直腸陰道漏是指直腸和陰道之間因外傷和炎癥等原因形成的一病理性通道。由于直腸內(nèi)壓高于陰道，加之肛門括約肌在非排便時處于關(guān)閉狀態(tài)，所以直腸的糞便和氣體由于上述等原因從直腸排至陰道內(nèi)，再從陰道口排出體外。在臨床上微小瘺口（直徑小于3mm）僅表現(xiàn)為從陰道排氣感或腹瀉時從陰道溢出少許糞便樣液體。大的瘺口（直徑大于1cm）則可見明顯的糞便從陰道溢出。直腸陰道瘺形成的原因多種多樣。最常見的是產(chǎn)婦分娩時造成的產(chǎn)傷。當嬰兒在產(chǎn)出的一瞬間，陰道口承受著巨大的張力，由于陰道后壁是陰道口周較為薄弱的部分，所以該處易被巨大的張力所撕裂。嚴重的產(chǎn)傷可導致肛門直腸前壁的撕裂并與陰道貫通，最終形成直腸陰道瘺。這種瘺的特點是瘺口位置低，口徑相對小。保守治療容易獲得成功其次是手術(shù)中的損傷，其中最常見的是直腸癌手術(shù)。尤其是中下段直腸癌手術(shù)。當直腸癌浸潤直腸前壁過深，與陰道后壁解剖層次不清或因婦科手術(shù)使兩者發(fā)生粘連（譬如以往曾有子宮切除術(shù)史）導致解剖層面不易識別時極易被電刀或超聲刀燙傷陰道后壁。嚴重的燙傷可導致陰道后壁慢性壞死直至穿孔，若此時又恰逢直腸吻合口漏，那么直腸陰道瘺的發(fā)生就在所難免。另外，陰道后壁雖無嚴重燙傷，但術(shù)后發(fā)生了直腸吻合口漏，由于局部引流不暢導致吻合口周圍形成一膿腔，感染的膿液持續(xù)不斷的侵蝕已有損傷的陰道后壁，最終蝕破陰道后壁，大量膿液隨之從陰道破潰而出。最終形成直腸陰道瘺。再次，因直腸癌手術(shù)中雙吻合技術(shù)使用不當也是造成直腸陰道瘺發(fā)生的原因之一。筆者在為患者行直腸陰道瘺修補術(shù)中，曾不止一次的發(fā)現(xiàn)瘺口四周有吻合器遺留的釘子。造成這種醫(yī)源性直腸陰道瘺的主要原因是術(shù)者在行結(jié)-直腸吻合時未將下垂至吻合器內(nèi)的陰道后壁推開，結(jié)果誤將陰道后壁夾在吻合器之中，激發(fā)吻合扳機后直接將陰道后壁吻合在結(jié)直腸吻合口之中，形成人為的直腸陰道瘺。另外，由于近年來放射治療越來越多的被用于治療直腸癌和宮頸癌之中。故而放射性直腸陰道瘺也常有所見。事實上，人類應(yīng)用X射線或同位素治療疾病已有上百年歷史。人們雖知道它是一把雙刃劍，即在為患者治療疾病的同時也會給患者帶來傷害。。但在目前科技水平下，還無法完全避免其不利的一面。因此，一直以來仍然是治療惡性腫瘤常用的方法之一。隨著放射治療在直腸癌（如直腸癌新輔助放化療）和宮頸癌等疾病中應(yīng)用的廣泛開展。放射治療固有的弊端也越來越多。如放射性直腸炎，放射性小腸炎以及放射性膀胱炎等。在女性直腸癌和宮頸癌患者中，放射治療帶來最常見的并發(fā)癥就是直腸陰道瘺。瘺可以在放療治療結(jié)束后的短期內(nèi)發(fā)生，也可能在幾年之后發(fā)生。并且通常不會自愈。其他原因還有炎性腸病，如克隆恩(Crohn’s病)，直腸內(nèi)糞塊和陰道內(nèi)異物長期壓迫等也可能造成直腸陰道瘺。直腸陰道瘺對女性患者造成精神和心理上的創(chuàng)傷遠比對機體健康上帶來的傷害要多。主要表現(xiàn)為，缺乏自信和自卑感，在日常生活中處處謹小慎微，擔心別人嫌棄她厭惡她，逐漸拒絕與朋友及同事來往。長期以往極易患上抑郁癥。另外年輕的女性若患此癥又不能為其丈夫所理解和疼惜時，他們的婚姻可能會亮起紅燈。直腸陰道瘺主要是通過手術(shù)修補來進行治療。在國內(nèi)外文獻中治療直腸陰道瘺的手術(shù)方法多種多樣，但是成功率均不高，平均在50%-60%。成功率不高的原因通常與原發(fā)病和術(shù)后腸道清潔度以及手術(shù)技術(shù)有關(guān)。同樣經(jīng)過外科手術(shù)修補后，創(chuàng)傷引起的直腸陰道瘺，如產(chǎn)傷和手術(shù)損傷等比放射和炎性腸病引起的直腸陰道瘺容易獲得成功。同理，在修補術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)是否同時行腸道造口（俗稱改道）也會影響修補手術(shù)的成功率。原因是腸造口后直腸不再排便，直腸的空虛狀態(tài)和清潔程度以及細菌數(shù)量都保持在理想的狀態(tài)，更有利于修補術(shù)后瘺口的愈合。試想若不做腸造口，讓一個修補后的傷口整天泡在糞便之中，又因不斷地排便，直腸頻繁的收縮蠕動致剛修補的傷口受到不斷牽拉伸縮，已被縫合的傷口極易被再次撕裂。最終直腸陰道瘺修補失敗，瘺再次復發(fā)。