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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 病史：患者1，胡某某，女性，33歲，浙江人。大腸及氣體經(jīng)陰道流出33年，患者出生后即發(fā)現(xiàn)少量大便及氣體從陰道流出。7年前于外院行直腸陰道瘺修補術(shù)，術(shù)后癥狀無明顯改善，稀便時仍有大便經(jīng)陰道流出，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，來我科就診。查體：直腸前壁距肛門約3cm處可觸及瘺口，大小約0.50.5cm通向陰道，陰道內(nèi)瘺口處可見瘢痕組織?；颊?，馬某、女、歲，浙江人，自幼出現(xiàn)陰道排氣排便。查體：直腸前壁距肛門約3cm處可觸及瘺口，大小約0.51.0cm通向陰道。手術(shù)：于2021年3月11日經(jīng)會陰切口行肛周推移瓣修補術(shù)治療直腸陰道瘺：于肛門和陰道之間做弧形會陰切口，于直腸前壁與陰道后壁之間分離，分離至瘺口上方2厘米。再經(jīng)會陰切口轉(zhuǎn)至肛門內(nèi)外括約肌組織之間分離，與已經(jīng)分離好的直腸前壁與陰道后壁之間的間隙貫通。對直腸瘺口清創(chuàng)后，予以無張力縫合。討論：（1）對于大的直腸陰道瘺，我們發(fā)展出“腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會陰切口行帶蒂腸壁修補術(shù)”對直腸瘺口清創(chuàng)后進(jìn)行補丁修補，不會造成排便習(xí)慣改變。（2）對于放療或者保肛術(shù)后并發(fā)癥直腸陰道瘺，我們率先采用“改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)）”將盆腔中的直腸切除后重新采用新的結(jié)腸置換，安全性和可靠性都得到保障。（3）對于小的直腸陰道瘺，可以行經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)，即經(jīng)會陰切口在陰道后壁和直腸壁之間充分分離，并經(jīng)會陰切口在肛門內(nèi)外括約肌之間充分分離，與陰道后壁和直腸壁之間已經(jīng)分離的間隙貫通。對直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。必要時行股薄肌或陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)加強。2021年03月17日
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 直腸陰道瘺的常見病因有：先天性、分娩產(chǎn)傷、外傷、手術(shù)并發(fā)癥、放療。在現(xiàn)今，對待這些有明確病因的直腸陰道瘺，都能采用相應(yīng)的手術(shù)方式予以解決。還有一種直腸陰道瘺是找不到病因的，即使在專業(yè)書籍中也很難找到詳細(xì)介紹。其臨床表現(xiàn)為括約肌上方有一個瘺口很小的直腸陰道瘺，瘺口炎癥持續(xù)不斷，病人常感會陰局部疼痛，局部瘺口水腫、流出分泌物。其實質(zhì)就是女性肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺，局部修補經(jīng)常失敗。這種女性肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺有的也可以表現(xiàn)為會陰前方膿腫，病人會陰前方紅腫熱痛乃至破潰反復(fù)流膿。即使很有經(jīng)驗的專業(yè)肛腸醫(yī)生遇到這種病情都感到非常棘手，病人求醫(yī)無門非常痛苦。也有年齡大的女性長期臥床存在便秘，口服瀉藥后腹瀉，腹瀉后可能帶來糞便感染肛竇～肛腺感染～發(fā)生瘺口很小的直腸陰道瘺，這種直腸陰道瘺的病因不易被外科醫(yī)生所知，從實質(zhì)上來說就是肛腸外科專業(yè)上的肛腺感染導(dǎo)致的括約肌上肛瘺。有時也會遇到女性分娩過程中會陰側(cè)切后傷口縫合的病人發(fā)生肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺。這種肛腺感染導(dǎo)致的直腸陰道瘺的臨床特征與一般產(chǎn)傷導(dǎo)致的直腸陰道瘺不同。