一個(gè)偏遠(yuǎn)地區(qū)的網(wǎng)友在網(wǎng)上咨詢：父親有慢性支氣管炎十多年了，一受涼就咳嗽，以前在當(dāng)?shù)厮幍曩I了復(fù)方甘草口服液，一吃就有效果，平時(shí)經(jīng)常喝，這藥現(xiàn)在不太容易買到，父親天天吵著讓我想辦法去買，據(jù)說這藥喝多了會上癮，不知道是不是真的？復(fù)方甘草口服溶液，以前的名稱包括復(fù)方甘草合劑、棕色合劑，適用于上呼吸道感染、支氣管炎和感冒時(shí)所產(chǎn)生的咳嗽及咳痰。聽名字，很多人認(rèn)為這是一個(gè)純中藥制劑，自認(rèn)為比西藥安全，而且價(jià)格低廉，一般就幾塊錢，鎮(zhèn)咳效果也不錯，曾經(jīng)深受咳嗽病人的歡迎。然而，揭開神秘面紗，真像往往并不是如此。復(fù)方甘草口服液不僅是個(gè)純粹的西藥制劑，成分復(fù)雜，而且會有一定的成癮性?！吨袊幍?2015版)》中寫著復(fù)方甘草口服溶液的配方：復(fù)方樟腦酊、甘草流浸膏、愈創(chuàng)甘油醚、甘油、濃氨溶液、水。其中水、甘油和濃氨溶液為輔料；愈創(chuàng)甘油醚是一個(gè)怯痰的西藥；甘草流浸膏是甘草藥材的水浸出提取物，有保護(hù)呼吸道黏膜的作用。那么復(fù)方樟腦酊也是復(fù)方，又是什么成分？《藥典》中復(fù)方樟腦酊的配方是這樣的：樟腦、阿片酊、苯甲酸、八角茴香油、乙醇。上世紀(jì)60年代，因發(fā)現(xiàn)樟腦有神經(jīng)、肝、腎毒性，已經(jīng)禁用。苯甲酸、八角茴香油、乙醇是輔料，阿片酊是阿片的酒精溶液。在《藥典》中，阿片酊要求檢測中含有嗎啡、磷酸可待因、鹽酸罌粟堿、那可丁、蒂巴因以及其他兩個(gè)阿片類物質(zhì)。可見在阿片酊里至少含有七個(gè)阿片類物質(zhì)，其中五個(gè)成分明確，另外兩個(gè)成分不明確。阿片類物質(zhì)，臨床比較常用的嗎啡、芬太尼、杜冷丁就屬于此類，屬于中樞性麻醉藥，所以復(fù)方甘草口服液長期濫用的話，具有成癮性不足為奇。復(fù)方甘草口服液真正起到鎮(zhèn)咳作用的是嗎啡等阿片類物質(zhì)，起怯痰作用的是愈創(chuàng)甘油醚，可以說它是一個(gè)純粹的西藥。除了復(fù)方甘草口服液之外，像復(fù)方甘草片、復(fù)方磷酸可待因口服溶液、復(fù)方磷酸可待因糖漿都含有一定量的阿片類藥物，這些藥物長期濫用都會有成癮性。2017年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布文件要求修訂復(fù)方甘草口服溶液的說明書，詳細(xì)寫明了復(fù)方樟腦酊的成分，增加了不良反應(yīng)的條目，標(biāo)明孕婦及哺乳期婦女禁用，支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者、呼吸抑制者、胃炎及消化性潰瘍患者慎用，12歲以下兒童慎用。值得一提的是：1.復(fù)方甘草口服液輔料中含有乙醇（酒精），雖然含量較低（1ml/10ml），但與頭孢類、硝酸咪唑類藥物合用時(shí)也要注意可能的雙硫侖反應(yīng)。2.復(fù)方甘草口服液中含甘草酸（20mg/10ml），水解后產(chǎn)生甘草次酸，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)酮相似，可影響水、電解質(zhì)代謝，引起體內(nèi)鉀離子流失，出現(xiàn)水腫和低血鉀，所以有不明原因低鉀血癥者要考慮到這個(gè)可能的原因。

病毒唑是利巴韋林的俗稱，化學(xué)成分是三氮唑核苷，是一種核苷類抗病毒藥物。自上世紀(jì)80年代開始，利巴韋林在臨床中被廣泛使用。因?yàn)槊制鸬暮茫《具蛟谖覈芏嗷鶎訛E用非常明顯。甚至有些地方視其為抗病毒神藥，凡是病毒感染，都常規(guī)用一點(diǎn)，比如傷風(fēng)感冒、咳嗽喘息、發(fā)熱、秋季腹瀉、皰疹性咽頰炎、手足口病等等。利巴韋林確實(shí)是廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物，會干擾病毒復(fù)制所需的RNA代謝，抑制病毒RNA和DNA合成。但其治療腺病毒、副流感病毒或流感病毒感染的臨床效果目前并不確定，對呼吸道合胞病毒目前也只是在體外試驗(yàn)上顯示具有選擇性抑制作用。藥監(jiān)局批準(zhǔn)的利巴韋林的應(yīng)用范圍非常有限：只適用于“呼吸道合胞病毒”引起的病毒性肺炎和支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，且應(yīng)用條件非常嚴(yán)格。為何要關(guān)注病毒唑?yàn)E用這個(gè)問題？1.無效無論是兒童還是成人，絕大多數(shù)病毒感染并不需要使用抗病毒藥物。病毒感染性疾病都是自限性的，充分休息、合理營養(yǎng)、對癥處理，一段時(shí)間后能夠自行好轉(zhuǎn)。沒有任何證據(jù)證明感冒、發(fā)燒、腹瀉時(shí)用病毒唑能夠縮短病程，緩解癥狀。對于上呼吸道感染，在《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》中明確提到，尚無針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。