神經(jīng)病理性疼痛（NP）是由軀體感覺(jué)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致的疼痛，為許多不同疾病和損害引起的綜合征，根據(jù)感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）和中樞神經(jīng)病理性疼痛。臨床較常見(jiàn)pNP：如痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。pNP常用治療藥物主要是抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類藥物、局部治療藥物等。1周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林、加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的一線治療用藥，卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。表1.周圍神經(jīng)病理性疼痛用藥及注意事項(xiàng)2帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是一種常見(jiàn)的pNP，其發(fā)生機(jī)制可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、神經(jīng)去傳入、交感神經(jīng)功能異常，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)。表2.?帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南、共識(shí)推薦意見(jiàn)3痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是一種常見(jiàn)的pNP，其發(fā)病機(jī)制與外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等有關(guān)。表3.?痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變治療指南、共識(shí)推薦意見(jiàn)4其他周圍神經(jīng)病理性疼痛治療術(shù)后或創(chuàng)傷后NP：一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、5%利多卡因貼劑及凝膠劑，二線或三線推薦TCAs（阿米替林）、阿片類藥物。顱神經(jīng)痛：一線推薦卡馬西平、奧卡西平，二線或三線推薦普瑞巴林、加巴噴??；化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）：是一種常見(jiàn)的治療相關(guān)并發(fā)癥，一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀，二線或三線推薦阿片類藥物。

甲鈷胺是用來(lái)干什么的？為什么會(huì)被限制使用？答案來(lái)了很多人認(rèn)識(shí)甲鈷胺，是從醫(yī)生開具的藥方中，根本不知道甲鈷胺究竟是做什么用的一種藥物。其實(shí)甲鈷胺是一種輔酶B12，屬于屬于維生素B12的前體，具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。所以說(shuō)，甲鈷胺是維生素B12的活性代謝產(chǎn)物，而且在臨床上，甲鈷胺的應(yīng)用是比較廣泛的，可以治療一些疾病。那么甲鈷胺用來(lái)治療什么疾病呢？不妨一起來(lái)了解一下吧。甲鈷胺片可以長(zhǎng)期服用嗎？甲鈷胺片可以長(zhǎng)期服用。本藥物主要用于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，而神經(jīng)損傷的修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，短時(shí)間內(nèi)不可能出現(xiàn)完全恢復(fù)，因此本品需要長(zhǎng)期服用。另外，本藥物的副作用和不良反應(yīng)較小，建議飯后半小時(shí)服用，將副作用降至最低，便于患者長(zhǎng)期服用。本藥雖然可以長(zhǎng)期服用，但是仍然需要根據(jù)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度，來(lái)決定何時(shí)減藥或停藥。甲鈷胺的用藥說(shuō)明甲鈷胺臨床上現(xiàn)在常用的有片劑和注射劑，片劑每片0.5毫克，注射劑每支0.5毫克?？诜扇嗣看问?.5毫克每天三次，肌內(nèi)注射或者是靜脈推注，每次0.5毫克每周三次。具有紅細(xì)胞性貧血患者治療的話，是一般用注射劑兩個(gè)月之后，可以改為維持量。到三個(gè)月0.5毫克，與其他維生素b12相比較，對(duì)神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，用量不可過(guò)大，因?yàn)閯┝吭酱蟮脑捙判乖蕉?，過(guò)大的劑量實(shí)際上是一種浪費(fèi)。甲鈷胺片對(duì)睡眠有影響嗎？甲鈷胺膠囊一般對(duì)睡眠是有一定影響的。因?yàn)樗幸粋€(gè)作用是可以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，因此在一定程度上可以改善睡眠，用于治療一些神經(jīng)衰弱或者神經(jīng)功能不好的患者。除了這個(gè)功能之外，甲鈷胺還有一個(gè)比較重要的作用，它可以治療一些血液內(nèi)科的患者。比如一些由于維生素b12缺乏導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性的貧血，因?yàn)樗梢匝a(bǔ)充維生素b12，從而達(dá)到治療目的。