后者是嬰兒胎頭壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死，引起的直腸陰道瘺，表現(xiàn)為瘺口無炎癥狀態(tài)的直腸陰道瘺。而前者是縫線處組織持續(xù)感染～導(dǎo)致局部肛腺感染～瘺口持續(xù)炎癥。對待前者類型的直腸陰道瘺，局部修補經(jīng)常失敗。個人認(rèn)為對待這種類型的直腸陰道瘺首先行電子腸鏡檢查排除克隆病或潰瘍性結(jié)腸。處理上首先應(yīng)該按照Eisenhammer學(xué)說處理原發(fā)病灶肛腺感染：清創(chuàng)瘺口周圍組織，切開瘺口以下肛門括約肌組織，術(shù)后予以每日換藥直至傷口愈合；二期行肛門括約肌修補術(shù)或者肛門括約肌補充術(shù)如股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)或者臀大肌轉(zhuǎn)移術(shù)。2021年03月04日1661
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葛午平主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 新生兒外科 先天性肛門閉鎖目前的治療進(jìn)展較快，很多醫(yī)生對中、高位肛門閉鎖在逐漸開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)，當(dāng)然還是以保證術(shù)后排便功能為前提，在保證術(shù)后排便功能的前提下，可以根據(jù)自己手術(shù)操作的熟練程度，有選擇性地開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)。下面是先天性肛門閉鎖伴直腸陰道瘺的一期（一次性）腹腔鏡下肛門成形術(shù)的一個簡短視頻，可供參考。技術(shù)上幾個要點：1、要有適當(dāng)?shù)谋┞犊臻g：正好直腸陰道瘺有大便從瘺口排出，腹脹不明顯，可以有較好的腹腔暴露。2、要有較熟練的腹腔鏡下肛門成形手術(shù)操作經(jīng)驗。一期手術(shù)可以避免傳統(tǒng)的分三期手術(shù)（結(jié)腸造瘺術(shù)、肛門成形術(shù)、結(jié)腸造瘺關(guān)瘺術(shù)）。3、緊貼陰道結(jié)扎瘺管。緊貼陰道打隧道，通過肌環(huán)中心。4、電刺激儀找出外括約肌的中心，術(shù)后排便功能好、外觀滿意。5、拖出的直腸保持微張力、去除部分直腸粘膜以達(dá)到肛管化，成形肛門外觀好、不易脫垂、并且看不到粘膜翻出。2020年10月28日2867
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 直腸陰道瘺大多數(shù)是低位直腸陰道瘺。病因是先天性和產(chǎn)傷多見，后者常合并肛門括約肌損傷。經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)是我們自己發(fā)展的一種直腸陰道瘺修補手術(shù)方式，采用弧形切口分離開瘺口附近的直腸前壁與陰道后壁，對直腸瘺口清創(chuàng)后如果直腸破口呈縱行走向，則行縱行無張力縫合后?？p合后，經(jīng)會陰切口的手術(shù)創(chuàng)面可能存在一個殘腔，殘腔易存有積液發(fā)生感染。而陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的切口位于陰股溝處，切口愈合后位置隱蔽。轉(zhuǎn)移的陰股溝皮瓣血供豐富，不僅對直腸瘺口修補處起支持加固作用，還能起著填充手術(shù)創(chuàng)面殘腔和消除殘腔作用。開展該手術(shù)不需要生物材料，不僅減少了感染可能，還大大節(jié)省費用。迄今，該修補手術(shù)方式全部獲得成功。2020年09月24日2497