對于流感，在我國的《流行性感冒診療方案》對流感的抗病毒藥物有明確推薦，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋，并未提到利巴韋林。對于輪狀病毒、諾如病毒引起的腹瀉，《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》明確指出，目前尚無針對引起胃腸道感染的抗病毒藥物，抗病毒藥應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)。2.副作用大對于利巴韋林，更大的危害是副作用很大。利巴韋林有明確的致畸性 在所有的動物實(shí)驗(yàn)中，有充分證據(jù)顯示利巴韋林有明顯的致畸作用和對胚胎的影響。FDA 對這個(gè)藥的監(jiān)管有嚴(yán)重的警告，要求藥廠用粗體黑字標(biāo)注在藥品說明書首頁上，其中第一條就是：對胎兒有致畸性！即使接觸低至1%的治療劑量也會產(chǎn)生明顯的致使胎兒畸形的可能性。因此育齡女性及其性伴侶應(yīng)該在使用這個(gè)藥后，都至少要避孕6個(gè)月。此外，利巴韋林可通過乳汁分泌，所以哺乳期婦女也禁止使用利巴韋林。利巴韋林可引起溶血性貧血 利巴韋林另一最主要的不良反應(yīng)是溶血性貧血，在口服治療后最初 1～2 周內(nèi)孩子可能出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞下降，嚴(yán)重影響免疫功能。所以，嚴(yán)重貧血、地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血患者不推薦使用，使用前后及治療中應(yīng)頻繁監(jiān)測血紅蛋白。此外，約10%的病人可伴隨心、肺方面的副作用。對肝功能影響 由于利巴韋林主要通過肝臟進(jìn)行代謝，對于有肝臟基礎(chǔ)病的患者來說，長期大劑量使用利巴韋林會使肝臟的損傷加重加快，引起轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素上升。FDA規(guī)定利巴韋林對3歲以下嬰幼兒禁用，適應(yīng)癥上只批準(zhǔn)利巴韋林霧化劑型用于重癥的下呼吸道感染，其口服劑型與干擾素聯(lián)合治療慢性丙型肝炎，根本就沒批準(zhǔn)其用于普通感冒。我國利巴韋林的適應(yīng)癥被遠(yuǎn)遠(yuǎn)擴(kuò)大了，這種濫用的現(xiàn)象目前也越來越多的得到重視。尤其是患兒家長，不要再迷信病毒唑了，為了孩子的健康，多學(xué)習(xí)科普知識，遠(yuǎn)離藥品使用不當(dāng)帶來的傷害。

上海市東方醫(yī)院李強(qiáng)團(tuán)隊(duì)開展經(jīng)支氣管冷凍肺活檢，呼吸系統(tǒng)疾病診治最大難點(diǎn)有了新的利器！彌漫性肺部疾?。―LD）和間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD) 是呼吸系統(tǒng)疾病診治中最大的難點(diǎn)這類疾病診斷技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以應(yīng)對，患者常輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院難以確診，給治療帶來了很大困難，患者癥狀和肺功能進(jìn)行性惡化。近年來，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸醫(yī)學(xué)中心在李強(qiáng)教授（世界支氣管病及介入肺臟學(xué)會理事；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會介入組副組長；上海市醫(yī)學(xué)會呼吸病分會主任委員等）帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)成員朱曉萍（上海市醫(yī)學(xué)會呼吸分會間質(zhì)病學(xué)組副組長），羅志兵和高少勇等不懈努力; 依托呼吸介入診療中心平臺，開展了經(jīng)支氣管冷凍肺活檢 (transbronchial cryobiopsy，TBCB) 技術(shù)。？經(jīng)支氣管冷凍肺活檢與傳統(tǒng)技術(shù)相比的優(yōu)勢外科肺活檢是診斷這類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，受心肺功能限制等因素，臨床開展仍然不多。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鉗夾活檢因獲取組織標(biāo)本小，人為擠壓嚴(yán)重，質(zhì)量較差，不能滿足病理診斷的要求，不推薦用于DLD /ILD的診斷。經(jīng)支氣管冷凍肺活檢獲得的組織標(biāo)本體積大，質(zhì)量高，標(biāo)本內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)破壞少，能充分滿足病理學(xué)家診斷要求。