其實對直徑小于3mm，又屬外傷所致的直腸陰道瘺，不必急于手術(shù)修補。通過采取適當調(diào)整飲食，如進食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，使其盡量減少排便，暫時避免夫妻生活等措施來觀察3-6個月。部分患者經(jīng)過這樣的保守治療是有自愈的可能性。但對于直徑大于1cm的直腸陰道瘺，無論其原發(fā)病是什么。保守治療很難以奏效，非手術(shù)難以愈合。那么瘺發(fā)生后什么時間修補為好呢？根據(jù)筆者的經(jīng)驗，至少要在瘺發(fā)生3個月后修補才比較安全，否則由于瘺口周圍組織的充血和水腫導致的組織脆弱使手術(shù)修補難以成功。同時，暫時的腸道造口是必不可少的先決條件，其優(yōu)點是它除了可盡快消除瘺口周圍組織的充血水腫外，還能為修補術(shù)后瘺口順利愈合創(chuàng)造一個良好的生態(tài)環(huán)境。由于修補的術(shù)式眾多，修補技術(shù)又過于專業(yè)。故在此不作一一介紹。但筆者不主張有些婦科和外科醫(yī)生從陰道或肛門簡單的粗針大線的不分層次的簡單縫合瘺口。在筆者治療的患者中有不少曾經(jīng)接受過上述所謂的修補術(shù)，沒有一個成功的。除了用補片修補，其他所有的修補術(shù)必須是相同組織之間的縫合，即層次分明的直腸壁與直腸壁縫合，陰道壁與陰道壁的縫合。若不分層次將直腸壁與陰道壁相縫，由于組織來源不同是不太可能順利愈合的。結(jié)語 在臨床上大多數(shù)直腸陰道瘺是可以避免的。如產(chǎn)婦分娩時有效的保護和及時足夠的側(cè)切，直腸手術(shù)時清晰的解剖和精準的吻合以及保護性腸造口的適時應(yīng)用，及時有效解除直腸異物和陰道異物的長期壓迫，及時治療炎性腸病等。一旦發(fā)生直腸陰道瘺應(yīng)積極治療。必要的腸造口可緩解瘺所帶來的痛苦，有時甚至是治療的必要措施。本文系邱輝忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

直腸陰道瘺的概念。所謂直腸陰道瘺即女性的直腸與陰道兩個空腔臟器形成通道，大便不僅從肛門排出，有部分大便從陰道排出。2.直腸陰道瘺形成的原因。直腸陰道瘺形成的原因大概分為以下幾種①先天性畸形及外傷性。先天性與外傷性導致直腸陰道瘺臨床較少見。②醫(yī)源性。醫(yī)源性及腫瘤因素導致的直腸陰道臨床比較多見。由于陰道直腸關(guān)系緊密，生理結(jié)構(gòu)僅有一層厚度不超過5毫米的陰道直腸間隔，所以，涉及直腸、陰道的手術(shù)及術(shù)后的炎癥可能相互干擾對方，導致醫(yī)源性直腸陰道瘺。臨床常見的有產(chǎn)傷和直腸根治經(jīng)腹前切術(shù)。③腫瘤因素。與腫瘤相關(guān)因素導致直腸陰道瘺臨床比醫(yī)源性更多見，來源于女性生殖系統(tǒng)的腫瘤如子宮、陰道的腫瘤或來源直腸的腫瘤周圍組織發(fā)生侵潤導致直腸陰道瘺，其中常見的是腫瘤患者放療導致的長期滯留性炎癥導致直腸陰道瘺。3.直腸陰道瘺治療的復雜性及難治性。 直腸陰道瘺牽涉盆腔生殖及消化兩大系統(tǒng)，所以直腸陰道瘺疾病的治療要求術(shù)者具備較高的水準：⑴術(shù)者應(yīng)充分認識到該病形成的機理，治療所具備的條件。⑵術(shù)者了解直腸陰道瘺治療的手術(shù)方式及直腸陰道瘺常常修補失敗的原因。⑶對女性生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)必須十分了解。⑷能獨立熟練完成盆腔婦科及消化道手術(shù)，對該區(qū)域的手術(shù)操作須游刃有余，有的放矢。⑸對可能出現(xiàn)的問題不僅能預見且能防范及處理。4.直腸陰道瘺治療對策。 ⑴直腸陰道瘺能否修補的判斷。直腸陰道瘺能否修補主要取決于周圍組織的活力。本人根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)認為有兩種情況不宜修補。①直腸陰道瘺口周圍組織有腫瘤復發(fā)跡象。如果首次手術(shù)為腫瘤分期差，手術(shù)切除范圍不夠，有腫瘤復發(fā)跡象的病例不宜修補。②直腸陰道瘺周圍組織僵硬。這種情況多見于宮頸癌放療后，放療后炎癥持續(xù)時間長，最長可延至8至10年。放療后組織本身活力差，嚴重時局部組織不僅不會愈合，可能還會繼續(xù)壞死。但并不是所有的放療后直腸陰道漏的患者都不能修補。如果盆腔腹壁組織僵硬，直腸及陰道指診提示直腸陰道組織僵硬，這樣病例不能修補?？梢孕扪a的病例見以下情況：1外傷及畸形導致的直腸陰道瘺一般可以修補。