咳痰是最常見的呼吸系統疾病癥狀之一，而膿痰就是白色、黃色或綠色的不透明痰，說明痰液中有大量白細胞，特別是中性粒細胞。很多臨床醫(yī)生認為出現黃膿痰就是細菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此來門急診尋求抗菌素處方。 咳黃膿痰一定是細菌感染，一定要用抗菌素？具體問題當具體分析，讓我們對常見的呼吸系統感染性疾病分別進行討論。急性支氣管炎 有膿痰就說明有細菌感染嗎？絕大多數急性咳嗽綜合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支氣管炎所致。很多隨機臨床試驗證實急性咳嗽使用抗菌素并無獲益，反而增加細菌耐藥風險。 曾有針對無基礎慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，發(fā)現痰色并不能準確判斷病毒性還是細菌性感染（表 1），所以不能作為處方抗菌素的決策因素，出現膿痰使用抗菌藥物并不能獲益。 表 1 細菌感染與痰色的關系 美國《2006 ACCP 循證臨床實踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》 推定診斷（putative diagnosis）急性支氣管炎常規(guī)使用抗生素不合理，不應處方(證據質量好，推薦級別 D)。 中國《咳嗽的診治與治療指南 2015》 · 國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因治療效果不明顯(1A)?！?對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治療急性支氣管炎》 · 急性支氣管炎使用抗菌素的臨床獲益證據有限；· 有合并癥的老、弱患者并未納入試驗，需要更多的進一步研究；· 使用抗菌素要考慮到潛在的副作用、疾病的自限性、費用，特別是增加群體水平抗菌素耐藥的危害性。 雖然國內外指南推薦有所不同，甚至是矛盾的，但總體來說，急性支氣管炎主要是病毒感染，以對癥治療為主，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，痰液顏色不應作為啟動抗菌治療的唯一標準，應結合患者年齡、基礎疾病、臨床特征、炎癥指標等綜合評估。社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) CAP 的診治應遵行「六步法」第 1 步判斷診斷是否成立，第 2 步評估病情嚴重程度從而選擇治療場所與經驗性的抗感染用藥方案。第 3 步，在確立 CAP 臨床診斷并安排合理病原學檢查及標本采樣后，需要根據患者年齡、基礎疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經驗性抗菌治療。CAP 是肺實質的感染，區(qū)分細菌還是病毒感染很重要，可以根據臨床表現、炎癥指標及影像學特征作出初步的判斷（表 2）。表 2 判斷 CAP 可能的病原體 細菌性肺炎以肺泡炎為主，咳痰常見，可有白痰、黃膿痰、鐵銹色痰等，而病毒性肺炎以間質改變?yōu)橹?，通常干咳為主。CAP 如有黃膿痰傾向于細菌感染，可啟動經驗性抗菌治療。院內獲得性肺炎（HAP）&呼吸機相關肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 線或 CT 顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列 3 種臨床癥候中的 2 種或以上，可建立臨床 HAP/VAP 診斷：(1) 發(fā)熱，體溫 >38℃;(2) 膿性氣道分泌物;(3) 外周血白細胞計數 >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以細菌感染為主，需常規(guī)啟動抗菌治療。 需要特別說明的是呼吸機相關性氣管支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道從定植發(fā)展到引起 VAP 的中間環(huán)節(jié)，理論上與 VAP 相比，VAT 無肺部浸潤影，通常較少引起氧合水平的下降，遠端氣道標本(PSB 或 BAL)定量培養(yǎng)的細菌濃度也低于 VAP。2016 版美國 HAP/VAP 指南建議對 VAT 不必進行抗感染治療，以加強痰液引流為主。 我們臨床遇到如僅表現為黃膿痰增加輕度發(fā)熱的機械通氣患者，以氣管鏡吸痰，嚴密觀察為主，如臨床惡化（持續(xù)發(fā)熱、痰量明顯增多、脈氧持續(xù)下降、炎癥指標明顯升高、血壓下降等）才考慮使用抗菌治療。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐藥菌為主，如 CRE（耐碳青霉烯的腸桿菌）、CRPA（耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌）等，抗菌藥物選擇受限，治療效果不確定，而且價格非常昂貴。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的診斷完全依賴于臨床表現，即 COPD 患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。 AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細菌，抗菌藥物在 AECOPD 中的應用仍存在爭議。目前推薦 AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征：①在 AECOPD 時，同時出現以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴重急性加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。 三種臨床表現出現兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現加重的 AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物。哮喘 哮喘加重發(fā)作是指哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況。常見誘因有接觸變應原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可無明顯誘因。 大多數哮喘急性發(fā)作并非細菌感染引起，應嚴格控制抗菌素使用指征，哮喘急性發(fā)作不應常規(guī)使用抗菌藥物治療，除非有明確的細菌感染的證據，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。支氣管擴張 支氣管擴張的主要癥狀為持續(xù)或反復的咳嗽、咳痰或咳膿痰。痰液為粘液性、粘液膿性或膿性，可呈黃綠色。支氣管擴張穩(wěn)定期沒有必要長期使用抗菌藥物，但有痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時，需要應用抗菌藥物控制感染急性加重?？偨Y 1. 急性支氣管炎無需常規(guī)抗菌治療，如有黃膿痰需結合臨床綜合評估才可考慮抗菌治療； 2. CAP 如有黃膿痰傾向于細菌感染，應及時啟動經驗性抗菌治療； 3. HAP/VAP 以細菌感染為主，應及時抗菌治療； 4. AECOPD 出現黃膿痰等嚴重感染征象或呼衰需要機械通氣，需要啟動經驗性抗菌治療； 5. 哮喘急性發(fā)作一般無需抗菌治療，除非有明顯的感染征象； 6. 支氣管擴張急性加重，痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時，需要抗菌治療。版權聲明：轉載于“呼吸時間”微信公眾號，2020-08-31李勇原創(chuàng)文章，僅作為公益性分享、學習和參考之用，如有侵權聯系刪除。

