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劉宇雷主治醫(yī)師 白求恩國際和平醫(yī)院 骨科 要想明白什么是肘管綜合征，我們得先明白什么是“肘管”？“肘管”顧名思義就是肘部的一根管子，管內(nèi)有根神經(jīng)通過，叫尺神經(jīng)，也就是我們長說的“麻筋兒”。因為位置比較表淺，所以我們可以輕易碰到。記得小時候我們常玩的一個游戲，就是互相彈對方的麻筋兒，感到從肘部一直到小指過電的感覺，樂此不疲。肘管綜合征就是尺神經(jīng)在肘管內(nèi)因為慢性損傷而產(chǎn)生的病癥。（小時候被我彈過的小伙伴你們現(xiàn)在還好嗎？有沒有得這個病呢？兒時的年少無知，想想還挺后怕…）尺神經(jīng)被束縛在肘管內(nèi)，由于空間有限，就像我們穿鞋子，鞋帶太緊或者鞋子不合適都會導致腳很難受。尺神經(jīng)具有營養(yǎng)肌肉、控制感覺及運動的功能。如果受損就會出現(xiàn)手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺麻木或者刺痛，隨后會出現(xiàn)小指對掌無力及手指活動不靈。最終會出現(xiàn)小魚際肌肉萎縮，環(huán)、小指呈爪狀畸形，給患者帶來極大痛苦。引起此病的原因大概有以下幾種:1.肘外翻：肘外翻就是胳膊肘往外翻，正常的肘關節(jié)都有10-15°的外翻角，如果肘部骨折畸形愈合或者兒童骨骺損傷導致骨折發(fā)育不良就有可能使這個角度增大，從而行程肘關節(jié)外翻畸形。與此同時，肘管內(nèi)的張力會加大，內(nèi)部的尺神經(jīng)自然也會受到擠壓，從而逐漸出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀。2.尺神經(jīng)半脫位：有些人由于肘管先天性發(fā)育不良，導致尺神經(jīng)在屈肘時很容易滑出，就相當于我們穿了一不跟腳的鞋子，一走路就脫鞋，反復摩擦碰撞必定會導致腳部受損。3.異物壓迫：比如肱骨骨折有可能會有骨折塊或者肘關節(jié)外傷導致異位增生的骨刺壓迫尺神經(jīng)。正所謂“兵來將擋，水來土掩”，不管怎樣，“肘管綜合征”其實就是有東西壓到了尺神經(jīng)，所以解決的唯一途徑就是解除壓迫！而且越早越好！不過，解壓的方法一般都需手術(shù)，所以，如果感覺自己有類似癥狀（手指麻木、疼痛）或有潛在危險因素（肘外翻），還是盡快去正規(guī)醫(yī)院或直接在線咨詢劉醫(yī)生，免得貽誤最佳治療時機。（點擊下方鏈接，立即與劉大夫在線溝通）http://liuyulei1987.haodf.com/本文系劉宇雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月20日
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韓棟主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 手麻是一種常見的手部不適，影響人們的日常生活與睡眠。在常人的經(jīng)驗中，手麻是與頸椎病劃等號的，而在治療方面，也被冠以很難治療的概念。但實際上，麻并不是頸椎病的特有癥狀。麻，是告訴我們神經(jīng)出現(xiàn)了問題的一個信號，而可以引起麻木的疾病可以分為三類：第一類是神經(jīng)自身出現(xiàn)問題，比如神經(jīng)炎，神經(jīng)變性，神經(jīng)腫瘤等等，發(fā)生這種情況的時候，往往還伴有許多其他的癥狀，相對比較難以治療，但也較為少見；第二類是全身性的疾病引起的繼發(fā)的神經(jīng)問題，其中最典型的就是糖尿病周圍神經(jīng)病變，尿毒癥患者也會有類似的癥狀；第三類是神經(jīng)受到外界的壓迫，從而導致出現(xiàn)癥狀。這一類往往是最常見的問題。從某種程度上而言，頸椎病可以算是其中的一種，但更多的是神經(jīng)在其他的部位受到壓迫。這一類的疾病，我們給予一個專有的名稱，叫做周圍神經(jīng)卡壓性疾病。在周圍神經(jīng)卡壓性疾病中有兩種是最為常見的，一種叫做腕管綜合征，而另一種叫做肘管綜合征。先說說腕管綜合征，從專業(yè)的術(shù)語上來解釋，腕管綜合征是腕部正中神經(jīng)受到壓迫所引起的疾病，多見與中老年的女性，其病因與常期反復的活動腕關節(jié)與停經(jīng)后體內(nèi)激素水平出現(xiàn)變化有關。如何判斷手麻是不是與這腫疾病相關呢？第一，仔細辨認一下麻木的手指，一般而言，腕管綜合征的患者拇、食、中指中的一個或幾個麻木的比較厲害，無名指麻木的較輕，小指則最輕，甚至不麻。感覺較敏感的人甚至可以發(fā)現(xiàn)無名指兩側(cè)麻木情況不同，靠中指的那一側(cè)比較麻，靠小指的那一側(cè)較輕，甚至不麻。除了部位以外，麻木的時間有時也能幫助我們來判斷，晚上麻的比較厲害甚至因為麻木不適而醒來的往往提示存在腕管綜合征。 對于程度較重的患者，除了麻木以外，還會發(fā)現(xiàn)大魚際肌萎縮（手掌面靠拇指那一側(cè)的肌肉），同時伴有拇指與小指對捏無力。對于腕管綜合征的治療，不同程度的患者需要接受不同的治療。如果麻木是間歇的，而且沒有其他的癥狀，那屬于輕度的表現(xiàn)，往往僅需要減少腕關節(jié)的活動以及適當熱敷就可以改善癥狀，也可以服用一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1，維生素B6，維生素B12，地巴唑等）。