直腸陰道瘺（RVF）是直腸和陰道兩上皮表面之間的先天性或后天性通道，臨床較為少見。主要臨床表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控。一般無法自愈，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)。由于病變部位局部解剖的特殊性和復(fù)雜性，導(dǎo)致手術(shù)難度大，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染、復(fù)發(fā)率高，往往導(dǎo)致患者難言的病痛，生活質(zhì)量下降。目前內(nèi)科及外科均無較好治療方法，而介入治療方法創(chuàng)傷小，方法簡單，療效明確?；颊?，女，50歲，直腸腫瘤放療術(shù)后，出現(xiàn)直腸陰道瘺，每天從陰道排出糞液，生活質(zhì)量較差。介入封堵后恢復(fù)正常生活。

在外科手術(shù)學(xué)和經(jīng)典專著中幾乎不被提及的一種特殊類型的直腸陰道瘺，那就是肛腺感染導(dǎo)致的肛管陰道瘺。按照Eisenhammer學(xué)說，肛腺感染可導(dǎo)致肛周膿腫形成，再發(fā)生肛瘺。導(dǎo)致肛腺感染的原因可能是：①如腹瀉后肛竇感染。②分娩過程中，會(huì)陰側(cè)切后的縫線異物，等。在女性肛門前方，肛腺感染可導(dǎo)致前會(huì)陰膿腫形成，再發(fā)生肛管陰道瘺。也有未經(jīng)過前會(huì)陰膿腫形成階段，直接發(fā)生肛管陰道瘺的。肛門陰道雙合診發(fā)現(xiàn)在外科肛管前方、齒狀線附近有一個(gè)瘺口直接與陰道后壁相通。對(duì)待這種肛管陰道瘺，治療起來非常棘手，對(duì)一般外科醫(yī)生來說，避尤不及。如果將橡皮筋從瘺口穿過采用引流的方法不足以消除感染病灶，一旦行修補(bǔ)術(shù)仍可能發(fā)生感染；如果對(duì)瘺口清創(chuàng)后直接縫合，術(shù)后可能發(fā)生會(huì)陰感染；如果將瘺口切除后采用推移瓣修補(bǔ)術(shù)也有可能發(fā)生感染。個(gè)人認(rèn)為對(duì)待這種類型的直腸陰道瘺首先行電子腸鏡檢查排除克隆病或潰瘍性結(jié)腸。如希望徹底治愈這種類型的肛管陰道瘺，仍然要按照肛瘺的手術(shù)治療原則消除感染，還要維護(hù)好肛門的收縮功能。（1）首先按照肛瘺手術(shù)治療的一般原則消除感染。對(duì)瘺口周圍可能存在的肛腺組織進(jìn)行清創(chuàng)，將瘺口以下的括約肌組織切開，術(shù)后予以換藥直至炎癥消退。（2）恢復(fù)肛門收縮節(jié)制功能。待傷口愈合穩(wěn)定后二期行肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)或者肛門括約肌補(bǔ)充術(shù)如股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)或臀大肌轉(zhuǎn)移術(shù)，恢復(fù)肛門的收縮節(jié)制功能。

病史：患者1，胡某某，女性，33歲，浙江人。大腸及氣體經(jīng)陰道流出33年，患者出生后即發(fā)現(xiàn)少量大便及氣體從陰道流出。7年前于外院行直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯改善，稀便時(shí)仍有大便經(jīng)陰道流出，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，來我科就診。查體：直腸前壁距肛門約3cm處可觸及瘺口，大小約0.50.5cm通向陰道，陰道內(nèi)瘺口處可見瘢痕組織?；颊?，馬某、女、歲，浙江人，自幼出現(xiàn)陰道排氣排便。查體：直腸前壁距肛門約3cm處可觸及瘺口，大小約0.51.0cm通向陰道。手術(shù)：于2021年3月11日經(jīng)會(huì)陰切口行肛周推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺：于肛門和陰道之間做弧形會(huì)陰切口，于直腸前壁與陰道后壁之間分離，分離至瘺口上方2厘米。再經(jīng)會(huì)陰切口轉(zhuǎn)至肛門內(nèi)外括約肌組織之間分離，與已經(jīng)分離好的直腸前壁與陰道后壁之間的間隙貫通。對(duì)直腸瘺口清創(chuàng)后，予以無張力縫合。討論：（1）對(duì)于大的直腸陰道瘺，我們發(fā)展出“腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰切口行帶蒂腸壁修補(bǔ)術(shù)”對(duì)直腸瘺口清創(chuàng)后進(jìn)行補(bǔ)丁修補(bǔ)，不會(huì)造成排便習(xí)慣改變。（2）對(duì)于放療或者保肛術(shù)后并發(fā)癥直腸陰道瘺，我們率先采用“改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)）”將盆腔中的直腸切除后重新采用新的結(jié)腸置換，安全性和可靠性都得到保障。（3）對(duì)于小的直腸陰道瘺，可以行經(jīng)會(huì)陰切口無張力修補(bǔ)術(shù)，即經(jīng)會(huì)陰切口在陰道后壁和直腸壁之間充分分離，并經(jīng)會(huì)陰切口在肛門內(nèi)外括約肌之間充分分離，與陰道后壁和直腸壁之間已經(jīng)分離的間隙貫通。對(duì)直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。必要時(shí)行股薄肌或陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)加強(qiáng)。