此技術(shù)還兼具手術(shù)創(chuàng)傷更小，花費(fèi)少等獨(dú)特優(yōu)勢。同時(shí)我院在虛擬導(dǎo)航、徑向超聲探頭、C臂X光機(jī)等引導(dǎo)設(shè)備輔助下實(shí)施TBCB，更利于準(zhǔn)確定位提高診斷陽性率，同時(shí)避免氣胸和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。病例分析1 男，68歲因“發(fā)熱3周，咳嗽1周”入院。------------------------------------------------------------胸部CT報(bào)告：雙肺彌漫性磨玻璃影及細(xì)小結(jié)節(jié)影，兩肺散在炎癥。給予抗感染抗病毒治療無效。痰，血液及肺泡灌洗液檢查無病毒，細(xì)菌，真菌和結(jié)核等感染證據(jù)?；颊哂薪佑|灰塵史、IgE 增高、吸入物過敏原：屋塵螨/粉塵螨陽性，并結(jié)合影像特點(diǎn)考慮過敏性肺炎可能，給予甲強(qiáng)龍治療十天，但影像學(xué)無改變甚至加重。D-二聚體不明原因明顯增高，診斷治療陷入困境?？尚业氖?，在徑向超聲探頭和C臂X光機(jī)引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)支氣管冷凍肺活檢，共取到6塊0.6cm組織， 病理診斷：肺血管內(nèi)淋巴瘤。述評肺血管內(nèi)淋巴瘤是一種少見類型的非霍奇金淋巴瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞幾乎均位于血管(小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管) 腔內(nèi)，患者的外周血和骨髓中一般查不到腫瘤細(xì)胞，也不伴有淋巴結(jié)腫大。如果不借助經(jīng)支氣管冷凍肺活檢難以診斷。且這種方法比傳統(tǒng)的外科肺活檢，患者的接受度，花費(fèi)及損傷有難以比擬的優(yōu)勢。尤其診斷明確后，很快給予針對性治療方案，對患者意義重大。2 女性，72歲因發(fā)熱、干咳、乏力伴活動后氣短2月入院。有高血壓10年及糖尿病7年，控制較好。-------------------------------------------------------------入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：炎性指標(biāo)偏高，肺部CT：兩肺彌漫多發(fā)的小斑片狀炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大，抗感染治療無效，且病變較兩月前明顯進(jìn)展。風(fēng)濕免疫指標(biāo)檢查：抗核抗體 陽性(顆粒型)，pANCA 陽性(+)，雙鏈DNA 15.12 IU/mL偏高，抗MPO-ANCA抗體 19.46 RU/mL 正常。但臨床表現(xiàn)及其它實(shí)驗(yàn)室檢查無風(fēng)濕免疫多系統(tǒng)損害的任何證據(jù)。冷凍肺活檢病理結(jié)果：過敏性肺泡炎。經(jīng)過甲強(qiáng)龍靜滴40mg 5天及美卓樂口服治療共三周后癥狀緩解，胸部CT顯示：病變幾乎完全吸收。3 男性, 65歲冶煉廠一線工作三年，吸煙史: 30包/年。主因”間斷咳嗽咳痰8月余，活動后氣促加重10天”入院。----------------------------------------------------------------------------患者入院前8月出現(xiàn)間斷性咳嗽咳痰，近兩月來無發(fā)熱，無胸悶氣喘等不適，于外院多次就診，肺CT提示：雙肺間質(zhì)性改變，但具體病因不明。給予富露施及抗感染等治療，但癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)活動后氣促加重，肺功能也較前加重，肺功能：輕度混合性通氣功能障礙，彌散功能降低?；颊呷胛以汉笮袩o痛支氣管鏡檢查，冷凍肺活檢術(shù)。病理診斷：小氣道病，考慮吸入（吸煙）相關(guān)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病。述評呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病（RB-ILD）被證實(shí)與吸煙相關(guān)，臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)均缺乏特征性表現(xiàn)，確切診斷需要外科肺活檢取材的組織病理學(xué)資料。該患者經(jīng)支氣管冷凍肺活檢后明確診斷，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對低，花費(fèi)少。且此病一旦明確使用激素治療有效，患者預(yù)后截然不同。4 女性，63歲因“胸悶氣促伴咳嗽2月余”入院。---------------------------------------------現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促，伴咳嗽、無咳痰、自覺體力不支，長期臥床，無胸痛。