如果麻木為持續(xù)性的，那就提示疾病已經(jīng)進入中度階段了，在這一階段，保守治療的效果相對就比較差了，可能需要手術(shù)治療。到了這一階段，建議到醫(yī)院就診，檢查肌電圖，精確的明確其程度，再選擇合適的治療方案。如果再進一步到了有肌肉萎縮，拇小指對捏力量減退的時候，那多半已經(jīng)到了重度，在這種情況下，只能靠手術(shù)來緩解癥狀了。再談談肘管綜合征，這是尺神經(jīng)在肘部受到壓迫引起的癥狀，與腕管綜合征相較而言，這種疾病好發(fā)于中老年男性，與反復的肘關節(jié)活動有關。臨床上也是主要表現(xiàn)為手麻，但麻的范圍與腕管綜合征截然相反，最麻的是小指，無名指次之，而其他的三個手指基本不麻。感覺敏感的人也會發(fā)現(xiàn)無名指兩側(cè)的麻木不一致，但在這一疾病中，是靠小指一側(cè)比較麻。比較嚴重的病人，也會發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮與手功能的障礙，但這次萎縮的肌肉換成了骨間?。ㄊ直衬粗概c手掌間那塊肌肉）與小魚際?。ㄊ终瓶啃≈敢粋?cè)的肌肉）。同時，可能會出現(xiàn)無名指與小指伸不直與手指間夾不緊。對于治療而言，這種疾病的保守治療方法與腕管綜合征類似，需要減少肘關節(jié)的活動，熱敷以及服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，但這種疾病保守治療的適應范圍較小，僅對于只有麻木，沒有其他功能障礙，且發(fā)病時間在1月內(nèi)的患者可能有效，大部分的患者都需要及時進行手術(shù)治療。還有一些其他的周圍神經(jīng)卡壓性疾病也時有發(fā)生，癥狀與上述的兩種常見疾病類似，以肢體某一固定部位的麻木為主要表現(xiàn)，嚴重的伴有肌肉萎縮與活動受限。在輔助檢查方面，肌電圖可以很好的幫助醫(yī)師判斷此類疾病的部位與程度。治療上，保守治療以減少關節(jié)活動，熱敷以及服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物為主，嚴重者需要手術(shù)治療?？傊@一類疾病早診斷早治療方能取得滿意的結(jié)果。本文系韓棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年05月23日15062
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潘惠娟主任醫(yī)師 上海市瑞金康復醫(yī)院 康復科 隨著我國體育事業(yè)的發(fā)展及全民健身運動的開展，以及民眾健康意識的增強，進行各類體育運動的人群數(shù)量逐年增多，但運動不當常造成各種運動損傷。肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝處受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，是臨床上常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一。長時間反復地屈肘運動可導致肘管內(nèi)壓力增高、或弓狀韌帶肥厚增生，并引起尺神經(jīng)的卡壓和磨損，這正是肘管綜合征的常見發(fā)病原因。在康復醫(yī)學科就診的肘管綜合征患者中，由于運動不當導致發(fā)病的患者約占20%，包括練武術(shù)、健身房健身、打高爾夫等?；颊呔V患側(cè)小指和無名指尺側(cè)半麻木，部分出現(xiàn)患手無力，嚴重者出現(xiàn)小指展肌及第一骨間肌萎縮。病程短則幾周，長則數(shù)年。因此，如何合理運動，科學健身，將是預防肘管綜合征及其他運動損傷的關鍵。當患者確診為肘管綜合征之后，應及時停止容易造成損傷的運動，避免損傷進一步加重；另外建議及時就醫(yī)，讓醫(yī)生根據(jù)病情的嚴重程度給予適當?shù)闹委?，早期可以藥物治療?lián)合物理治療，促進神經(jīng)損傷的及時恢復；后期保守治療效果不甚理想時，可以考慮手術(shù)治療。在肘管綜合征的診治過程中，肌電圖檢查起著重要作用。不僅可以提高早期診斷的陽性率，而且為手術(shù)治療提供準確定位，為臨床上開展小切口手術(shù)提供手術(shù)依據(jù)。因此，是臨床醫(yī)生診治肘管綜合征的重要輔助手段。2015年04月24日6051
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張家紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 尺神經(jīng)肘部卡壓僅次于腕管綜合征，為上肢第二位常見的神經(jīng)卡壓。尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝受壓損傷，病因；肘部外傷，骨關節(jié)病變，尺側(cè)腕屈肌兩頭壓迫，肘部贅生物， 尺神經(jīng)滑脫，肘管組成：尺神經(jīng)溝+尺側(cè)腕屈肌兩頭，是肘部的一個骨纖維管道，管道中有尺神經(jīng)通過。