對(duì)于穩(wěn)定期支擴(kuò)患者，氣道廓清是一種簡(jiǎn)單、便捷、無(wú)創(chuàng)的首選治療方式，對(duì)于痰多和排痰困難者，推薦體位引流、拍背。 對(duì)于排痰困難或體位引流效果不佳者，可長(zhǎng)期（≥3個(gè)月）使用一種祛痰藥物，同時(shí)伴有重度氣流受限者，祛痰治療前使用支氣管舒張劑，祛痰效果更佳。 新版《共識(shí)》更新了支擴(kuò)急性加重的定義—— 患者出現(xiàn)以下6種癥狀中的3種及以上癥狀的改變，包括咳嗽頻繁、痰量增加或性質(zhì)改變、濃痰增多伴或不伴喘息、呼吸困難、咯血、和（或）全身不適，并持續(xù)48小時(shí)或以上而且臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要針對(duì)病情而改變當(dāng)前的治療方案。 對(duì)于出現(xiàn)支擴(kuò)急性加重患者，《共識(shí)》推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療—— 既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果：選擇有抗PA活性的藥物 既往有痰培養(yǎng)結(jié)果：參考既往痰培養(yǎng)結(jié)果選擇微生物敏感的藥物 根據(jù)療效和藥敏結(jié)果調(diào)整藥物建議療程為14天，重視其他病原體感染，如病毒、真菌等。 手術(shù)治療 肺葉切除術(shù)主要適用于病灶集中者： （1）病變相對(duì)集中，而綜合規(guī)范的藥物及非藥物治療長(zhǎng)達(dá)1年仍難以控制癥狀者。 （2）嚴(yán)重或頻繁的急性加重，影響生活質(zhì)量和工作者。 （3）復(fù)發(fā)性難治性咯血，大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無(wú)效者。 （4）腫瘤遠(yuǎn)端阻塞所致的支擴(kuò)。 （5）局限性病灶，受損的肺葉段可能是敗血癥的一個(gè)來(lái)源，不切除可能導(dǎo)致肺組織進(jìn)一步破壞。 其他治療主要包括： （1）支氣管舒張劑：支擴(kuò)患者多合并有氣流受限,支舒劑可改善喘息癥狀; （2）抗炎治療：支擴(kuò)氣道炎癥以中性粒細(xì)胞為主,抗炎藥物可能針對(duì)炎癥機(jī)制有效； （3）疫苗接種：兒童時(shí)期接種麻疹、卡介苗等,預(yù)防支擴(kuò)的常見(jiàn)病因。 并發(fā)癥治療主要有： （1）咯血是支擴(kuò)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，大咯血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一次咯血量超過(guò)100 mL或24 h咯血量超過(guò)500mL為大咯血（最新咯血診治專家共識(shí)）。 對(duì)于少量咯血的患者，推薦適當(dāng)口服止血及抗菌藥物治療：若咯血進(jìn)一步加重，在垂體后葉素?zé)o效或無(wú)法使用前提下，首選行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，輔助止血藥物治療。有介入禁忌的患者，可行支氣管鏡下止血或外科手術(shù)治療。 （2）慢性呼衰——支擴(kuò)患者肺組織破壞嚴(yán)重者,可并發(fā)慢性呼衰。 對(duì)于合并有慢性呼吸衰竭的患者，建議長(zhǎng)期家庭氧療。對(duì)于反復(fù)急性加重而住院的患者，推薦間歇性無(wú)創(chuàng)通氣，可以減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，但對(duì)血?dú)饧吧媛蕸](méi)有改變。在使用無(wú)創(chuàng)通氣前，建議先充分氣道廓清排痰，使用過(guò)程中注意痰堵的可能。對(duì)于因痰液阻塞所致的呼吸衰竭患者，盡早行氣管插管建立人工氣道，以利于排痰。 （3）肺動(dòng)脈高壓——部分支擴(kuò)患者可合并肺動(dòng)脈高壓,一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓則意味預(yù)后不良。 對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓伴長(zhǎng)期低氧血癥的患者,建議長(zhǎng)期氧療。目前不主張靶向藥物治療此類肺動(dòng)脈高血壓。但對(duì)存在與原發(fā)肺部疾病不匹配的嚴(yán)重肺高血壓患者建議到肺血管疾病區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估計(jì)。