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邱輝忠主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 直腸陰道漏是指直腸和陰道之間因外傷和炎癥等原因形成的一病理性通道。由于直腸內(nèi)壓高于陰道，加之肛門括約肌在非排便時處于關(guān)閉狀態(tài)，所以直腸的糞便和氣體由于上述等原因從直腸排至陰道內(nèi)，再從陰道口排出體外。在臨床上微小瘺口（直徑小于3mm）僅表現(xiàn)為從陰道排氣感或腹瀉時從陰道溢出少許糞便樣液體。大的瘺口（直徑大于1cm）則可見明顯的糞便從陰道溢出。 直腸陰道瘺形成的原因多種多樣。最常見的是產(chǎn)婦分娩時造成的產(chǎn)傷。當(dāng)嬰兒在產(chǎn)出的一瞬間，陰道口承受著巨大的張力，由于陰道后壁是陰道口周較為薄弱的部分，所以該處易被巨大的張力所撕裂。嚴(yán)重的產(chǎn)傷可導(dǎo)致肛門直腸前壁的撕裂并與陰道貫通，最終形成直腸陰道瘺。這種瘺的特點是瘺口位置低，口徑相對小。保守治療容易獲得成功 其次是手術(shù)中的損傷，其中最常見的是直腸癌手術(shù)。尤其是中下段直腸癌手術(shù)。當(dāng)直腸癌浸潤直腸前壁過深，與陰道后壁解剖層次不清或因婦科手術(shù)使兩者發(fā)生粘連（譬如以往曾有子宮切除術(shù)史）導(dǎo)致解剖層面不易識別時極易被電刀或超聲刀燙傷陰道后壁。嚴(yán)重的燙傷可導(dǎo)致陰道后壁慢性壞死直至穿孔，若此時又恰逢直腸吻合口漏，那么直腸陰道瘺的發(fā)生就在所難免。另外，陰道后壁雖無嚴(yán)重燙傷，但術(shù)后發(fā)生了直腸吻合口漏，由于局部引流不暢導(dǎo)致吻合口周圍形成一膿腔，感染的膿液持續(xù)不斷的侵蝕已有損傷的陰道后壁，最終蝕破陰道后壁，大量膿液隨之從陰道破潰而出。最終形成直腸陰道瘺。2018年11月28日3475
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 直腸陰道瘺的概念。所謂直腸陰道瘺即女性的直腸與陰道兩個空腔臟器形成通道，大便不僅從肛門排出，有部分大便從陰道排出。2.直腸陰道瘺形成的原因。直腸陰道瘺形成的原因大概分為以下幾種①先天性畸形及外傷性。先天性與外傷性導(dǎo)致直腸陰道瘺臨床較少見。②醫(yī)源性。醫(yī)源性及腫瘤因素導(dǎo)致的直腸陰道臨床比較多見。由于陰道直腸關(guān)系緊密，生理結(jié)構(gòu)僅有一層厚度不超過5毫米的陰道直腸間隔，所以，涉及直腸、陰道的手術(shù)及術(shù)后的炎癥可能相互干擾對方，導(dǎo)致醫(yī)源性直腸陰道瘺。臨床常見的有產(chǎn)傷和直腸根治經(jīng)腹前切術(shù)。③腫瘤因素。與腫瘤相關(guān)因素導(dǎo)致直腸陰道瘺臨床比醫(yī)源性更多見，來源于女性生殖系統(tǒng)的腫瘤如子宮、陰道的腫瘤或來源直腸的腫瘤周圍組織發(fā)生侵潤導(dǎo)致直腸陰道瘺，其中常見的是腫瘤患者放療導(dǎo)致的長期滯留性炎癥導(dǎo)致直腸陰道瘺。3.直腸陰道瘺治療的復(fù)雜性及難治性。 直腸陰道瘺牽涉盆腔生殖及消化兩大系統(tǒng)，所以直腸陰道瘺疾病的治療要求術(shù)者具備較高的水準(zhǔn)：⑴術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)識到該病形成的機理，治療所具備的條件。⑵術(shù)者了解直腸陰道瘺治療的手術(shù)方式及直腸陰道瘺常常修補失敗的原因。⑶對女性生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)必須十分了解。⑷能獨立熟練完成盆腔婦科及消化道手術(shù)，對該區(qū)域的手術(shù)操作須游刃有余，有的放矢。⑸對可能出現(xiàn)的問題不僅能預(yù)見且能防范及處理。4.直腸陰道瘺治療對策。 ⑴直腸陰道瘺能否修補的判斷。直腸陰道瘺能否修補主要取決于周圍組織的活力。本人根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為有兩種情況不宜修補。①直腸陰道瘺口周圍組織有腫瘤復(fù)發(fā)跡象。如果首次手術(shù)為腫瘤分期差，手術(shù)切除范圍不夠，有腫瘤復(fù)發(fā)跡象的病例不宜修補。②直腸陰道瘺周圍組織僵硬。這種情況多見于宮頸癌放療后，放療后炎癥持續(xù)時間長，最長可延至8至10年。放療后組織本身活力差，嚴(yán)重時局部組織不僅不會愈合，可能還會繼續(xù)壞死。但并不是所有的放療后直腸陰道漏的患者都不能修補。如果盆腔腹壁組織僵硬，直腸及陰道指診提示直腸陰道組織僵硬，這樣病例不能修補?？梢孕扪a的病例見以下情況：1外傷及畸形導(dǎo)致的直腸陰道瘺一般可以修補。盡管瘺口周圍有炎癥水腫，隨著時間會逐漸消退的。如果腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性直腸陰道瘺，對修補時間沒有嚴(yán)格限制。