予口服藥物治療后患者癥狀未緩解。近2月來消瘦明顯，氣促癥狀加重，胸部CT示"雙肺多發(fā)實(shí)變及斑片影，考慮炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，縱隔及雙肺門多發(fā)小淋巴結(jié)，心包少量積液，主動脈硬化。炎性指標(biāo)明顯增高：C反應(yīng)蛋白 >150.00 mg/L , WBC 16.74 10^9/L, 中性粒細(xì)胞 85.0 %, 淋巴細(xì)胞百分率 8.5% , 血紅蛋白測定(Hb) 98.0 g/L偏低?；颊叻款?，口服胺碘酮半年。入院診斷：1. 胸腔積液：結(jié)核性？癌性？2. 肺炎診療經(jīng)過患者入院后予以胸腔穿刺引流，積極抗感染，抗凝，補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白，護(hù)胃，營養(yǎng)支持等。2020.4.22行氣管鏡檢查+肺泡灌洗，送檢高通量二代測序（NGS）檢查發(fā)現(xiàn)耶氏肺孢子菌、黃曲霉、諾卡菌，液基細(xì)胞未見明確腫瘤細(xì)胞。予以美羅培南、卡泊芬凈抗感染治療。但5天后復(fù)查胸部CT較前進(jìn)展，遂于2020.4.28再次行氣管鏡檢查+活檢。肺泡灌洗液送檢NGS再次提示曲霉菌，活檢病理未見腫瘤依據(jù)。全科討論：考慮胺碘酮肺炎不能除外，遂于2020.4.30起予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，伏立康唑抗曲霉菌治療。之后患者神志、精神、胃納、呼吸情況較前逐漸好轉(zhuǎn)。但10天后復(fù)查胸部CT：雙上肺實(shí)變，磨玻璃影較前增大和增多。全科病例討論后意見支氣管鏡檢查和冷凍肺活檢術(shù)，術(shù)后病理：肺組織纖維化伴肺泡上皮增生，未見惡性腫瘤細(xì)胞。故排除腫瘤，診斷為胺碘酮肺炎，繼續(xù)激素及抗感染、對癥治療后復(fù)查胸部CT較前明顯吸收好轉(zhuǎn)后出院。述評對這樣一個(gè)重癥病人，結(jié)合病史，影像學(xué)資料，即使肺泡灌洗液送檢NGS以及兩次支氣管鏡鏡檢查后，經(jīng)過系統(tǒng)針對性治療，病變?nèi)匀辉谶M(jìn)展，激素繼續(xù)治療與否，以及腫瘤能否完全排除，非常困擾臨床醫(yī)生。經(jīng)冷凍肺活檢術(shù)后迅速明確診斷，治療瞬間指向清晰：肺部腫瘤排除，肺部主要病變?yōu)榘返馔斐蓹C(jī)化和纖維化改變。冷凍肺活檢術(shù)完全改變了患者的預(yù)后，針對性的治療也減少了花費(fèi)并減輕了不必要的藥物的附加損害，縮短了ICU住院時(shí)間對患者和醫(yī)院負(fù)擔(dān)意義重大。

對于血液腫瘤患者來說，往往會面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染?移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費(fèi)為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】內(nèi)的患者們送去一份大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進(jìn)行專業(yè)科普解答~慢性排異有很多種，籠統(tǒng)叫肺排，而肺排里邊比較經(jīng)典的，或者說能代表肺排的一個(gè)標(biāo)志性的，就是BO，叫閉塞性細(xì)支氣管炎。其實(shí)慢性肺排還包括很多，如慢性的肺纖維化，還有很多其他的各種各樣的表現(xiàn)，肺有一種病叫彈力纖維增生癥，表現(xiàn)在肺尖，肺尖的胸膜下有些纖維化。還有慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎，還有一些特發(fā)性肺炎綜合癥等等，都屬于肺排的一些表現(xiàn)。BO如何確診？2014年美國NIH修訂BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺活檢病理診斷：小氣道纖維沉積或小氣道滿足BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無肺活檢病理時(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占預(yù)計(jì)值%<75%，與2年以內(nèi)及移植前比較，F(xiàn)EV不可逆下降≥10%；③根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病原學(xué)檢查可除外感染；④存在以下表現(xiàn)之一：確診慢性GVHD；或呼氣相CT可見空氣陷閉征；或高分辨率CT可見小氣道壁增厚或支氣管擴(kuò)張；或肺功能顯示氣體陷閉，殘氣量占預(yù)計(jì)值％>120％；或殘氣量／肺總量升高>90%CI。移植后BO常伴發(fā)潛在的cGVHD。早期癥狀包括如干咳、呼吸困難、喘鳴，無發(fā)熱(除合并感染)，約20%患者無明顯癥狀。