肺炎支原體（MP）是臨床常見的致病原，除了可能導(dǎo)致肺炎，還可能導(dǎo)致鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等。MP感染機(jī)體后,體內(nèi)可產(chǎn)生特異性的IgM、IgG、IgA類抗體。IgM抗體一般在感染后4～5天出現(xiàn)，2～3周后達(dá)高峰，持續(xù)2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)，可作為近期感染的診斷指標(biāo)。IgA抗體在MP感染早期迅速上升，由IgM型轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，7～14天至峰值水平，其變化與IgM基本一致。IgG抗體出現(xiàn)較遲，一般于感染后14天左右出現(xiàn)，其濃度峰值在感染后的第5周，一般提示有既往感染。MP總抗體（IgM、IgG、IgA），是實(shí)驗(yàn)室常用的診斷MP感染的血清抗體測(cè)定法，血清抗體滴度≥1:160，可以作為MP近期感染或急性感染的參考標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室Mp血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的判讀：（1）PA（顆粒凝集法）抗體滴度≥1∶160：提示近期或現(xiàn)癥感染。（2）只有IgM抗體（+）：提示近期感染。（3）只有IgM及IgA（+）：提示現(xiàn)癥感染。（4）只有IgG抗體（+）：提示既往感染。（5）IgM、IgG及l(fā)gA均為（+）/IgM及IgG（+）/lgA及l(fā)gG（+）：提示現(xiàn)癥感染或近期感染。（6）間隔2～4周雙份血清抗體亞型轉(zhuǎn)化/血清抗體水平4倍及以上增加或降低：確診Mp感染。注意：免疫低下、缺陷人群，產(chǎn)生抗體能力較低的嬰幼兒?？赡懿划a(chǎn)生或產(chǎn)生低滴度的抗體。同時(shí)部分治愈患者體內(nèi)會(huì)持續(xù)陽(yáng)性。

阿奇霉素是15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，抗菌機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成。阿奇霉素低濃度的時(shí)候表現(xiàn)為抑菌，高濃度時(shí)可有殺菌作用。 阿奇霉素進(jìn)入組織較慢，48 小時(shí)后血漿內(nèi)濃度可達(dá)最高峰，在組織中分布迅速，釋放緩慢。本品在組織中釋放緩慢，平均消除半衰期為2~4天，可使阿奇霉素在組織中保持較高的有效濃度。它的組織半衰期較長(zhǎng)，超過(guò)60小時(shí)，由于其消除較慢，所以口服阿奇霉素3~5天其血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度較高。對(duì)于小兒患者，阿奇霉素每日10 mg/kg連服3天停 4 天再服。 阿奇霉素是治療兒童肺炎支原體肺炎首選。因?yàn)榘⑵婷顾孛咳諆H需1次用藥，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3 d為1個(gè)療程，重癥可連用5~7d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程。

【疾病名】支原體肺炎【英文名】mycoplasmal pneumonia【縮寫】 【別名】acute interstitial pneumonitis；Eaton's pneumonia；Eaton 病原 肺炎；primary atypical pneumonia；伊頓肺炎；伊頓氏肺炎；原發(fā)性非典型 肺炎；原發(fā)性非典型性肺炎 【ICD 號(hào)】B96.0【概述】支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性 痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命 或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的 15%～30%，流行年可高達(dá) 40%～60%；一般預(yù)后良好，為自限性疾病?！玖餍胁W(xué)】 1.傳染源 主要為急性期患者及病愈后帶支原體者。傳染性以病初 4～6 天 最強(qiáng)，3～5 周后消失。 2.傳播途徑 肺炎支原體由感染者呼吸道分泌排出，隨飛沫通過(guò)空氣或氣 溶膠而傳播。 3.人群易感性 普遍易感。學(xué)齡兒童和青少年患者較多，5～10 歲者最 多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。 4.流行特征 本病呈世界分布，以溫帶為主。全年均有發(fā)生，以秋季為 主。呈周期性流行，間隔約 4～5 年，發(fā)病數(shù)可較常年高 3～5 倍。本病多在家 庭、軍隊(duì)、學(xué)校或集體住宅區(qū)內(nèi)流行，或呈地區(qū)性流行。 【病因】肺炎支原體，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒與細(xì)菌之間的 一種沒(méi)有細(xì)胞壁的病原體，可通過(guò)細(xì)菌濾器。在瓊脂培養(yǎng)基中生長(zhǎng)時(shí)，需要含 膽固醇的酵母浸出液及 20%馬血清。其菌落很小，很少超過(guò) 0.5mm，肉眼不易觀 察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP 呈球形、桿狀和 絲狀等多種形態(tài)。