最近有一位病人應(yīng)該是治療速度最快的病人了。前兩天聽說(shuō)急診來(lái)了一位大咯血的病人。一天一夜咳出來(lái)半臉盆血，患者年輕的時(shí)候曾經(jīng)患有結(jié)核，結(jié)核治愈之后沒(méi)多久就出現(xiàn)了反復(fù)卡血的情況，做ct發(fā)現(xiàn)是支氣管擴(kuò)張。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用了很多藥物，怎么治療也不好?；颊唛L(zhǎng)期生病本身就沒(méi)有什么勞動(dòng)力。家里就靠老婆在外打工撐著。還有兩個(gè)孩子在上學(xué)?？梢哉f(shuō)生活相當(dāng)?shù)钠D難。但病情嚴(yán)重不得不治。后來(lái)村子里邊湊了錢，把他送到我們醫(yī)院急診來(lái)。也是用了保守的藥物治療效果還是不好，后來(lái)緊急聯(lián)系了介入科主任。經(jīng)過(guò)增強(qiáng)ct的檢查。大致判斷了出血的部位進(jìn)行了介入治療。療效好的當(dāng)場(chǎng)見(jiàn)效。當(dāng)出血的血管被堵起來(lái)的時(shí)候，患者嘴里的血馬上就止住了。支氣管擴(kuò)張是一種結(jié)構(gòu)破壞性的疾病，大部分是一些感染性疾病比如肺結(jié)核、百日咳、麻疹肺炎等疾病破壞肺組織留下的后遺癥，基本上這樣的破壞很難完全恢復(fù)到正常。支氣管擴(kuò)張不但導(dǎo)致氣管管徑增大，也會(huì)導(dǎo)致局部免疫力降低，這就導(dǎo)致了兩個(gè)結(jié)果，一個(gè)是氣管管徑變粗拉伸管壁中的血管，當(dāng)這些血管受到內(nèi)部血液壓力的沖擊或者感染的侵害就會(huì)破裂出血，另外一個(gè)后果是肺部反復(fù)感染，而反復(fù)感染又可能反過(guò)來(lái)誘發(fā)或者加重出血，所以支氣管擴(kuò)張是咯血的最常見(jiàn)病因，有些時(shí)候咯血量很大，甚至來(lái)不及排出凝結(jié)成血塊阻塞氣管造成窒息，必須及時(shí)止血吸出血凝塊搶救。支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致出血尤其是大出血時(shí)一定要注意，不要緊張，盡量采取臥位，尤其是患側(cè)臥位，比如知道自己的支氣管擴(kuò)張發(fā)生在右肺，那么就往右側(cè)睡，這樣可以避免血液通過(guò)氣管灌注到?jīng)]有病變的左側(cè)去，如果家里有冰袋的話，可以用毛巾包裹冰袋冷敷在患側(cè)，這樣可以收縮患側(cè)血管，起到止血作用。大部分支氣管擴(kuò)張靠藥物止血，但反復(fù)出血或者大出血的時(shí)候可以考慮介入止血治療。其實(shí)這個(gè)介入止血治療原理非常的簡(jiǎn)單，就是從手肘部或者腿根部的血管插入一根導(dǎo)管，在身體里的血管中移動(dòng)一直走到肺內(nèi)出血的血管附近，然后打造影機(jī)并且同時(shí)進(jìn)行透視，確認(rèn)造影劑從血管中漏出。就用材料把它堵起來(lái)，起到止血的作用。這種作用基本上立竿見(jiàn)影。很多長(zhǎng)期支氣管擴(kuò)張伴有咯血的患者得到了救治。后來(lái)這位患者一直使用我們醫(yī)院特制的中成藥進(jìn)行長(zhǎng)期的調(diào)理，現(xiàn)在狀況挺好，平時(shí)除了痰多一點(diǎn)之外，外表上看上去像正常人。希望他一直保持下去。

支氣管擴(kuò)張癥簡(jiǎn)稱「支擴(kuò)」，是指支氣管與細(xì)支氣管的不可逆性擴(kuò)張，常由反復(fù)氣道感染或炎癥所導(dǎo)致。年齡越大，支氣管擴(kuò)張癥的患病率越高，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者中發(fā)生比例可高達(dá)30%。經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療效果不佳或出現(xiàn)大咯血的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)，內(nèi)外科治療相輔相成。臨床表現(xiàn)：1、慢性咳嗽：支氣管擴(kuò)張癥患者的典型癥狀，常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。2、大量咳痰：另一典型癥狀，痰液為黏液性或膿性，可呈黃綠色。在晨起、傍晚和就寢時(shí)最多，每天痰量可達(dá)100～400ml。3、反復(fù)咯血：多數(shù)患者存在咯血，程度不等，可表現(xiàn)為痰中帶血，也可為大量咳血。部分患者可能以咯血作為首發(fā)或唯一癥狀。4、其他表現(xiàn)：長(zhǎng)期患病或反復(fù)繼發(fā)感染可導(dǎo)致發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、胸悶胸痛等表現(xiàn)。慢性缺氧患者可能出現(xiàn)杵狀指，手指或腳趾末端呈杵狀膨大。若并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫，患者可有呼吸困難、喘息、發(fā)紺等癥狀，晚期可出現(xiàn)肺心病、心衰的表現(xiàn)，出現(xiàn)胸悶胸痛、下肢水腫。CT表現(xiàn)：支氣管壁增厚和氣道擴(kuò)張支擴(kuò)原因：1、先天性支氣管擴(kuò)張：遺傳因素中，囊性纖維化、Kartagener綜合征是引起支氣管擴(kuò)張癥的常見(jiàn)病因。免疫缺陷或異常也可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，支氣管易于發(fā)生反復(fù)感染，進(jìn)而引起支氣管擴(kuò)張。