫使其液化。（3）注射前排空大、小便。[麻醉與體位)不需麻醉。側(cè)臥位、截石位及俯臥位均可。[手術(shù)步驟]直腸脫垂的注射治療有黏膜下注射法及直腸周圍注射法。前者將藥物注射到黏膜下層，使黏膜與肌層粘連；后者將藥物注射到直腸周圍，使直腸與周圍粘連。常用的藥物有5％石炭酸植物油及明礬注射液。明礬(硫酸鋁鉀)水溶液可使蛋白質(zhì)、膠體變性凝固，產(chǎn)生出血性凝固性壞死、瘢痕增生，形成較強(qiáng)的粘連而達(dá)到治療目的。明礬液中的鋁離子主要滯留在注射局部，是產(chǎn)生異物膠元纖維化的主要原因。鋁制劑主要作用在局部，少量可被血液吸收，但很快被腎排除。常用的濃度為5％～8％。(1)黏膜下注射法：經(jīng)肛門鏡消毒注射部位黏膜后。在齒線上1cm直腸黏膜下層前、后、左、右4個(gè)象限各注射5％石炭酸植物油3～5m1．7～10d注射一次，一般需注射2~4次。若用5％明礬，每個(gè)部位各注射5ml，總量為20ml，注射方法同上。(2)直腸周圍注射法：即在兩側(cè)骨盆直腸間隙(和直腸后間隙中注射。取側(cè)臥位或俯臥位，肛門周圍常規(guī)消毒，在肛門兩側(cè)及后正中距離肛緣約2cm處，用o．5％普魯卡因做皮丘，再于每個(gè)皮丘處各注射3～5ml，深度約5～6cm，然后用腰麻穿刺針先在右側(cè)正中垂直刺人皮膚、皮下、坐骨直腸間隙及肛提肌，到達(dá)骨盆直腸間隙。通過肛提肌時(shí)，針頭有落空感。在穿刺前，注射者將示指插入直腸做引導(dǎo)，觸摸針頭部位，證實(shí)針頭位于直腸外側(cè)時(shí)，再將穿刺針逐漸刺人到5～7cm，到達(dá)骨盆直腸間隙后，將藥液緩慢呈扇形注入，一側(cè)5％明礬總量約8一l0ml。注射左側(cè)時(shí)，另換一腰麻穿刺針，同法注射。在后正中注射時(shí)，沿直腸后壁進(jìn)行，刺人4cm，到達(dá)直腸后間隙，注藥4～5ml。3個(gè)部位注入藥物總量為20～25ml。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)第1次黏膜下注射，應(yīng)注射到脫垂黏膜的最高處，以后逐次下移到齒線以上。(2)直腸周圍注射前，注射者的示指應(yīng)插入直腸做引導(dǎo)，保證針頭不刺人直腸，防止感染。[術(shù)后處理] (1)注射后須臥床休息2～3d。 (2)每晚服液狀石蠟20m1，保持大便通暢。 (3)流質(zhì)2d，少渣軟食3d，以后改為普食。(4)必要時(shí)補(bǔ)充液體及用抗生素3～4d。[主要并發(fā)癥] (1)黏膜下注射并發(fā)癥同“痔注射療法”。 (2)直腸周圍注射偶有低燒、下腹脹、肛門痛及排尿困難。若穿刺針刺入直腸內(nèi)可發(fā)生肛門周圍膿腫及肛瘺。 (3)成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌正常或稍弱，可行類似3個(gè)母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松弛，可考慮做肛門環(huán)縮小術(shù)或括約肌成形術(shù)。(4)成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及經(jīng)骶部。手術(shù)方法較多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有哪一種手術(shù)方法可用于所有的病人，有時(shí)對(duì)同一病人需要用幾種手術(shù)方法。過去手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來對(duì)直腸脫垂的腸套疊學(xué)說進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)。9．6．2 直腸懸吊及固定術(shù)Suspension and Fixation for the Rectum[適應(yīng)證]成人完全型直腸脫垂。[術(shù)前準(zhǔn)備] (1)與一般腹部手術(shù)同，但需腸道準(zhǔn)備。 (2)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以利術(shù)中顯露。(3)按各手術(shù)要求，準(zhǔn)備Teflon網(wǎng)懸吊、Ivalon或絲綢帶。[麻醉與體位]持續(xù)硬膜外麻醉。頭低仰臥位，使小腸倒向上腹，以利直腸前陷凹的顯露。9，6，2，1 Ripstein 手術(shù)(Teflon懸吊)Ripstein Operation(Teflon Sling Suspension)[手術(shù)步驟] (1)經(jīng)左旁中線切口，長(zhǎng)約20cm，切開皮膚，皮下各層進(jìn)入腹腔。用溫?zé)猁}水紗布?jí)|將小腸全部推向上腹部。 (2)將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。 (3)用寬5cra Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，用細(xì)不吸收線固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。(4)最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)直腸應(yīng)完全游離到盆底部，抬高直腸，使其固定， (2)縫合 Feflon時(shí)于直腸壁時(shí)，不能損傷直腸，若直腸弄破，不宜植入。 (3)分離直腸后壁，要防止骶前出血。(4)止血要徹底，否則易致感染。[術(shù)后處理] (1)術(shù)后2d進(jìn)流質(zhì)飲食。 (2)術(shù)后第3d每晚給液狀石蠟20～30ml，至大便通暢為止。 (3)術(shù)后臥床休息2周。(4)出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。[主要并發(fā)癥]有人綜述了1 111例Ripstein手術(shù)結(jié)果，復(fù)發(fā)率2.3％，并發(fā)癥為16.5％，計(jì)糞塊堵塞6.7％，骶前出血2.6％，狹窄l .8％，盆腔膿腫1.5％，小腸梗阻1.4％，陽痿1.8％，瘺0.4％。9，6，2，2 1valon海綿植入術(shù) Ivalon Sponge lmplantation[手術(shù)步驟]) (1)切口及游離直腸同“Ripstein手術(shù)(1)、(2)”。 (2)用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放在Ivalon薄片前面；或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。(3)將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。(4)有人主張，植入Ivalon海綿時(shí)，其內(nèi)應(yīng)放量抗生素粉劑，以防感染。(5)以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。(6)最后縫合腹壁全層。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)直腸應(yīng)游離到盆底部，使直腸抬高。 (2)術(shù)前要做充分的結(jié)腸準(zhǔn)備。 (3)術(shù)中不慎將結(jié)腸弄破，不宜植入。 (4)止血要徹底，否則易致感染。(5)Ivalon只能與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁應(yīng)保持開放2～3cm，防止直腸狹窄。[術(shù)后處理]同"Ripstein"手術(shù)。[主要并發(fā)癥]Marti復(fù)習(xí)了10位作者688例。Ivalon海綿植入術(shù)的并發(fā)癥如下：①感染占2.3％；②復(fù)發(fā)率：3.3％。9，6，2，3 直腸骶骨懸吊術(shù) Suspension of the Rectum onto the Sacrum早期用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨上，近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜。[手術(shù)步驟] (1)切口同"Ripstein術(shù)”。 (2)直腸后壁一般不需分離，避免骶前出血。 (3)用兩條絲綢帶(醫(yī)療用)，每條寬約2cm，長(zhǎng)約10cm，先將一端縫子骶骨隆凸下骨膜及筋膜，另一端縫于直腸側(cè)壁漿肌層。另一條與骶骨處固定后再通過結(jié)腸系膜縫合于直腸另一側(cè)，最后將骨膜上之后腹膜縫合。(4)按常規(guī)縫合腹壁各層。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)分離骶骨隆凸下骨膜時(shí)防止出血。 (2)將絲綢帶縫合在直腸側(cè)壁漿肌層處。防止誤刺人直腸腔內(nèi)。 [術(shù)后處理]同"Ripstein手術(shù)”。[主要并發(fā)癥]若止血完善，按要求縫合，一般無特殊并發(fā)癥。上海長(zhǎng)海醫(yī)院外科曾行20余例，除1例發(fā)生腹部傷口全層裂開外，無其他并發(fā)癥。9，6，2，4 直腸前壁折疊術(shù)Plication Of Anterior Wall for the Rectum[手術(shù)步驟] (1)切口，同"Ripstein”。 (2)顯露直腸膀胱(或直腸子宮)陷凹，沿直腸前壁腹膜最低處向直腸上段兩側(cè)弧形剪開腹膜。 (3)分離腹膜后疏松組織，直達(dá)尾骨尖部，再分離直腸前疏松組織，直達(dá)肛提肌邊緣。將原來切開的直腸膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用絲線間斷縫合于提高后的直腸前壁上。 (4)將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或白下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用細(xì)不吸收線間斷縫合5或6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每?jī)蓪诱郫B相隔2cm，腸壁折疊長(zhǎng)度一般為脫垂2倍(一般折疊以不超過5層為宜)。