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質(zhì)內(nèi)含核糖體和雙股 DNA。在有氧或無(wú)氧條件下生長(zhǎng)較其他支原體為慢，接種后 5～10 天才能見到。能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生乳酸，能產(chǎn)生過(guò)氧化酶類溶血素。 肺炎支原體基因組 DNA 全序列長(zhǎng) 835 及 849Kbp，分子量 5.1×10 。 P 蛋白是肺炎支原體的膜表面蛋白質(zhì)，分子量為 170KD，具有抗原性和免 疫原性，對(duì)黏附細(xì)胞與致病起重要作用。其基因序列已全部闡明，位點(diǎn)特異的 13 肽亦已合成。 肺炎支原體的核糖體大小約為 70s，內(nèi)含 5、16 及 23s3 種 rRNA，并有 50 種左右的蛋白質(zhì)，其中 16s rRNA 有較保守的重復(fù)序列，且有種屬特異性，常被 用于探針雜交分型及 PCR 分型。肺炎支原體對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和 力，對(duì)青霉素耐藥，對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素極為敏感。 【發(fā)病機(jī)制】 目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于支原體穿過(guò)宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖 毛層，黏附于黏膜上皮細(xì)胞上，此黏附作用與肺炎支原體表面的 P 蛋白的末端 結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞時(shí)，釋放的有毒代謝產(chǎn)物 可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，細(xì)胞損傷。 感染肺炎支原體后，可引起體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。體液免疫應(yīng)答先出 現(xiàn)特異性 IgM 抗體，然后出現(xiàn) IgG 抗體，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。鼻咽部局部產(chǎn)生的分 泌性 IgA 抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結(jié)合。呼吸道 IgA 抗體 比血清中抗體對(duì)宿主的免疫狀態(tài)有更直接關(guān)系。在感染防御上局部抗體甚為重 要。局部免疫除 IgA 外，局部細(xì)胞免疫也發(fā)揮作用。因?yàn)槌醮胃腥臼褂變褐?敏，促使再次感染時(shí)發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)，表明本病與感染肺炎支原體后機(jī)體 產(chǎn)生超敏反應(yīng)的關(guān)系。 病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。管壁水腫、增 厚、有浸潤(rùn)斑。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有黏液甚至膿性分泌物。鏡下所示為急性 細(xì)支氣管炎伴有間質(zhì)性肺炎。肺泡內(nèi)可見有少量水腫液及巨噬細(xì)胞。細(xì)支氣管 壁有水腫、充血以及單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)可見到中性粒細(xì)胞、脫落 上皮細(xì)胞及細(xì)胞殘片。附近的肺泡間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥可 見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變。【臨床表現(xiàn)】 1.潛伏期 6～35 天，平均 3 周。2.癥狀和體征 病情輕重不一，可以從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎。典型 病例表現(xiàn)：起病緩慢，病初僅有頭痛(69.8%)及乏力，2～3 天后癥狀逐漸加 重，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)(56%)，隨即發(fā)生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的 患者無(wú)咳嗽)。初始為干咳，后為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠， 劇咳可導(dǎo)致面部水腫、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛，干咳無(wú)痰或咳后有白色黏液 痰和膿痰，有時(shí)帶血絲或咯血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。發(fā)熱見于 80%以上 的患者，熱型不定，體溫常在 39℃左右，熱程約 1～2 周。 肺部體征多不明顯，大齡兒在整個(gè)病程中肺部常無(wú)任何陽(yáng)性體征。少數(shù)患 者僅在一周末時(shí)出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞哮鳴音及干濕啰音、胸膜摩擦 音。晚期部分患者皮膚可出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑。 