2部分放療后的患者可以修補。與不能修補的放療后直腸陰道瘺病例對比，相反，如果盆部腹壁組織柔軟，直腸陰道指診提示周圍組織不僵硬，沒有呈冰凍狀態(tài)，各臟器組織之間尚能辨別間隙，特別是陰道后壁較柔軟的患者盡管呈行放療，也能行直腸陰道瘺修補。⑵不同原因直腸陰道瘺的治療措施①對于不能修補的直腸陰道瘺瘺病例處理方法。如果腫瘤有復(fù)發(fā)跡象或盆腔呈冰凍骨盆，則行腸道造瘺術(shù)。需要注意的是，造瘺一定要保證近端腸管通暢，有些直腸陰道瘺可能存在小腸直腸陰道復(fù)合瘺，或小腸墜入盆腔造成不全腸道梗阻，因此，造瘺要從空腸起始部開始排查正常的小腸，遇到非正常小腸即行小腸造瘺，保證造瘺腸管的通暢性。②對于能修補的直腸陰道瘺的處理方法A高位直腸陰道瘺的處理方法。高位直腸陰道處理方法主要采取兩種方法；首先，如果瘺口在腹膜返折以上，可以采用局部瘺口切除再吻合，根據(jù)吻合情況行近端腸管造瘺或不造瘺，同時同時用大網(wǎng)膜填于直腸與陰道之間?；蛘咝兄蹦c拖出術(shù)。B低位直腸陰道瘺一般采用直腸拖出術(shù)比較安全。臨床證實對于放療或非放療的患者直腸拖出術(shù)（改良Bacon術(shù)）是最安全，效果最確切的方式。C.對于非放療引起的直腸陰道瘺的患者，也有采用局部瘺口修補的方法，文獻(xiàn)報道有成功的病例，本人認(rèn)為，該方法值得商榷。本人臨床處理不少直腸陰道瘺及膀胱陰道瘺患者，對該類患者的處理有一定的認(rèn)識及體會，希望本人的總結(jié)能給胃腸、婦瘤科醫(yī)生及患者提供一定的思路及信息，讓患者盡可能減少痛苦，得到個體化的的腫瘤綜合治療。本文系王剛成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月04日10721
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 （2020年6月28日再次修改）直腸陰道瘺修補術(shù)的手術(shù)方式較多，位置較高的中、高位直腸陰道瘺可以采用開放或者腹腔鏡雙吻合術(shù)修補；位置較低的低位直腸陰道瘺可以經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)肛門括約?。ㄇ虚_肛門括約肌）、經(jīng)會陰切口等途徑修補，但總的說來缺少較為理想的修補術(shù)式。如果把陰道壁比作“輪胎的外胎”，直腸壁就是“輪胎的內(nèi)胎”。黃平博士認(rèn)為要希望獲得直腸陰道瘺修補術(shù)成功，關(guān)鍵是對“輪胎的內(nèi)胎”直腸瘺口進(jìn)行無張力修補術(shù)。無張力修補術(shù)需要具備以下3個基本要點：①修補處血供良好，②無張力縫合，③避免感染蓄積。為了達(dá)到上述要求，黃平博士率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)：經(jīng)會陰切口把直腸前壁和陰道后壁分離出來，對直腸瘺口清創(chuàng)后行無張力修補，使得直腸陰道瘺修補術(shù)成功率極高、安全可靠。具體方法：（1）經(jīng)會陰切口弧形分離直腸陰道隔在陰道外口與肛門之間做橫形或者弧形切口，于會陰橫肌與肛門括約肌之間分離，繼續(xù)于陰道后壁與直腸前壁之間分離，直至瘺口上方1厘米。（2）直腸瘺口清創(chuàng)后行無張力修補經(jīng)會陰弧形切口將直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。對分娩、產(chǎn)傷或者外傷累及肛門括約肌損傷一并修補。（3）為了增加手術(shù)的成功率和可靠性，可以考慮行陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。陰股溝皮瓣或者股薄肌血供豐富，對直腸破口的縫合有支持作用。（4）術(shù)后引流一定要充分。（5）為安全起見，建議做保護性回腸造口。2016年05月10日8427