進(jìn)展階段癥狀主要有漸進(jìn)的呼吸困難，體力活動明顯受限。除了肺部體征外，患者有cGVHD表現(xiàn)，如皮膚干燥，眼干、口干等。有少數(shù)患者起病急驟，在幾個(gè)月內(nèi)病情惡化 致呼吸衰竭死亡。臨床上將這類臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能檢查基本符合BO的疾病統(tǒng)一命名為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（BOS）。肺功能檢查是診斷、監(jiān)測BO病情發(fā)展和療效的主要指標(biāo)之一。CT掃描提示有空氣潴留、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、氣道的不規(guī)則和擴(kuò)張，以及馬賽克征。HRCT表現(xiàn)：直接征象-管擴(kuò)張、管壁增厚、管腔阻塞；間接征象-馬賽克征。肺活檢是BO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床開展有一定局限。我們確定BO，雖然有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但是在真正確診BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微變化一點(diǎn)，氧飽和度稍微變化一點(diǎn)，就來問我是不是BO。確診BO，肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)做參考，而且還需參考肺功能的很多指標(biāo)，這些指標(biāo)要共同達(dá)到，醫(yī)生才能說這是個(gè)BO。肺功能受多種因素的影響，比如說有痰堵塞，或是在化療后或者進(jìn)倉后的預(yù)處理，還有接觸過放療，這些都會造成肺臟的損傷。肺臟損傷，都會導(dǎo)致肺功能的下降，所以不要輕易診斷成BO。BO的診斷，一定要由專業(yè)的醫(yī)生來做明確的判斷?；颊吲笥巡灰约簩μ柸胱駝t不但增加了心理負(fù)擔(dān)，對治療的負(fù)擔(dān)也非常重。所以BO的診斷大家一定要慎重。BO如何用藥？整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療：一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進(jìn)行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個(gè)毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴(kuò)張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國外在早期用阿奇霉素來進(jìn)行治療。如果一線治療效果不好，考慮適用二線、三線治療。用藥控制后，肺功能仍然在下降，應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整如果用藥后肺功能仍在下降，那就已經(jīng)進(jìn)入二線或者三線治療。二線方案就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼。蘆可替尼這個(gè)藥，大家用得很多，但是對肺排的效果（不好說）。到我門診來看病的這么多患者，基本上都是吃著蘆可替尼來的，有的人劑量完全是夠的，一天兩次的劑量。有的人出現(xiàn)了副作用，減到一天一次。也有極少數(shù)加入蘆可替尼以后，肺功能改善的。我想大家對蘆可替尼這個(gè)藥，對其他排異的效果是值得肯定的，特別對皮膚粘膜的排異相對比較好。但是在肺排上，目前確實(shí)沒看到太好的療效。所以我建議，還是再調(diào)整其他免疫抑制劑，如果肺功能還是下降的話，一定要像我剛才講的，二線或三線的藥物要及早替換，要不然的話，肺功能下降得更快。具體如何調(diào)整，可以和移植科醫(yī)生再商量一下，我們有很多選擇，我們剛才講了一線的FK506、驍悉、環(huán)孢、硫唑嘌呤這類藥物，還有過去的老藥甲氨喋呤。第二就是各種各樣的伊馬替尼，這類藥物。再一個(gè)是美羅華藥物，第三是伊布替尼，西羅莫司，還有羥氯喹。這些藥物都可以進(jìn)行一個(gè)有機(jī)的組合，一般選這幾個(gè)藥物的兩到三種。每個(gè)藥的劑量可以稍微小一些，看對肺功能有沒有改善。即使沒有改善，但是肺功能下降的速度減慢，這也是勝利。血氧掉了，就要調(diào)藥嗎？如果是閉塞細(xì)支氣管炎（BO），很多患者都知道要長期吃藥，不吃藥會引起排異的加重。這部分病人需要終身服藥，但服藥強(qiáng)度可能要權(quán)衡利弊。我發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬都非常追求完美，一定要把氧飽和度維持在99、98，一到95、94就不可接受。因?yàn)檠躏柡投鹊膯栴}，就拼命調(diào)整免疫抑制劑的強(qiáng)度，只要氧飽和度一低就加激素，或者加抗排異藥物，其實(shí)這種方法是值得商榷的。