2、后天性支氣管擴(kuò)張：可由細(xì)菌反復(fù)感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物阻塞、支氣管外腫大淋巴結(jié)壓迫、結(jié)核瘢痕的牽引、低丙種球蛋白血癥等繼發(fā)引起。嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣管擴(kuò)張，應(yīng)當(dāng)警惕。支擴(kuò)治療：1、控制感染——抗生素支氣管擴(kuò)張癥患者咳痰增多、痰液黏性增加、顏色加深通常預(yù)示急性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果、既往方案、過(guò)敏史選擇合理的抗生素治療。針對(duì)頻繁急性加重的患者，可長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類或吸入型抗生素治療，預(yù)防病情加重。2、排出痰液——體位引流、霧化吸入、化痰藥正確的體位引流、霧化吸入及化痰藥物治療能夠清除分泌物，保持呼吸道通暢。（1）體位引流：保持病變的肺處于高位，其引流支氣管開口向下，進(jìn)行深呼吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。家屬也可采用拍背的方式，輔助咳痰。（2）霧化吸入：可選用生理鹽水或化痰藥物作為霧化液，利用高速氧氣氣流，使霧化液形成霧狀，能夠稀釋痰液，易于排出，有利于控制感染。（3）化痰藥物：溴己新、鹽酸氨溴索等藥物也可以促進(jìn)痰液排出。3、治療咯血——止血藥物、內(nèi)鏡治療、支氣管動(dòng)脈栓塞若咯血量較小，可以口服或靜脈予以止血藥物；若咯血量較大，可通過(guò)支氣管鏡和胸部CT確定出血的肺葉或肺段，通過(guò)內(nèi)鏡下氣囊填塞、局部用縮血管藥或凝血藥等方法進(jìn)行止血，必要時(shí)需行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)切除病變部位。4、手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥通常先進(jìn)行內(nèi)科治療，若出現(xiàn)以下情況，需考慮手術(shù)切除病變部位：1、有明顯的癥狀（反復(fù)呼吸道感染、咳嗽濃痰等），經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期治療仍反復(fù)發(fā)作或加重者，在肺功能允許的范圍內(nèi)，作肺段切除或肺葉切除，全肺切除應(yīng)慎重考慮。2、反復(fù)咯血或大咯血，病變部位已明確者，待病情穩(wěn)定后，手術(shù)切除有病變的肺段或肺葉。在出血危及生命時(shí)，應(yīng)行急癥手術(shù)。3、對(duì)于雙側(cè)病變，原則上先切除病變較重的一側(cè)，另一側(cè)手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)情況，決定是否手術(shù)及手術(shù)的范圍。如有相關(guān)癥狀，歡迎在線及線下門診就診

咳痰是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀之一，而膿痰就是白色、黃色或綠色的不透明痰，說(shuō)明痰液中有大量白細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞。很多臨床醫(yī)生認(rèn)為出現(xiàn)黃膿痰就是細(xì)菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此來(lái)門急診尋求抗菌素處方。 咳黃膿痰一定是細(xì)菌感染，一定要用抗菌素？具體問(wèn)題當(dāng)具體分析，讓我們對(duì)常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病分別進(jìn)行討論。急性支氣管炎 有膿痰就說(shuō)明有細(xì)菌感染嗎？絕大多數(shù)急性咳嗽綜合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支氣管炎所致。很多隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)急性咳嗽使用抗菌素并無(wú)獲益，反而增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。 曾有針對(duì)無(wú)基礎(chǔ)慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，發(fā)現(xiàn)痰色并不能準(zhǔn)確判斷病毒性還是細(xì)菌性感染（表 1），所以不能作為處方抗菌素的決策因素，出現(xiàn)膿痰使用抗菌藥物并不能獲益。 表 1 細(xì)菌感染與痰色的關(guān)系 美國(guó)《2006 ACCP 循證臨床實(shí)踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》 推定診斷（putative diagnosis）急性支氣管炎常規(guī)使用抗生素不合理，不應(yīng)處方(證據(jù)質(zhì)量好，推薦級(jí)別 D)。 