任何原因造成肘管容積的減小，均可引起尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受壓或牽伸，從而引起手部肌肉萎縮無力及手尺側(cè)麻木、疼痛，即肘管綜合癥。常見的病因為肘關節(jié)反復屈伸活動、肘外傷后畸形、先天性畸形、骨關節(jié)炎、結(jié)核、類風濕性關節(jié)炎等。尺神經(jīng)在肘部的走行，從近側(cè)的Stuthers弓到遠側(cè)穿出尺側(cè)腕屈肌，共5處可發(fā)生卡壓。最易發(fā)生卡壓的2處為內(nèi)上髁溝和穿尺側(cè)腕屈肌兩頭處。從肘上10cm至肘下5cm，共5處可發(fā)生卡壓。1.Struthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠端） Struthers弓是一種肌筋膜帶，位于內(nèi)上髁近側(cè)8cm，寬1.5~2cm，斜行從尺神經(jīng)表面經(jīng)過。其前界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外界為三頭肌內(nèi)側(cè)頭來的深部纖維。不出現(xiàn)Struthers弓時，內(nèi)側(cè)肌間隔可造成卡壓（常見于尺神經(jīng)向前脫位和手術(shù)前移時沒有充分切除內(nèi)側(cè)肌間隔）肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭也可造成卡壓（例如健美運動員，肌肉肥大，造成摩擦性神經(jīng)炎）2.內(nèi)上髁附近：繼發(fā)于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。3.內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝內(nèi)上髁溝是一個骨纖維性溝，前界為內(nèi)上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內(nèi)界為纖維腱膜性結(jié)構(gòu)。這個部位的卡壓可由很多因素引起，又可分為3類，溝內(nèi)病變包括骨折塊，關節(jié)炎骨刺，骨肥大，軟組織腫瘤，囊腫，骨軟骨瘤，類風濕性關節(jié)滑膜炎，結(jié)核性滑膜炎，創(chuàng)傷后血腫，血友病性血腫等等。溝外因素是指長時間、經(jīng)常反復用肘關節(jié)，尤其是屈曲關節(jié)的情況。如卡車司機駕駛時肘關節(jié)架在車窗上，慢性病長期臥床，手術(shù)時約束帶將肘內(nèi)側(cè)直接壓在手術(shù)床邊，前臂旋前位束于支架上。使神經(jīng)易于脫位的因素這些因素使神經(jīng)在屈肘時易于向前滑脫，伸肘時又復回。神經(jīng)可以滑到內(nèi)上髁上方或前方。例如，神經(jīng)溝表面的纖維腱膜結(jié)構(gòu)先天性松弛或外傷性撕裂，先天性滑車發(fā)育不全，內(nèi)上髁創(chuàng)傷性畸形。注意與無癥狀的神經(jīng)活動度增大鑒別，正常人群有20%可以發(fā)生。易于受壓，如反復摩擦、石膏夾板、內(nèi)上髁炎注射治療。4.尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的管道：基底為肘內(nèi)側(cè)副韌帶，頂為與內(nèi)上髁溝纖維腱膜性結(jié)構(gòu)相延續(xù)的纖維帶（稱為Osborne’s韌帶/三角韌帶/弓狀韌帶/肱尺弓）。盡管目前肘管綜合征指的是肘部任意處的卡壓，狹義的、更準確的“肘管”應是指這個特殊部位。屈肘時，Osborne’s韌帶牽拉、緊張，而基底的內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、褶皺，造成肘管狹窄，卡壓神經(jīng)。肘管斷面形狀于伸肘時是橢圓形，屈肘時變扁。屈肘時肘管內(nèi)壓增加7倍，如同時有尺側(cè)腕屈肌收縮，內(nèi)壓增加超過20倍。這些因素造成了神經(jīng)的機械性變形和神經(jīng)內(nèi)灌注的改變。5.穿出尺側(cè)腕屈肌處：神經(jīng)從肘管處進入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)走行5cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間。穿出點可被筋膜組織卡壓。這些筋膜稱為“屈曲旋前腱膜”。正常情況下，肘關節(jié)活動時，尺神經(jīng)于內(nèi)上髁近側(cè)有10mm左右的活動范圍，內(nèi)上髁遠側(cè)有6mm左右的活動范圍。屈肘時，神經(jīng)本身可以牽長4.7mm，肩外展、外旋并伸腕時可以牽的更長。在整個神經(jīng)行程中，任何一處瘢痕限制神經(jīng)正常的滑動，均可造成牽拉損傷?！景Y狀體征】癥狀：感覺障礙，精細動作不靈活，肌萎縮。體征：感覺：痛覺減退，過敏，消失。運動：肌萎縮，爪形手,內(nèi)在肌力減退。肘部尺神經(jīng)滑脫肘外翻畸形，屈肘實驗陽性，肘部tinels'征陽性。Froment征：骨間肌和拇收肌麻痹所導致，示指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)示指近側(cè)關節(jié)明顯屈曲、遠側(cè)之間關節(jié)過伸，拇指掌指關節(jié)過伸、指間關節(jié)屈曲的畸形。