盡管瘺口周圍有炎癥水腫，隨著時間會逐漸消退的。如果腹腔鏡手術(shù)導致的醫(yī)源性直腸陰道瘺，對修補時間沒有嚴格限制。2部分放療后的患者可以修補。與不能修補的放療后直腸陰道瘺病例對比，相反，如果盆部腹壁組織柔軟，直腸陰道指診提示周圍組織不僵硬，沒有呈冰凍狀態(tài)，各臟器組織之間尚能辨別間隙，特別是陰道后壁較柔軟的患者盡管呈行放療，也能行直腸陰道瘺修補。⑵不同原因直腸陰道瘺的治療措施①對于不能修補的直腸陰道瘺瘺病例處理方法。如果腫瘤有復發(fā)跡象或盆腔呈冰凍骨盆，則行腸道造瘺術(shù)。需要注意的是，造瘺一定要保證近端腸管通暢，有些直腸陰道瘺可能存在小腸直腸陰道復合瘺，或小腸墜入盆腔造成不全腸道梗阻，因此，造瘺要從空腸起始部開始排查正常的小腸，遇到非正常小腸即行小腸造瘺，保證造瘺腸管的通暢性。②對于能修補的直腸陰道瘺的處理方法A高位直腸陰道瘺的處理方法。高位直腸陰道處理方法主要采取兩種方法；首先，如果瘺口在腹膜返折以上，可以采用局部瘺口切除再吻合，根據(jù)吻合情況行近端腸管造瘺或不造瘺，同時同時用大網(wǎng)膜填于直腸與陰道之間。或者行直腸拖出術(shù)。B低位直腸陰道瘺一般采用直腸拖出術(shù)比較安全。臨床證實對于放療或非放療的患者直腸拖出術(shù)（改良Bacon術(shù)）是最安全，效果最確切的方式。C.對于非放療引起的直腸陰道瘺的患者，也有采用局部瘺口修補的方法，文獻報道有成功的病例，本人認為，該方法值得商榷。本人臨床處理不少直腸陰道瘺及膀胱陰道瘺患者，對該類患者的處理有一定的認識及體會，希望本人的總結(jié)能給胃腸、婦瘤科醫(yī)生及患者提供一定的思路及信息，讓患者盡可能減少痛苦，得到個體化的的腫瘤綜合治療。本文系王剛成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

（2020年6月28日再次修改）直腸陰道瘺修補術(shù)的手術(shù)方式較多，位置較高的中、高位直腸陰道瘺可以采用開放或者腹腔鏡雙吻合術(shù)修補；位置較低的低位直腸陰道瘺可以經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)肛門括約?。ㄇ虚_肛門括約?。⒔?jīng)會陰切口等途徑修補，但總的說來缺少較為理想的修補術(shù)式。如果把陰道壁比作“輪胎的外胎”，直腸壁就是“輪胎的內(nèi)胎”。黃平博士認為要希望獲得直腸陰道瘺修補術(shù)成功，關(guān)鍵是對“輪胎的內(nèi)胎”直腸瘺口進行無張力修補術(shù)。無張力修補術(shù)需要具備以下3個基本要點：①修補處血供良好，②無張力縫合，③避免感染蓄積。為了達到上述要求，黃平博士率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)：經(jīng)會陰切口把直腸前壁和陰道后壁分離出來，對直腸瘺口清創(chuàng)后行無張力修補，使得直腸陰道瘺修補術(shù)成功率極高、安全可靠。具體方法：（1）經(jīng)會陰切口弧形分離直腸陰道隔在陰道外口與肛門之間做橫形或者弧形切口，于會陰橫肌與肛門括約肌之間分離，繼續(xù)于陰道后壁與直腸前壁之間分離，直至瘺口上方1厘米。（2）直腸瘺口清創(chuàng)后行無張力修補經(jīng)會陰弧形切口將直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。對分娩、產(chǎn)傷或者外傷累及肛門括約肌損傷一并修補。（3）為了增加手術(shù)的成功率和可靠性，可以考慮行陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。陰股溝皮瓣或者股薄肌血供豐富，對直腸破口的縫合有支持作用。（4）術(shù)后引流一定要充分。（5）為安全起見，建議做保護性回腸造口。

（2016年2月15日發(fā)表，2024年8月1日再次修改。）直腸陰道瘺的常見原因有：①先天性，②產(chǎn)傷（有的病人合并肛門括約肌損傷），③異物，④手術(shù)（如直腸癌手術(shù)或者子宮肌瘤或者宮頸癌手術(shù)），⑤宮頸癌放療后，等等。對位置高的直腸陰道瘺可以經(jīng)腹腔鏡（或者經(jīng)腹）修補，手術(shù)難度不大。對位置低的直腸陰道瘺，國外報道有各種修補手術(shù)方法，手術(shù)易失敗，成功率不高，是外科難點和世紀難題。黃平醫(yī)生認為保障低位直腸陰道瘺手術(shù)成功的三個基本條件是：①血供要好，②無張力修補直腸壁缺損，③防止感染。