我們說正常人的氧飽和度，在97左右，很少能達(dá)到100，97、98就夠用了。一般情況下我們氧飽和度底線能達(dá)到92、93，基本就夠用。對應(yīng)的氧分壓在70左右就可以夠用。所以我建議患者不要以氧飽和度這個(gè)指標(biāo)來決定我們抗排異治療的強(qiáng)度，這是非常重要的。因?yàn)槊總€(gè)患者的目標(biāo)不一樣，付出的代價(jià)也就不一樣。目標(biāo)越高，付出的代價(jià)也大，抗排異的力度越強(qiáng)，最終導(dǎo)致藥物的毒性累積得也越多，還有很多感染的風(fēng)險(xiǎn)也越高，一旦發(fā)生感染以后，排異就沒法治了，因?yàn)楹芏嗨幎急仨氁５簦拍芗芯韺Ω陡腥?，所以這時(shí)候排異反而會加重。所以大家要找一個(gè)平衡，這非常重要。重度BO并不是用藥越多越好重度BO，如果在判斷所有的免疫抑制劑治療無效的情況下，免疫抑制劑的強(qiáng)度一定不要太強(qiáng)，維持一個(gè)基礎(chǔ)量就可以了。因?yàn)楹芏郆O可以存活很多年，唯一就是生活質(zhì)量稍微差一點(diǎn)，但是他可以實(shí)現(xiàn)長期生存，不會有太多的生命危險(xiǎn)。但是如果說為了逆轉(zhuǎn)肺功能而加了很多藥，那么一旦有了感染，后面的治療就非常困難了。沒有更好的辦法來處理BO，反而會適得其反。所以大家一定要關(guān)注這個(gè)平衡。所以，我想給大家做一個(gè)提示，用藥不是越多越好，要有針對性、要有選擇性。像這種情況，我們一定要和醫(yī)生共同商量，把不必要的藥減掉它，不該用的藥不要用，盡可能用最少的藥對癥治療，針對性地治療、精準(zhǔn)治療，這才能對你的病情有益。重度BO后續(xù)如何生活，如何調(diào)整鍛煉和飲食？靠鍛煉得到恢復(fù)可能很困難。BO的定性按肺功能的標(biāo)準(zhǔn)，一秒率百分比達(dá)到30%以下為重度，40%到50%是中度，60%是輕度，一般是這樣。但是很多情況下，肺功能的標(biāo)準(zhǔn)和病人的實(shí)際情況會不一樣。有的患者肺功能比較差，已達(dá)到重度的標(biāo)準(zhǔn)，但是生活水平、生活質(zhì)量暫時(shí)沒問題，走路時(shí)稍微有點(diǎn)氣短。所以說癥狀和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。這時(shí)候一定要相信患者的癥狀，治療時(shí)不要強(qiáng)度太大；太強(qiáng)往往意味著又加很多免疫抑制劑。所以我想，一定要綜合判斷、綜合處理，不要單一依賴一個(gè)指標(biāo)。因?yàn)槿耸且粋€(gè)完整的有機(jī)的整體，雖然肺的氣道堵了，但人體代償能力也很強(qiáng)。如果生活沒有很明顯的受累、沒有很明顯的機(jī)能下降的話，我們也不需要太過度的干預(yù)它。

近年來，隨著“藥膳食療”這一新興療法的興起，不僅讓人們免受傳統(tǒng)的療法的副作用的影響，更能讓人們的飲食水平大大改善，比如支氣管炎這種常見的肺部疾病就可以通過藥膳來好好療養(yǎng)。那么，支氣管炎的藥膳食療方法有哪些呢。 　　支氣管炎的藥膳治療方法： 　　1、蜂蜜蘿卜：蜂蜜30克，白蘿卜1個(gè)，干姜3克，麻黃3克，在碗內(nèi)蒸熟，去干姜、麻黃。食蜂蜜蘿卜。適用于風(fēng)寒型急性支氣管炎。 　　2、蘇葉杏仁粥：蘇葉、杏仁各9克，陳皮6克。水煎，濾汁去渣，加粳米50克及水適量，煮粥食用。適應(yīng)癥同上。 　　3、菊杏代茶飲：菊花、杏仁、桑葉各6克，甘草3克。開水沏，代茶飲。適用于風(fēng)熱型爭性支氣管炎。 　　4、銀花杏仁飲：金銀花15克，杏仁、桑葉各6克，桔梗、甘草各3克，開水沏，代飲。適應(yīng)癥同上。 　　5、橘紅粥：橘紅12克，杏仁6克。水煎，濾汁去渣，加粳米50克及適量水，同煮為粥。每日服用1-2次。適用于痰濕型慢性支氣管炎。

　　1、多吃青菜：每餐可適量多吃一些蔬菜和豆制品，如白蘿卜、胡蘿卜及綠葉蔬菜等清淡易消化的食物。 　　2、多喝蔬果汁：果菜汁對慢性支氣管炎有較好療效，它不僅能止咳化痰，而且還能補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)，對疾病的康復(fù)非常有益。你可以將生蘿卜、鮮藕、梨子切碎絞汁，加蜂蜜調(diào)勻服用。對慢性支氣管炎的熱咳、燥咳療效顯著。 　　3、主食及豆類的選擇：米、麥、豆、薯類，隨意選用。其中薏苡仁、赤小豆、白扁豆健脾化濕，脾虛痰多者，尤宜食用。腎虛者則取黑豆、小米、小麥為佳。民間用豆腐與紅糖同燉服，治慢性咳嗽有效。 　　4、多吃止咳平喘食物：多吃一些止咳、平喘、祛痰、溫肺、健脾的食品，如白果、枇杷、柚于、北瓜、山藥、栗子、百合、海帶、紫菜等。 　　5、多吃水果如： 　　蘋果：支氣管炎患者可以吃蘋果，多數(shù)病人可食用。食欲減退者，吃蘋果可以開胃。高血壓者，吃蘋果有助降壓。 　　梨：梨有清熱、止咳、平喘等作用。麻疹、猩紅熱、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、高熱、半身不遂等患者，都宜吃梨。 　　葡萄：葡萄有利尿作用，小便赤黃、渾濁，心、腎性水腫，可吃葡萄。