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定(有時(shí)將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜)，既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀點(diǎn)。(5)最后按常規(guī)縫合腹壁各層。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)腸壁折疊的凹陷必須是向下，以免糞便積留其中而引起炎癥。(2)折疊時(shí)，縫針只能穿過漿肌層，不得透過腸腔，以防感染。(3)折疊層數(shù)雖視脫垂的長(zhǎng)度而定，縮短的長(zhǎng)度最好為直腸脫垂長(zhǎng)度的一倍，但如直腸脫出長(zhǎng)度超過10cm時(shí)，過多的縮短有引起粘連和腸梗阻的危險(xiǎn)，故不必強(qiáng)求符合上述縮短長(zhǎng)度的要求。(4)直腸后壁不予處理，因?yàn)橹蹦c前壁的脫出牡長(zhǎng)度較后壁多，且后壁脫垂的發(fā)生是后隨于前壁者，故僅折疊直腸前壁，足以防止直腸脫垂之發(fā)生。[術(shù)后處理]同"Ripstein手術(shù)”。[主要并發(fā)癥] (1)排尿時(shí)下腹痛，主要為術(shù)中對(duì)膀胱的牽拉及提高膀胱直腸陷凹對(duì)膀胱的影響，7例都在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。殘余尿可能與術(shù)中分離直腸后壁損傷神經(jīng)有關(guān)，后期均恢復(fù)。 (2)腹腔膿腫及傷口感染。(3)早期黏膜脫垂。9．6．3 結(jié)直腸部分切除術(shù)Partial Excision Of the Colon and Rectum9，6，3，1 經(jīng)會(huì)陰部脫垂腸管切除術(shù) Excision of Prolapsed Intestine through Perineum多數(shù)作者主張經(jīng)會(huì)陰部一期切除脫垂腸管，優(yōu)點(diǎn)是：①從會(huì)陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補(bǔ)；②因不需剖腹，麻醉不用過深，老年人易耐受手術(shù)；③同時(shí)修補(bǔ)滑動(dòng)性疝，并切除冗長(zhǎng)的腸管；④不需移植人造織品，減少感染機(jī)會(huì)；⑤病死率及復(fù)發(fā)率低。[適應(yīng)證] (1)老年人直腸脫垂。(2)脫出時(shí)間較長(zhǎng)，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。[手術(shù)步驟] (1)將脫垂腸管用組織鉗夾住拖出，在齒線上 3mm處環(huán)形切開黏膜及肌層，將腸壁外層拉向下，顯示出內(nèi)層；切開隨直腸脫垂，膀胱直腸窩的腹膜下降而形成的囊，經(jīng)囊口拖出因脫垂而冗長(zhǎng)的部分乙狀結(jié)腸及直腸。 (2)高位縫合脫出的腹膜囊后，在乙、直腸前方縫合肛提肌。 (2)在齒線處切斷脫垂腸管，依次結(jié)扎出血點(diǎn)，用鉻制腸線做間斷端—端吻合。(4)手術(shù)完畢后，肛門內(nèi)置裹有凡士林紗布的肛管一根。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)外脫的腸管有內(nèi)、外兩層，其間存有腹膜囊，并與游離腹腔相通。小腸常隨之脫出而嵌入其中。切除前做直腸指診以明確有無前述情況。如有小腸嵌人，必須將其擠回。(2)操作中必須注意無菌技術(shù)。[術(shù)后處理] (1)術(shù)后2周內(nèi)臥床休息，不得起立行走。 (2)給鴉片酊口服4~7d，以保持便秘，防止大便污染。 (3)術(shù)后6～7d去除肛管。 (4)術(shù)后給熱硫酸鎂液濕敷，以改善黏膜水腫。(5)術(shù)后繼續(xù)抗生素治療。如有感染，須及時(shí)控制，以免發(fā)生腹膜炎。[主要并發(fā)癥] 手術(shù)后并發(fā)癥主要包括如下兩大類： (1)早期并發(fā)癥：會(huì)陰部膿腫、膀胱炎、腎盂腎炎、肺不張、心臟代償不全、肝炎、腹水。(2)晚期并發(fā)癥：盆腔膿腫、直腸狹窄、脫垂復(fù)發(fā)。9，6，3，2 前切除術(shù) Anterior Resection 其主要優(yōu)點(diǎn)是切除了冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，不需要懸吊與固定，乙狀結(jié)腸切除后可消除原來可能存在的腸道癥狀如便秘，而其他懸吊手術(shù)有時(shí)可加重腸道癥狀。切除的缺點(diǎn)是有吻合口漏的危險(xiǎn)，但危險(xiǎn)性極小。手術(shù)要點(diǎn)是直腸應(yīng)游離至側(cè)韌帶平面，吻合應(yīng)在骶岬平面或其下進(jìn)行，避免復(fù)發(fā)。本手術(shù)與直腸癌前切除類似，故有一般大腸切除吻合的并發(fā)癥。過去Goldberg強(qiáng)調(diào)將直腸固定在骶骨骨膜上，但Corman等認(rèn)為前切除已足夠，無需加做固定，且可避免將遠(yuǎn)端直腸縫至骶前筋膜時(shí)引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。9．6．4 肛門圈縮小術(shù) Thiersch ‘s Operation 1891年Thiersch介紹用銀絲放人肛門周圍皮下組織內(nèi)，使松弛的括約肌縮緊，治療直腸脫垂，以后Turell簡(jiǎn)化此手術(shù)。本法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，損傷小，可在局麻下進(jìn)行，但這只是一種姑息性手術(shù)，且有一定的并發(fā)癥，因此應(yīng)用者不多。近來有人提出用硅橡膠或尼龍網(wǎng)帶，因有一定的彈性，能擴(kuò)張及收縮，有利于防止大便失禁及直腸脫垂。[適應(yīng)證] (1)肛門收縮無力或肛門已呈松弛的直腸脫垂。 (2)老年和身體衰弱的直腸脫垂。(3)常與其他治療脫垂方法相輔應(yīng)用。[術(shù)前準(zhǔn)備]根據(jù)手術(shù)要求，準(zhǔn)備好30號(hào)銀絲，滌綸或硅橡膠網(wǎng)帶。[麻醉與體位]骶管麻醉或局麻。俯臥位或截石位。[手術(shù)步驟] (1)在前正中位距肛緣1～2cm做3cm長(zhǎng)弧形切口，切開皮下筋膜。 (2)用彎血管鉗，圍繞肛管鈍性分離至?xí)帨\、深肌。 (3)左示指插入直腸，右示指繼續(xù)鈍性分離至盆底(男性在前列腺下緣，女性在子宮頸下緣)時(shí)，右示指從肛管左右兩側(cè)向后分離，各做一隧道。 (4)換左手手套，在尾骨與肛緣之間做一2cm長(zhǎng)縱切口，用彎血管鉗鈍性分離外括約肌肌間隙，至肛尾韌帶。 (5)用右示指進(jìn)入直腸后間隙，分離肛舶側(cè)，各做一隧道，成環(huán)形，使其能順利通過示指。 (6)用大彎血管鉗從前位切口進(jìn)入，經(jīng)右側(cè)璉道，從后位切口穿出，夾住滌綸網(wǎng)帶的一端評(píng)整地從前切口引出。 (?)按同法將另一端滌綸網(wǎng)帶，從后位切口，經(jīng)左側(cè)隧道，從前切口平整地引出，會(huì)合于前切口。 (8)將大號(hào)肛門鏡(直徑2～2.5cm)插入肛管，作為術(shù)后肛管直徑大小的依據(jù)，圍繞肛門鏡拉緊網(wǎng)帶，兩端重疊1cm，用絲線將網(wǎng)帶做兩道間斷縫合，然后取出肛門鏡。 (9)用拉鉤拉開前、后位切口，用不吸收線將網(wǎng)帶上、下極與腸壁肌層各固定數(shù)針，防止網(wǎng)帶移位折疊。 (10)最后用腸線及細(xì)不吸收線逐層縫合肛管周圍組織及皮膚。[術(shù)中注意要點(diǎn)] (1)環(huán)形隧道要能順利通過示指。 (2)縫合網(wǎng)帶前，要用手指探查隧道內(nèi)網(wǎng)帶是否平整。 (3)術(shù)中不能損傷直腸黏膜，以防感染。 (術(shù)后處理] (1)術(shù)后可早期下床活動(dòng)。 (2)補(bǔ)充液體，應(yīng)用抗生素3～5d。(3)如有糞塊堵塞或排便不暢，可用手指擴(kuò)張肛門，并給甘油灌腸，每晚服液狀石蠟。[主要并發(fā)癥] (1)皮下感染：如感染嚴(yán)重，則應(yīng)取出滌綸網(wǎng)帶。 (2)大便嵌塞：多與肛門環(huán)縮太緊有關(guān)，一般應(yīng)不小于示指。用肛管擴(kuò)張和灌腸多可解決大便嵌塞。[治療選擇] 直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時(shí)對(duì)同一病人尚需用幾種手術(shù)方法。如Goldberg對(duì)152例完全性直腸脫垂使用了10種(173次)手術(shù)方法。上海長(zhǎng)海醫(yī)院1981年以前的?8例直腸脫垂也用了11種治療方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。兒童和老年不完全性和完全性肛管直腸脫垂都應(yīng)先采用非手術(shù)療法，如效果不佳，可采用直腸內(nèi)黏膜下注射療法，很少需要經(jīng)腹手術(shù)。成人不完全脫垂可用注射療法、黏膜縱切橫縫術(shù)。成年人完全性脫垂則以經(jīng)腹直腸固定或懸吊術(shù)較為安全，并發(fā)癥、發(fā)病率及病死率都較低，效果良好。乙狀結(jié)腸和直腸部分切除術(shù)效果也較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。不能復(fù)位的脫垂或有腸壞死的可經(jīng)會(huì)陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。[述評(píng)] 直腸脫垂的真正病因仍不太清楚，因此目前尚無理想的手術(shù)，一般常按病人的年齡、脫垂類型和全身情況選擇不同手術(shù)。 