典型癥狀：前臂和手內(nèi)側(cè)麻木、刺痛，手握力下降，晚期出現(xiàn)手掌肌肉萎縮，爪形指畸形。早期在屈肘時間過長后可出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)、手內(nèi)側(cè)、第四、五指麻木、刺痛，晚期可出現(xiàn)尺神經(jīng)支配肌肉無力、萎縮、爪形指、局部皮膚感覺障礙等；肱骨內(nèi)上髁壓痛，尺神經(jīng)溝處可觸及增粗的神經(jīng)，叩擊尺神經(jīng)可出現(xiàn)發(fā)麻、電擊樣感覺，并向小指放射（Tinel’征陽性）；屈肘試驗、Froment試驗陽性；臨床檢查：詳細的了解病史，包括工作性質(zhì)、習慣性動作，以及細致的物理檢查是獲得正確診斷的重要步驟。癥狀范圍廣，可以輕至環(huán)小指輕度麻木、感覺異常，重到肘內(nèi)側(cè)重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有時向肩、頸部放射。早期患者一般不覺力量減退，但會覺手功能有影響，常感作某些事遲鈍、笨拙（如擰瓶蓋）或反復活動后易感疲勞，動作協(xié)調(diào)性差。物理檢查應該從頸部開始。頸部活動障礙并伴疼痛時，應該考慮到頸椎病可能。脊椎軸向壓痛可誘發(fā)放射性疼痛。懷疑臂叢神經(jīng)卡壓時，應在鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)扣診，可以誘發(fā)疼痛和Tinel征。胸廓出口綜合征也可造成卡壓。檢查包括Adson試驗、Wright試驗、Roose試驗、Eaton試驗。假陽性率很高。檢查肘部有無畸形，測量攜帶角和關節(jié)活動度。延神經(jīng)全長觸診，檢查有無腫塊。屈肘時神經(jīng)是否向前滑脫。局部疼痛提示卡壓的部位。屈肘試驗：肘關節(jié)完全屈曲，腕關節(jié)完全背伸，持續(xù)1分鐘。出現(xiàn)尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常和/或麻木為陽性。敏感性高，特異性低。正常人群中有10%的陽性率。尺神經(jīng)分布區(qū)麻木是常見的癥狀，其嚴重程度依卡壓的程度和持續(xù)的時間而不同。感覺缺陷范圍常位于小指雙側(cè)和環(huán)指尺側(cè)。由于存在正常變異，范圍尚可擴至中指或僅限于小指（Berrettini交通支）。手尺背側(cè)和小指背側(cè)感覺缺陷對于鑒別尺神經(jīng)卡壓位于肘部還是腕部有重要意義。腕部和肘部同時卡壓的情況也是存在的，需分別檢查兩處的Tinel征。感覺功能的評價。由于初期神經(jīng)卡壓影響的是閾值的變化，故檢查振動覺和用Semmes-Weinstein單纖檢查輕觸覺比靜態(tài)和動態(tài)兩點辨別覺要重要的多，后二者用于評價分布密度。只有發(fā)生軸索變性才能出現(xiàn)分布密度的改變，常見于經(jīng)年的慢性卡壓。肌力減退的出現(xiàn)完于感覺麻木，最早出現(xiàn)的體征常是小指不能內(nèi)收（Wartenberg征陽性）。手內(nèi)肌肌力減退常重于外在肌。Sunderland神經(jīng)斷面研究證實，在肘部尺神經(jīng)支配手內(nèi)肌的運動束和感覺束位于神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)和淺層，更容易受到卡壓。對比檢查第一背側(cè)骨間?。ǔ呱窠?jīng)支配）和拇短展?。ㄕ猩窠?jīng)支配）的肌力。手內(nèi)在肌神經(jīng)支配的變異情況非常多見，占人群總數(shù)近20%。最常見的變異是Martin-Gruber交通支，從正中神經(jīng)發(fā)出運動支加入尺神經(jīng)，多發(fā)生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，連接尺神經(jīng)運動支和正中神經(jīng)返支。這些交通支的存在可以解釋為什么有時手內(nèi)肌僅受一支神經(jīng)的支配，稱為“ulnar hand”或“median hand”。應警惕有“trick movements”的存在，即由未損傷的肌肉引起活動的假象。如拇指內(nèi)收動作由伸拇長肌腱引起。檢查時應觸診所查肌肉，視是否有收縮。手內(nèi)肌無力常造成環(huán)小指爪形手和拇指捏力減低。Froment征陽性：拇指指間關節(jié)屈曲。Jeanne征陽性：拇指掌指關節(jié)過伸。Fowler試驗：爪形手畸形，環(huán)小指掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)不能完全伸直?？刂普浦戈P節(jié)于0度時，指間關節(jié)可以伸直。當手外在肌受累時，最常累及小指屈指深肌腱。環(huán)指屈指深肌腱無力的程度不及小指，因其常受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的雙重支配。尺側(cè)腕屈肌一般不受累。【電生理改變】電生理檢查決不能替代詳細的病史和細致的臨床檢查。神經(jīng)卡壓性疾病常需做電生理檢查，但如果臨床檢查很明確時，電生理檢查并不是必需的。有時電生理檢查結(jié)果反而起誤導作用。