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 （2016年2月15日發(fā)表，2024年8月1日再次修改。）直腸陰道瘺的常見原因有：①先天性，②產(chǎn)傷（有的病人合并肛門括約肌損傷），③異物，④手術(shù)（如直腸癌手術(shù)或者子宮肌瘤或者宮頸癌手術(shù)），⑤宮頸癌放療后，等等。對位置高的直腸陰道瘺可以經(jīng)腹腔鏡（或者經(jīng)腹）修補，手術(shù)難度不大。對位置低的直腸陰道瘺，國外報道有各種修補手術(shù)方法，手術(shù)易失敗，成功率不高，是外科難點和世紀(jì)難題。黃平醫(yī)生認(rèn)為保障低位直腸陰道瘺手術(shù)成功的三個基本條件是：①血供要好，②無張力修補直腸壁缺損，③防止感染。經(jīng)過長期探索和研究，獨立地發(fā)展和建立一整套低位直腸陰道瘺修補手術(shù)方式。（1）對較小的直腸陰道瘺率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口無張力修補術(shù)：在肛門和陰道之間做橫切口，將瘺口周圍的肛周皮膚、肛門內(nèi)括約肌、直腸壁與肛門外括約肌、陰道后壁之間充分分離。對直腸瘺口清創(chuàng)后，行無張力縫合。必要時結(jié)合陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。為保護修補區(qū)域不受大便污染影響，建議做保護性回腸造口。（2）對較大的直腸陰道瘺率先發(fā)展出帶血供的結(jié)腸壁修補術(shù)：經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)會陰切口行帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移術(shù)修補直腸缺損。術(shù)中經(jīng)會陰切口對直腸瘺口清創(chuàng)；腹腔鏡下將帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移至?xí)幥锌诓课唬瑫幗M醫(yī)生把帶血供的結(jié)腸壁像補丁補衣服一樣縫合在直腸壁缺損。為保護修補區(qū)域不受大便污染影響，建議做保護性回腸造口。（3）對難治性直腸陰道瘺、宮頸癌放療后直腸陰道瘺、或者直腸癌保肛術(shù)后并發(fā)癥直腸陰道瘺（或者合并吻合口狹窄）的病人率先開展改良Bacon術(shù)：腹腔鏡或者開放手術(shù)游離左半大腸，切除外科肛管以上的含有病損的直腸；會陰組醫(yī)生用電刀火花灼燒去除齒狀線以上的粘膜，將新的大腸拉出肛門外3-5厘米。待拉出大腸與肛門愈合結(jié)實后再切除肛門外的大腸，恢復(fù)大便從肛門排出，解決了女性病人的難言之隱。不論是腹腔鏡或者開放改良Bacon術(shù)，不需要做保護性回腸造口。改良Bacon術(shù)后由于切除了原來用來儲存和排出大便的直腸，可能發(fā)生排便習(xí)慣改變。2016年02月15日16843
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薛琪主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腹部外科 原創(chuàng)作者：江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸、肛門外科 黃平主任直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路和方式有多種，每種手術(shù)徑路和方式都有可能手術(shù)成功，但亦可能致手術(shù)失敗，影響直腸陰道瘺修補術(shù)成功的術(shù)中主要因素是暴露、游離、縫合技術(shù)。一個良好的手術(shù)首先從暴露開始，暴露不滿意常致手術(shù)失敗或帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。游離是為了使擬修補的直腸壁縫合時無張力?？p合技術(shù)顯然對直腸陰道瘺修補術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。以下淺談各種徑路手術(shù)的優(yōu)缺點。（一）直腸陰道瘺修補術(shù)的各種手術(shù)徑路1．經(jīng)肛門徑路手術(shù)純粹經(jīng)肛門徑路手術(shù)暴露不好。筆者體會一般情況下最好不用，但經(jīng)肛門是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路。2.經(jīng)陰道徑路手術(shù)婦產(chǎn)科認(rèn)為經(jīng)陰道徑路暴露方便，喜從陰道徑路作修補術(shù)。 在直腸前壁和陰道后壁之間的作充分游離，可以作為各種修補術(shù)的途徑及輔助徑路 ；3.