直腸陰道瘺的常見病因有：先天性、分娩產(chǎn)傷、外傷、手術(shù)并發(fā)癥、放療。在現(xiàn)今，對(duì)待這些有明確病因的直腸陰道瘺，都能采用相應(yīng)的手術(shù)方式予以解決。還有一種直腸陰道瘺是找不到病因的，即使在專業(yè)書籍中也很難找到詳細(xì)介紹。其臨床表現(xiàn)為括約肌上方有一個(gè)瘺口很小的直腸陰道瘺，瘺口炎癥持續(xù)不斷，病人常感會(huì)陰局部疼痛，局部瘺口水腫、流出分泌物。其實(shí)質(zhì)就是女性肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺，局部修補(bǔ)經(jīng)常失敗。這種女性肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺有的也可以表現(xiàn)為會(huì)陰前方膿腫，病人會(huì)陰前方紅腫熱痛乃至破潰反復(fù)流膿。即使很有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)肛腸醫(yī)生遇到這種病情都感到非常棘手，病人求醫(yī)無門非常痛苦。也有年齡大的女性長期臥床存在便秘，口服瀉藥后腹瀉，腹瀉后可能帶來糞便感染肛竇～肛腺感染～發(fā)生瘺口很小的直腸陰道瘺，這種直腸陰道瘺的病因不易被外科醫(yī)生所知，從實(shí)質(zhì)上來說就是肛腸外科專業(yè)上的肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺。有時(shí)也會(huì)遇到女性分娩過程中會(huì)陰側(cè)切后傷口縫合的病人發(fā)生肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺。這種肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺的臨床特征與一般產(chǎn)傷導(dǎo)致的直腸陰道瘺不同。后者是嬰兒胎頭壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死，引起的直腸陰道瘺，表現(xiàn)為瘺口無炎癥狀態(tài)的直腸陰道瘺。而前者是縫線處組織持續(xù)感染～導(dǎo)致局部肛腺感染～瘺口持續(xù)炎癥。對(duì)待前者類型的直腸陰道瘺，局部修補(bǔ)經(jīng)常失敗。個(gè)人認(rèn)為對(duì)待這種類型的直腸陰道瘺首先行電子腸鏡檢查排除克隆病或潰瘍性結(jié)腸。處理上首先應(yīng)該按照Eisenhammer學(xué)說處理原發(fā)病灶肛腺感染：清創(chuàng)瘺口周圍組織，切開瘺口以下肛門括約肌組織，術(shù)后予以每日換藥直至傷口愈合；二期行肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)或者肛門括約肌補(bǔ)充術(shù)如股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)或者臀大肌轉(zhuǎn)移術(shù)。

先天性肛門閉鎖目前的治療進(jìn)展較快，很多醫(yī)生對(duì)中、高位肛門閉鎖在逐漸開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)，當(dāng)然還是以保證術(shù)后排便功能為前提，在保證術(shù)后排便功能的前提下，可以根據(jù)自己手術(shù)操作的熟練程度，有選擇性地開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)。下面是先天性肛門閉鎖伴直腸陰道瘺的一期（一次性）腹腔鏡下肛門成形術(shù)的一個(gè)簡短視頻，可供參考。技術(shù)上幾個(gè)要點(diǎn)：1、要有適當(dāng)?shù)谋┞犊臻g：正好直腸陰道瘺有大便從瘺口排出，腹脹不明顯，可以有較好的腹腔暴露。2、要有較熟練的腹腔鏡下肛門成形手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。一期手術(shù)可以避免傳統(tǒng)的分三期手術(shù)（結(jié)腸造瘺術(shù)、肛門成形術(shù)、結(jié)腸造瘺關(guān)瘺術(shù)）。3、緊貼陰道結(jié)扎瘺管。緊貼陰道打隧道，通過肌環(huán)中心。4、電刺激儀找出外括約肌的中心，術(shù)后排便功能好、外觀滿意。5、拖出的直腸保持微張力、去除部分直腸粘膜以達(dá)到肛管化，成形肛門外觀好、不易脫垂、并且看不到粘膜翻出。