直腸內(nèi)注射硬化劑療法對(duì)兒童和老年不完全性直腸脫垂可取得較好效果，但復(fù)發(fā)率較高。成年人完全性直腸脫垂不宜行注射療法。 直腸懸吊及固定術(shù)：Ripstein及Ivalon手術(shù)是美、英常用的手術(shù)，但有些出現(xiàn)并發(fā)癥，如糞嵌頓、骶前出血、直腸狹窄和盆腔感染等，這與植入的異物網(wǎng)帶有關(guān)，因此術(shù)中避免感染是極端重要。直腸前壁折疊術(shù)不需用異物，是其優(yōu)點(diǎn)。結(jié)直腸部分切除術(shù)，目前多主張用前切除術(shù)代替經(jīng)會(huì)陰脫垂腸管切除術(shù)及經(jīng)腹冗長(zhǎng)乙狀結(jié)腸切除術(shù)，因前切除手術(shù)簡(jiǎn)單，不需要懸吊及固定，也不需用異物網(wǎng)帶，手術(shù)效果較好。 直腸脫垂常并有肛門失禁、便秘。失禁由于長(zhǎng)期受到牽拉，損傷了會(huì)陰和陰部神經(jīng)的結(jié)果，一旦出現(xiàn)排便失禁，手術(shù)常無法改善排便控制功能。因此，重要的是應(yīng)在脫垂伴失禁前及早手術(shù)。需要指出的是某些病人術(shù)前并無失禁，術(shù)后反而出現(xiàn)失禁，原因是脫垂腸袢掩蓋了失禁的出現(xiàn)，脫垂糾正后失禁癥狀就明顯了。因此，對(duì)脫垂嚴(yán)重和病史長(zhǎng)久者，即使術(shù)前無失禁病史，亦應(yīng)警惕，并向病人及家屬說明術(shù)后失禁的可能性，以免引起不必要的誤會(huì)。 直腸脫垂術(shù)前可存在便秘，但其原因不清，有人解釋是：①直腸內(nèi)脫垂的腸管阻塞了直腸；②合并有結(jié)腸慢傳輸；③恥骨直腸肌收縮不協(xié)調(diào)。術(shù)后便秘可能與直腸周圍的分離致瘢痕形成、直腸變硬，從而損害直腸的功能；分離直腸側(cè)韌帶破壞了直腸周圍的神經(jīng)；懸吊術(shù)使結(jié)腸過長(zhǎng)而致梗阻等因素有關(guān)。2011年03月14日13324
1
1
-
姜輝勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 1、要及時(shí)治療腸炎、腹瀉，特別是小兒尤要注意。2、有習(xí)慣性便秘或排便困難的人，平時(shí)要多吃含纖維素多的蔬菜、水果，應(yīng)治愈便秘。排便時(shí)不要用猛力，或久蹲廁所看書看報(bào)。3、要及時(shí)治療可使腹壓增加的疾病如百日咳、肺氣腫等。4、婦女分娩后要充分休息，產(chǎn)后如有會(huì)陰撕裂要及時(shí)縫合，以保持肛門括約肌的正常功能。如有子宮脫垂及內(nèi)臟下垂要及時(shí)治療。5、每日做2次提肛運(yùn)動(dòng)，每次緊縮、放松肛門30回，有增強(qiáng)肛門括約肌功能的作用，對(duì)預(yù)防直腸脫垂有積極作用。上海東方醫(yī)院消化外科采用pph手術(shù)方法，治療脫肛療效好且效果顯著。PPH無痛微創(chuàng)術(shù)治脫肛的特點(diǎn)：1、只祛除病灶部分，不破壞原有解剖關(guān)系，保持功能形態(tài)不變。病治好了，功能形態(tài)恢復(fù)了，不影響美觀。2、微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快。3、術(shù)后無痛，行、走、坐、臥自如，不影響工作及學(xué)習(xí)。4、無需住院。5、隨著疾病的好轉(zhuǎn)，消痛技術(shù)也隨之衰減，各種功能恢復(fù)正常。 document.write("（大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?)2011年01月21日15609
3
1
-
李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 0 引言直腸脫垂是直腸、肛管、甚至部分乙狀結(jié)腸移位下降和外脫的一種疾病. 多見于年輕人和老人, 常引起諸如大便失禁等痛苦的癥狀. 其最初病因仍舊不是很清楚, 爭(zhēng)論也很多, 但有兩種學(xué)說比較流行, 即滑動(dòng)疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說. 手術(shù)仍是治療直腸脫垂的主要手段, 有經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰兩種途徑, 經(jīng)腹手術(shù)方法超過百種, 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)亦有數(shù)十種, 現(xiàn)將常見經(jīng)會(huì)陰術(shù)式歸納分析如下. 1 Delorme術(shù)即經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除及腸壁肌層折疊縫合術(shù). Delorme等在1900年提出, 他于肛門外做直腸黏膜袖狀切除, 將脫垂全部脫出, 黏膜下注入鹽水, 距離齒線1-2 cm環(huán)形切開黏膜到黏膜下層, 將黏膜由肌層分離成為袖狀, 直到脫垂頂端, 并將黏膜完全切除. 再將6條縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣, 并穿過數(shù)處肌層, 由頂部黏膜邊緣穿出, 結(jié)扎后使肌層折疊, 黏膜對(duì)合. 這種術(shù)式多用于治療內(nèi)套疊. 對(duì)于低位較小的脫垂是比較理想的, 年老體弱生命有限伴脫垂癥狀者也適合這種術(shù)式. 有報(bào)道取得了滿意的效果, Senapati等[1]對(duì)1978-1990年的32例患者實(shí)施了本手術(shù), 病程2 wk-10年, 術(shù)后無失訪, 在平均24 mo的隨訪期內(nèi)4例復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率15%. 他們認(rèn)為此術(shù)式雖然復(fù)發(fā)率較之經(jīng)腹直腸固定術(shù)(5%)高, 但是沒有開腹的危險(xiǎn). 而且, 相較經(jīng)腹直腸固定術(shù)后高的便秘發(fā)生率(40%), Delorme術(shù)遠(yuǎn)期腸功能恢復(fù)好. Tsunoda等[2]認(rèn)為本術(shù)式不引起便秘, 他改善了肛門括約肌和直腸的感覺功能, 可能源于其降低了術(shù)后便秘問題的發(fā)生. 但是其也存在著不盡如人意的地方, 他長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高, 可能源于手術(shù)只切除了部分脫垂, 沒有治療根本的解剖學(xué)缺陷. 也沒有治療盆底及出口處的缺損, 術(shù)后會(huì)陰下降仍然存在. 所以有人提倡改良Delorme術(shù), 擴(kuò)大黏膜切除范圍, Watkins等[3]1975/2001-12對(duì)52例患者實(shí)施了改良術(shù)式, 平均脫垂長(zhǎng)度8.2 cm, 平均隨訪61.4 mo, 其中12例術(shù)前有失禁, 術(shù)后10例改善. 術(shù)后5年脫垂發(fā)生率6%(3/52), 26年結(jié)束后總體復(fù)發(fā)率是10%(5/52). 并發(fā)癥發(fā)生率4%. 實(shí)施適當(dāng)?shù)母牧夹g(shù)式后, 復(fù)發(fā)率有所降低, 對(duì)于存在顯著并發(fā)癥者也能安全實(shí)施.2 Altemeier術(shù) 即經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù). 本術(shù)式最初是由Mikulicz于1889年闡述的[4], 而備受歡迎的是Altemeier等[5]1971年做的改良的會(huì)陰切除術(shù). 術(shù)中經(jīng)肛門切除脫垂冗長(zhǎng)的腸管并吻合, 可同時(shí)修補(bǔ)滑動(dòng)性疝及肛提肌, 他報(bào)道了106例患者, 術(shù)后無死亡, 只有3例復(fù)發(fā). Kimmins等[6]對(duì)63例患者1993-02/1999-12平均隨訪20.8 mo, 70%患者是局麻, 平均切除長(zhǎng)度為11.6 cm, 83%的患者用了吻合器. 復(fù)發(fā)率為6.4%, 復(fù)發(fā)患者可再行本術(shù)式. 并發(fā)癥少(10%). 由于80%的患者可在24 h內(nèi)出院, 且不需全麻, 所以手術(shù)可于門診實(shí)施. 雖然復(fù)發(fā)率較之經(jīng)腹切除稍高, 但是發(fā)病率及花銷低, 而且能夠容易、安全地重復(fù)實(shí)施. Habr-Gama等[7]回顧分析1985-2000年44例直腸脫垂患者行經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)并肛提肌修復(fù)術(shù). 平均病程是29.2(1-40) mo. 直腸脫垂的平均長(zhǎng)度8.3 cm, 切除腸段的平均長(zhǎng)度21.2 cm. 并發(fā)癥發(fā)生率9.1%. 本術(shù)式?jīng)]有死亡病例. 平均住院期是3.9 d. 在平均隨訪期49 mo, 復(fù)發(fā)率7.1%(2例患者脫垂復(fù)發(fā), 另1例直腸黏膜脫垂). 36例患者(85.7%)肛門擴(kuò)約功能改善, 可見本改良術(shù)式能達(dá)到令人滿意的功能改善和可接受的低復(fù)發(fā)率. 對(duì)于手術(shù)器械, Boccasanta等[8]對(duì)1999-01/2003-12年58例患者分別施行傳統(tǒng)的單極電烙法并手工吻合術(shù)和用解剖刀及圓形吻合器, 結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)并提肌成形術(shù)的臨床和功能的遠(yuǎn)期結(jié)果不受外科器械和肛結(jié)腸吻合類型的影響. 在高風(fēng)險(xiǎn)患者, 臨床中肯的短期結(jié)果應(yīng)明確研究. 