經(jīng)過長期探索和研究，獨立地發(fā)展和建立一整套低位直腸陰道瘺修補手術(shù)方式。（1）對較小的直腸陰道瘺率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)：在肛門和陰道之間做橫切口，將瘺口周圍的肛周皮膚、肛門內(nèi)括約肌、直腸壁與肛門外括約肌、陰道后壁之間充分分離。對直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。必要時結(jié)合陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。為保護修補區(qū)域不受大便污染影響，建議做保護性回腸造口。（2）對較大的直腸陰道瘺率先發(fā)展出帶血供的結(jié)腸壁修補術(shù)：經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)會陰切口行帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移術(shù)修補直腸缺損。術(shù)中經(jīng)會陰切口對直腸瘺口清創(chuàng)；腹腔鏡下將帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移至會陰切口部位，會陰組醫(yī)生把帶血供的結(jié)腸壁像補丁補衣服一樣縫合在直腸壁缺損。為保護修補區(qū)域不受大便污染影響，建議做保護性回腸造口。（3）對難治性直腸陰道瘺、宮頸癌放療后直腸陰道瘺、或者直腸癌保肛術(shù)后并發(fā)癥直腸陰道瘺（或者合并吻合口狹窄）的病人率先開展改良Bacon術(shù)：腹腔鏡或者開放手術(shù)游離左半大腸，切除外科肛管以上的含有病損的直腸；會陰組醫(yī)生用電刀火花灼燒去除齒狀線以上的粘膜，將新的大腸拉出肛門外3-5厘米。待拉出大腸與肛門愈合結(jié)實后再切除肛門外的大腸，恢復大便從肛門排出，解決了女性病人的難言之隱。不論是腹腔鏡或者開放改良Bacon術(shù)，不需要做保護性回腸造口。改良Bacon術(shù)后由于切除了原來用來儲存和排出大便的直腸，可能發(fā)生排便習慣改變。

原創(chuàng)作者：江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸、肛門外科 黃平主任直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路和方式有多種，每種手術(shù)徑路和方式都有可能手術(shù)成功，但亦可能致手術(shù)失敗，影響直腸陰道瘺修補術(shù)成功的術(shù)中主要因素是暴露、游離、縫合技術(shù)。一個良好的手術(shù)首先從暴露開始，暴露不滿意常致手術(shù)失敗或帶來更為嚴重的并發(fā)癥。游離是為了使擬修補的直腸壁縫合時無張力。縫合技術(shù)顯然對直腸陰道瘺修補術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。以下淺談各種徑路手術(shù)的優(yōu)缺點。（一）直腸陰道瘺修補術(shù)的各種手術(shù)徑路1．經(jīng)肛門徑路手術(shù)純粹經(jīng)肛門徑路手術(shù)暴露不好。筆者體會一般情況下最好不用，但經(jīng)肛門是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路。2.經(jīng)陰道徑路手術(shù)婦產(chǎn)科認為經(jīng)陰道徑路暴露方便，喜從陰道徑路作修補術(shù)。 在直腸前壁和陰道后壁之間的作充分游離，可以作為各種修補術(shù)的途徑及輔助徑路 ；3.經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）病人置俯臥位，從肛門后方至尾骨旁切開，切開皮膚皮下組織、后方肛門括約肌。暴露不錯，但創(chuàng)傷較大，不方便將直腸壁創(chuàng)口周圍充分游離，況且有術(shù)后直腸(或肛管)皮膚瘺之虞，筆者不贊成應(yīng)用。筆者認為經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）適用于不需切開直腸壁的直腸下段周圍的腫塊切除術(shù)。4. 經(jīng)會陰徑路修補術(shù)a.經(jīng)會陰橫形（或弧形）切口徑路在肛門和陰道口之間做橫形（或弧形）切口，切開皮膚、皮下組織，向深處在直腸前壁和陰道后壁之間分離，直至越過瘺口的上方，對瘺口清創(chuàng)后，將直腸壁創(chuàng)口予以全層間斷縫合。