中國(guó)《咳嗽的診治與治療指南 2015》 · 國(guó)外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因治療效果不明顯(1A)?！?對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治療急性支氣管炎》 · 急性支氣管炎使用抗菌素的臨床獲益證據(jù)有限；· 有合并癥的老、弱患者并未納入試驗(yàn)，需要更多的進(jìn)一步研究；· 使用抗菌素要考慮到潛在的副作用、疾病的自限性、費(fèi)用，特別是增加群體水平抗菌素耐藥的危害性。 雖然國(guó)內(nèi)外指南推薦有所不同，甚至是矛盾的，但總體來(lái)說(shuō)，急性支氣管炎主要是病毒感染，以對(duì)癥治療為主，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，痰液顏色不應(yīng)作為啟動(dòng)抗菌治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特征、炎癥指標(biāo)等綜合評(píng)估。社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) CAP 的診治應(yīng)遵行「六步法」第 1 步判斷診斷是否成立，第 2 步評(píng)估病情嚴(yán)重程度從而選擇治療場(chǎng)所與經(jīng)驗(yàn)性的抗感染用藥方案。第 3 步，在確立 CAP 臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)抗感染藥物和給藥方案，及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。CAP 是肺實(shí)質(zhì)的感染，區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染很重要，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)及影像學(xué)特征作出初步的判斷（表 2）。表 2 判斷 CAP 可能的病原體 細(xì)菌性肺炎以肺泡炎為主，咳痰常見(jiàn)，可有白痰、黃膿痰、鐵銹色痰等，而病毒性肺炎以間質(zhì)改變?yōu)橹?，通常干咳為主。CAP 如有黃膿痰傾向于細(xì)菌感染，可啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）&呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 線或 CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列 3 種臨床癥候中的 2 種或以上，可建立臨床 HAP/VAP 診斷：(1) 發(fā)熱，體溫 >38℃;(2) 膿性氣道分泌物;(3) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以細(xì)菌感染為主，需常規(guī)啟動(dòng)抗菌治療。 需要特別說(shuō)明的是呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道從定植發(fā)展到引起 VAP 的中間環(huán)節(jié)，理論上與 VAP 相比，VAT 無(wú)肺部浸潤(rùn)影，通常較少引起氧合水平的下降，遠(yuǎn)端氣道標(biāo)本(PSB 或 BAL)定量培養(yǎng)的細(xì)菌濃度也低于 VAP。2016 版美國(guó) HAP/VAP 指南建議對(duì) VAT 不必進(jìn)行抗感染治療，以加強(qiáng)痰液引流為主。 我們臨床遇到如僅表現(xiàn)為黃膿痰增加輕度發(fā)熱的機(jī)械通氣患者，以氣管鏡吸痰，嚴(yán)密觀察為主，如臨床惡化（持續(xù)發(fā)熱、痰量明顯增多、脈氧持續(xù)下降、炎癥指標(biāo)明顯升高、血壓下降等）才考慮使用抗菌治療。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐藥菌為主，如 CRE（耐碳青霉烯的腸桿菌）、CRPA（耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌）等，抗菌藥物選擇受限，治療效果不確定，而且價(jià)格非常昂貴。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即 COPD 患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。 AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在 AECOPD 中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。目前推薦 AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征：①在 AECOPD 時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重急性加重需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。 