直腸陰道瘺大多數(shù)是低位直腸陰道瘺。病因是先天性和產(chǎn)傷多見，后者常合并肛門括約肌損傷。經(jīng)會(huì)陰切口無張力修補(bǔ)術(shù)是我們自己發(fā)展的一種直腸陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)方式，采用弧形切口分離開瘺口附近的直腸前壁與陰道后壁，對(duì)直腸瘺口清創(chuàng)后如果直腸破口呈縱行走向，則行縱行無張力縫合后?？p合后，經(jīng)會(huì)陰切口的手術(shù)創(chuàng)面可能存在一個(gè)殘腔，殘腔易存有積液發(fā)生感染。而陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的切口位于陰股溝處，切口愈合后位置隱蔽。轉(zhuǎn)移的陰股溝皮瓣血供豐富，不僅對(duì)直腸瘺口修補(bǔ)處起支持加固作用，還能起著填充手術(shù)創(chuàng)面殘腔和消除殘腔作用。開展該手術(shù)不需要生物材料，不僅減少了感染可能，還大大節(jié)省費(fèi)用。迄今，該修補(bǔ)手術(shù)方式全部獲得成功。

概述直腸陰道瘺，又稱糞瘺，是直腸前壁與陰道后壁之間的先天性或后天性通道，屬于肛門直腸瘺，在臨床較為少見，但非常影響患者生活質(zhì)量。常有陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控。一般不能自愈，大部分患者需要手術(shù)治療。若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染、發(fā)病率高，往往導(dǎo)致患者難言的病痛。直腸陰道瘺按大小分類小型瘺口直徑＜0.5cm；中間型0.5~2cm；大型瘺口直徑＞2.5cm。病因直腸陰道瘺病因較為復(fù)雜，可分為先天性及后天性。先天性多發(fā)于兒童，常合并肛門直腸畸形；后天性多發(fā)于成人，常見病因有產(chǎn)傷、手術(shù)損傷、炎性腸病、感染、放療等。主要病因產(chǎn)傷大多數(shù)直腸陰道瘺由產(chǎn)傷引起，如粗暴難產(chǎn)手術(shù)操作、會(huì)陰撕裂、直腸撕裂、側(cè)切、縫合不當(dāng)?shù)汝P(guān)系密切，曾有報(bào)道稱經(jīng)陰道分娩的婦女直腸陰道瘺的發(fā)生率為0.1%。術(shù)后并發(fā)癥直腸手術(shù)中吻合器的高頻率使用，導(dǎo)致的直腸陰道瘺趨勢(shì)增加。痔手術(shù)或局部注射硬化劑治療時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的局部損傷或注射部位及注射藥物劑量不當(dāng)使局部壞死，后形成直腸陰道瘺盆腔手術(shù)損傷子宮切除術(shù)、嚴(yán)重的盆腔黏連分離手術(shù)等手術(shù)易損傷直腸，導(dǎo)致直腸陰道瘺。肛周膿腫肛周膿腫形成直腸陰道瘺。先天性直腸陰道瘺多與肛門閉鎖并存。癌性瘺晚期內(nèi)生殖器、盆腔內(nèi)惡性腫瘤局部浸潤轉(zhuǎn)移、組織潰爛致直腸陰道腫瘤性瘺道形成。糖尿病患者糖尿病患者本身易感染容易并發(fā)直腸陰道瘺，若血糖控制不佳，會(huì)影響患者傷口及皮膚的愈合加重感染。憩室炎或糞便嵌塞多見于老年女性直腸陰道瘺。其他長期安放子宮托不取、生殖器惡性腫瘤、放療均可導(dǎo)致糞瘺。流行病學(xué)直腸陰道瘺的發(fā)病率很難精確統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)院的性質(zhì)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病率不盡相同。我國暫缺乏直腸陰道瘺流行病學(xué)調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)。好發(fā)人群兒童多為先天性直腸陰道瘺，常合并肛門直腸畸形。中年女性多為后天性，常由生產(chǎn)時(shí)陰道損傷所致。誘發(fā)因素外界因素手術(shù)操作或生產(chǎn)損傷造成腸道或陰道的損傷，傷口愈合欠佳，造成直腸陰道瘺。感染結(jié)直腸細(xì)菌感染或陰道感染，進(jìn)而導(dǎo)致自身免疫功能低下，感染進(jìn)一步加重，造成直腸陰道瘺。癥狀直腸陰道瘺主要表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控，一般無法自愈，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)。典型癥狀瘺口較小者，陰道內(nèi)可無糞便，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，但當(dāng)患者腹瀉時(shí)陰道內(nèi)可發(fā)生排糞及排氣。瘺口較大者，則常經(jīng)陰道排糞便及氣體。由于會(huì)陰部長期受糞便和陰道分泌物的刺激，外陰、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)皮膚潰瘍?cè)罴皾裾?。其他癥狀部分患者有發(fā)熱、外陰部瘙癢、皮膚潰瘍、濕疹。并發(fā)癥性功能障礙性功能是一個(gè)復(fù)雜的生理過程。正常性功能的維持依賴人體多系統(tǒng)的協(xié)作，還須具有良好的精神狀態(tài)和健康的心理。當(dāng)上述系統(tǒng)或精神心理方面發(fā)生異常變化時(shí)，將會(huì)影響正常性生活地進(jìn)行，表現(xiàn)出性功能障礙。直腸陰道瘺患者可因癥狀持續(xù)得不到緩解，心理上受到比較大的創(chuàng)傷。嚴(yán)重社會(huì)心理學(xué)問題也稱心理失衡，輕癥患者癥狀具有明顯的暫時(shí)性和偶發(fā)性，重癥患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、人格障礙等表現(xiàn)，產(chǎn)生社交恐懼，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，也不利于患者病情恢復(fù)。就醫(yī)直腸陰道瘺因病變部位較為隱私，一些輕癥患者不好意思前往醫(yī)院接受檢查及治療。但因病變加重后手術(shù)操作較為復(fù)雜，建議如患者出現(xiàn)不自主陰道內(nèi)流糞水或排除糞便時(shí)，應(yīng)立即就診。就醫(yī)指征對(duì)于肛門直腸畸形的少兒，如出現(xiàn)排便不正常，應(yīng)立即就診排除是否為直腸陰道瘺。陰道或結(jié)直腸反復(fù)感染，且癥狀逐漸加重者應(yīng)重視病情發(fā)展，及時(shí)就醫(yī)。已經(jīng)確診直腸陰道瘺的患者，如出現(xiàn)不自主的陰道排便，應(yīng)立即就診，酌情行手術(shù)治療。就診科室因婦科或肛腸外科均可行手術(shù)治療，故而就診于兩科室無硬性要求。

