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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 直腸陰道瘺的常見病因有：先天性、分娩產(chǎn)傷、外傷、手術(shù)并發(fā)癥、放療。在現(xiàn)今，對(duì)待這些有明確病因的直腸陰道瘺，都能采用相應(yīng)的手術(shù)方式予以解決。還有一種直腸陰道瘺是找不到病因的，即使在專業(yè)書籍中也很難找到詳細(xì)介紹。其臨床表現(xiàn)為括約肌上方有一個(gè)瘺口很小的直腸陰道瘺，瘺口炎癥持續(xù)不斷，病人常感會(huì)陰局部疼痛，局部瘺口水腫、流出分泌物。其實(shí)質(zhì)就是女性肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺，局部修補(bǔ)經(jīng)常失敗。這種女性肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺有的也可以表現(xiàn)為會(huì)陰前方膿腫，病人會(huì)陰前方紅腫熱痛乃至破潰反復(fù)流膿。即使很有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)肛腸醫(yī)生遇到這種病情都感到非常棘手，病人求醫(yī)無(wú)門非常痛苦。也有年齡大的女性長(zhǎng)期臥床存在便秘，口服瀉藥后腹瀉，腹瀉后可能帶來(lái)糞便感染肛竇～肛腺感染～發(fā)生瘺口很小的直腸陰道瘺，這種直腸陰道瘺的病因不易被外科醫(yī)生所知，從實(shí)質(zhì)上來(lái)說(shuō)就是肛腸外科專業(yè)上的肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺。有時(shí)也會(huì)遇到女性分娩過(guò)程中會(huì)陰側(cè)切后傷口縫合的病人發(fā)生肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺。這種肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺的臨床特征與一般產(chǎn)傷導(dǎo)致的直腸陰道瘺不同。后者是嬰兒胎頭壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死，引起的直腸陰道瘺，表現(xiàn)為瘺口無(wú)炎癥狀態(tài)的直腸陰道瘺。而前者是縫線處組織持續(xù)感染～導(dǎo)致局部肛腺感染～瘺口持續(xù)炎癥。對(duì)待前者類型的直腸陰道瘺，局部修補(bǔ)經(jīng)常失敗。個(gè)人認(rèn)為對(duì)待這種類型的直腸陰道瘺首先行電子腸鏡檢查排除克隆病或潰瘍性結(jié)腸。處理上首先應(yīng)該按照Eisenhammer學(xué)說(shuō)處理原發(fā)病灶肛腺感染：清創(chuàng)瘺口周圍組織，切開瘺口以下肛門括約肌組織，術(shù)后予以每日換藥直至傷口愈合；二期行肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)或者肛門括約肌補(bǔ)充術(shù)如股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)或者臀大肌轉(zhuǎn)移術(shù)。2021年03月04日
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馬傳玉主治醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 肛腸科 概述直腸陰道瘺，又稱糞瘺，是直腸前壁與陰道后壁之間的先天性或后天性通道，屬于肛門直腸瘺，在臨床較為少見，但非常影響患者生活質(zhì)量。常有陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控。一般不能自愈，大部分患者需要手術(shù)治療。若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染、發(fā)病率高，往往導(dǎo)致患者難言的病痛。直腸陰道瘺按大小分類小型瘺口直徑＜0.5cm；中間型0.5~2cm；大型瘺口直徑＞2.5cm。病因直腸陰道瘺病因較為復(fù)雜，可分為先天性及后天性。先天性多發(fā)于兒童，常合并肛門直腸畸形；后天性多發(fā)于成人，常見病因有產(chǎn)傷、手術(shù)損傷、炎性腸病、感染、放療等。主要病因產(chǎn)傷大多數(shù)直腸陰道瘺由產(chǎn)傷引起，如粗暴難產(chǎn)手術(shù)操作、會(huì)陰撕裂、直腸撕裂、側(cè)切、縫合不當(dāng)?shù)汝P(guān)系密切，曾有報(bào)道稱經(jīng)陰道分娩的婦女直腸陰道瘺的發(fā)生率為0.1%。