三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的 AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。哮喘 哮喘加重發(fā)作是指哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況。常見(jiàn)誘因有接觸變應(yīng)原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可無(wú)明顯誘因。 大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌素使用指征，哮喘急性發(fā)作不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物治療，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。支氣管擴(kuò)張 支氣管擴(kuò)張的主要癥狀為持續(xù)或反復(fù)的咳嗽、咳痰或咳膿痰。痰液為粘液性、粘液膿性或膿性，可呈黃綠色。支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期沒(méi)有必要長(zhǎng)期使用抗菌藥物，但有痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時(shí)，需要應(yīng)用抗菌藥物控制感染急性加重?？偨Y(jié) 1. 急性支氣管炎無(wú)需常規(guī)抗菌治療，如有黃膿痰需結(jié)合臨床綜合評(píng)估才可考慮抗菌治療； 2. CAP 如有黃膿痰傾向于細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療； 3. HAP/VAP 以細(xì)菌感染為主，應(yīng)及時(shí)抗菌治療； 4. AECOPD 出現(xiàn)黃膿痰等嚴(yán)重感染征象或呼衰需要機(jī)械通氣，需要啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療； 5. 哮喘急性發(fā)作一般無(wú)需抗菌治療，除非有明顯的感染征象； 6. 支氣管擴(kuò)張急性加重，痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時(shí)，需要抗菌治療。版權(quán)聲明：轉(zhuǎn)載于“呼吸時(shí)間”微信公眾號(hào)，2020-08-31李勇原創(chuàng)文章，僅作為公益性分享、學(xué)習(xí)和參考之用，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除。

老張退休后的生活十分清閑，原本愛(ài)好旅游的他因患有支氣管擴(kuò)張病多年，稍不注意就出現(xiàn)咳嗽咳痰，大大降低了他的生活熱情。俗話說(shuō)“久病成醫(yī)”，他除了對(duì)自己日常生活格外注意預(yù)防感冒以外，他還對(duì)這個(gè)“老毛病”的治療很有心得。不過(guò)有時(shí)候這也可能誤導(dǎo)了自己，延誤了病情。2019年秋季老張突然出現(xiàn)持續(xù)低熱，體溫最高不超過(guò)38°C，同時(shí)持續(xù)咳嗽、咳黏液痰，就先到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)全科醫(yī)生給老張?zhí)幏搅祟^孢類抗菌藥物及祛痰藥物，口服藥物治療一周后復(fù)診發(fā)現(xiàn)雖然體溫接近正常，但咳嗽、咳痰癥狀卻無(wú)明顯改善為此老張來(lái)到上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。在胸科醫(yī)院，老張首先做了胸部CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部均存在散在的支氣管擴(kuò)張改變，伴有“樹芽征”。隨后接受了電子氣管鏡檢查，醫(yī)生在病變嚴(yán)重部位進(jìn)行采樣，并將標(biāo)本進(jìn)行感染微生物基因-PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在蟾蜍分枝桿菌。原本還以為就是簡(jiǎn)單的舊病復(fù)發(fā)，沒(méi)想到這一檢查竟然找出了一種少見(jiàn)致病菌，這著實(shí)讓老張捏了一把冷汗。原來(lái)呀這個(gè)蟾蜍分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌的一種，此類病菌感染后所致的疾病統(tǒng)稱為非結(jié)核分枝感染病(Non-tuberculous mycobacteria, NTM)。非結(jié)核分枝桿菌病，是指除人型、牛型結(jié)核桿菌及麻風(fēng)桿菌以外的分枝桿菌感染所引起的肺部和肺外疾病，可造成感染部位形成滲出性病變、增殖性病變和硬化性病變。非結(jié)核性分枝桿菌種類多達(dá)150種以上，其中20余種致病，是機(jī)會(huì)性致病菌。NTM存在于空氣中，在溫暖潮濕的環(huán)境中容易繁殖生長(zhǎng)。