盡管如此，對于查體和診斷摸棱兩可、卡壓部位不好判斷、多重卡壓、多發(fā)性神經(jīng)病、運動神經(jīng)元病的病例，仍有重要作用。出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)電位，神經(jīng)傳導速度減慢，誘發(fā)感覺電位esp消失電生理檢查包括感覺、運動傳導速度和肌電圖。因為解剖變異的緣故，肌電圖檢查的結(jié)果和做肌電圖的醫(yī)生的關系密切。做肌電圖檢查時，需在屈肘位。肘部運動傳導速度小于50m/s有診斷意義。較近側(cè)（腋-肘）或遠側(cè)（肘-腕）傳導慢10m/s有診斷意義。老年人一般較年輕人傳導慢10m/s。當傳導速度減低時，常伴有復合肌肉動作電位(CMAP)幅度的減低。應用“寸步法”找到病變位置。當存在Martin-Gruber交通支時，肌電圖的結(jié)果常另人迷惑不解，除非醫(yī)生能考慮到這種變異。這種情況下，第一背側(cè)骨間肌和小魚際肌肉常為雙重神經(jīng)支配。從腕部刺激往往比從肘部刺激所得到的內(nèi)在肌CMAP值要大，因為從腕部開始又接受了從正中神經(jīng)來的運動束。由于肘部的CMAP值低，往往將正常的神經(jīng)解釋為肘部卡壓。此外，尺神經(jīng)卡壓造成的肌無力常常被正中神經(jīng)的代償所抵消。測量神經(jīng)傳導速度仍能判斷有無卡壓。感覺傳導速度的測量可分為兩種：順向（從遠至近）和逆向（從近到遠）。一般采用逆向測量，因為在手指容易安放接受電極。尺神經(jīng)手背支的傳導也需測量，有助于鑒別卡壓部位。肌電圖(EMG)反應了神經(jīng)軸索變性，往往在晚期才出現(xiàn)。意義不如傳導速度大。如果出現(xiàn)肌電圖異常，一般首先累及第一背側(cè)骨間肌，然后是小魚際肌?！居跋駥W檢查】X片和CT檢查可發(fā)現(xiàn)骨性異常，拍片常是必要的。除正、側(cè)位片外，尺神經(jīng)溝切線位片對于肘關節(jié)炎、創(chuàng)傷性畸形的患者有很大作用，觀察骨質(zhì)突起和骨折塊情況。MRI的作用有限，盡管它可以顯示神經(jīng)水腫、增粗、占位性病變等，目前仍處于學術(shù)研究階段。無論是對診斷還是選擇治療方案都不起決定性作用?；蛟S隨著技術(shù)的發(fā)展，MRI對判斷早期神經(jīng)損傷會有更大作用?！痉诸悺?950年，McGowan分為三級：輕度：有麻木和感覺異常，無肌力下降。中度：有骨間肌的萎縮。重度：手內(nèi)肌完全癱瘓【鑒別診斷】影響尺神經(jīng)從脊髓的起點(C8-T1神經(jīng)根)和臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束的疾病。如，頸椎間盤疾病，脊髓腫瘤，脊髓空洞癥，胸廓出口綜合征、肺尖腫瘤(Pancoast tumor)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配手內(nèi)在肌的神經(jīng)纖維束均來自C8-T1，分別檢查這些肌肉有助于鑒別損傷部位。如，肘部尺神經(jīng)卡壓時，尺神經(jīng)支配的手內(nèi)肌受累，而正中神經(jīng)支配的拇短展肌則正常。有時會有多個部位的卡壓。1973年，Upton和McComas注意到一些周圍神經(jīng)卡壓的病人同時也伴有頸神經(jīng)根的卡壓。他們發(fā)現(xiàn)某一處受卡壓而尚可代償，一旦再有一處卡壓則會明顯影響軸漿運輸，導致功能障礙。他們稱之為“double crush”。有時也會有三處同時卡壓，即“triple crush”。同時還應考慮到病人的體質(zhì)，比如代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能減低），酗酒，惡性腫瘤，維生素缺乏。這些情況下也可引起神經(jīng)癥狀。伴有上述疾病并不排除同時有神經(jīng)卡壓的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺側(cè)神經(jīng)血管間隙）卡壓：手尺背側(cè)感覺，環(huán)小指屈指深肌力，腕尺側(cè)Tinel征，電生理檢查（神經(jīng)傳導）。【非手術(shù)治療】尺神經(jīng)卡壓可分為急性、亞急性和慢性。急性卡壓常由一次肘內(nèi)側(cè)鈍擊傷或骨折引起。也有習慣性過度牽拉神經(jīng)引起急性起病的。亞急性卡壓指發(fā)病需數(shù)天至數(shù)周的情況。常見于肘關節(jié)經(jīng)常屈曲、長期臥床等。急性或亞急性卡壓在去處誘發(fā)因素后一般可有緩解。如防止肘內(nèi)側(cè)受壓，避免屈肘，調(diào)整桌椅鍵盤水平，注意睡眠姿勢等。如果主觀難以控制，可以暫時固定肘和腕關節(jié)。一般維持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具壓迫肘內(nèi)側(cè)?？梢杂梅晴摅w抗炎藥。不主張局部注射類固醇。保守治療后仍有疼痛、麻木、感覺異常時，可考慮手術(shù)治療。如果不伴有肌無力，并不急于手術(shù)。這取決于患者的主觀癥狀，如果嚴重影響工作生活時，則建議手術(shù)。如果患者此時不愿手術(shù)，應每6~8周復查，檢查肌力。如果出現(xiàn)肌力下降則建議手術(shù)，無論癥狀有否改善。輕度的肌肉無力，3~4月無改善也是手術(shù)指征。