經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）病人置俯臥位，從肛門后方至尾骨旁切開，切開皮膚皮下組織、后方肛門括約肌。暴露不錯，但創(chuàng)傷較大，不方便將直腸壁創(chuàng)口周圍充分游離，況且有術(shù)后直腸(或肛管)皮膚瘺之虞，筆者不贊成應(yīng)用。筆者認(rèn)為經(jīng)后方肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason手術(shù)）適用于不需切開直腸壁的直腸下段周圍的腫塊切除術(shù)。4. 經(jīng)會陰徑路修補術(shù)a.經(jīng)會陰橫形（或弧形）切口徑路在肛門和陰道口之間做橫形（或弧形）切口，切開皮膚、皮下組織，向深處在直腸前壁和陰道后壁之間分離，直至越過瘺口的上方，對瘺口清創(chuàng)后，將直腸壁創(chuàng)口予以全層間斷縫合。有利于暴露（但游離位置不能過高）和縫合。筆者認(rèn)為經(jīng)會陰修補是一個很好的修補手術(shù)途徑，亦可作為經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路修補術(shù)的聯(lián)合徑路。b.經(jīng)會陰縱形切口徑路在肛門和陰道口之間做經(jīng)會陰縱形切口，切開皮膚、皮下組織，切開會陰中心腱直至瘺口上方，將陰道后壁和直腸前壁分層游離，清創(chuàng)瘺口后，間斷縫合，重建肛門括約肌和會陰中心腱。有利于暴露、縫合等手術(shù)操作，但不便于充分游離。僅適合分娩損傷造成的直腸陰道瘺合并肛門括約肌損傷。5.經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路手術(shù)經(jīng)腹腔鏡徑路手術(shù)的開展，打破了傳統(tǒng)直腸陰道瘺修補手術(shù)方式的格局，避免了上述路徑難以充分游離的缺點，極大地有利于暴露和直腸壁全層的充分游離。（二）直腸陰道瘺修補手術(shù)關(guān)鍵在于“保持內(nèi)胎的密封性”。1、就像不漏氣的自行車胎一樣，關(guān)鍵在于內(nèi)胎完整，即使外胎破損也不會漏氣。如果內(nèi)胎不完整，再如何加強外胎修補，也是徒然。筆者體會即使組織瓣轉(zhuǎn)移（加強外胎修補）也不能保證將內(nèi)胎補好，還有可能致修補手術(shù)不成功；況且組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)傷較大，筆者已擯棄各種組織瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)（如股薄肌轉(zhuǎn)移或者大陰唇皮下組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）。筆者不提倡采用可能導(dǎo)致失敗的、比較薄弱的直腸粘膜瓣（直腸壁的一部分）推移技術(shù)。提倡將血供良好的直腸壁創(chuàng)口全層作無張力縫合，以提高手術(shù)的成功率，即強調(diào)“保持內(nèi)胎的密封性”。2、為了達(dá)到上述目的，筆者認(rèn)為可根據(jù)直腸陰道瘺位置的高低，直腸陰道瘺修補術(shù)可采用經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑，或者采用腹腔鏡（或經(jīng)腹）途徑聯(lián)合經(jīng)會陰途徑，或者腹腔鏡（或經(jīng)腹）改良Bacon術(shù)。2016年01月12日3334
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 （2013年9月21日發(fā)表，2025年9月5日再次修改。）直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路和方式有多種，每種手術(shù)徑路和方式都有可能手術(shù)成功，但亦可能致手術(shù)失敗。影響直腸陰道瘺修補術(shù)成功的術(shù)中主要因素是暴露、分離、縫合技術(shù)。一個良好的手術(shù)首先從暴露開始，暴露不滿意常致手術(shù)失敗或帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。分離是為了使擬修補的直腸壁縫合時無張力?？p合技術(shù)顯然對直腸陰道瘺修補術(shù)成功有至關(guān)重要的作用。