【并發(fā)癥】 部分病例可伴發(fā)胸膜炎、中耳炎、腦膜腦炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性 小腦共濟(jì)失調(diào)、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎、溶血性貧 血、肝腎功能損害等?？傊?，支原體肺炎的特點(diǎn)為多樣化，易誤診?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超 過(guò) 10.0×10 /L，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×10 /L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒 細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫(kù)姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽(yáng)性。血沉在發(fā)病初期 階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢，需觀察 10～30 天或更長(zhǎng) 時(shí)間，對(duì)臨床診斷幫助不大。目前國(guó)外仍使用美國(guó)疾病控制中心(CDC)推薦的 Hayflied 培養(yǎng)基，國(guó)內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ) 的培養(yǎng)基。 3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué) 診斷方法，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價(jià)呈 4 倍增長(zhǎng)者，或單份血清效價(jià) ≥1∶32 者判為陽(yáng)。其敏感性可達(dá) 90%，特異性為 94%，僅初次感染時(shí)出現(xiàn)陽(yáng) 性，再次感染時(shí)常不出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 間接血凝試驗(yàn)：主要檢測(cè) IgM 抗體。此后 7 天出現(xiàn)陽(yáng)性。10～30 天達(dá)高 峰，12～26 周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測(cè)出 4 倍增高的抗體。特 異性尚不理想，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測(cè) IgM 和 IgG 抗體。方法敏感、特異性高、快 速、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段?，F(xiàn)已有 ELISA 試劑盒出 售。冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn)，有 33%～76%感 染者為陽(yáng)性(效價(jià)≥1∶32)。效價(jià)越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末 或第二周初出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，持續(xù)約 2～4 個(gè)月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒、副流感 病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。 4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素( P、 I 等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺 炎支原體檢測(cè)。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng)，但要求條件也較高，需要使用 同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自 1992 年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo) 本。從綜合結(jié)果看，PCR 法檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法 高 10～100 倍)，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng)，與其他支 原體無(wú)交叉反應(yīng)，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時(shí)間較短，因而采用 PCR 法可爭(zhēng)取早日確診，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)， 快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別小心，避 免污染?！酒渌o助檢查】 肺部 X 線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外 逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多 見，左下最多，右下次之，側(cè)位 20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張， 偶見胸膜炎，肺部病變通常在 2～3 周吸收，完全吸收需 4～6 周。