對于慢性卡壓患者，保守治療一般無效，應手術(shù)治療。手術(shù)效果取決于多方面。包括患者年齡，卡壓的時間，麻木的程度，肌力下降的程度。當神經(jīng)支配密度減低，兩點辨別試驗異常時，預后不佳。有肌肉萎縮時，預后不佳?？赡艹霈F(xiàn)手術(shù)后感覺和肌力改善不明顯，甚至沒有改善，特別是手內(nèi)肌萎縮的患者?；颊咝g(shù)前一定要認識到這種手術(shù)是姑息性的，而非治療性?！臼中g(shù)治療】肘部尺神經(jīng)病變的手術(shù)治療可以追溯到1816年，當時Earle是將病變的神經(jīng)段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)進行了類似的手術(shù)，所不同的是他們將神經(jīng)重新縫合。效果可想而知。第一例有效的病例出現(xiàn)于1898年，Curtis首創(chuàng)了神經(jīng)移位手術(shù)。此后，各種類似的手術(shù)相繼出現(xiàn)。大致可分為兩類：即減壓而不移位（包括原位減壓和內(nèi)上髁切除）和減壓并且移位（包括皮下、肌內(nèi)、和肌下移位）。原位減壓術(shù)：1922年，F(xiàn)arqhuar Buzzard首先介紹。起初指的是將神經(jīng)穿尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的部分（后稱為肘管）減壓。這種手術(shù)僅涉及切除Osborne韌帶，在所有手術(shù)方法中，并發(fā)癥最少。以前曾建議將切開的韌帶于神經(jīng)基底重新縫合以減少瘢痕，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這樣會造成新的卡壓，應當避免。避免在內(nèi)上髁溝以近減壓，過大的松解范圍會造成神經(jīng)滑脫，引起新的卡壓。比較安全的是在內(nèi)上髁與鷹嘴連線以遠進行減壓。原位減壓可以在局麻下進行，對神經(jīng)影響小，不需要手術(shù)后固定。理想的適應癥是尺側(cè)腕屈肌經(jīng)常反復的活動，引起肌肉腫脹，造成肘管處卡壓，癥狀反復的患者。演奏小提琴和其他樂器的人經(jīng)常屈肘，并屈指屈腕，就屬于這種情況。內(nèi)上髁溝近側(cè)原位減壓僅限于健美運動員，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭發(fā)達，造成的卡壓。禁忌癥：嚴重的卡壓，創(chuàng)傷后神經(jīng)炎，占位性病變，習慣性滑脫。內(nèi)上髁切除：1950年，King和Morgan提出。他們在做神經(jīng)皮下及肌肉下前移時遇到了很多問題，故提出此改良方案。他們發(fā)現(xiàn)皮下前移后，神經(jīng)會逐漸再向后移位，在內(nèi)上髁前方等處，易受新的激惹。而肌肉下前移術(shù)后瘢痕常見，引起新的卡壓。優(yōu)點基本同原位減壓。同時去處引起神經(jīng)受壓的骨突，讓神經(jīng)自己找到阻力最小，最合適的行程。缺點：不能有效的減少牽張力。骨質(zhì)切除過多會破壞內(nèi)側(cè)副韌帶，造成肘外翻不穩(wěn)定。切除過少，手術(shù)可能不起什么作用。減壓并且移位較原位減壓和內(nèi)上髁切除常用。兩大優(yōu)點：第一：將神經(jīng)移到另一個瘢痕少、更適宜的基床上。適應癥廣泛，任何原因造成的卡壓均適用。第二：將神經(jīng)移到肘前，使神經(jīng)張力減低，尤其是屈肘時。皮下移位目前應用最為廣泛，技術(shù)要求不高，較高的成功率。肘關節(jié)骨折、脫位復位手術(shù)及關節(jié)置換手術(shù)的同時做尺神經(jīng)皮下前移術(shù)。切除神經(jīng)瘤后做神經(jīng)前移吻合術(shù)。習慣做肌肉下移位的醫(yī)生對于年齡大、肘關節(jié)炎骨贅多、糖尿病皮下脂肪后的病人也偏向做皮下移位術(shù)。缺點：對最遠端的卡壓處減壓不夠。對于瘦、活動多的病人，容易反復受傷。肌肉內(nèi)移位:1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推廣。Platt認為將神經(jīng)置于皮下是欠周全的，建議將神經(jīng)置于屈曲旋前肌群的溝槽內(nèi)。此后有動物實驗支持這一觀點，認為此法神經(jīng)肌肉之間的間隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop詳細描述了手術(shù)方法，大宗病例報道有非常滿意的療效。他們認為肌肉內(nèi)移位較肌肉下移位剝離的范圍小，更應予以提倡。盡管他們報道的效果很好，肌肉內(nèi)移位目前仍是3種前移方法中最有爭議的一種。盡管支持者聲明該手術(shù)不會造成過多的瘢痕，但其他人認為瘢痕形成仍然是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。而且，置于肌肉內(nèi)的神經(jīng)是與肌肉纖維成直角的，有造成牽拉的可能。肌肉下移位：1942年，Learmonth提出。優(yōu)點：所有5個有可能卡壓處均可減壓.將神經(jīng)置于非瘢痕的解剖間隙內(nèi)。有效減低牽拉張力。外面有屈曲旋前肌群的保護，不易受外傷，對運動員尤其有益。