有利于暴露（但游離位置不能過高）和縫合。筆者認為經(jīng)會陰修補是一個很好的修補手術(shù)途徑，亦可作為經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路修補術(shù)的聯(lián)合徑路。b.經(jīng)會陰縱形切口徑路在肛門和陰道口之間做經(jīng)會陰縱形切口，切開皮膚、皮下組織，切開會陰中心腱直至瘺口上方，將陰道后壁和直腸前壁分層游離，清創(chuàng)瘺口后，間斷縫合，重建肛門括約肌和會陰中心腱。有利于暴露、縫合等手術(shù)操作，但不便于充分游離。僅適合分娩損傷造成的直腸陰道瘺合并肛門括約肌損傷。5.經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路手術(shù)經(jīng)腹腔鏡徑路手術(shù)的開展，打破了傳統(tǒng)直腸陰道瘺修補手術(shù)方式的格局，避免了上述路徑難以充分游離的缺點，極大地有利于暴露和直腸壁全層的充分游離。（二）直腸陰道瘺修補手術(shù)關(guān)鍵在于“保持內(nèi)胎的密封性”。1、就像不漏氣的自行車胎一樣，關(guān)鍵在于內(nèi)胎完整，即使外胎破損也不會漏氣。如果內(nèi)胎不完整，再如何加強外胎修補，也是徒然。筆者體會即使組織瓣轉(zhuǎn)移（加強外胎修補）也不能保證將內(nèi)胎補好，還有可能致修補手術(shù)不成功；況且組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)傷較大，筆者已擯棄各種組織瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)（如股薄肌轉(zhuǎn)移或者大陰唇皮下組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）。筆者不提倡采用可能導致失敗的、比較薄弱的直腸粘膜瓣（直腸壁的一部分）推移技術(shù)。提倡將血供良好的直腸壁創(chuàng)口全層作無張力縫合，以提高手術(shù)的成功率，即強調(diào)“保持內(nèi)胎的密封性”。2、為了達到上述目的，筆者認為可根據(jù)直腸陰道瘺位置的高低，直腸陰道瘺修補術(shù)可采用經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑，或者采用腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑聯(lián)合經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）改良Bacon術(shù)。

（2013年9月21日發(fā)表，2024年11月27日再次修改。）直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路和方式有多種，每種手術(shù)徑路和方式都有可能手術(shù)成功，但亦可能致手術(shù)失敗。影響直腸陰道瘺修補術(shù)成功的術(shù)中主要因素是暴露、分離、縫合技術(shù)。一個良好的手術(shù)首先從暴露開始，暴露不滿意常致手術(shù)失敗或帶來更為嚴重的并發(fā)癥。分離是為了使擬修補的直腸壁縫合時無張力。縫合技術(shù)顯然對直腸陰道瘺修補術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。以下淺談各種徑路手術(shù)的優(yōu)缺點。1．經(jīng)肛門手術(shù)：有少數(shù)外科專家喜歡采用經(jīng)肛門徑路的修補術(shù)，但絕大多數(shù)外科醫(yī)生認為純粹經(jīng)肛門徑路手術(shù)暴露不夠滿意。筆者體會肛門是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路。2.經(jīng)陰道手術(shù)：婦產(chǎn)科醫(yī)生認為經(jīng)陰道徑路暴露方便，喜經(jīng)陰道徑路作修補術(shù)。但外科醫(yī)生很少采用經(jīng)陰道手術(shù)，外科認為不便于在直腸前壁和陰道后壁之間充分地分離。筆者體會陰道是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路（清如創(chuàng)和縫合）。3.