在機(jī)體免疫功能正常的成年人中，NTM感染多繼發(fā)于先前有呼吸道阻塞和(或)呼吸道結(jié)構(gòu)破壞的慢性肺部疾病患者中，如慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)、支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱支擴(kuò))、塵肺等。因此原有慢性肺部疾病是NTM感染發(fā)生的溫床。對(duì)于原無(wú)慢性肺病的患者，若存在長(zhǎng)期肺部NTM感染，諸如繼發(fā)于鳥型胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體的感染，也會(huì)最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。目前NTM肺部感染有幾種公認(rèn)的表現(xiàn)類型。典型的影像表現(xiàn)是與肺結(jié)核相似的肺上葉為主的空洞，不典型表現(xiàn)包括輕中度的支氣管擴(kuò)張及肺部小結(jié)節(jié)，尤其易發(fā)于右肺中葉及左肺舌葉。胸部X線攝片無(wú)法發(fā)現(xiàn)早期輕微的NTM感染病變，胸部CT尤其是高分辨率CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)這些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)更為敏感，包括支氣管擴(kuò)張、支氣管管壁增厚、支氣管內(nèi)粘液嵌塞及散在的樹芽征。右肺中葉及左肺舌葉段及亞段的肺不張及瘢痕較為常見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，引起反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，導(dǎo)致支氣管管腔發(fā)生永久性、不可逆的改變。有研究顯示支氣管擴(kuò)張癥患者發(fā)生NTM感染的危險(xiǎn)性是非支氣管擴(kuò)張患者的3.88倍。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在確診為支氣管擴(kuò)張癥的患者中肺部分離出NTM陽(yáng)性率最高可接近40%。我國(guó)的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示支氣管擴(kuò)張癥患者中肺部NTM的分離率約為11.2%，支氣管擴(kuò)張合并NTM感染占支氣管擴(kuò)張癥患者總數(shù)的5.0%。NTM在支擴(kuò)患者中分離率的差別除與微生物學(xué)檢驗(yàn)方法不一致有關(guān)外，可能也與地域差別有關(guān)。但機(jī)體免疫狀態(tài)與NTM肺部感染的發(fā)生率存在較大的相關(guān)性，支擴(kuò)合并NTM的患者往往多存在免疫抑制，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注此類人群的篩查。血液結(jié)核抗體檢測(cè)、T-SPOT、結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)等均這些化驗(yàn)無(wú)法用于診斷NTM肺部感染，但在鑒別NTM肺部感染與肺結(jié)核時(shí)具有重要意義，尤其在痰液抗酸染色陽(yáng)性或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性而未進(jìn)行菌種鑒定的情況下，上述試驗(yàn)有助于鑒別這兩種疾病。如果患者的影像學(xué)表現(xiàn)不是以中下肺為主、囊狀或柱狀擴(kuò)張等典型支擴(kuò)樣改變，而是以上中肺野病灶為主，薄壁小空洞、小結(jié)節(jié)或條索影占優(yōu)勢(shì)，則臨床上需要排除支擴(kuò)合并NTM的可能。NTM在人群中的傳播方式尚不清楚，免疫力正常人群感染NTM的臨床表現(xiàn)可有三種：① 類似肺結(jié)核表現(xiàn)，病變涉及上葉，患者有長(zhǎng)期吸煙史和慢性阻塞性肺疾病(COPD)史，老年男性居多；② 支氣管擴(kuò)張，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型、無(wú)吸煙史老年女性；③ 過(guò)敏性肺炎，常在湯浴或藥浴后發(fā)生。常合并COPD、囊性纖維化、胃食管反流及胸壁疾病等。由于大多數(shù)NTM對(duì)常用的抗分枝桿菌藥物耐藥，因此，NTM病的治療較為困難，2012年推出的中國(guó)版《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》中指出，對(duì)于癥狀較輕微、胸部影像學(xué)表現(xiàn)病灶較為局限，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)隨訪變化不明顯且藥敏結(jié)果顯示為高度耐藥的NTM肺部感染患者，可不給予相應(yīng)藥物治療。其次制定NTM病治療方案時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果和用藥史，選擇5-6種藥聯(lián)合治療，強(qiáng)化期共6-12個(gè)月，鞏固期12-18個(gè)月，在細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療至少12個(gè)月。