一、概述支氣管擴張(bronchiectasis)是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。主要癥狀為慢性咳嗽?？却罅磕撔蕴岛?或)反復(fù)咯血?；颊叨嘤型曷檎?、百日咳或支氣管肺炎等病史。隨著人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的預(yù)防接種，以及抗生素的應(yīng)用等，本病已明顯減少。支氣管擴張的主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。支氣管擴張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引起，但較少見。另有約30%支氣管擴張患者病因未明，可能與全身疾病和機體免疫功能失調(diào)等因素有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒(HIV)感染、黃甲綜合征(yellow nail syndrome)等疾病可同時伴有支氣管擴張。心肺移植術(shù)后也可發(fā)生支氣管擴張，可能是慢性肺移植物排斥的征象。有些不明原因的支氣管擴張患者體液免疫和(或)細(xì)胞免疫功能有不同程度的異常，提示支氣管擴張可能與機體免疫功能失調(diào)有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)病程多呈慢性經(jīng)過，起病多在少年或青年期。多數(shù)患者童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。全身性疾病伴發(fā)者，有基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。 1.癥狀：①慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關(guān)，這是由于支氣管擴張部位分泌物積儲，改變體位時分泌物刺激支氣管粘膜引起咳嗽和排痰。其嚴(yán)重度可用痰量估計：輕度，＜10ml/d；中度，10～150ml/d；重度，＞150ml/d。急性感染發(fā)作時，黃綠色膿痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升。感染時痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁粘液，下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。②反復(fù)咯血50%～70%的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。③反復(fù)肺部感染其特點是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。這是由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復(fù)發(fā)生感染。④慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。2.體征：早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征。3.并發(fā)癥：支氣管擴張的早期病變輕且局限，肺功能測定可在正常范圍。病變范圍較大時，肺功能測定表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，且累及胸膜時，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。支氣管擴張區(qū)域的肺泡通氣量減少，而血流正常，使通氣/血流比率降低，形成肺內(nèi)動-靜脈分流，以及肺泡彌散功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，肺泡毛細(xì)血管廣泛破壞，肺循環(huán)阻力增加；低氧血癥也可引起肺小動脈痙攣，出現(xiàn)肺動脈高壓，右心負(fù)荷進(jìn)一步加重，最后發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。三、實驗室檢查1.影像學(xué)早期輕癥患者胸部平片常無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多及增粗現(xiàn)象。支氣管柱狀擴張典型的X線表現(xiàn)是軌道征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。胸部CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT(HRCT)較常規(guī)CT具有更高的空間和密度分辨力，它能夠顯示次級肺小葉為基本單位的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，已基本取代支氣管造影。支氣管造影可明確支氣管擴張的部位、形態(tài)、范圍和病變嚴(yán)重程度，主要用于準(zhǔn)備外科手術(shù)的患者。2.纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)部分患者的出血部位或阻塞原因。還可進(jìn)行局部灌洗，取灌洗液作細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，有助于診斷與治療。四、診斷依據(jù)根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺部同一部位反復(fù)感染等病史，肺部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，結(jié)合童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷?？蛇M(jìn)一步通過支氣管造影和胸部CT(尤其是HRCT)明確診斷。五、容易誤診的疾病1.慢性支氣管炎：多發(fā)生于中老年吸煙者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色泡沫粘液痰，感染急性發(fā)作時才出現(xiàn)膿性痰。痰量不多，無反復(fù)咯血史，兩肺可有散在的干濕啰音。2.肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有氣液平面。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。應(yīng)注意的是支氣管擴張也可發(fā)生肺膿腫，慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴張。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力和消瘦等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可做出診斷。4.