禁忌癥：肘骨關節(jié)炎，骨折脫位后關節(jié)嚴重變形。缺點：手術(shù)復雜，剝離范圍廣。瘢痕形成較多。術(shù)后屈肘位固定易引起關節(jié)攣縮。肌肉延長術(shù):1988年，Dellon設計了旋前屈曲肌肉Z字延長術(shù)。手術(shù)的主要目的就是解除周圍組織對神經(jīng)造成的壓力，無論是靜態(tài)下還是動態(tài)下，同時還不能造成新的卡壓。神經(jīng)內(nèi)放置導管測量神經(jīng)內(nèi)壓力。對比五種術(shù)式的結(jié)果。原位減壓和內(nèi)上髁切除術(shù)并沒有減少神經(jīng)內(nèi)壓,肌肉下前移和皮下前移術(shù)實際上增加了神經(jīng)內(nèi)壓,只有肌肉延長術(shù)減小了神經(jīng)內(nèi)壓。休息、理療、制動、口服非甾體抗炎藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥；必要時選用局部封閉治療。手術(shù)必須注意的細節(jié)1、皮膚切口應以肱骨內(nèi)上髁后1.5厘米為中心縱行切開，切口12～15厘米，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2、切斷或切除肱骨內(nèi)上髁近端5～8厘米一段內(nèi)側(cè)肌間隔，防止前置神經(jīng)被被其銳性卡壓。3、神經(jīng)游離要適當，盡量保留神經(jīng)伴行血管。4、皮下前置時，深筋膜應與皮下懸吊數(shù)針，以免尺神經(jīng)滑回肘管。5、肌肉下前置時，避免損傷正中神經(jīng)及旋前圓肌肌支。6、在止血帶下手術(shù)，縫合前嚴密止血。7、肘部有疤痕或曾做過手術(shù)，不要在肘部直接尋找神經(jīng)?！境呱窠?jīng)損傷的一些治療原則和注意事項】1、根據(jù)損傷情況，作減壓、松解或吻合術(shù)。2、為了獲得長度，可將尺神經(jīng)移至肘前。3、尺神經(jīng)吻合后的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。4、尺神經(jīng)中感覺與運動纖維大致相等，故縫合時尤須注意準確對位，不可旋轉(zhuǎn)（橈神經(jīng)大部分為運動纖維，正中神經(jīng)大部分為感覺纖維）。5、在尺神經(jīng)遠側(cè)單純縫合感覺枝及運動枝，效果良好。6、如無恢復，可轉(zhuǎn)移食指、小指固有伸肌及中環(huán)指屈指淺肌代替骨間肌和蚓狀肌，改善手的功能。2013年07月27日22266
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劉海生主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 癥狀：1、小指、環(huán)指的掌側(cè)或者背側(cè)麻木； 2、小指、環(huán)指的無力、感覺異常，偶爾可能掉東西。 3、癥狀特點：最初為間斷性，癥狀可呈持續(xù)性、進行性加重；打電話、開車或者用電腦時出現(xiàn)小指及環(huán)指麻木。病因：最常見的原因是尺神經(jīng)在肘部穿過骨管時受到壓迫，造成局部神經(jīng)功能障礙而引起上述癥狀。如何診斷：根據(jù)典型的癥狀和肌電圖檢查結(jié)果即可確診。分級：最常采用的是Dellon分級標準：分級感覺運動試驗輕度（Ⅰ級）間歇性感覺異常震動感增加肌力減退，運動不協(xié)調(diào)屈肘試驗、Tinel征可能陽性中度（Ⅱ級）間歇性感覺異常 振動感正?；驕p弱捏力和抓握力減弱屈肘試驗和Tinel征陽性夾紙力可能異常重度（Ⅲ級）持續(xù)性感覺異常振動感減弱，兩點辨別覺異常(大于6mm)抓力和捏握力減弱，肌萎縮屈肘試驗和Tinel征陽性；夾紙力異常治療：輕度患者，采用防止肘部過屈、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及局部肘管內(nèi)注射激素可治愈。中重度患者：經(jīng)保守治療無效者，應在肌肉萎縮前行內(nèi)鏡下尺神經(jīng)減壓和神經(jīng)前置術(shù)。什么情況下需要手術(shù)治療：1、小指及環(huán)指間斷性麻木，保守治療三個月癥狀不消失并有加重趨勢時。2、持續(xù)性小指及環(huán)指麻木；3、手掌尺側(cè)萎縮、手指無力時。內(nèi)鏡下尺神經(jīng)松解、減壓和前置術(shù)手術(shù)切口2cm，將尺神經(jīng)解除壓迫，并將其置于重建的通路中，術(shù)后即可5天出院。傳統(tǒng)手術(shù)需要近10cm長切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，影響療效。手術(shù)療效：手術(shù)恢復效果與手術(shù)前病程及癥狀輕重有關系，通常80%以上患者癥狀滿意。但已經(jīng)出現(xiàn)手部畸形、肌肉嚴重萎縮和無力者，效果欠佳。典型病例介紹病史：患者男性，54歲。左手小指和環(huán)指持續(xù)性麻木、進行性加重2年余。查體：左側(cè)小指和環(huán)指淺感覺較弱，音叉試驗陽性。小指夾紙試驗陽性。肌電圖顯示左側(cè)尺神經(jīng)在肘管處受壓。診斷：左側(cè)尺神經(jīng)卡壓綜合癥手術(shù)：內(nèi)鏡下尺神經(jīng)探查松解手術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)。療效：術(shù)后4天出院。術(shù)后手指麻木癥狀就緩解了。2011年12月04日43546