另外本術(shù)式無吻合口瘺以及因懸吊支持材料而發(fā)生盆腔膿腫的危險(xiǎn), 且不會(huì)出現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)所帶來的泌尿生殖系統(tǒng)問題, 但長(zhǎng)期效果不佳, 復(fù)發(fā)率較高, 約5%-20%[9]. 主要適用于年老體弱不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者以及脫垂腸段較長(zhǎng)、嵌頓不能復(fù)位或是腸管已經(jīng)壞死者. 3 Thiersch術(shù)即肛管環(huán)縮術(shù). 1891年, Thiersch首先用銀線環(huán)植入肛門部皮下, 緊縮松弛的肛門括約肌, 12 wk后取出. 該手術(shù)能在局麻下完成, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 損傷少. 但是不能解除引起直腸脫垂的諸多原因, 而出現(xiàn)糞便嵌頓、植入環(huán)斷裂或松弛、置環(huán)處潰瘍感染、急性脫垂等并發(fā)癥[10], 療效不滿意, 復(fù)發(fā)率很高. 后來外科醫(yī)生嘗試了很多材料改良本術(shù)式, 如, 筋膜、肌腱、尼龍、聚丙烯、Teflon等, 這些材料都不易斷裂, 并發(fā)癥要少. Khanduja等[11]改良了本術(shù)式, 他用硅樹脂環(huán)代替銀絲環(huán), 治療16例急診患者, 脫垂都得以糾正, 其中3例發(fā)生植入環(huán)斷裂, 1例術(shù)后2年發(fā)生輕微感染, 但無須拆除. 故本術(shù)式為一古老而實(shí)用的術(shù)式. 近年來, Gupta[12]描述了本術(shù)式結(jié)合肛周皮下凝結(jié)誘導(dǎo)纖維化治療脫垂對(duì)于行其他外科術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大的老年人有較好的療效. 隨訪2年, 2例出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中的1例是因?yàn)橹镁€圈處化膿, 需移除, 另外1例出現(xiàn)線圈松弛. 3例復(fù)發(fā), 其中1例訴大便失禁. 可見本術(shù)式適應(yīng)證少, 對(duì)于輕度直腸脫垂和年老體弱不能耐受其他手術(shù)者可作為一種輔助性姑息治療. 4 Gant-Miwa手術(shù)Gant(1923)用黏膜結(jié)扎術(shù)和肛管縮窄術(shù)治療完全脫垂. Miwa(1966)推廣了此術(shù)式. 方法是: 先將脫垂完全脫出肛門, 以止血鉗牽起黏膜和黏膜下層, 再以彎針將不可吸收的縫線穿過黏膜下層, 圍繞鉗尖端結(jié)扎, 成為較大的黏膜結(jié)節(jié). 由脫垂的最上部開始, 圍繞脫垂做環(huán)形結(jié)扎, 每一環(huán)形線上做4-6個(gè)結(jié)節(jié), 一直到齒線上方. 黏膜結(jié)節(jié)數(shù)目按脫垂大小不同, 有的可達(dá)100個(gè), 使黏膜縮短, 脫垂縮小. 然后將脫垂復(fù)回, 并在皮下做肛管縮窄術(shù). 盡管本術(shù)式在英語課本中有描述, 但是很少被使用. 在日本, 自從1960后, 本術(shù)式加上肛門環(huán)縮術(shù)在治療直腸脫垂中起了主要的作用. Yamana等[13]認(rèn)為技術(shù)的細(xì)節(jié)(例如Teflon帶的使用和相對(duì)于外擴(kuò)約肌深面和外面的路線)對(duì)于手術(shù)成功與否起了重要的作用. 結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率0%-31%, 無死亡, 基本上沒有諸如大出血和嚴(yán)重?cái)⊙Y等并發(fā)癥. 另外肛門靜息壓和直腸感覺改善了, 這對(duì)于排便功能是個(gè)積極的影響. 所以我們認(rèn)為本術(shù)式加上肛門環(huán)縮是會(huì)陰術(shù)式中比較好的選擇. Arakawa(1979)報(bào)道治療了206例完全脫垂, 復(fù)發(fā)率是14%.5 痔上黏膜環(huán)切術(shù)手術(shù)自從1998年Longo發(fā)明了痔上黏膜環(huán)切術(shù)(produce of prolapse and hemorrhoids, PPH)治療重度內(nèi)痔脫垂并應(yīng)用于臨床, 隨后國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)相繼報(bào)道應(yīng)用吻合器PPH治療內(nèi)脫垂, 亦獲得良好療效[14]. PPH用于治療直腸黏膜脫垂, 效果顯著. 張連陽等[15]對(duì)42例直腸黏膜脫垂患者行PPH, 總有效率為88.1%(37/42), 其中直腸內(nèi)黏膜脫垂有效率為81.8%(18/22), 直腸外黏膜脫垂有效率達(dá)95.0%(19/20), 證明PPH術(shù)治療直腸外黏膜脫垂優(yōu)于直腸內(nèi)黏膜脫垂. 鄭新等[16]報(bào)道2例術(shù)后直腸黏膜仍脫垂者系術(shù)前癥狀較重, 所以建議對(duì)這樣的患者宜行雙荷包縫合, 另外報(bào)道了本術(shù)式可以改善直腸前突的癥狀. 王本軍[17]術(shù)時(shí)在定位齒線后測(cè)量反折間距(最大游離緣距齒線的“S”形距離), 探查明確后于齒線上6 cm和5 cm處行雙荷包縫合, 最后用吻合器環(huán)切吻合. 術(shù)后配合長(zhǎng)期療效維持“套餐”, 從整體上調(diào)理患者身體狀態(tài), 臨床總有效率達(dá)93.3%, 術(shù)后隨訪3 mo, 總有效率達(dá)85.7%. 馬慧[18]的雙荷包縫合是遠(yuǎn)側(cè)縫線距齒狀線上3-4 cm, 近側(cè)縫線距遠(yuǎn)側(cè)縫線1.0-1.5 cm, 以保證切除足夠的環(huán)形黏膜, 造成黏膜與肌層粘連而達(dá)到治療直腸內(nèi)脫垂的目的, 切除黏膜寬度4-6 cm. 全部患者臨床癥狀基本消失, 患者感覺滿意. 另有報(bào)道在行PPH時(shí)配合齒線上3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)縱行縫合直腸黏膜6-8 cm, 可以減少術(shù)后復(fù)發(fā), 解除排便困難[19]. 對(duì)于外脫垂, 邱磊等[20]在應(yīng)用PPH后, 配合母痔區(qū)三點(diǎn)黏膜柱狀縫合、直腸周圍高位注射消痔靈亦取得了很好的治療效果. 術(shù)后隨訪6-18 mo, 全部治愈. 對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂, 行雙荷包吻合, 亦能取得好的預(yù)期效果[21]. PPH術(shù)式治療直腸脫垂操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、愈合時(shí)間短. 6 注射療法國(guó)外注射療法多用于治療兒童直腸脫垂, 其機(jī)制是通過炎癥反應(yīng)引起直腸周圍組織纖維化, 導(dǎo)致直腸壁與周圍組織固定在一起, 從而阻止了脫垂的發(fā)生. 硬化劑的選擇包括: 5%石炭酸甘油、1%石炭酸蓖麻油、1%奎寧和尿素氫氯化物、70%乙醇、30%的鹽水、25%的鹽水、50%葡萄糖、牛奶[22], 每一種劑型的治愈率和并發(fā)癥都不同. 一些劑型效果好但是并發(fā)癥較多, 一些沒有并發(fā)癥但是治愈率低, 一些劑型很有效也沒有并發(fā)癥但是注射困難. Shah等[23]回顧了1995-2003年5歲以下的17例患者, 黏膜下注射高滲鹽水, 一次注射治愈率14/17(83%), 3例因?yàn)轱嬍持械呐Ｈ榈鞍?cow's milk protein, CMP)過敏而致硬化治療失敗. Abes等[24]認(rèn)為將高滲溶液直接注射到腸黏膜會(huì)導(dǎo)致黏膜細(xì)胞損傷, 所以選擇了15%相對(duì)低滲的溶液代替30%的用以治療脫垂. 并且在1992-06/2003-05對(duì)16例兒童行15%的鹽水注射. 方法是在全麻下, 患者取截石位, 術(shù)者左手食指置肛中做引導(dǎo), 以控制針的位置. 取黏膜下組織、右側(cè)直腸周圍區(qū)域、左側(cè)直腸周圍區(qū)域、直腸后的幾個(gè)點(diǎn)位, 針頭通過肛周皮膚刺入, 鹽水邊退針邊緩慢注射, 每個(gè)點(diǎn)位注射2-3 mL, 并注射直腸黏膜下組織. 因直腸前壁挨近膀胱頸, 所以不予注射. 注射后可以出院, 并給予大便軟化劑以防止便秘. 結(jié)果獲得15/16(93.7%)一次治愈率, 只有1例需二次注射. Sasaki等[25]用石炭酸杏仁油注射液治療9例(年齡5-14歲)兒童直腸脫垂, 術(shù)后用肛門直腸測(cè)壓發(fā)現(xiàn)注射后肛門直腸反射和其他參數(shù)都正常. 4例曾訴便秘患者中, 2例癥狀解除. Fahmy等[26]對(duì)比了98%的普通乙醇、5%的石炭酸杏仁油注射液和聚糖酐玻尿酸的共聚物(dextranomer/hyaluronic acid copolymer, Deflux)的注射效果, 結(jié)果顯示Deflux無黏膜壞死及膿腫形成, 長(zhǎng)期隨訪無復(fù)發(fā), 石炭酸杏仁油注射液因其高復(fù)發(fā)率而不太合適于治療. 乙醇比較便宜, 容易獲得, 可以作為Deflux的替代品. Hachiro等[27]在2005-10/2006-06對(duì)14例成人完全性直腸脫垂者[年齡34-91(平均76)歲], 實(shí)施硫酸鉀鋁和鞣酸的注射液硬化治療. 在平均6 mo的隨訪期間, 14例患者均治愈, 無術(shù)中或術(shù)后的并發(fā)癥. 只有1例需二次注射. 便秘癥狀沒有加劇, 也沒有狹窄. 7/10例大便失禁患者癥狀得到緩解. 我國(guó)著名肛腸專家黃乃健教授等[28]通過直腸脫垂動(dòng)物標(biāo)本的采集和動(dòng)物模型的建立研究, 提出了人類直腸脫垂的實(shí)質(zhì)是直腸與直腸套疊, 其脫垂平面多在直腸壺腹部, 位置比較恒定. 