甲鈷胺究竟是用來(lái)干什么的？1.周圍神經(jīng)病變甲鈷胺能夠促進(jìn)核酸以及蛋白的合成，這樣也就可以用于周圍神經(jīng)病變的治療。就比如糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變，通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木以及肌肉萎縮的問(wèn)題，通過(guò)甲鈷胺就能夠逐漸修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，這些癥狀也能有所改善。2.控制巨幼細(xì)胞性貧血甲鈷胺還可以用來(lái)改善血液方面的病變，很多人存在巨幼細(xì)胞性貧血，在該疾病發(fā)展過(guò)程中，許多不良癥狀明顯。發(fā)現(xiàn)疾病后利用甲鈷胺這種藥物以及葉酸配合使用，可以補(bǔ)充人體需要的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)巨幼細(xì)胞性貧血有改善作用，身體的異常貧血現(xiàn)象改善才能恢復(fù)正常狀態(tài)。因此，在發(fā)現(xiàn)該疾病之后可以通過(guò)正確的用藥來(lái)控制疾病發(fā)展。3.治療面部肌肉萎縮肌肉萎縮在醫(yī)學(xué)被稱之為免疫能力降低而引起的不適癥狀，受內(nèi)部環(huán)境因素和外部環(huán)境因素影響，產(chǎn)生肌肉萎縮。短時(shí)間集體素質(zhì)下降的人群得不到穩(wěn)定恢復(fù)，間接出現(xiàn)肌跳加快，出現(xiàn)其他不適，嚴(yán)重會(huì)引起肺部感染，嚴(yán)重威脅生命。醫(yī)學(xué)方面針對(duì)面部肌肉萎縮采用一種藥物——甲鈷胺，能夠修復(fù)面部表層神經(jīng)，改善肌肉萎縮的癥狀。4.修復(fù)神經(jīng)甲鈷胺有助修復(fù)受損神經(jīng)，這是因?yàn)榧租挵返闹饕饔镁褪菭I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。若與維生素E搭配在一起，效果更佳，所以甲鈷胺又被稱為是神經(jīng)的保護(hù)傘。具體藥效如何？還要根據(jù)個(gè)人體質(zhì)以及神經(jīng)受損程度和具體病因等方面來(lái)判斷。從上面我們了解到甲鈷胺屬于維生素類的一種營(yíng)養(yǎng)藥物，能起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，緩解周圍神經(jīng)病痛的效果。為什么甲鈷胺會(huì)被限制使用？答案來(lái)了~甲鈷胺被限制使用的是注射劑而不是口服劑，因?yàn)榭诜╇m然會(huì)刺激腸胃，但出現(xiàn)輕微不良癥狀的概率不足1%。而注射劑一般通過(guò)肌肉注射或靜脈注射的方式，其中的添加物會(huì)對(duì)血管造成刺激，容易影響血液循環(huán)，所以被嚴(yán)格限制使用。甲鈷胺會(huì)和汞結(jié)合上文有提到，甲鈷胺和維生素b12可以說(shuō)師出同門，同樣屬于維生素b族，而維生素b族都會(huì)和汞發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成有害物質(zhì)對(duì)人體造成損害。因此，避免產(chǎn)生這種情況，甲鈷胺會(huì)嚴(yán)格控制使用的量。不適用于所有病人維生素B12，性情比較溫和，可以通過(guò)人體轉(zhuǎn)化最適合補(bǔ)充身體，但是甲鈷胺是直接作用于人體的，并不適合所有人群。尤其是嬰兒和少年人群，他們的神經(jīng)系統(tǒng)比較脆弱，短時(shí)間內(nèi)頻繁使用甲鈷胺，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)受到損傷。雖然說(shuō)甲鈷胺在治療疾病方面有著非常廣泛的作用，但是目前確實(shí)存在甲鈷胺被限制使用的問(wèn)題。其中的注射劑已經(jīng)被嚴(yán)格控制，因?yàn)檫@種途徑攝入的甲鈷胺可能會(huì)對(duì)人體造成刺激，影響血管，所以不建議通過(guò)這種方式補(bǔ)充。甲鈷胺有哪些用藥禁忌？從事汞以及化合物的工作人員不得服用甲鈷胺主要參與體內(nèi)的葉酸代謝，會(huì)將體內(nèi)的甲基葉酸還原成四氫葉酸，與汞會(huì)發(fā)生置換反應(yīng)，并且生成對(duì)人體有害的汞離子。所以對(duì)于從事汞以及化合物的工作人員來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期服用甲鈷胺這一類藥物的話，無(wú)疑就是在慢性自殺。不僅沒(méi)有對(duì)身體帶來(lái)好處，反而是在威脅生命安全。兒童、孕婦、哺乳期婦女慎用兒童和孕婦和哺乳期婦女使用甲鈷胺是，一定要在詢問(wèn)醫(yī)生意見(jiàn)之后再服用，其實(shí)兒童和孕婦和哺乳期婦女是不適合服用甲鈷胺的。雖然在臨床上相比較于其他藥物甲鈷胺的安全性相對(duì)較高，但是對(duì)于身體素質(zhì)相對(duì)較差，免疫力比較低的兒童、孕婦等還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)的。