先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤，胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。5.彌漫性泛細(xì)支氣管炎有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難及慢性鼻竇炎，胸片和CT上有彌漫分布的邊界不太清楚的小結(jié)節(jié)影，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、冷凝集試驗可陽性。確診需病理學(xué)證實。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素持續(xù)治療2個月以上有效。六、治療原則1.祛痰藥可選用溴己新或鹽酸氨溴索。2.支氣管舒張藥部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎癥的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出?？捎忙率荏w激動劑或異丙托溴銨噴霧吸入，或口服氨茶堿或其他緩釋茶堿制劑。3.體位引流體位引流是根據(jù)病變的部位采取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺處于高位，引流支氣管開口朝下，以利于痰液流人大支氣管和氣管排出。每日2～4次。每次l5～30分鐘。體位引流時，間歇作深呼吸后用力咳痰，同時旁人協(xié)助用手輕拍患部，可提高引流效果。4.纖維支氣管鏡吸痰如體位引流痰液仍難排出，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，及用生理鹽水沖洗稀釋痰液，也可局部注入抗生素。5.控制感染是急性感染期的主要治療措施。應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時需參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。輕癥者一般可選用口服阿莫西林或第一、二代頭孢菌素；喹諾酮類藥物、磺胺類藥物也有一定療效。重癥患者特別是假單胞菌屬細(xì)菌感染者，須選用抗假單胞菌抗生素，常需靜脈用藥，如頭孢他啶、頭孢吡肟和啞胺培南等。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑(滅滴靈)或替硝唑，或克林霉素。霧化吸人慶大霉素或妥布霉素可改善氣道分泌和炎癥。6.手術(shù)治療適用于反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血，病變范圍局限在一葉或一側(cè)肺組織，尤以局限性病變反復(fù)發(fā)生威脅生命的大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好的患者?？筛鶕?jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)，但在手術(shù)前必須十分明確出血的部位。七、預(yù)防防治麻疹、百日咳、支氣管肺炎及肺結(jié)核等急慢性呼吸道感染，增強機體免疫功能及抗病能力，治療慢性鼻竇炎和扁桃體炎，注意防止異物誤吸進(jìn)入氣管，對預(yù)防支氣管擴張具有重要意義。

慢性阻塞性肺病是呼吸科最常見的疾病之一，是多種慢性疾病的共同轉(zhuǎn)歸，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等，如果控制不好，反復(fù)發(fā)作，都會侵蝕肺功能，逐漸演變并形成氣道阻塞，一旦氣道阻塞、通透性下降，呼吸的阻力上升，就會導(dǎo)致呼吸費力，氣喘，甚至引起缺氧，最嚴(yán)重時形成呼吸衰竭而威脅生命。慢性阻塞性肺病的發(fā)病核心在哪里？治療從哪個點上入手呢？請聽我慢慢道來。慢性阻塞性肺病的病因慢性阻塞性肺病的發(fā)病部位主要在于各級氣管支氣管。我們知道，空氣吸入體內(nèi)后主要通過氣管和各級支氣管輸送到肺泡并進(jìn)行氧氣的攝取和廢氣的排除，因此，當(dāng)吸入有害氣體包括香煙、化學(xué)刺激物、能導(dǎo)致過敏的花粉等過敏源時，首先受到損害的是氣管支氣管。氣管支氣管按照粗細(xì)及支配的肺葉段可分10多級，雖然越分越細(xì)，但由于數(shù)量逐漸增多，因此級數(shù)越大的支氣管加起來橫截面的面積總和越大，對呼吸阻力的影響越大。而恰恰就是這些細(xì)支氣管最容易受到致病因素的影響。慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病作為慢性阻塞性肺病的病因主要影響的就是這些細(xì)支氣管。氣管細(xì)支氣管是如何一步一步變得阻塞的慢性支氣管炎以及支氣管哮喘共同的發(fā)病機制是氣道反復(fù)發(fā)作的炎癥，只不過炎癥的類型略有不同。慢性支氣管炎的炎癥主要是感染性、化學(xué)刺激或者寒冷等物理刺激所致，而支氣管哮喘大部分則是因為過敏性原因?qū)е碌难装Y。在初期，這些炎癥在去除致病因素的刺激后可以恢復(fù)，但很多時候患者在好轉(zhuǎn)后可能再次接觸致病源，如此反復(fù)，氣管支氣管炎癥逐漸變得慢性化而不能根治。支氣管壁逐漸發(fā)生了質(zhì)的改變，本來支氣管壁有平滑肌可以控制舒張和收縮，但炎癥刺激平滑肌增生并長期保持?jǐn)伩s狀態(tài)，氣管內(nèi)襯的上皮也發(fā)生了增生，并分泌大量的粘液，管腔進(jìn)一步狹窄，而且傷痕累累，到處都是增生的疤痕，管腔擁擠不堪。氣體通過的時候阻力增大，形成阻塞。打個比方，阻塞的支氣管就像充滿油污的下水管道，水很難從中流過，將管徑擴開，清除其中的油污才能獲得更好的流通體驗。慢性阻塞性肺病的治療都是圍繞打通阻塞的氣管1、支氣管舒張藥物：這其中包括抗膽堿能藥物、β2受體激動劑以及茶堿類藥物，這些藥物都可以作用于氣管支氣管的平滑肌，促使其舒張，擴開痙攣的支氣管，減輕阻塞。前兩種藥物多為吸入劑，茶堿類藥物則為口服藥或者靜脈用藥。2、糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的主要作用是減輕氣管支氣管的炎癥，可以減輕支氣管黏膜的充血水腫，還可以減少支氣管內(nèi)的分泌物，支氣管壁的炎癥減輕后還可以減輕平滑肌痙攣，因此糖皮質(zhì)激素作用機制廣泛，是慢性阻塞性肺病治療的重要藥物，其劑型可以是吸入劑、口服藥也可以是靜脈用藥。3、化痰藥物：化痰藥的作用主要是稀釋支氣管分泌物，使其容易咳出，連同其中的病原微生物一起排出體外，不但可以減輕氣道的阻塞，對于加快炎癥的好轉(zhuǎn)也有幫助，主要為口服藥物，也可以是靜脈劑型。4、止咳藥物：部分咳嗽嚴(yán)重的患者可以服用止咳藥物來緩解咳嗽癥狀，以免影響正常生活和睡眠，但盡量不要在痰液很多的情況下止咳，防止痰液淤積導(dǎo)致更嚴(yán)重的阻塞。慢性阻塞性肺病最重要的發(fā)病機制是氣道重塑變形導(dǎo)致的氣道阻塞，阻塞則導(dǎo)致呼吸費力，呼吸費力則影響氣體攝入，引起氣喘，所以治療慢性阻塞性肺病的最重要措施就是擴張氣道，減輕水腫，排出分泌物，打通阻塞，減輕氣道阻力從而控制病情。