而乙狀結(jié)腸套入直腸, 是直腸脫垂病情加重的結(jié)果, 即由于病情的逐漸發(fā)展, 低位腸管脫垂, 牽及高位腸管下降. 這就證實(shí)了為何采用中西醫(yī)結(jié)合的明礬液注射療法, 可治愈脫垂腸管外露部分長(zhǎng)達(dá)15 cm左右的病例. 另外, 對(duì)于完全性直腸脫垂, 李華山等[29]報(bào)道采用消痔靈注射液雙層4步注射療法治療, 取得了良好療效. 所謂雙層4步注射療法是指在直腸外層(直腸周圍間隙)與直腸內(nèi)層(直腸黏膜下層)分4步進(jìn)行注射. 即將藥物(如消痔靈注射液)分別注射于: (1)兩側(cè)骨盆直腸間隙: 使直腸與直腸側(cè)韌帶粘連固定; (2)直腸后間隙: 使直腸與骶前筋膜粘連固定; (3)直腸黏膜下層: 使松弛的直腸黏膜與肌層粘連固定, 從而達(dá)到治療目的. 此外, 張燕生等[30]報(bào)道在直腸黏膜下注射及縫扎以產(chǎn)生瘢痕支持固定、直腸周圍高位間隙注射消痔靈硬化劑、并配合肛管緊縮術(shù), 封閉肛尾三角, 以達(dá)到對(duì)完全性直腸脫垂的有效的治療, 減少單一注射易復(fù)發(fā)的可能性. 可見, 治療完全性直腸脫垂, 在應(yīng)用傳統(tǒng)的注射療法時(shí), 配合一些輔助的治療措施, 如肛門環(huán)縮、緊縮、括約肌折疊[31]、瘢痕直腸固定術(shù)等, 可以增強(qiáng)注射的治療效果, 達(dá)到更高的一期根治的目的.7 結(jié)論直腸脫垂仍是一個(gè)較為棘手的問題, 因其發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果, 尚沒有明確有效的治療方式選擇, 手術(shù)仍是目前治愈本病的主要手段, 手術(shù)的基本原則大體包括6點(diǎn)[5]: (1)切除脫垂的冗長(zhǎng)腸管; (2)縮小肛門; (3)重建或加強(qiáng)盆底; (4)經(jīng)腹懸吊或固定脫垂腸管; (5)消除道格拉斯腔; (6)修補(bǔ)會(huì)陰滑動(dòng)疝. Theuerkauf等[32]綜合了各種手術(shù)治療直腸脫垂的結(jié)果, 治療總?cè)藬?shù)3505例, 死亡48例, 隨訪總?cè)藬?shù)2858例, 復(fù)發(fā)480例. 其中54例行Altemeier術(shù)無死亡, 隨訪54例, 復(fù)發(fā)2例; 336例行Delorme術(shù), 死亡8例, 隨訪328例, 復(fù)發(fā)82例. 手術(shù)方式的多樣性恰恰也證明了沒有一種方法適合于所有的患者, 對(duì)于每一種方法的優(yōu)劣的評(píng)價(jià)需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明. Raftopoulos等[33]對(duì)643例成人完全性直腸脫垂經(jīng)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行長(zhǎng)期多中心隨訪觀察, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年平均復(fù)發(fā)率為1.06%, 5年為6.61%, 10年為28.92%. 且不同的醫(yī)療單位、手術(shù)入路、手術(shù)方法、手術(shù)技巧等對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率均無顯著影響. Kim等[4]對(duì)372例成人完全性直腸脫垂術(shù)后隨訪(1976-1994年), 發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率為5.1%(平均隨訪98 mo), 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)復(fù)發(fā)率為15.8%(平均隨訪47 mo). 經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率較低, 對(duì)于年輕體強(qiáng)的患者是理想的. 然而, 腹部手術(shù)需游離或固定直腸、或切除結(jié)腸、或二者均有, 故并發(fā)癥相對(duì)較高, 如感染、吻合口漏、死亡率等相對(duì)增高[34]. 在我國(guó)直腸脫垂的治療中, 注射療法具有較為廣泛的運(yùn)用, 特別是消痔靈注射治療成人完全性直腸脫垂[35,36], 采取雙層4步注射法或直腸周圍注射, 或注射配合PPH術(shù), 肛門緊縮術(shù), 均取得了較好的療效. 注射療法具有患者基本無痛苦, 并發(fā)癥少, 住院時(shí)間短, 醫(yī)療費(fèi)用低, 可重復(fù)使用等諸多優(yōu)點(diǎn). 但其療效與藥物劑量、濃度、注射方法、注射次數(shù)等密切相關(guān). 況且, 尚缺乏與開腹或其他各種經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究, 以及長(zhǎng)期的臨床隨訪分析. 遠(yuǎn)期療效如何是評(píng)價(jià)該療法的關(guān)鍵. 總之, 選擇性地應(yīng)用各種術(shù)式較之單一使用一種術(shù)式能大大地提高療效, 進(jìn)一步研究直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制, 區(qū)別不同類型的直腸脫垂, 建立個(gè)體化診療方案可能是今后研究的重要方向.8 參考文獻(xiàn)1 Senapati A, Nicholls RJ, Thomson JP, Phillips RK. Results of Delorme's procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1994; 37: 456-460 PubMed DOI2 Tsunoda A, Yasuda N, Yokoyama N, Kamiyama G, Kusano M. Delorme's procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1260-1265 PubMed DOI3 Watkins BP, Landercasper J, Belzer GE, Rechner P, Knudson R, Bintz M, Lambert P. Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse. Arch Surg 2003; 138: 498-502; discussion 502-503 PubMed DOI4 Kim DS, Tsang CB, Wong WD, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum 1999; 42: 460-466; discussion 466-469 PubMed DOI5 Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173: 993-1006 PubMed DOI6 Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R. The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2001; 44: 565-570 PubMed DOI7 Habr-Gama A, Jacob CE, Jorge JM, Seid VE, Marques CF, Mantese JC, Kiss DR, Gama-Rodrigues J. Rectal procidentia treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair. Hepatogastroenterology 2006; 53: 213-217 PubMed 8 Boccasanta P, Venturi M, Barbieri S, Roviaro G. Impact of new technologies on the clinical and functional outcome of Altemeier's procedure: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2006; 49: 652-660 PubMed DOI9 Ramanujam PS, Venkatesh KS, Fietz MJ. Perineal excision of rectal procidentia in elderly high-risk patients. A ten-year experience. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1027-1030 PubMed DOI10 MCPHERSON AG. Complete prolapse of rectum: Thiersch's operation. Proc R Soc Med 1956; 49: 957-958 PubMed 11 Khanduja KS, Hardy TG Jr, Aguilar PS, Plasencia G, Hartmann RF, Bowers F, Stewart WR. A new silicone-prosthesis in the modified Thiersch operation. Dis Colon Rectum 1988; 31: 380-383 PubMed DOI12 Gupta PJ. Combined Thiersch's procedure and subanodermal coagulation for complete rectal prolapse in the elderly. Dig Surg 2006; 23: 146-149 PubMed DOI13 Yamana T, Iwadare J. Mucosal plication (Gant-Miwa procedure) with anal encircling for rectal prolapse--a review of the Japanese experience. Dis Colon Rectum 2003; 46: S94-S99 PubMed 14 任翔英, 湯浩. 