周圍神經(jīng)系統(tǒng)隨著年齡增加會(huì)發(fā)生變化，例如深腱反射減弱，本體感覺(jué)減弱等。65歲以上人群的周圍神經(jīng)病患病率為7%。周圍神經(jīng)病的病因很多，與老年人周圍神經(jīng)病常見(jiàn)獲得性病因主要是糖尿病、惡性腫瘤和單克隆丙種球蛋白病等，隱源性軸索性多發(fā)性神經(jīng)病的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加。由于多發(fā)性神經(jīng)病導(dǎo)致老年人行動(dòng)不便，因此必須對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估。1970年，在60歲以上人群的皮膚神經(jīng)活檢單纖維標(biāo)本中檢測(cè)到越來(lái)越多的異常纖維，這些異常纖維包括華勒變性、節(jié)段性脫髓鞘、以及結(jié)間距離的異常和變化。脊髓中交感神經(jīng)元的數(shù)量也會(huì)每10歲減少約8%。腱反射減弱，下肢更明顯，遠(yuǎn)端重：38%的65歲以上的人無(wú)法觸發(fā)跟腱反射；5%的患者沒(méi)有上肢反射。觸覺(jué)也呈現(xiàn)出越來(lái)越高的門檻；由于關(guān)節(jié)和皮膚中的機(jī)械感受器減少，本體感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)受到影響。這些變化導(dǎo)致肌肉力量的喪失，與肌肉容積減少有部分因果關(guān)系。這會(huì)導(dǎo)致部分老年人肢體感覺(jué)異常、活動(dòng)能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，注意防范。?

摘要化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）是常見(jiàn)且嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，多呈劑量依賴型特征，越來(lái)越多的惡性腫瘤患者在化療后經(jīng)歷CIPN，多數(shù)患者僅能部分恢復(fù)且癥狀長(zhǎng)期持續(xù)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。CIPN可用且有效的臨床治療策略非常有限，腫瘤?？漆t(yī)師經(jīng)常被迫減少或停用誘發(fā)神經(jīng)不良反應(yīng)的化療藥物，然而減量或停用化療藥物可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前CIPN面臨的挑戰(zhàn)包括深入探索其病理機(jī)制、化療藥物劑量閾值、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型等，需要完善CIPN診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具，優(yōu)化有效規(guī)范的CIPN預(yù)防和治療方案，并為臨床診斷和治療CIPN提供更多決策證據(jù)。為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)組織專家對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論，形成化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)不良反應(yīng)診治中國(guó)專家共識(shí)（2022版），以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤；化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變；專家共識(shí)；診斷；治療神經(jīng)不良反應(yīng)是化療較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括中樞神經(jīng)不良反應(yīng)和周圍神經(jīng)不良反應(yīng)，屬于化療藥物劑量限制性不良反應(yīng)。神經(jīng)不良反應(yīng)可能限制化療藥物的進(jìn)一步使用，影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量?；熛嚓P(guān)神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率有被低估的可能，腫瘤專科醫(yī)師需提高對(duì)其認(rèn)知、預(yù)警和治療的能力。為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，基于臨床證據(jù)并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，針對(duì)化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變的預(yù)防、診斷及綜合治療等相關(guān)問(wèn)題，制定本共識(shí)，共識(shí)循證的醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)及定義見(jiàn)表1、2。一概述化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-inducedperipheralneuropathy,CIPN）是一種常見(jiàn)的、與化療藥物相關(guān)的劑量限制性不良反應(yīng)，約50%～90%的化療患者會(huì)發(fā)生CIPN，其中30%～40%會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁陨窠?jīng)不良反應(yīng)。如在接受多西紫杉醇治療的乳腺癌患者中，42%的患者在治療后2年仍有CIPN癥狀；結(jié)直腸癌患者接受奧沙利鉑治療后2年，CIPN罹患率更高達(dá)84%。一項(xiàng)在惡性腫瘤患者中開展的調(diào)查結(jié)果顯示，化療結(jié)束后6年仍有47%的患者有CIPN癥狀。目前已知可能導(dǎo)致CIPN的化療藥物有鉑類（如順鉑、卡鉑和奧沙利鉑）、長(zhǎng)春堿類（如長(zhǎng)春新堿）和紫杉烷類（如紫杉醇和多西紫杉醇）、蛋白酶體或血管生成抑制劑類（硼替佐米和沙利度胺）等，不同藥物導(dǎo)致CIPN的劑量閾值、CIPN發(fā)生率和臨床特征見(jiàn)表3。