經(jīng)后方肛門括約肌術(shù)（縱形切開后方肛門括約肌手術(shù)）：病人置俯臥位，從肛門后方至骶尾關(guān)節(jié)縱形切開，切開皮膚、皮下組織、后方肛門括約肌。該手術(shù)又稱Mason手術(shù)。暴露不錯，但創(chuàng)傷較大。外科醫(yī)生普遍擔心后方肛門括約肌切斷再縫合后，可能發(fā)生愈合不良而肛門失禁，還有可能發(fā)生術(shù)后直腸(或肛管)皮膚瘺。筆者不建議常規(guī)應(yīng)用。4.經(jīng)前方肛門括約肌術(shù)（縱形切開前方肛門括約肌手術(shù)）：在肛門和陰道口之間做經(jīng)會陰縱形切口，切開皮膚、皮下組織，切開會陰中心腱直至瘺口上方，將陰道后壁和直腸前壁分層分離，清創(chuàng)瘺口后，間斷縫合，重建肛門括約肌和會陰中心腱。有利于暴露、縫合等手術(shù)操作。但外科醫(yī)生普遍擔心前方肛門括約肌切斷再縫合后，可能發(fā)生愈合不良而肛門失禁，還有可能發(fā)生陰道外口愈合不良而外陰畸形。筆者不建議常規(guī)應(yīng)用。5.經(jīng)會陰切口手術(shù)：國外學者在肛門和陰道口之間做橫形或者弧形切口，切開皮膚、皮下組織，向深處在直腸前壁和陰道后壁之間分離，直至越過瘺口的上方，對瘺口清創(chuàng)后，將直腸壁創(chuàng)口予以全層間斷縫合。該手術(shù)又稱經(jīng)會陰切口修補術(shù)。本人在經(jīng)會陰切口分離瘺口周圍的直腸壁和陰道壁，有時還在內(nèi)外括約肌之間分離，使得瘺口周圍的直腸壁獲得較大游離的自由度，將直腸瘺口清創(chuàng)后給予無張力縫合。必要時行陰股溝皮瓣或股薄肌移植移植術(shù)，將陰股溝皮下組織或股薄肌轉(zhuǎn)移至會陰切口中，用來支撐縫合后的直腸壁。筆者認為經(jīng)會陰形切口是一個很好的直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路。6.經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）手術(shù)：經(jīng)會陰切口徑路手術(shù)可以很方便地在直腸前壁與陰道后壁之間分離，但分離的位置不能過高，有時需要腹腔鏡下打開腹膜返折與會陰組醫(yī)生的經(jīng)會陰分離會師。有時直腸陰道瘺的瘺口較大，本人將帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移至會陰部像補丁一樣縫合在直腸瘺口。有時直腸瘺口破損嚴重或者伴血供不良，則需要將盆腔中的含有直腸瘺口的直腸切除，本人采用結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)（改良Bacon術(shù)）才能保證手術(shù)成功，這就需要采用經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）手術(shù)?？偨Y(jié)：個人認為經(jīng)會陰切口徑路，或者經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路手術(shù)，或者經(jīng)會陰切口徑路聯(lián)合腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路可以作為直腸陰道瘺修補術(shù)的常用手術(shù)徑路。

肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術(shù)治療直腸陰道貫通傷【摘要】 目的 總結(jié)分析肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術(shù)治療直腸陰道貫通傷的方法與療效。方法 回顧性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛緣造瘺掛線加陰道、直腸壁一期縫合修補術(shù)治療直腸陰道貫通傷病例的臨床資料。結(jié)果 本組6例直腸陰道貫通傷患者均順利康復，手術(shù)時間29～61min，平均37min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，平均住院7天，無傷口感染，人均診療費用883.70元，隨訪5年至2年無并發(fā)癥。