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馬亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病是手外科常見的疾病，其主要臨床癥狀是手部麻痛、上肢無力、逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮。隨著對該病認識的深入，很多被曾經(jīng)誤認為是神經(jīng)內(nèi)科的手麻肌萎的患者得到及時的治療。頸部神經(jīng)卡壓性疾病是臨床上十分常見的疾病，其主要臨床表現(xiàn)為肩頸背部不適、酸痛，上肢活動、感覺受限等，常常將其歸于頸椎病、頸膜炎、頸項部肌肉勞損、肩周炎等，但部分病例療效不佳。正確的診斷加上及時的治療是控制病情的發(fā)展，減輕病人的痛苦的最有效的方法。 典型疾病： 1.肩胛背神經(jīng)卡壓： 好發(fā)人群：中青年女性。 臨床表現(xiàn)：肩頸背部不適、酸痛，與天氣有關，陰雨天、冬天加重，勞累也可加重。常常導致不能入睡，自覺患肢怎么放也不舒服，但有不能明確指出疼痛的部位?？砂橛惺致?。檢查可發(fā)現(xiàn)3、4胸椎棘突旁3cm和胸鎖乳突肌后緣中點有明顯壓痛。往往會被誤診為頸椎病、肩周炎等。 治療：封閉治療1—2個療程。 效果：經(jīng)診治的24例病人，癥狀基本消失或明顯緩解18例（75%），好轉(zhuǎn)5例（21%），無效1例（4%）。 2．“周末綜合征”： 好發(fā)人群：年輕酗酒者。 臨床表現(xiàn)：常發(fā)生在周末喝醉酒后，側(cè)身臥位，將手臂壓在身下大睡，醒后出現(xiàn)不能伸腕伸指。 治療：關節(jié)固定保護，充分休息患肢，服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物后一般可在2—4周內(nèi)自行恢復。如1—2月仍不恢復，則需手術(shù)探查。 效果：診治及時，效果滿意。 3．骨間后神經(jīng)卡壓癥： 好發(fā)人群：頻繁手活動者，尤其好發(fā)優(yōu)勢手，如手工業(yè)工人。 臨床表現(xiàn)：肘外側(cè)疼痛，特點為休息痛和夜間痛。伸指、伸拇及前臂旋后無力，晚期出現(xiàn)肌肉萎縮，功能嚴重障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)壓痛局限于肱骨外上髁下方2—4cm處，前臂抗阻力旋后可誘發(fā)疼痛。往往會被誤診為頑固性網(wǎng)球肘。 治療：⑴封閉治療1—2療程。效果：經(jīng)診治的6例病人明顯好轉(zhuǎn)的4例（67%）。其余2例效果不理想，行手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療：2例術(shù)后預后良好。 4．腕管綜合征： 好發(fā)人群：40—60歲中年女性及打字員，樂器演奏等反復腕部振動的工作者好發(fā)。 臨床表現(xiàn)：橈側(cè)三指半麻木、疼痛，夜間加重，可有麻醒史，醒后甩手或搓手等活動后好轉(zhuǎn)。病變發(fā)展可導致肌肉萎縮，精細動作受限，手部無力，不靈活。如拿硬幣，系紐扣困難等。往往會被誤診為頸椎病及糖尿病的神經(jīng)損傷。 治療：⑴夾板固定，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥及解熱鎮(zhèn)痛藥，封閉治療。 ⑵手術(shù)治療。 ⑶關節(jié)鏡下手術(shù)治療。 效果：⑴保守治療：早期效果良好。治療早期輕癥數(shù)十例，優(yōu)良率在90%左右。⑵手術(shù)治療：手術(shù)越早，癥狀越輕，效果越好。手術(shù)治療25例，恢復良好。 5．前骨間神經(jīng)卡壓癥： 臨床表現(xiàn)：無明顯誘因下前臂掌側(cè)深面自發(fā)性疼痛，定位不明確。突發(fā)拇、示指提物無力，指尖不能相對，但多無感覺障礙。檢查發(fā)現(xiàn)拇、示指屈指肌力下降，不能對捏成圓形的“0”型。往往被誤診為屈肌腱斷裂。 治療：手術(shù)治療：治療5例效果良好。 6．肘管綜合征： 好發(fā)人群：電腦鍵盤操作者，駕駛員，伏案工作者，生產(chǎn)線裝配工等經(jīng)常保持屈肘位的工作者。 臨床表現(xiàn)：環(huán)、小指麻木和刺痛感。肘內(nèi)側(cè)酸痛不適，有放射感。可有夜間麻醒史。手部乏力、握力減退、肌肉萎縮、手活動不靈活，抓不緊東西。往往會被誤診為頸椎病。 治療：⑴夾板固定，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥及解熱鎮(zhèn)痛藥，封閉治療。 ⑵手術(shù)治療。 效果：⑴保守治療：早期效果良好。⑵手術(shù)治療：手術(shù)越早，癥狀越輕，效果越好。本文系馬亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年04月20日30647
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