吻合器在直腸脫垂治療中的應(yīng)用. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2003; 15: 447-44815 張連陽, 劉寶華, 童衛(wèi)東, 張勝本. 圓形吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸黏膜脫垂. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志 2008; 15: 61-6216 鄭新, 鄭志杰, 周本世, 戴宗晴. PPH治療直腸粘膜脫垂及直腸前突所致出口梗阻型便秘. 腹部外科 2004; 17: 298-29917 王本軍. 經(jīng)肛門吻合器微創(chuàng)環(huán)切懸吊術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂型便秘的臨床研究. 山東中醫(yī)藥大學(xué) 2004: 1-5618 馬慧. 吻合器痔上黏膜環(huán)切治療直腸內(nèi)脫垂的效果. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志 2004; 19: 246-24719 涂經(jīng)楷, 傅仲學(xué), 張勝本. PPH結(jié)合直腸黏膜縱行縫合術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂與脫垂痔. 臨床外科雜志 2007; 15: 763-76420 邱磊, 廖健南, 謝沛標(biāo), 廖一平. PPH加黏膜柱狀縫合、直腸周圍高位注射治療完全性直腸脫垂(附15例報(bào)告). 大腸肛門病外科雜志 2005; 11: 120-12121 徐靖平, 王華, 余雁, 李寧, 錢東剛. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)雙荷包治療成人直腸脫垂效果分析. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2008; 5: 6122 Zganjer M, Cizmic A, Cigit I, Zupancic B, Bumci I, Popovic L, Kljenak A. Treatment of rectal prolapse in children with cow milk injection sclerotherapy: 30-year experience. World J Gastroenterol 2008; 14: 737-740 PubMed DOI23 Shah A, Parikh D, Jawaheer G, Gornall P. Persistent rectal prolapse in children: sclerotherapy and surgical management. Pediatr Surg Int 2005; 21: 270-273 PubMed DOI24 Abe M, Sarihan H. Injection sclerotherapy of rectal prolapse in children with 15 percent saline solution. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 100-102 PubMed DOI25 Sasaki Y, Iwai N, Kimura O, Hibi M. The treatment of rectal prolapse in children with phenol in almond oil injection. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 414-417 PubMed DOI26 Fahmy MA, Ezzelarab S. Outcome of submucosal injection of different sclerosing materials for rectal prolapse in children. Pediatr Surg Int 2004; 20: 353-356 PubMed 27 Hachiro Y, Kunimoto M, Abe T, Kitada M, Ebisawa Y. Aluminum potassium sulfate and tannic acid injection in the treatment of total rectal prolapse: early outcomes. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1996-2000 PubMed DOI28 黃乃健, 李殿偉, 王立柱, 史學(xué)文, 貝紹生, 孫洪生, 欒耀芳, 賈小強(qiáng), 梁新成, 李金順. 直腸脫垂動(dòng)物標(biāo)本的采集和動(dòng)物模型的建立. 中國(guó)肛腸病雜志 2006; 26: 11-1829 李華山, 李國(guó)棟. 消痔靈雙層四步注射治療成人完全性直腸脫垂117例. 大腸肛門病外科雜志 2003; 9: 18530 張燕生, 劉仍海, 李薇, 代紅雨, 趙虎, 武朝魯, 張淑伶, 宋慶偉, 李德慶. “消痔靈”注射加肛管緊縮術(shù)治療完全性直腸脫垂. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版) 2004; 11: 28-2931 劉高峰, 郭海青. 括約肌折疊加消痔靈液注射治療直腸脫垂26例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志 2008; 8: 701-70232 Theuerkauf FJ Jr, Beahrs OH, Hill JR. Rectal prolapse. Causation and surgical treatment. Ann Surg 1970; 171: 819-835 PubMed DOI33 Raftopoulos Y, Senagore AJ, Di Giuro G, Bergamaschi R. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1200-1206 PubMed DOI34 Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73 PubMed DOI35 李華山, 李國(guó)棟, 李東冰, 王春曉, 景建中, 寇玉明, 張建華, 胡占嶺. 消痔靈雙層4步注射治療完全性直腸脫垂臨床療效評(píng)價(jià). 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2006; 27: 789-79136 李華山, 王曉鋒, 李國(guó)棟. 消痔靈注射治療完全性直腸脫垂. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版) 2008; 2: 1181-11832011年01月06日8771
0
1
-
李君久主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 普外科 直腸脫垂又稱脫肛，是一種常見的肛腸疾病。雖然常見，但很多人對(duì)于直腸脫垂都引不起重視，直到產(chǎn)生了嚴(yán)重的后果，不得不治才去醫(yī)院治療。雖然脫肛是一種常見的肛腸疾病，但有許多人對(duì)它不了解。下面，詳細(xì)的為您介紹一下。什么是直腸脫垂？ 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，直腸脫垂是指肛管直腸外翻而脫垂于肛門外，部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質(zhì)軟，排糞后自行縮回的癥狀。若為完全性脫垂，則脫出較長(zhǎng)，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞，直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內(nèi)有小腸，有時(shí)可聽到腸鳴音的現(xiàn)象。直腸脫垂主要有哪些臨床癥狀？ 一、早期：便后有黏膜自肛門脫出，并可自行縮回；以后漸漸不能自行回復(fù)，需用手上托能復(fù)位，常有少許黏液自肛門流出，排便后有下墜感和排便不盡感，排便次數(shù)增多。 二、晚期：直腸脫垂在咳嗽、噴嚏、走路、久站或稍一用力即可脫出，脫出后局部有發(fā)脹感，也可感到腰骶部脹痛，脫出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可發(fā)生充血、水腫、糜爛和潰瘍，分泌可夾雜血性黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。 三、嵌頓：由于肛括約肌松弛，很少發(fā)生嵌頓，一旦嵌頓發(fā)生，病人即感到局部劇痛，腫物不能用手托復(fù)位，脫出肛管很快出現(xiàn)腫脹，充血，黏膜皺襞消失。如不及時(shí)治療，可發(fā)生絞窄和壞死。在臨床上，直腸脫垂按脫垂程度輕重分成三度：一度為直腸黏膜脫出，二度為直腸全層脫出，三度為直腸及乙狀結(jié)腸脫出。直腸脫垂有哪些危害？脫肛危害很多，尤其是對(duì)于中老年人、小兒，主要有以下幾個(gè)方面： 一、排便排出腫物：直腸脫垂初期有便秘、排便無規(guī)律，總感覺直腸滿脹和排便不凈。在排便的時(shí)候有腫物脫出，但可自行縮回。 二、粘液刺激：由于直腸脫出，腸液流溢，容易刺激肛周皮膚導(dǎo)致肛門瘙癢，可造成肛門濕疹等疾病的發(fā)?。?三、感染：直腸脫出后病菌容易侵入腸道，引發(fā)腸道炎癥、肛周皮下膿腫等等； 四、粘膜充血水腫：直腸反復(fù)脫出、回縮，容易造成粘膜充血、水腫，導(dǎo)致大便帶血； 五、腸套疊、絞窄、壞死：直腸脫出后無法復(fù)位或者不能恢復(fù)原位，可能造成腸套疊等情況，嚴(yán)重者不排除腸梗阻的可能； 六、影響身體發(fā)育：對(duì)于小兒脫肛患者來說，脫肛可嚴(yán)重影響小兒身體發(fā)育。 