小兒約 30% 伴有肺門淋巴結(jié)腫大?！驹\斷】1.流行病學(xué) 一年四季均可散在發(fā)生，以夏末、秋、冬季多見，流行期可 持續(xù)數(shù)月。好發(fā)于兒童和青少年。近年來(lái)，嬰幼兒發(fā)病增多，且病情較重，老 年人也可患病。如有接觸史時(shí)有助于本病的診斷。 2.臨床特點(diǎn) 起病緩慢，有發(fā)熱、咽痛、乏力，隨后出現(xiàn)咳嗽，漸加劇呈 陣發(fā)性痙攣性咳嗽，可有少量黏性痰、痙液膿性痰或偶有血痰。與癥狀相比， 肺部體征輕微或缺乏，偶有干濕啰音，無(wú)管狀呼吸音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)病 2 周后冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，超過(guò) 1∶64 以上。病后約 10 天補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或間接血凝試驗(yàn)陽(yáng)性。用 ELISA 法查 IgM 抗體陽(yáng)性或 IgG 抗體 在雙份血清效價(jià)呈 4 倍增高者。采用 PCR 法檢測(cè)肺炎支原體 DNA，可以 2h 內(nèi)明 確診斷，具有較高的特異性和靈敏性。 4.肺部 X 線檢查 與輕微的肺部體征相比，胸片有相當(dāng)明顯的陰影?！捐b別診斷】 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5 歲以下小兒多見呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒 所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見流感患者。 2.細(xì)菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感 染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯。血象可見白細(xì)胞 顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽(yáng)性。 3.鸚鵡熱 有與鳥類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對(duì) 緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學(xué)檢查。 4.立克次體病 主要與 Q 熱，因 Q 熱有時(shí)以肺炎為主要表現(xiàn)。Q 熱患者有 與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及立克次體凝集 試驗(yàn)可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇?痰、尿作培養(yǎng)與涂片；血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、瓊脂擴(kuò)散法等，如檢出陽(yáng)性結(jié)果即 可鑒別。6.肺結(jié)核 肺結(jié)核起病緩慢，病程較長(zhǎng)，痰中可查到結(jié)核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷?！局委煛?.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營(yíng)養(yǎng)。對(duì)癥治療：忌用 水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙 ?；?、卡巴匹林鈣、賴氨比林、柴胡等，高熱時(shí)輔以物理降溫?；抵箍取?清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可霧化吸入。2.抗菌治療 臨床首選紅霉素 30～50mg/(kg· d)，分 4 次口服，成人 1.5g/d，分 3 次口服，療程 2～3 周。大環(huán)內(nèi)酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，用量小，5mg～10mg/(kg·d)， 分 2 次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑 10mg/(kg·d)，以后 5mg/(kg·d)，一次 口服，5 天為一療程。因半衰期長(zhǎng)，停藥后藥效尚可持續(xù) 1 周。也有選用諾氟 沙星或環(huán)丙沙星每次 0.4g，2 次/d，療程 5～7 天。3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取薄?“風(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀 花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏；發(fā)熱無(wú)汗時(shí)可加鮮蘆 根；咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等?！绢A(yù)后】為自限性疾病，一般預(yù)后良好，病死率通常低于 0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染者預(yù)后較差?！绢A(yù)防】對(duì)密集易感人群，應(yīng)用紅霉素預(yù)防似有效。目前疫苗尚未普遍應(yīng)用。