氨溴索五大作用機制： 1）氨溴索能顯著降低痰液粘稠度，使痰液易于排出，并增強纖毛擺動，促進排痰； 2）有效刺激肺泡II型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質； 3）具有抗炎作用，防治炎性損傷； 4）具有抗氧化作用，防治氧化損傷； 5）具有協同抗生素的作用，可以提高抗生素在肺組織中的濃度，增強抗菌素效果。

需要多喝水，多吃新鮮蔬菜和水果，還需要服用藥物來稀釋痰。 常用的藥物有氨溴索顆粒和乙酰半胱氨酸。也可用蛇膽扇貝液、急性支氣管炎糖漿、鮮竹汁口服液等中藥止咳祛痰，促進排痰，也可用霧化吸入稀釋。 如果痰黃變的量比較大，主要考慮的是細菌感染，這就需要用敏感的抗菌藥物積極治療。 常用的藥物有頭孢菌素或青霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。

選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素，通常需要聯合治療。 ①抗假單胞菌β-內酰胺類＋氨基糖苷類； ②抗假單胞菌β-內酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類； ③抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類； ④雙β-內酰胺類治療，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。 而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦上述聯合的基礎上再加多粘菌素的治療。

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心褚麗娟 是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、肺功能等）亦可診斷。吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心褚麗娟吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心褚麗娟慢性支氣管炎病因病理：（一）大氣污染：化學氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000g/m3時，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細菌入侵創(chuàng)造條件。（二）吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個重要因素。據國內外研究，目前認為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細菌感染，引起本病的發(fā)生和反復發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關系，至今不明。四）過敏因素：過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關系，初步看來，細菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應的一個原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰內組胺和嗜酸粒細胞有增高傾向；另一些患者血清中類風濕因子高于正常組，并發(fā)現重癥慢性支氣管炎患者肺組織內IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應也有一定關系。變態(tài)反應使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。五）其他氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。在冬季，患者的病情波動與溫度和溫差有明顯關系。植物神經功能失調，也可能是本病的一個內因，大多數患者有植物神經功能失調現象。部分患者的副交感神經功能亢進，氣道反應性較正常人增強。老年人性腺及腎上腺皮質功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細胞系統機能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。【病理改變】 （一）腺體增生肥大，分泌功能亢進 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴張，將液腺和混合腺體相應減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據。杯狀細胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數越大，提示炎癥越嚴重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機能亢進，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮細胞的變化 由于炎癥反復發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。（三）支氣管壁的改變：支氣管壁有各種炎性細胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機化，引起管腔狹窄。少數可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結締組織所取代。管腔內可發(fā)現粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴張。慢性支氣管炎臨床表現 患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或為黃色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。本病早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。【診斷】 診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、肺功能等）亦可診斷。根據臨床表現，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現為反復咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。慢性支氣管炎的病情判斷標準1、咳嗽 輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（++）：癥狀介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。中（++）：晝夜咳痰51～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 輕度 （+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動。中度 （++）：病情介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動。4、哮鳴音。5、實驗室檢查：胸部影像學檢查：如肺間質改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/ 肺總量等；痰的檢查：如痰內細胞的種類及數量，分泌型IgA，痰粘稠度，細菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標等。a 影像學表現：早期往往陰性。隨著病變的進展，支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質有炎癥細胞浸潤，X線片上可發(fā)現兩肺紋理增加，呈條狀或網狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動減弱，肋間隙增寬等，CT檢查優(yōu)于DR。b 肺功能檢查：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經治療后可恢復至正常。若并發(fā)肺氣腫時肺功能測定則有較大的幫助。c 痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細胞計數及中性粒細胞計數可增高。喘息型血嗜酸性粒細胞增多?！捐b別診斷】 肺結核， 支氣管哮喘 ，支氣管擴張，心臟病，肺癌，嗜酸細胞性支氣管炎，肺間質纖維化等，肺部影像學在鑒別診斷中有重要價值，尤其是肺部高分辨薄層CT。治療原則 急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰 。2.緩解期：增強體質、提高免疫力、預防復發(fā)、戒 煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。預防為主 吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強體質，預防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。

