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吳重福主任醫(yī)師 天門市中醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷【摘要】 目的 總結(jié)分析肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷的方法與療效。方法 回顧性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛緣造瘺掛線加陰道、直腸壁一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷病例的臨床資料。結(jié)果 本組6例直腸陰道貫通傷患者均順利康復(fù)，手術(shù)時間29～61min，平均37min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，平均住院7天，無傷口感染，人均診療費(fèi)用883.70元，隨訪5年至2年無并發(fā)癥。結(jié)論 肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道貫通傷具有手術(shù)操作簡單，附加損傷小，患者恢復(fù)快，愈后無并發(fā)癥，療程短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式可有條件選擇應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】 直腸陰道貫通傷；肛緣造瘺，掛線；一期縫合修補(bǔ)術(shù)直腸陰道貫通傷病例雖然不多見，但其傷后如未及時發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外傷性直腸陰道貫通傷病例，均急診手術(shù)行肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料本組6例患者系農(nóng)村留守已婚經(jīng)產(chǎn)婦，年齡25～33歲（平均26.5歲）；均為夜間被同一名性犯罪人員指摳致直腸陰道貫通傷，創(chuàng)口縱向，創(chuàng)緣較整齊，陰道后壁損傷為入口，長3.1～2.6 cm（平均2.8cm），直腸前壁損傷為出口，長1.5～1.1 cm（平均長1.3cm），創(chuàng)道口下極平肛直腸環(huán)上緣，傷后就診時間0.5～6h（平均2.5 h），就診時創(chuàng)傷部位均無大的活動性出血，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。其中4例局部無明顯糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例有輕度糞便沾染和炎癥反應(yīng)，1例糞便沾染較重但局部炎癥反應(yīng)輕。2 治療方法2.1 清創(chuàng)處理 患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒，選用1%利多卡因并加用1：20萬腎上腺素局部侵潤麻醉。陰道拉鉤和兩葉肛門鏡充分顯露陰道和直腸腔，仔細(xì)檢查了解創(chuàng)傷情況，以0.5%碘伏溶液反復(fù)沖洗陰道后行碘伏紗布陰道填塞。將橡膠肛管輕柔上置到肛直腸環(huán)上緣以上15～20 cm的腸腔，經(jīng)肛管用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出的沖洗液清亮無糞渣，繼行創(chuàng)口以上直腸腔碘伏紗布填塞，防止糞汁外流再次污染創(chuàng)口。取出陰道內(nèi)填塞的碘伏紗布，經(jīng)陰道、經(jīng)直腸術(shù)野聯(lián)合行創(chuàng)口及創(chuàng)道徹底清創(chuàng)處理，要求通過清創(chuàng)術(shù)達(dá)到創(chuàng)口和創(chuàng)道清潔、組織新鮮、血運(yùn)良好而無活動出血。再以0.5%碘伏溶液和生理鹽水交替反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，重新按常規(guī)消毒鋪巾。2.2 肛緣造瘺 取會陰體中點(diǎn)至肛門12點(diǎn)位放射狀切口，向肛緣內(nèi)直達(dá)齒狀線，切開皮膚及皮下組織，在會陰體中部以尖彎血管鉗鈍性分開會陰中心腱，繼沿著肛直腸環(huán)外緣、陰道后壁與直腸前壁之間向貫通傷創(chuàng)道潛行分離出一內(nèi)徑0.5cm的隧道，形成人造肛瘺。2.3 肛瘺掛線 在彎血管鉗夾持導(dǎo)引下，將備好的橡皮筋自人造肛瘺內(nèi)口引入，從外口引出，交叉拉緊橡皮筋的兩端，緊貼肛緣皮膚切口用血管鉗夾住，在血管鉗下方用7號絲線結(jié)扎2道，剪去多余的橡皮筋和絲線即完成肛瘺掛線術(shù)。2.4 縫合修補(bǔ)直腸陰道貫通傷 先在無張力前提下用3－0可吸收線一層式間斷縫合直腸黏膜及黏膜下層，保持針距0.6cm、邊距0.3cm。后用3－0可吸收線一層式間斷縫合陰道黏膜及黏膜下層組織，該層縫合不得穿過直腸黏膜，且保證創(chuàng)道縫合緊密無死腔。取出直腸腔內(nèi)填塞的碘伏紗布。2.5 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)普通飲食，1周內(nèi)口服麻仁丸，每日2次，每次6克，防止大便干結(jié)。保持外陰清潔，及時清洗分泌物，0.5%碘伏溶液每日2次擦洗會陰部，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素抗感染治療1周。3個月內(nèi)禁止性生活，忌用窺器行陰道或直腸肛門檢查。