不同種類的NTM感染，治療藥物的種類和療程可有所不同。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療，外科手術(shù)治療也應(yīng)謹(jǐn)慎采用。在病原體檢出明確后，老張的治療就更有正對(duì)性了。陳主任立即調(diào)整治療方案，予以異煙肼（INH）+利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）+莫西沙星抗感染治療一月余。2020年1月9日復(fù)查胸部CT提示右下肺病變較前吸收明顯。因復(fù)診時(shí)候老張出現(xiàn)睡眠不足、乏力現(xiàn)象，于是更換治療方案，改為異煙肼+利福平+阿奇霉素繼續(xù)抗感染治療，及加用保肝等藥物輔助治療。現(xiàn)在老張的病情完全控制，不再像以前那樣反復(fù)咳嗽發(fā)作，生活仿佛又恢復(fù)了以往的平靜。現(xiàn)在他仿佛重獲新生一般，每逢支擴(kuò)病友，他都很驕傲地說(shuō)起這段就醫(yī)經(jīng)歷，幸好他遇到了上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科的專業(yè)醫(yī)生，幫他找出了這個(gè)“罪魁禍?zhǔn)住?，還了他一個(gè)“結(jié)實(shí)的肺”。

1、肺結(jié)核。 在實(shí)際臨床工作中，我們經(jīng)常在肺結(jié)核中見(jiàn)到樹芽征，其他疾病引起樹芽征的情況相對(duì)少見(jiàn)。 在病理組織學(xué)上，肺結(jié)核樹芽征的“芽”為呼吸性細(xì)支氣管及肺泡管內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)所致，而樹芽征的“樹”則為終末細(xì)支氣管管腔或周圍的干酪樣物質(zhì)。 很多肺結(jié)核都有樹芽征，樹芽征不僅提示肺結(jié)核，還提示結(jié)核桿菌沿支氣管內(nèi)播散，高度提示結(jié)核具有活動(dòng)性。 圖示右下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，支氣管的管壁增厚，雖有腫塊、胸膜牽拉，但結(jié)合較多樹芽征，首先考慮結(jié)核，若是年輕人，則可基本診斷活動(dòng)性肺結(jié)核。 2、支氣管擴(kuò)張癥的患者合并感染容易出現(xiàn)樹芽征。 3、有基礎(chǔ)性氣道疾病（如哮喘、慢阻肺等）的患者出現(xiàn)樹芽征時(shí), 應(yīng)警惕支氣管肺曲霉菌病的可能。 4、銅綠假單胞菌感染引起的樹芽征。 5、脲放線桿菌肺部感染引起的廣泛樹芽征。

支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等；兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。感染與支氣管阻塞兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管壁及其周圍肺組織的反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管壁破壞、纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張；同時(shí)炎癥引起的淋巴結(jié)腫大、稠厚分泌物膿塊和異物等造成支氣管阻塞；阻塞又加重感染，進(jìn)一步加重支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張常位于3~4級(jí)支氣管，根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型，以雙肺下葉、舌葉及中葉多見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)： 主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染。病人排痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭。體位改變，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致。部分病人痰中帶血或大量咯血。病程久者可能有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。 診斷： 影像學(xué)檢查主要包括：①X線平片：出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。②CT：表現(xiàn)為局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。高分辨CT薄層掃描對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，是目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。