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一。支原體是一種比細(xì)菌小、比病毒大、無(wú)細(xì)胞壁、革蘭染色陰性、兼性厭氧的微生物，它是能獨(dú)立生活的最小原核生物，屬于非典型病原體，但同時(shí)又具有某些細(xì)菌的特性。支原體廣泛分布于自然界，有80余種，肺炎支原體就是它的其中一種，因?yàn)榉窝字гw有一種特殊的末端結(jié)構(gòu)，能使支原體粘附于呼吸道粘膜上皮細(xì)胞表面，感染后可引起肺炎，故此得名。 發(fā)病機(jī)制：肺炎支原體通過(guò)與感染者長(zhǎng)期密切地暴露接觸進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，粘附于呼吸道上皮組織，滑行運(yùn)動(dòng)有助于病原體穿過(guò)呼吸道粘液，病原體藏身于微絨毛和纖毛之間防止被宿主的吞噬細(xì)胞所吞噬，支原體的代謝產(chǎn)物造成呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞的死亡，病原體通過(guò)粘液飛沫排出體外。 該病全年四季均可發(fā)生，秋冬季更多，年齡上以兒童和青年人居多，無(wú)性別差異，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，且有時(shí)因無(wú)特異性較易引起漏診或誤診。有的可無(wú)癥狀，而有癥狀者其最初表現(xiàn)通常類似流感癥狀，如全身不適、流鼻涕、咳嗽、發(fā)熱、咽痛、頭痛、肌痛、食欲不振等，陣發(fā)性刺激性咳嗽是其最突出癥狀之一。支原體肺炎，也稱為原發(fā)性非典型性肺炎或“行走的肺炎”，可以累及4歲以上的所有年齡人群。只有3%感染肺炎支原體的患者會(huì)發(fā)展成為肺炎，其余多數(shù)引起上呼吸道感染。該病的潛伏期平均為3周，而其他細(xì)菌性肺炎和流感通常在數(shù)天內(nèi)進(jìn)展。 支原體肺炎病人和支原體攜帶者是本病的主要傳染源，直接接觸和長(zhǎng)期暴露是肺炎支原體的主要傳播方式，飛沫傳播是次要的傳播方式。以散發(fā)為主，偶也可引起地區(qū)性流行，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員密集的環(huán)境集中發(fā)病，也易在家庭成員中相互傳染。臨床癥狀輕、肺部陽(yáng)性體征少，而胸片或胸部CT表現(xiàn)重，是本病的特征之一。血白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主。若要明確診斷，往往需要進(jìn)行肺炎支原體的檢測(cè)。 目前診斷肺炎支原體感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗(yàn)和非特異性試驗(yàn)，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。PA檢測(cè)的是MP-IgM和MP-IgG的混合抗體，單次抗體滴度≥1:160可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期肺炎支原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為肺炎支原體感染。ELISA可分別檢測(cè)MP-IgM、MP-IgG，單次測(cè)定MP-IgM陽(yáng)性對(duì)診斷肺炎支原體的近期感染有價(jià)值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或MP-IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為肺炎支原體感染。MP-IgG較MP-IgM出現(xiàn)晚，需動(dòng)態(tài)觀察，如顯著升高提示感染，顯著降低則說(shuō)明處于感染后期。 因?yàn)榉窝字гw沒(méi)有細(xì)胞壁，β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)肺炎支原體無(wú)效。大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）、四環(huán)素類（多西環(huán)素）或者氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）對(duì)肺炎支原體都有效。在阿奇霉素廣泛用于臨床前，少于2周的治療常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因?yàn)榉窝字гw有駐留于細(xì)胞內(nèi)的能力，所以較長(zhǎng)時(shí)間的治療可能是必要的。 預(yù)防：避免與急性期患者密切接觸。經(jīng)常并徹底地洗手。

肺炎支原體目前已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，以往認(rèn)為支原體感染病情一般較輕，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果好，或呈自限性。 但近年來(lái)發(fā)現(xiàn) MP 感染所致的大葉性肺炎病例逐漸增多，且病情較重。 患兒因「發(fā)熱、咳嗽 1 周」入院 患兒入院前 1 周無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，不規(guī)則，最高體溫可達(dá) 39.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)及抽出。訴頭痛，以前額部為著，持續(xù)鈍痛，無(wú)頭暈，無(wú)視物模糊及視物旋轉(zhuǎn)。 