3 結(jié)果本組病例手術(shù)時間29～61min，平均37 min，患者術(shù)后疼痛較輕，未使用止痛藥，無2次及2次以上扎緊掛線橡皮筋，平均住院7天，無傷口感染病例，掛線自行脫落時間7～16天，平均11.5天，肛緣傷口完全愈合時間14～23天，平均愈合時間17天。人均住院、門診總診療費(fèi)用883.70元，隨訪5年至2年無直腸陰道瘺發(fā)生和其他并發(fā)癥。4 討論直腸陰道貫通傷屬創(chuàng)傷性直腸陰道瘺范疇，Werner和Sederl（1954）觀察27例創(chuàng)傷性瘺患者，13例自動愈合【1】。有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動愈合傾向，創(chuàng)傷性瘺患者應(yīng)常規(guī)地等待6個月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周圍瘢痕軟化，切忌在炎癥感染下急行修補(bǔ)術(shù)【1】。雖然自動愈合患者數(shù)不到觀察病例數(shù)的50%，但臨床不選擇急診手術(shù)修補(bǔ)，是因?yàn)槌Ｒ?guī)的修補(bǔ)方法對手術(shù)條件要求較高，術(shù)前要有充分完善的腸道準(zhǔn)備，要以做直腸切除吻合術(shù)的腸道準(zhǔn)備來對待【1】。為了術(shù)后較長時間保持腸道清潔和腸道空虛狀態(tài)，往往選擇臨時結(jié)腸造口或短期的腸外營養(yǎng)【1】。鑒于急診病例根本不可能達(dá)到常規(guī)方法修補(bǔ)所要求的手術(shù)條件，且常規(guī)的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)對患者附加損傷大，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理復(fù)雜，如果在不具備手術(shù)條件的情況下強(qiáng)行常規(guī)方法修補(bǔ)，失敗的風(fēng)險可想而知。兩害相權(quán)取其輕，故而臨床選擇常規(guī)地觀察等待6個月后，對確實(shí)不能自行愈合的患者再擇期手術(shù)修補(bǔ)治療。我們選擇的6例直腸陰道貫通傷患者創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部血運(yùn)良好，炎癥反應(yīng)輕。經(jīng)過徹底清創(chuàng)和肛緣造瘺，為我們以多個簡單的急診小手術(shù)來取代1個復(fù)雜的擇期大手術(shù)創(chuàng)造了條件。急診小手術(shù)包括高位單純肛瘺掛線術(shù)、陰道損傷修補(bǔ)術(shù)、腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)。一般小型腹膜外直腸損傷，只行會陰引流，口服抗生素及控制排便數(shù)日即可愈合【2】。在本組病例的治療中，肛緣造瘺和肛瘺掛線的根本目的是會陰引流，能起到充分引流創(chuàng)道內(nèi)滲液，防止直腸陰道隔間隙急性感染的作用【3】，是陰道損傷修補(bǔ)術(shù)和腹膜外直腸損傷修補(bǔ)術(shù)成功的重要保證。同時，掛線能防止被切斷的肛直腸環(huán)回縮引起肛門失禁，確保人造肛瘺無并發(fā)癥愈合。上述小手術(shù)不需要特殊的術(shù)前準(zhǔn)備【4】，相對手術(shù)條件要求較低，手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理簡單，手術(shù)附加損傷小，療程短，費(fèi)用低，治療成功率高。我們認(rèn)為，對于創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)道失活組織不多，就診及時，局部炎癥反應(yīng)輕的直腸陰道貫通傷患者，肛緣造瘺掛線加一期縫合修補(bǔ)術(shù)是一種比較理想的治療方法。參考文獻(xiàn)：【１】韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.582-586【２】吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)【M】.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.1253【３】陳孝平.外科學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.634【４】黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)【M】.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.880-8812011年09月07日
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張衛(wèi)主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 肛腸外科 患者：直腸癌手術(shù)后直腸癌手術(shù)后一年（保肛），近兩個月陰道有時排氣，并分泌血及類似糞便（近一周）?；?yàn)、按陰道炎治療，服用消炎藥。婦科醫(yī)生懷疑是直腸手術(shù)后產(chǎn)生瘺管，致使糞便由陰道排除。希望單大夫幫助判斷，是否可能是直腸手術(shù)后產(chǎn)生瘺管，致使氣體及糞便由陰道排除。如果是瘺管的話，應(yīng)當(dāng)如何治療上海長海醫(yī)院肛腸科張衛(wèi)：癥狀像直腸陰道瘺，需查清楚原因，排除癌復(fù)發(fā)及吻合口狹窄后可考慮修補(bǔ)手術(shù)，但復(fù)發(fā)率較高。張衛(wèi)2009年02月11日11478
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