以下淺談各種徑路手術(shù)的優(yōu)缺點。1．經(jīng)肛門手術(shù)：有少數(shù)外科專家喜歡采用經(jīng)肛門徑路的修補術(shù)，但絕大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為純粹經(jīng)肛門徑路手術(shù)暴露不夠滿意。筆者體會肛門是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路。2.經(jīng)陰道手術(shù)：婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)陰道徑路暴露方便，喜經(jīng)陰道徑路作修補術(shù)。但外科醫(yī)生很少采用經(jīng)陰道手術(shù)，外科認(rèn)為不便于在直腸前壁和陰道后壁之間充分地分離。筆者體會陰道是自然通道，可以作為各種修補術(shù)的輔助徑路（清如創(chuàng)和縫合）。3.經(jīng)后方肛門括約肌術(shù)（縱形切開后方肛門括約肌手術(shù)）：病人置俯臥位，從肛門后方至骶尾關(guān)節(jié)縱形切開，切開皮膚、皮下組織、后方肛門括約肌。該手術(shù)又稱Mason手術(shù)。暴露不錯，但創(chuàng)傷較大。外科醫(yī)生普遍擔(dān)心后方肛門括約肌切斷再縫合后，可能發(fā)生愈合不良而肛門失禁，還有可能發(fā)生術(shù)后直腸(或肛管)皮膚瘺。筆者不建議常規(guī)應(yīng)用。4.經(jīng)前方肛門括約肌術(shù)（縱形切開前方肛門括約肌手術(shù)）：在肛門和陰道口之間做經(jīng)會陰縱形切口，切開皮膚、皮下組織，切開會陰中心腱直至瘺口上方，將陰道后壁和直腸前壁分層分離，清創(chuàng)瘺口后，間斷縫合，重建肛門括約肌和會陰中心腱。有利于暴露、縫合等手術(shù)操作。但外科醫(yī)生普遍擔(dān)心前方肛門括約肌切斷再縫合后，可能發(fā)生愈合不良而肛門失禁，還有可能發(fā)生陰道外口愈合不良而外陰畸形。筆者不建議常規(guī)應(yīng)用。5.經(jīng)會陰切口手術(shù)：國外學(xué)者在肛門和陰道口之間做橫形或者弧形切口，切開皮膚、皮下組織，向深處在直腸前壁和陰道后壁之間分離，直至越過瘺口的上方，對瘺口清創(chuàng)后，將直腸壁創(chuàng)口予以全層間斷縫合。該手術(shù)又稱經(jīng)會陰切口修補術(shù)。本人在經(jīng)會陰切口分離瘺口周圍的直腸壁和陰道壁，有時還在內(nèi)外括約肌之間分離，使得瘺口周圍的直腸壁獲得較大游離的自由度，將直腸瘺口清創(chuàng)后給予無張力縫合。必要時行陰股溝皮瓣或股薄肌移植移植術(shù)，將陰股溝皮下組織或股薄肌轉(zhuǎn)移至?xí)幥锌谥?，用來支撐縫合后的直腸壁。筆者認(rèn)為經(jīng)會陰形切口是一個很好的直腸陰道瘺修補手術(shù)徑路。6.經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）手術(shù)：經(jīng)會陰切口徑路手術(shù)可以很方便地在直腸前壁與陰道后壁之間分離，但分離的位置不能過高，有時需要腹腔鏡下打開腹膜返折與會陰組醫(yī)生的經(jīng)會陰分離會師。有時直腸陰道瘺的瘺口較大，本人將帶血供的結(jié)腸壁轉(zhuǎn)移至?xí)幉肯裱a丁一樣縫合在直腸瘺口。有時直腸瘺口破損嚴(yán)重或者伴血供不良，則需要將盆腔中的含有直腸瘺口的直腸切除，本人采用結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)（改良Bacon術(shù)）才能保證手術(shù)成功，這就需要采用經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）手術(shù)?？偨Y(jié)：個人認(rèn)為經(jīng)會陰切口徑路，或者經(jīng)腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路手術(shù)，或者經(jīng)會陰切口徑路聯(lián)合腹腔鏡（或經(jīng)腹）徑路可以作為直腸陰道瘺修補術(shù)的常用手術(shù)徑路。2013年09月21日6787
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