結(jié)論 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術(shù)治療直腸陰道貫通傷具有手術(shù)操作簡單，附加損傷小，患者恢復快，愈后無并發(fā)癥，療程短，費用低等優(yōu)點，該術(shù)式可有條件選擇應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 直腸陰道貫通傷；肛緣造瘺，掛線；一期縫合修補術(shù)直腸陰道貫通傷病例雖然不多見，但其傷后如未及時發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外傷性直腸陰道貫通傷病例，均急診手術(shù)行肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組6例患者系農(nóng)村留守已婚經(jīng)產(chǎn)婦，年齡25～33歲（平均26.5歲）；均為夜間被同一名性犯罪人員指摳致直腸陰道貫通傷，創(chuàng)口縱向，創(chuàng)緣較整齊，陰道后壁損傷為入口，長3.1～2.6 cm（平均2.8cm），直腸前壁損傷為出口，長1.5～1.1 cm（平均長1.3cm），創(chuàng)道口下極平肛直腸環(huán)上緣，傷后就診時間0.5～6h（平均2.5 h），就診時創(chuàng)傷部位均無大的活動性出血，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。其中4例局部無明顯糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例有輕度糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例糞便沾染較重但局部炎癥反應(yīng)輕。2 治療方法2.1 清創(chuàng)處理 患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒，選用1%利多卡因并加用1：20萬腎上腺素局部侵潤麻醉。陰道拉鉤和兩葉肛門鏡充分顯露陰道和直腸腔，仔細檢查了解創(chuàng)傷情況，以0.5%碘伏溶液反復沖洗陰道后行碘伏紗布陰道填塞。將橡膠肛管輕柔上置到肛直腸環(huán)上緣以上15～20 cm的腸腔，經(jīng)肛管用大量生理鹽水反復沖洗，直至流出的沖洗液清亮無糞渣，繼行創(chuàng)口以上直腸腔碘伏紗布填塞，防止糞汁外流再次污染創(chuàng)口。取出陰道內(nèi)填塞的碘伏紗布，經(jīng)陰道、經(jīng)直腸術(shù)野聯(lián)合行創(chuàng)口及創(chuàng)道徹底清創(chuàng)處理，要求通過清創(chuàng)術(shù)達到創(chuàng)口和創(chuàng)道清潔、組織新鮮、血運良好而無活動出血。再以0.5%碘伏溶液和生理鹽水交替反復沖洗手術(shù)區(qū)域，重新按常規(guī)消毒鋪巾。2.2 肛緣造瘺 取會陰體中點至肛門12點位放射狀切口，向肛緣內(nèi)直達齒狀線，切開皮膚及皮下組織，在會陰體中部以尖彎血管鉗鈍性分開會陰中心腱，繼沿著肛直腸環(huán)外緣、陰道后壁與直腸前壁之間向貫通傷創(chuàng)道潛行分離出一內(nèi)徑0.5cm的隧道，形成人造肛瘺。2.3 肛瘺掛線 在彎血管鉗夾持導引下，將備好的橡皮筋自人造肛瘺內(nèi)口引入，從外口引出，交叉拉緊橡皮筋的兩端，緊貼肛緣皮膚切口用血管鉗夾住，在血管鉗下方用7號絲線結(jié)扎2道，剪去多余的橡皮筋和絲線即完成肛瘺掛線術(shù)。2.4 縫合修補直腸陰道貫通傷 先在無張力前提下用3－0可吸收線一層式間斷縫合直腸黏膜及黏膜下層，保持針距0.6cm、邊距0.3cm。后用3－0可吸收線一層式間斷縫合陰道黏膜及黏膜下層組織，該層縫合不得穿過直腸黏膜，且保證創(chuàng)道縫合緊密無死腔。取出直腸腔內(nèi)填塞的碘伏紗布。2.5 術(shù)后處理 術(shù)后進普通飲食，1周內(nèi)口服麻仁丸，每日2次，每次6克，防止大便干結(jié)。保持外陰清潔，及時清洗分泌物，0.5%碘伏溶液每日2次擦洗會陰部，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素抗感染治療1周。3個月內(nèi)禁止性生活，忌用窺器行陰道或直腸肛門檢查。3 結(jié)果本組病例手術(shù)時間29～61min，平均37 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，無2次及2次以上扎緊掛線橡皮筋，平均住院7天，無傷口感染病例，掛線自行脫落時間7～16天，平均11.5天，肛緣傷口完全愈合時間14～23天，平均愈合時間17天。