1、咳痰：以晨間排痰尤多，痰液一般為白色黏液性或漿液泡沫性，偶可帶血。此多系夜間睡眠時(shí)咳嗽反射遲鈍，氣道腔內(nèi)痰液堆積，晨間起床后因體位變動引起刺激排痰之故。當(dāng)急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，痰液則變?yōu)轲こ砘蚰撔浴?　　2、咳嗽：初期晨間咳嗽較重，白天較輕，晚期夜間亦明顯，睡前常有陣咳發(fā)作，并伴咳痰。此系由于支氣管黏膜充血、水腫，分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)所致。隨著病情的發(fā)展，咳嗽終年不愈。 　　3、氣短與喘息：病程初期多不明顯，當(dāng)病程進(jìn)展合并阻塞性肺氣腫時(shí)則逐漸出現(xiàn)輕重程度不同的氣短，以活動后尤甚。慢性支氣管炎合并哮喘或所謂喘息型慢性支氣管炎的患者，特別在急性發(fā)作時(shí)，常出現(xiàn)喘息的癥狀，并常伴有哮鳴音。

1、一般治療：這類支氣管炎的治療方法同上呼吸道感染。經(jīng)常變換體位，多飲水，使呼吸道分泌物易于咳出。 　　2、控制感染：由于病原體多為病毒，治療支氣管炎一般不采用抗生素。對年幼體弱兒或有發(fā)熱、痰黃、疑為細(xì)菌感染者，可用廣譜抗生素來輔助對支氣管炎的治療。 　　3、對癥治療：一般盡量不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響?zhàn)ぬ蹬懦??？捎孟嚓P(guān)藥物霧化吸入后進(jìn)行治療支氣管炎，有助于排痰。 　　4、控制感染：慢性支氣管炎很多情況是由于支氣管炎癥定植菌導(dǎo)致的結(jié)果，所以對于急性加重期的患者來說，控制感染非常有必要。常用的抗菌藥物有喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。 　　5、鎮(zhèn)咳祛痰：對于咳嗽痰多的患者，可試用復(fù)方甘草合劑，加祛痰藥溴己新，主要表現(xiàn)干咳癥狀者可用右美沙芬。 　　6、平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥物治療支氣管炎，如氨茶堿等。 　　7、戒煙：避免吸入有害氣體和其他有害顆粒吸入。 　　8、提高免疫力：增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。

支氣管炎是近幾年發(fā)病率非常高的一種呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害著患者朋友的身心健康，給患者正常生活造成了極大的困擾，急需引起我們大家的重視，大家生活中如果出現(xiàn)支氣管炎的類似癥狀，一定要及時(shí)到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行診治，同時(shí)要做好日常的飲食調(diào)理，下面就給大家介紹介紹支氣管炎患者的飲食需要注意什么。 　　 1 支氣管炎患者的飲食需要注意宜清淡，應(yīng)多吃如白菜、菠菜、油菜、蘿卜、胡蘿卜、西紅柿、黃瓜、冬瓜等新鮮蔬菜，它們不僅能補(bǔ)充多種維生素和無機(jī)鹽的供給，而且還具有清痰、去火、通便等功能;此外黃豆及豆制品因含人體需要的優(yōu)質(zhì)蛋白，可補(bǔ)充慢性氣管炎對機(jī)體造成的營養(yǎng)損耗，又無聚痰化火之弊端，是支氣管炎適宜飲食之一。 　　 2 患兒咳嗽日久不愈，耗傷正氣，肺脾虛弱。所以支氣管炎患者的飲食需要注意平時(shí)多選用具有健脾、益肺、補(bǔ)腎、理氣、化痰的食物，如豬、牛、羊肺臟及枇杷、橘子、梨、百合、大棗、蓮子、杏仁、核桃、蜂蜜等，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，改善癥狀。 　　 3 支氣管炎患者的飲食應(yīng)忌食海腥油膩之品。因“魚生火、肉生痰”，故慢性支氣管炎小兒，應(yīng)少吃黃魚、帶魚、蝦、蟹、肥肉等，以免助火生痰。 　　 4 支氣管炎患者的飲食需要注意什么?不吃刺激性食物，如辣椒、胡椒、蒜、蔥、韭菜等辛辣之物，均能刺激呼吸道使癥狀加重;菜肴調(diào)味也不宜過咸、過甜，冷熱要適度。

易坦靜又叫氨溴特羅口服液，是一種復(fù)方藥品，包含了鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅兩種藥物成分。 先說鹽酸克侖特羅。 克侖特羅這個(gè)藥名大家可能陌生，但“瘦肉精”很多人可能會有印象?？藖鎏亓_因?yàn)榭梢蕴岣咔菪蟮氖萑獗?，曾被添加到豬飼料里，導(dǎo)致吃豬肉的人出現(xiàn)心悸、頭疼、惡心、高血壓等問題，鬧出了“瘦肉精”事件，后來克侖特羅也被禁止添加到動物飼料了。 克侖特羅本質(zhì)是一種強(qiáng)效β2受體激動藥，有擴(kuò)張支氣管作用，對于支氣管哮喘及喘息性支氣管炎可以改善氣道痙攣，進(jìn)而改善通氣，在歐洲和亞洲一些國家被批準(zhǔn)應(yīng)用哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸道疾病。 