給藥后，阿奇霉素迅速集中到多型核白細胞和巨噬細胞中，隨著巨噬細胞的遷移將其轉運至感染部位，使感染組織中具有很高的濃度，并保持很長的時間，然后作為一個對病原菌存在的應答，再將其釋放出來，濃度超過很多病原菌的最小抑菌濃度，這是阿奇霉素臨床上“用3天停4天”的理論依據。 阿奇霉素通過巨噬細胞攝取后到組織間隙發(fā)揮抗菌作用，被形象地比喻為“特洛伊木馬現象”。這種現象有別于其他傳統抗生素，能夠在保證抗菌療效的同時，縮短抗菌藥暴露時間。阿奇霉素就像斯巴達戰(zhàn)士，而吞噬細胞可以比喻為木馬，感染部位則是特洛伊。阿奇霉素借助巨噬細胞運輸到感染部位，并在感染部位釋放出來，極大提高了感染部位的濃度，從而達到很高的有效率和細菌清除率，就像斯巴達戰(zhàn)士借助木馬闖進特洛伊最終贏得戰(zhàn)爭的策略一樣，這是抗生素與巨噬細胞的協同抗菌作用，更是一場生物界特洛伊木馬計的完美執(zhí)行。阿奇霉素是多個臨床路徑的推薦用藥，這與阿奇霉素突出的“特洛伊木馬計”是分不開的。

支氣管炎會傳給孩子嗎?會的 所有的感染都是通過感染源一感染途徑一再到易感人群。所以支氣管炎的患者作為感染源,當與寶寶有密切接觸的條件,就搭建了感染途徑,對寶寶產生了影響。寶寶的抗體水平與成人相差很大,所以他屬于易感人群。 建議: 碰到這種情況,家長應該盡量積極的治療自己的支氣管炎,與寶寶隔離。非要與孩子接觸不可的時侯,洗手,戴上口罩,換上干凈衣服再與孩子密切。

1．霧霾天氣盡量減少開窗。霧霾天氣時大氣中的顆粒污染物短時間內難以消散，因此在霧霾天氣時應關緊門窗，避免室外污染物進入室內污染室內空氣，最好等太陽出來之后再開窗通風。2．外出佩戴口罩。如果外出時戴上口罩，可以有效防止粉塵及其他顆粒物進入呼吸道。3．人體表面的皮膚直接與外界空氣接觸，很容易受到霧霾天氣的傷害，因此，外出歸來，應立即清潔面部及暴露在外的皮膚，減少污染物的附著。4．飲食清淡、多飲水。霧霾天氣時飲食宜選擇清淡易消化且富含維生素的食物，少吃刺激性食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果。霧霾天氣日照少，紫外線照射不足，人體內維生素D生成受到影響，所以必要時可補充一些維生素D。另外，也可以多吃蓮子、百合、排骨湯、銀耳羹、鴨肉粥等具有養(yǎng)肺功能的食物。5．減少外出活動。霧霾天氣最好不要出門，更不宜晨練。鍛煉的時間最好選擇空氣質量好、能見度高的時段進行，而且地點以綠化好的地方為佳。霧霾天氣里長時間戶外運動可能引起眼睛不適，如出現眼睛刺痛、發(fā)脹、有異物感等癥狀，可使用人工淚液滴入眼內，緩解眼部不適。