術(shù)后并發(fā)癥直腸手術(shù)中吻合器的高頻率使用，導(dǎo)致的直腸陰道瘺趨勢(shì)增加。痔手術(shù)或局部注射硬化劑治療時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的局部損傷或注射部位及注射藥物劑量不當(dāng)使局部壞死，后形成直腸陰道瘺盆腔手術(shù)損傷子宮切除術(shù)、嚴(yán)重的盆腔黏連分離手術(shù)等手術(shù)易損傷直腸，導(dǎo)致直腸陰道瘺。肛周膿腫肛周膿腫形成直腸陰道瘺。先天性直腸陰道瘺多與肛門閉鎖并存。癌性瘺晚期內(nèi)生殖器、盆腔內(nèi)惡性腫瘤局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、組織潰爛致直腸陰道腫瘤性瘺道形成。糖尿病患者糖尿病患者本身易感染容易并發(fā)直腸陰道瘺，若血糖控制不佳，會(huì)影響患者傷口及皮膚的愈合加重感染。憩室炎或糞便嵌塞多見于老年女性直腸陰道瘺。其他長(zhǎng)期安放子宮托不取、生殖器惡性腫瘤、放療均可導(dǎo)致糞瘺。流行病學(xué)直腸陰道瘺的發(fā)病率很難精確統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)院的性質(zhì)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病率不盡相同。我國(guó)暫缺乏直腸陰道瘺流行病學(xué)調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)。好發(fā)人群兒童多為先天性直腸陰道瘺，常合并肛門直腸畸形。中年女性多為后天性，常由生產(chǎn)時(shí)陰道損傷所致。誘發(fā)因素外界因素手術(shù)操作或生產(chǎn)損傷造成腸道或陰道的損傷，傷口愈合欠佳，造成直腸陰道瘺。感染結(jié)直腸細(xì)菌感染或陰道感染，進(jìn)而導(dǎo)致自身免疫功能低下，感染進(jìn)一步加重，造成直腸陰道瘺。癥狀直腸陰道瘺主要表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴(yán)重時(shí)大便不能自控，一般無(wú)法自愈，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)。典型癥狀瘺口較小者，陰道內(nèi)可無(wú)糞便，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，但當(dāng)患者腹瀉時(shí)陰道內(nèi)可發(fā)生排糞及排氣。瘺口較大者，則常經(jīng)陰道排糞便及氣體。由于會(huì)陰部長(zhǎng)期受糞便和陰道分泌物的刺激，外陰、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)皮膚潰瘍?cè)罴皾裾?。其他癥狀部分患者有發(fā)熱、外陰部瘙癢、皮膚潰瘍、濕疹。并發(fā)癥性功能障礙性功能是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程。正常性功能的維持依賴人體多系統(tǒng)的協(xié)作，還須具有良好的精神狀態(tài)和健康的心理。當(dāng)上述系統(tǒng)或精神心理方面發(fā)生異常變化時(shí)，將會(huì)影響正常性生活地進(jìn)行，表現(xiàn)出性功能障礙。直腸陰道瘺患者可因癥狀持續(xù)得不到緩解，心理上受到比較大的創(chuàng)傷。嚴(yán)重社會(huì)心理學(xué)問(wèn)題也稱心理失衡，輕癥患者癥狀具有明顯的暫時(shí)性和偶發(fā)性，重癥患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、人格障礙等表現(xiàn)，產(chǎn)生社交恐懼，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，也不利于患者病情恢復(fù)。就醫(yī)直腸陰道瘺因病變部位較為隱私，一些輕癥患者不好意思前往醫(yī)院接受檢查及治療。但因病變加重后手術(shù)操作較為復(fù)雜，建議如患者出現(xiàn)不自主陰道內(nèi)流糞水或排除糞便時(shí)，應(yīng)立即就診。就醫(yī)指征對(duì)于肛門直腸畸形的少兒，如出現(xiàn)排便不正常，應(yīng)立即就診排除是否為直腸陰道瘺。陰道或結(jié)直腸反復(fù)感染，且癥狀逐漸加重者應(yīng)重視病情發(fā)展，及時(shí)就醫(yī)。已經(jīng)確診直腸陰道瘺的患者，如出現(xiàn)不自主的陰道排便，應(yīng)立即就診，酌情行手術(shù)治療。就診科室因婦科或肛腸外科均可行手術(shù)治療，故而就診于兩科室無(wú)硬性要求。2020年08月29日3021
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