人均住院、門診總診療費用883.70元，隨訪5年至2年無直腸陰道瘺發(fā)生和其他并發(fā)癥。4 討論直腸陰道貫通傷屬創(chuàng)傷性直腸陰道瘺范疇，Werner和Sederl（1954）觀察27例創(chuàng)傷性瘺患者，13例自動愈合【1】。有學者認為，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動愈合傾向，創(chuàng)傷性瘺患者應(yīng)常規(guī)地等待6個月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周圍瘢痕軟化，切忌在炎癥感染下急行修補術(shù)【1】。雖然自動愈合患者數(shù)不到觀察病例數(shù)的50%，但臨床不選擇急診手術(shù)修補，是因為常規(guī)的修補方法對手術(shù)條件要求較高，術(shù)前要有充分完善的腸道準備，要以做直腸切除吻合術(shù)的腸道準備來對待【1】。為了術(shù)后較長時間保持腸道清潔和腸道空虛狀態(tài)，往往選擇臨時結(jié)腸造口或短期的腸外營養(yǎng)【1】。鑒于急診病例根本不可能達到常規(guī)方法修補所要求的手術(shù)條件，且常規(guī)的直腸陰道瘺修補術(shù)對患者附加損傷大，手術(shù)操作和術(shù)后護理復雜，如果在不具備手術(shù)條件的情況下強行常規(guī)方法修補，失敗的風險可想而知。兩害相權(quán)取其輕，故而臨床選擇常規(guī)地觀察等待6個月后，對確實不能自行愈合的患者再擇期手術(shù)修補治療。我們選擇的6例直腸陰道貫通傷患者創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部血運良好，炎癥反應(yīng)輕。經(jīng)過徹底清創(chuàng)和肛緣造瘺，為我們以多個簡單的急診小手術(shù)來取代1個復雜的擇期大手術(shù)創(chuàng)造了條件。急診小手術(shù)包括高位單純肛瘺掛線術(shù)、陰道損傷修補術(shù)、腹膜外直腸損傷修補術(shù)。一般小型腹膜外直腸損傷，只行會陰引流，口服抗生素及控制排便數(shù)日即可愈合【2】。在本組病例的治療中，肛緣造瘺和肛瘺掛線的根本目的是會陰引流，能起到充分引流創(chuàng)道內(nèi)滲液，防止直腸陰道隔間隙急性感染的作用【3】，是陰道損傷修補術(shù)和腹膜外直腸損傷修補術(shù)成功的重要保證。同時，掛線能防止被切斷的肛直腸環(huán)回縮引起肛門失禁，確保人造肛瘺無并發(fā)癥愈合。上述小手術(shù)不需要特殊的術(shù)前準備【4】，相對手術(shù)條件要求較低，手術(shù)操作和術(shù)后護理簡單，手術(shù)附加損傷小，療程短，費用低，治療成功率高。我們認為，對于創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部炎癥反應(yīng)輕的直腸陰道貫通傷患者，肛緣造瘺掛線加一期縫合修補術(shù)是一種比較理想的治療方法。參考文獻：【１】韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.582-586【２】吳階平，裘法祖.黃家駟外科學【M】.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.1253【３】陳孝平.外科學【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.634【４】黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學【M】.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.880-881

患者：直腸癌手術(shù)后直腸癌手術(shù)后一年（保肛），近兩個月陰道有時排氣，并分泌血及類似糞便（近一周）。化驗、按陰道炎治療，服用消炎藥。婦科醫(yī)生懷疑是直腸手術(shù)后產(chǎn)生瘺管，致使糞便由陰道排除。希望單大夫幫助判斷，是否可能是直腸手術(shù)后產(chǎn)生瘺管，致使氣體及糞便由陰道排除。如果是瘺管的話，應(yīng)當如何治療上海長海醫(yī)院肛腸科張衛(wèi)：癥狀像直腸陰道瘺，需查清楚原因，排除癌復發(fā)及吻合口狹窄后可考慮修補手術(shù)，但復發(fā)率較高。張衛(wèi)