但同類藥品里，起效更快，更安全的藥品有很多，比如可以霧化吸入的沙美特羅和福莫特羅，所以FDA沒有批準(zhǔn)克侖特羅在美國作為人用藥上市，只批準(zhǔn)過作為獸藥用于治療馬的氣道阻塞。 再說另外一種成分：鹽酸氨溴索 鹽酸氨溴索這個(gè)名字大家聽起來可能也很陌生，但如果說沐舒坦大家就知道了。沐舒坦就是鹽酸氨溴索的商品名，這是一種化痰藥。 孩子咳嗽有痰，把痰液化開了，痰液就能排出來了，咳嗽就能好了，這是使用化痰藥的一個(gè)邏輯，但實(shí)際是否如此呢？并不一定。 痰液是呼吸道黏膜產(chǎn)生的分泌物，可以粘附塵埃、病原體，呼吸道黏膜的一些壞死脫落的細(xì)胞也可以混雜在痰液里。 當(dāng)呼吸道受到刺激，比如煙霧或病原體感染，痰液會分泌得更旺盛，以更好地粘附、清除這些刺激物，痰液積聚多了，也會刺激呼吸道引發(fā)咳嗽，把痰液咳出，也就把粘在痰液里的塵埃、細(xì)菌、病毒，以及壞死的細(xì)胞一起排出了體外。所以痰液的產(chǎn)生和咳嗽，都是人體的自我保護(hù)機(jī)制，普通人群發(fā)生的常見呼吸道疾病可以在這些保護(hù)機(jī)制下自我恢復(fù)。 但一些特殊疾病，比如哮喘、纖維囊性病、慢性阻塞性肺病會導(dǎo)致痰液特別多，粘度也特別大，所以有理論上可能造成呼吸道，尤其是一些毛細(xì)支氣管的堵塞，影響通氣，甚至影響呼吸道分泌物的引流，誘發(fā)或加重肺部感染（只是理論上）。所以人們就希望有藥物能化掉痰，所以就有了化痰藥。 鹽酸氨溴索就是一種化痰藥，根據(jù)藥品說明書的說明，它似乎有很多種作用，包括調(diào)節(jié)粘液分泌，促進(jìn)纖毛擺動，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成，抗氧化、減少炎性介質(zhì)釋放等等，似乎呼吸道疾病需要的功效它都有，但遺憾的是，氨溴索的化痰效果，并沒有很好的臨床結(jié)果證實(shí)，這也是為什么它上市30多年，目前也仍未得到FDA批準(zhǔn)，只在一些歐洲、亞洲、南美洲國家上市。 這并不奇怪，不只是氨溴索，其它的化痰藥，比如愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、溴己新和羧甲司坦等化痰藥，雖然用得很廣泛，但實(shí)際都缺乏很好的臨床試驗(yàn)依據(jù)[1，2],所以也這些藥物也在呼吸相關(guān)的循證指南里也少有被推薦。 就氨溴索而言，一方面有效性不確定，同時(shí)還有不良反應(yīng)方面的擔(dān)心，2016年歐洲藥品管理局還特別更新過關(guān)于它的嚴(yán)重過敏反應(yīng)及嚴(yán)重皮膚損害反應(yīng)（SCARs）方面的安全信息[3]。 對于止咳化痰藥，美國兒科學(xué)會是不推薦4歲以下孩子用的，英國、加拿大是不建議6歲以下孩子用，沐舒坦沒能在美、加、英這些國家上市。歐洲作為這個(gè)藥的來源地，目前在德國、比利時(shí)、法國等國家有使用[4]，但歐洲藥品管理局也是不建議用于2歲以下兒童，2-6歲只有在醫(yī)學(xué)建議下才能用[5]。但歐洲在中國的藥廠勃林格殷格翰生產(chǎn)的沐舒坦，卻可以用于1歲的孩子。 回到易坦靜，作為克侖特羅和氨溴索的復(fù)方藥物，易坦靜是一個(gè)奇怪的組合。 克侖特羅作為支氣管擴(kuò)張劑，就限制了它在兒童的適應(yīng)癥幾乎只有哮喘，感冒后的咳嗽、普通的支氣管炎、肺炎，這些非氣道痙攣疾病用克侖特羅沒有任何意義。 如果是哮喘，克侖特羅的有效性和安全性決定了它不是支氣管擴(kuò)張劑里好的選擇，而氨溴索的化痰效果也不可靠，所以同樣不需要選用易坦靜，也沒有哪個(gè)國家的哮喘指南有推薦這個(gè)藥品，歐洲藥品管理局也明確說：考慮到氨溴索-鹽酸克侖特羅沒有收益，而使用氨溴索和鹽酸克倫特羅有重要安全風(fēng)險(xiǎn)，“在所有年齡組患者的急性和慢性呼吸道疾病….中 受益/風(fēng)險(xiǎn)比都是負(fù)的。[5] 這就是為什么不建議用易坦靜，也不建議使用沐舒坦等化痰藥。 參考資料： [1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716385 [2]Uptodate:Role of mucoactive agents and secretion clearance techniques in COPD. [3]https://www.ema.europa.eu/documents/referral/ambroxol-bromhexine-article-31-referral-ambroxol-bromhexine-expectorants-safety-information-be_en.pdf [4]https://www.ema.europa.eu/documents/psusa/ambroxol-list-nationally-authorised-medicinal-products-psusa/00000130/201609_en.pdf [5]https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/ambroxol-bromhexine-containing-medicines