另外脫肛較嚴(yán)重的，將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險(xiǎn)。所以，患者應(yīng)及時(shí)到專業(yè)肛腸醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)診治。直腸脫垂有哪些治療方法？1 保守治療 幼兒直腸脫垂多可自愈故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，骶骨彎曲度的形成直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，排便時(shí)間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時(shí)間長(zhǎng)脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位立即手法復(fù)位。2 注射療法 短期內(nèi)再發(fā)、患病時(shí)間較長(zhǎng)，使用上述方法仍不見效，可用注射療法方法，注射途徑可經(jīng)肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；或經(jīng)肛周皮膚在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。3 手術(shù)治療 病情較為嚴(yán)重的病人需手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，大多經(jīng)開腹將直腸懸吊固定而達(dá)到治療目的，優(yōu)點(diǎn)是治療效果好，缺點(diǎn)是需開腹，創(chuàng)傷大。4 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療是采用腹腔鏡技術(shù)，在腹部作3個(gè)0.5到1cm的微小切口，置入腹腔鏡器械，將直腸懸吊固定術(shù)，達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的治療效果。其創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，一般術(shù)后2到3天即可出院。但該項(xiàng)技術(shù)需要先進(jìn)的腹腔鏡設(shè)備，目前僅在有條件的醫(yī)院開展。2010年11月08日25000
0
0
-
劉飛主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國(guó)中醫(yī)肛腸治療中心（210001）劉飛直腸脫垂是指肛管、直腸、乙狀結(jié)腸粘膜或全層向下移位。近年來較為少見，兒童常為直腸的黏膜脫垂，成人多為直腸、乙狀結(jié)腸的全層脫垂。1. 病因直腸脫垂的病因尚未完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)；1.1 解剖因素1.1.1小兒骶尾骨彎曲度小，直腸垂直承受腹腔內(nèi)壓，腹壓增加時(shí)，易形成直腸脫垂。1.1.2 盆底組織及肛門括約肌薄弱，女性孕育分娩至盆底組織損傷，老年人肌肉松弛，小兒發(fā)育不良，外傷、手術(shù)損傷陰部神經(jīng)或肛門周圍括約肌。1.1.3長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增加 便秘、腹瀉，慢性咳嗽，前列腺肥大、尿潴留。1.2病理解剖學(xué)特征1.2.1 Douglao陷凹加深。1.2.2 直腸與骶骨分離，呈垂直狀態(tài)。1.2.3乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。1.2.4肛提肌分離、肛門括約肌松弛。2. 發(fā)病機(jī)制2.1滑動(dòng)性疝學(xué)說 1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸突出部通過盆底缺陷形成的滑動(dòng)性疝。由于患者盆底缺陷，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹過深，腹內(nèi)壓力增加將直腸前壁壓入直腸壺腹，逐漸脫出肛外。2.2 腸套疊學(xué)說 在較大的腹腔壓力下，首先在直乙交界處形成環(huán)狀套疊，并逐漸加深，直至脫出肛外。這一過程通過排糞造影可以證實(shí)。3. 分類直腸的粘膜脫垂稱為不完全脫垂，直腸壁全層脫垂稱為完全脫垂。若下移的直腸壁在肛門內(nèi)，稱為內(nèi)脫垂，下移至肛門外，稱為外脫垂。直腸脫垂一般是指直腸的外脫垂。1975年我國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議將直腸脫垂分為三度；Ⅰ度脫垂：排便或增加腹壓時(shí)直腸粘膜脫垂，長(zhǎng)度小于4厘米，便后可自行復(fù)位。Ⅱ度脫垂：便時(shí)直腸全層脫出，長(zhǎng)度4-8厘米，必須用手復(fù)位。Ⅲ度脫垂：便時(shí)肛管、直腸、乙狀結(jié)腸脫出8厘米以上，較難復(fù)位。4. 診斷與鑒別診斷患者蹲下做排便動(dòng)作，脫垂即可隨腹壓的增加逐漸脫出，完全性直腸脫垂，脫出物球行或倒寶塔樣，表面可見環(huán)行的直腸黏膜皺襞。指診可觸及堅(jiān)韌有彈性的直腸壁。直腸黏膜脫垂，呈環(huán)狀均勻的黏膜脫出，質(zhì)地柔軟。環(huán)狀內(nèi)痔的黏膜脫出明顯可見痔體團(tuán)塊，呈分葉狀，痔塊之間可見正常的黏膜凹陷。肛門指診：直腸脫垂患者肛門括約肌松弛，環(huán)狀內(nèi)痔患者肛門括約肌收縮有力。有些手術(shù)后，造成肛門缺損，導(dǎo)致直腸黏膜的外脫，如痔環(huán)切術(shù)后，肛瘺術(shù)后，黏膜在近疤痕處塊狀或環(huán)狀脫出鑒別尚不難。5. 治療直腸脫垂的治療從幾個(gè)方面考慮：脫垂的直腸黏膜及直腸與周圍組織的固定，直腸及肛管的縮窄，切除脫出的腸管以去除脫出物的來源，盆底組織的修復(fù)與固定。5.1經(jīng)肛管治療5.1.1注射療法 該療法分為直腸黏膜下注射法，和直腸周圍注射法。該療法是將硬化劑注入黏膜下、直腸后間隙、骨盆直腸間隙產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使直腸粘膜與肌層、直腸與周圍組織固定。 操作要領(lǐng)：藥物要選用硬化劑，直腸黏膜下注射：從齒線上進(jìn)針，位于截石位3.6.9處，齒線處進(jìn)針，術(shù)者在肛內(nèi)引導(dǎo)行直腸黏膜下層柱狀注射，不可注入肌層。直腸周圍注射法：穿刺點(diǎn)取截石位3.6.9點(diǎn)，距肛緣1.5-2.0厘米處，左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)，穿過皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，突破肛提肌阻力，進(jìn)入骨盆直腸間隙，后側(cè)進(jìn)入直腸后間隙，針尖在腸壁外可自由滑動(dòng)注入藥液5-7毫升，治療后要注意控制排便。5.1.2直腸黏膜柱狀切除縫合術(shù)：鞍麻或骶麻，結(jié)石位3.7.11點(diǎn)，齒線上愛力斯?fàn)恳?8厘米血管鉗縱形鉗夾直腸黏膜4-6厘米，切除鉗上黏膜，自直腸近端向齒線處連續(xù)縫合。術(shù)畢形成三條柱狀黏膜與基層固定，比注射療法可靠。經(jīng)肛管治療是目前治療Ⅰ—Ⅱ直腸脫垂的一種重要的手段，主要用于兒童病人，對(duì)不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療，缺點(diǎn)是對(duì)注射藥物與操作技術(shù)較高，復(fù)發(fā)率高。急慢性直腸炎及腹瀉病人禁用。國(guó)內(nèi)有聯(lián)合硬化劑注射療法與肛管緊縮術(shù)，療效較好。5.2 經(jīng)腹手術(shù)5.2.1 經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù) 目前長(zhǎng)用的有：（1）經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)（Ripstein術(shù)）：手術(shù)方法是用網(wǎng)帶或其他材料圍繞直腸，固定于骶前筋膜或骨膜上，并與直腸前壁縫合，從而拉直固定直腸并避免直腸垂直接受腹腔壓力，該手術(shù)不需切除腸管，注意網(wǎng)帶包繞時(shí)前壁要適當(dāng)留有間隙，防止過緊。術(shù)中固定勿損傷骶前靜脈叢。常用網(wǎng)帶有Teflon網(wǎng)帶、Marlex網(wǎng)帶和可吸收材料網(wǎng)帶，有報(bào)道說Marlex網(wǎng)帶可降低局部感染概率。（2）經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)（Wellx術(shù)）：將乙醇聚乙烯海綿（Ivalon）薄片置于骶骨前，縫合到骶骨凹內(nèi)（為避免骶前出血也可不縫合），與游離上拉的直腸后壁縫合。Ivalon植入后使直腸變硬，并誘發(fā)無菌性炎癥性纖維化，有效防止直腸套疊形成及直腸脫垂發(fā)生。 經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù)，由于植入材料的炎癥性作用，直腸壁僵直變硬，直腸功能明顯下降，常有便秘及排便困難及直腸狹窄發(fā)生。手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作和止血，盆腔化膿性感染植入材料將變得十分難以處理。5.2.2 直腸前壁折疊術(shù)（沈克非術(shù)）通過直腸前壁的多層（一般3~5層）折疊使直腸前壁縮短、變硬、并使肌層與黏膜及周圍組織固定治療直腸脫垂，直腸前壁的游離要充分，折疊應(yīng)由遠(yuǎn)測(cè)向近測(cè)，現(xiàn)采用這一手術(shù)對(duì)直腸后間隙的游離也要充分，同時(shí)進(jìn)行直腸骶骨固定、提高陷凹Douglas、重建盆底肌等處理。