伴咳嗽，陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，偶咳出黃色黏痰，無(wú)明顯喘息，無(wú)胸悶、氣短、為訴胸痛。家中自行服用「抗病毒口服液、清開靈顆粒、阿莫西林（具體名量不詳）」治療 2d，效果欠佳，病程第三日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮「上呼吸道感染」，予口服「頭孢克肟、白蕊顆粒等（具體名量不詳）」治療，頭痛漸緩解，仍有發(fā)熱，以夜間為著，咳嗽明顯，就診于我院，門診查胸片示「大葉性肺炎「，為進(jìn)一步診治，隨入我院。 病程中患兒無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)皮疹，無(wú)煩躁及嗜睡。無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，精神尚可，食欲稍欠佳，大小便未見異常。 查體：T：36.7℃，P：82 次/min，R：21 次/min，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，無(wú)皮疹，無(wú)三凹征，口唇紅潤(rùn)，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸音略減低，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，未觸及明顯包塊，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 輔助檢查：WBC：5.0x109/L，N：79.5%，RBC：5.77x1012/L，HGB：160 g/L，PLT：224x109/L 支原體（+） 初步診斷：大葉性肺炎 影像如下： 癥狀和體征的不平衡的表現(xiàn)有哪些? （1）癥狀重體征輕：表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，咳嗽劇烈，精神不振等，但胸片或 CT 往往提示肺內(nèi)炎癥病變不重，聽診干濕啰音不明顯； （2）癥狀輕體征重：表現(xiàn)為高熱消退較快，咳嗽不劇烈或僅輕咳嗽，精神狀況良好，但胸片或 CT 提示肺內(nèi)炎癥病變嚴(yán)重，可見大片狀實(shí)變影，聽診可聞及管狀呼吸音或明顯的啰音。 支原體感染為何會(huì)累及肺大葉？ 支原體肺炎是由支原體引起的下呼吸道感染，其病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，故胸片上的改變主要為間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎為多，導(dǎo)致大葉受累的支原體肺炎發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，目前主要傾向于呼吸道上皮細(xì)胞吸附作用、直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)說(shuō)。 支原體感染后有哪些肺外表現(xiàn)？ 肺炎支原體耐藥時(shí)如何選擇抗生素？ （1）由于阿奇霉素胞內(nèi)濃度較高，可達(dá)到或超過(guò)耐藥肺炎支原體 MIC 值，并且目前尚有臨床報(bào)道顯示阿奇霉素對(duì)耐藥支原體可臨床被治愈，但僅有退熱時(shí)間延長(zhǎng)，因此臨床考慮 MPP 的兒童患者耐藥者，仍可以使用阿奇霉素作為首選治療。 （2）另酮內(nèi)酯類 (國(guó)內(nèi)未上市) 在藥敏試驗(yàn)中顯示對(duì)耐藥 MP 具有良好的體外抗菌作用，可能會(huì)成為治療藥物之一。 （3）8 歲以上兒童療效欠佳時(shí)可考慮改用四環(huán)素類。不推薦兒童患者常規(guī)換用氟喹諾酮類治療耐藥 MPP，在重癥時(shí)，需要與家屬溝通，最好簽署知情同意書。 肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥， 嚴(yán)重時(shí)如何進(jìn)行免疫治療？ （1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能夠抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷與全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而對(duì) RMPP（難治性肺炎支原體肺炎）有一定的治療作用。 用法： 1）甲強(qiáng)龍：2 mg/kg/d 治療 3d 2）甲強(qiáng)龍 30 mg/kg/d，沖擊治療 3d （2）靜脈用免疫球蛋白 IVIG 可中和肺炎支原體感染產(chǎn)生的毒素，同時(shí)可抑制細(xì)胞因子和炎癥因子的產(chǎn)生，減輕過(guò)度的免疫炎癥反應(yīng)。IVIG 對(duì) T、B 細(xì)胞免疫功能有免疫調(diào)節(jié)增強(qiáng)作用，可提高機(jī)體抗感染的能力。