今日份科普：直腸陰道瘺發(fā)生的原因有哪些？ 前面講到過，直腸陰道瘺是指發(fā)生在直腸陰道膈上的病理性通道，也就是說在女性的直腸和陰道之間有貫通的管道，通常表現(xiàn)為陰道處漏氣、漏便，嚴(yán)重者伴有反復(fù)發(fā)作的陰道炎，陰道糜爛，有異味等癥狀，給女性患者造成了很大的困擾。那么今天具體講一講其發(fā)病的主要原因。 其發(fā)病原因可總體分為先天性及后天性兩個(gè)方面。其中后天因素中又包括以下幾點(diǎn)。吻合口瘺、腫瘤晚期低蛋白血癥合并糖尿病或者腹腔引流補(bǔ)償、盆腔積液等引發(fā)的感染造成瘺。盆腔放療引起的炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、腸壁充血、黏膜壞死脫落等及纖維化所致的細(xì)動(dòng)脈狹窄、內(nèi)皮變性、血小板栓塞等改變均影響吻合部位組織的血運(yùn)和組織修復(fù)，易導(dǎo)致直腸陰道瘺。另外直腸癌、婦產(chǎn)科手術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)以及產(chǎn)傷、外傷異物穿透直腸、炎癥性腸病等均是直腸陰道瘺的致病原因。曾經(jīng)在門診上遇到一位患者因?yàn)樵诋?dāng)?shù)刈鼋Y(jié)腸水療時(shí)導(dǎo)致的直腸陰道瘺，不過當(dāng)時(shí)那個(gè)瘺口非常小，經(jīng)過保守慢慢愈合了。這說明我們?cè)谂R床操作中要十分的謹(jǐn)慎。

所謂直腸陰道瘺，是指直腸前壁與陰道后壁之間由上皮組織構(gòu)成的病理性通道。臨床上患者最常見的癥狀是經(jīng)陰道不能控制的排氣或者排便，合并感染時(shí)還會(huì)伴有低熱，陰部潮濕，疼痛等癥狀。另外也可以表現(xiàn)為陰道內(nèi)有惡臭的分泌物或反復(fù)陰道炎，出現(xiàn)陰道及會(huì)陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血的情況。那么發(fā)生直腸陰道瘺的原因有那些呢？直腸陰道瘺發(fā)生的原因分為先天性和后天性兩個(gè)方面。在后天性的原因中，以女性分娩時(shí)造成的產(chǎn)傷最為常見。另外局部組織的放射性損傷、克隆恩病以及盆腔相鄰器官的外科手術(shù)也是引起直腸陰道瘺的主要原因。由于該病治療起來相對(duì)復(fù)雜，容易反復(fù)，給女性患者造成了很大的困擾。