5.2.3直腸前切術(shù) 是治療直腸脫垂較常用的手術(shù)方式，手術(shù)切除了冗長(zhǎng)脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，消除了脫垂的來源腸斷，手術(shù)療效肯定。手術(shù)吻合要注意近、遠(yuǎn)測(cè)斷段腸管口徑大小，腸壁厚度不一致的問題，防止吻合口漏。在直腸遠(yuǎn)端腸壁增厚的情況下要注意閉合器的訂腿長(zhǎng)度，閉合常失敗，不可勉強(qiáng)應(yīng)用，手工吻合較為可靠。吻合應(yīng)盡可能低位，吻合口位置較高，保留的直腸遠(yuǎn)端黏膜仍有可能脫出。由于長(zhǎng)期脫垂造成的肛管括約肌損傷與松弛，以及吻合口的炎癥刺激作用，多數(shù)患者排便次數(shù)增多，控制力下降，可行肛門緊縮術(shù)。但對(duì)于直腸脫垂伴發(fā)便秘的患者治療效果較好。5.2.4直腸切除拉出吻合術(shù) 手術(shù)切除了冗長(zhǎng)脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，在腹腔內(nèi)離斷腸管，沖洗擴(kuò)肛后伸入卵圓鉗將直腸遠(yuǎn)側(cè)端拉出肛外，于直腸前壁齒線處做一切口，伸入卵圓鉗將直腸近端拉出后邊切邊吻合，吻合完畢送入肛內(nèi)。該手術(shù)較前切除術(shù)吻合口位置更地位，脫垂的直腸及黏膜切除更完全，黏膜再脫出的可能較小。由于長(zhǎng)期脫垂的患者直腸壁增生肥厚，腸斷切除后近端腸管口徑小，遠(yuǎn)端腸管口徑大，腹腔內(nèi)雙吻合器超低位吻合無法實(shí)施。我們采用這一術(shù)式治療多位Ⅲ度直腸脫垂患者療效滿意。5.2.5 全盆腔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 適于老年盆腔多臟器脫垂，經(jīng)腹部或會(huì)陰手術(shù)，在骶骨、會(huì)陰體至恥骨間植入補(bǔ)片，支撐直腸、陰道、膀胱。能同時(shí)治療直腸脫垂、陰道子宮脫垂、膀胱脫垂。手術(shù)效果好但補(bǔ)片引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)5.3.1經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù) 經(jīng)會(huì)陰部一期切除脫垂冗長(zhǎng)的腸壁管吻合。主要適用于不宜經(jīng)腹手術(shù)的脫垂腸段較長(zhǎng)的年老體弱病人或脫垂嵌頓病人。對(duì)于可復(fù)位的直腸脫垂病人應(yīng)用這一術(shù)式要慎重，由于直腸在脫出的過程中，形成了一定的先后順序，患者麻醉后術(shù)者希望按照原樣拉出，或拉出脫出時(shí)的最大脫出長(zhǎng)度，幾乎不可能，?？赡茉斐汕谐煌耆?。或麻醉后根本無法拉出腸管導(dǎo)致手術(shù)無法實(shí)施。該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)當(dāng)注意：在脫出的過程中有無小腸及其他腹腔內(nèi)容物同時(shí)疝入；吻合是邊切邊縫下進(jìn)行的，腹腔一側(cè)不在直視下，對(duì)于系膜血管的處理應(yīng)當(dāng)仔細(xì)可靠，吻合口止血要徹底。5.3.2肛管緊縮術(shù) 肛門部皮下植入硅膠帶或銀線、鉻線環(huán)繞緊縮肛門，12周后取出。該手術(shù)能在局麻下完成，操作簡(jiǎn)單，對(duì)年老體弱不能耐受其他手術(shù)者，可作為一種輔助性治療，因不能解除引起直腸脫垂的諸多原因，療效不滿意，復(fù)發(fā)率很高。國(guó)內(nèi)普遍采用病人自身肛門括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進(jìn)行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。5.4 腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂 隨著腹腔鏡大腸手術(shù)在我國(guó)肛腸外科的逐步開展，這一手術(shù)方式將會(huì)取代傳統(tǒng)的進(jìn)腹常規(guī)手術(shù)方法，目前全國(guó)開展尚少。國(guó)外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂報(bào)道較多，有直腸前切除術(shù)、直腸固定術(shù)、直腸懸吊術(shù)及盆底補(bǔ)片植入等多種方法。腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)剖腹手術(shù)效果無明顯差異。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少。缺點(diǎn)主要是手術(shù)效果受技術(shù)水平影響較大，它代表了直腸脫垂外科治療的發(fā)展方向。2010年04月25日7476
1
0
-
徐曉煒副主任醫(yī)師 聊城市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報(bào)道?！驹\斷】根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時(shí)，在肛管直腸交界處前上方有時(shí)可見向前膨出，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但深度一般不超過5cm。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時(shí)會(huì)陰撕裂引起；中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂?！局委煷胧肯炔捎帽Ｊ刂委煟恢鲝埐捎镁a劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達(dá)2000～3000ml；多活動(dòng)。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：一經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)：患者取俯臥位，雙下肢下垂45左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高?？刹捎醚榛蝼韭椤Ｓ脤捘z布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴(kuò)張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。1.Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長(zhǎng)約7cm，深達(dá)粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進(jìn)針點(diǎn)距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進(jìn)針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。縫合時(shí)針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。2.Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長(zhǎng)約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。二經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時(shí)應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。經(jīng)直腸入路修補(bǔ)直腸前突的優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)便；可同時(shí)治療其他伴隨的肛管直腸疾?。虎诳捎镁致橥瓿墒中g(shù)；③更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點(diǎn)是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補(bǔ)，合并以上情況者以陰道修補(bǔ)為宜。三直腸內(nèi)封閉縫合法修補(bǔ)直腸前突：其手術(shù)要點(diǎn)是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達(dá)到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單易行、出血少，不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝等。治療時(shí)應(yīng)同時(shí)治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2日進(jìn)軟食，手術(shù)當(dāng)日禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等預(yù)防感染，進(jìn)流食，保持5～7天不大便。2009年11月24日4734
1
2
直腸脫垂相關(guān)科普號(hào)
蔡建醫(yī)生的科普號(hào)
蔡建 主任醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
肛腸外科
3895粉絲16.6萬閱讀
金煒醫(yī)生的科普號(hào)
金煒 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
973粉絲6.4萬閱讀
葉鵬飛醫(yī)生的科普號(hào)
葉鵬飛 副主任醫(yī)師
河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肛腸科
2511粉絲10萬閱讀