支原體是一種非典型病原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，沒(méi)有細(xì)胞核，也沒(méi)有細(xì)胞壁，由于沒(méi)有細(xì)胞壁，其形態(tài)多樣，感染人體后可以吸附在人體細(xì)胞上并伸出微管插入細(xì)胞內(nèi)吸食營(yíng)養(yǎng)，破壞細(xì)胞并導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡。支原體常常在成人和兒童之間相互傳染，有1/3感染者可沒(méi)有任何癥狀。成人由于免疫力比較完善，不一定會(huì)表現(xiàn)出癥狀，但兒童免疫力低下，容易反復(fù)發(fā)生支原體感染而久治不愈。尤以學(xué)齡兒童比較多見。南方一般以秋冬季為主，北方以春夏為主。支原體肺炎占兒童肺炎20%左右，主要經(jīng)呼吸道傳播。兒童感染支原體后，發(fā)病之前通常有一個(gè)支原體繁殖但沒(méi)有癥狀的潛伏期，一般2－3周，其后導(dǎo)致支原體氣管炎或者支原體肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、咳嗽、頭痛、咽痛、厭食、胸骨下疼痛等癥狀，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。發(fā)熱一般39℃左右，咳嗽多數(shù)是干咳，沒(méi)有痰，加重時(shí)可出現(xiàn)痰液，甚至痰中帶血。嬰幼兒還有可能出現(xiàn)氣喘和呼吸困難而危及生命。如何診斷支原體肺炎？1.癥狀 如果發(fā)熱、干咳、咽痛、流鼻涕、打噴嚏的癥狀持續(xù)2－3周，要排除是否感染了肺炎支原體。聽診時(shí)肺部可有濕啰音，也可能沒(méi)有任何干濕啰音。2.胸片或胸部CT 肺炎支原體肺炎在早期會(huì)有間質(zhì)的改變，雙肺紋理增多、增粗，呈網(wǎng)格影，繼續(xù)發(fā)展會(huì)有浸潤(rùn)影、斑片影。3.血常規(guī) 血常規(guī)檢查血象一般正常。4.檢測(cè)患者是否感染肺炎支原體，采取的是抗原抗體反應(yīng)，如果抽血查支原體抗體IgM陽(yáng)性，就可以知道患者正在處于感染肺炎支原體的階段。5.咽喉部咽拭子取標(biāo)本分離出并培養(yǎng)出支原體是確診依據(jù)，但需要2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，參考意義不大。目前我國(guó)很多醫(yī)院還不具備直接培養(yǎng)肺炎支原體的條件。支原體肺炎治療肺炎支原體感染的治療，主要是大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素或阿奇霉素。療程短則1-2周，長(zhǎng)則3-4周，甚至更長(zhǎng)。一般情況下治療療程2-3周。輕度肺炎支原體感染，可以口服希舒美，每周吃3天停4天。癥狀略重者需要靜脈輸注。有痰者，有效排痰很重要，多給患兒翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出，適當(dāng)服用止咳化痰藥物或者進(jìn)行霧化吸入。值得一提的是，支原體感染后，支原體抗體消失需要一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間，如果癥狀消失，就可以停藥，不必非得等到支原體抗體變陰性。如果阿奇霉素使用3－4周仍然有咳嗽咳痰癥狀，要考慮是不是合并細(xì)菌感染，或者是感染后過(guò)敏性（氣道高反應(yīng)）咳嗽。

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肺炎支原體（MP）感染主要表現(xiàn)為非特異性上呼吸道綜合征：咽炎、氣管支氣管炎、喘息，其中 3%～10% 會(huì)發(fā)展成肺炎支原體肺炎（MPP）。 MPP 一般見于 40 歲以下，5～20 歲是最好發(fā)年齡，5 歲以下兒童少見，可通過(guò)飛沫傳播，潛伏期 2～4 周，目前沒(méi)有預(yù)防疫苗。 教科書上，阿奇霉素常被推薦為治療 MPP 的首選藥物。但事實(shí)并非如此！ 治療 MPP 推薦藥物有哪些？我們討論一下。 治療 MPP 有三大類抗菌藥物：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。 圖 1 治療 MPP 抗菌藥物小結(jié) 《哈里森內(nèi)科學(xué)手冊(cè)（第 19 版）》的 MPP 治療推薦方案如下： 圖 2 《哈里森內(nèi)科學(xué)手冊(cè)（第 19 版）》解讀 2016 年的《Cecil 內(nèi)科學(xué)》25 版的推薦藥物是： 阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星（不含環(huán)丙沙星與氧氧沙星）。 教材都是「首選」大環(huán)內(nèi)酯類，特別是阿奇霉素。 目前治療成人 MPP ，你還在用阿奇霉素？ 2000 年發(fā)現(xiàn)了大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問(wèn)題，特別是在亞洲地區(qū)，耐藥率可高達(dá) 90% 以上。高耐藥率可能與阿奇霉素的大量使用有關(guān)。 圖 3 東亞地區(qū) MP 的大環(huán)內(nèi)酯耐藥率 通過(guò)上圖我們可以發(fā)現(xiàn)東亞地區(qū) MP 的大環(huán)內(nèi)酯耐藥率達(dá)到了 60% 左右，這個(gè)問(wèn)題在中國(guó)尤其突出，耐藥率要接近 90%。 針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，2016 年版《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》也作出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施： 圖 4 中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）截圖 調(diào)整后，「成人」肺炎支原體肺炎的首選藥物是：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星。阿奇霉素已經(jīng)退居次選。 針對(duì)成人肺炎支原體肺炎，不要再認(rèn)為阿奇霉素是首選了，這個(gè)已經(jīng)成了歷史。