顯示輕度支氣管擴(kuò)張可無(wú)明顯異常，隨著病情發(fā)展可 外科治療： 目前支氣管擴(kuò)張的治療措施包括內(nèi)科治療、外科治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療。內(nèi)科治療主要包括消除潛在的病因、治療并存的疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動(dòng)脈栓塞可用于治療支氣管擴(kuò)張引起的大咯血，尤其是針對(duì)不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者；通過(guò)支氣管動(dòng)脈造影能明確出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈的病人，支氣管動(dòng)脈栓塞療效更佳。 外科治療是治療支氣管擴(kuò)張的主要手段，其原則是切除病變組織，消除肺部感染和出血病灶。 1.手術(shù)適應(yīng)證 ①一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)； ②經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療，但癥狀無(wú)明顯減輕，存在大量膿痰、反復(fù)或大量咯血等癥狀； ③病變相對(duì)局限。 2.手術(shù)禁忌證 ①一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病等不能耐受手術(shù)者； ②雙肺彌漫性病變。 3.術(shù)前準(zhǔn)備 ①心、肺、肝、腎功能檢查，評(píng)估病人手術(shù)耐受性； ②近期高分辨CT檢查，確定病變范圍，決定手術(shù)方式； ③纖維支氣管鏡檢查，用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時(shí)對(duì)咯血病人，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍； ④控制感染和減少痰量，超聲霧化吸人、體位引流排痰、呼吸訓(xùn)練等治療，爭(zhēng)取每日排痰量在50ml以下； ⑤痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥； ⑥支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。 手術(shù)方式： 手術(shù)方法為防止手術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成案息或健側(cè)肺感染，需采用雙腔氣管插管，術(shù)中加強(qiáng)吸痰。根據(jù)病人一般情況和病變情況，可按下列情況選擇不同手術(shù) 方式： (1)一側(cè)病變，病變局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺葉或肺段切除術(shù)。病變累及多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。 (2)雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，估計(jì)痰或血主要來(lái)自病重的一側(cè)，可作病重一側(cè)的肺段或肺葉切除術(shù)，也可根據(jù)情況同期或分期作雙側(cè)手術(shù)。 (3)雙側(cè)病變，范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無(wú)效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。此外，彌散性病變和多肺段切除病人，可考慮肺移植手術(shù)。

長(zhǎng)期咳嗽咳痰的患者包括支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘患者飲食上需要適當(dāng)避免過(guò)多進(jìn)食以下食物。1、辛辣的食物，很多人有經(jīng)驗(yàn)，吃完麻辣燙或者火鍋會(huì)眼淚鼻涕很多，其實(shí)是外在器官受辛辣食物刺激引起的分泌物增多，氣管其實(shí)也一樣，也會(huì)分泌物增多，增多的分泌物會(huì)以痰液的形式排出來(lái)。2、容易引起過(guò)敏的食物，過(guò)敏會(huì)引起呼吸道分泌物增多，還會(huì)導(dǎo)致氣管痙攣引起氣喘，吃了食物后出現(xiàn)癥狀，以后就盡量不要再吃。3、過(guò)咸的食物，慢性阻塞性肺病患者后期會(huì)影響心臟功能，可能導(dǎo)致心力衰竭，進(jìn)食過(guò)咸食物可能導(dǎo)致水分在體內(nèi)儲(chǔ)留，加大心臟負(fù)擔(dān)，過(guò)咸食物還會(huì)刺激咽喉部導(dǎo)致局部分泌痰液。4、油膩的食物，油膩食物可升高血脂，加重高血壓和心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加咽喉部的粘附感，導(dǎo)致咽喉部有痰咳不出來(lái)的感覺(jué)。肺部慢性疾病很多屬于難以斷根的疾病，需要長(zhǎng)期的保養(yǎng)，衣食住行都要注意，關(guān)注我，關(guān)注肺部健康小知識(shí)！