其他與藥物相關(guān)的因素還包括單次給藥劑量、藥物累積劑量及藥物持續(xù)暴露時(shí)間、聯(lián)合方案中的其他藥物相互作用等。CIPN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為多因素參與其發(fā)生，可能的發(fā)病機(jī)制包括：（1）化療藥物作用于髓鞘墊、背根神經(jīng)節(jié)的感覺(jué)細(xì)胞體和軸突，釋放促炎癥細(xì)胞因子，激活凋亡信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改變中樞和外周神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致神經(jīng)外膜脫落；（2）離子通道失調(diào)；（3）微管破壞和軸突運(yùn)輸障礙；（4）線粒體功能障礙與氧化應(yīng)激；（5）觸發(fā)免疫系統(tǒng)多因素異常包括細(xì)胞因子分泌異常和免疫細(xì)胞功能異常等，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥發(fā)展與感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)敏感化；（6）軸突變性；（7）背根神經(jīng)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)元損傷。與CIPN發(fā)病相關(guān)的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能不全、維生素缺乏、貧血、高齡、肥胖、酗酒、吸煙、嚴(yán)重疲勞、焦慮或抑郁狀態(tài)、促炎癥狀態(tài)［促炎因子干擾素γ和白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)升高以及抗炎因子IL-10下降等］和已經(jīng)存在的神經(jīng)病變等。除個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素外，化療藥物的種類、藥物的暴露時(shí)間、方案和合并用藥等治療相關(guān)因素也是CIPN的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。未來(lái)我們需要通過(guò)進(jìn)一步整合基因組（參與藥物動(dòng)力學(xué)、離子通道功能、神經(jīng)不良反應(yīng)和DNA修復(fù)的相關(guān)基因）和臨床數(shù)據(jù)開發(fā)CIPN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。二CIPN的臨床表現(xiàn)CIPN分為感覺(jué)神經(jīng)病變、小纖維神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變等類型，其主要臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表4。CIPN按病程可分為急性CIPN和慢性CIPN。急性CIPN多發(fā)生于化療藥物使用后短時(shí)間內(nèi)，部分可逆轉(zhuǎn)，部分則發(fā)展為慢性CIPN，如奧沙利鉑輸注當(dāng)天及輸注后1～2d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒冷誘發(fā)的遠(yuǎn)端麻痹、感覺(jué)障礙或疼痛，常在1周內(nèi)逆轉(zhuǎn)；慢性CIPN則在治療期間和治療后持續(xù)存在。急性期CIPN癥狀的嚴(yán)重程度與慢性神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。CIPN的癥狀通常隨著化療繼續(xù)而加重，化療結(jié)束后CIPN癥狀迅速穩(wěn)定，然后逐漸減輕。值得注意的是，紫杉醇或奧沙利鉑引起的神經(jīng)不良反應(yīng)可能在停止化療后癥狀加重或出現(xiàn)新變化，且持續(xù)多年，甚至終生存在。三CIPN的診斷CIPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今尚未確定，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度常因患者不報(bào)告和醫(yī)師評(píng)估不足而被低估。最好的評(píng)估方法是綜合臨床評(píng)估工具（不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)）和患者報(bào)告結(jié)果措施，臨床評(píng)估工具包括EORTCQLQ-C30量表、EORTCCIPN20量表和EORTCCIPN20量表、QLQ-CIPN20量表），還有針對(duì)特定藥物的不良反應(yīng)評(píng)估量表，如癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表體系中的具體量表（紫杉烷和奧沙利鉑神經(jīng)不良反應(yīng)專用評(píng)價(jià)量表）。以上評(píng)估工具均有一定診斷價(jià)值，尚無(wú)證據(jù)顯示哪種評(píng)估工具明顯占優(yōu)勢(shì)。建議在用藥前行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以評(píng)估神經(jīng)功能基線狀態(tài)并識(shí)別CIPN較高風(fēng)險(xiǎn)的患者。建議使用棉簽或木棒評(píng)估觸覺(jué)，使用冷熱物體評(píng)估溫感，使用音叉試驗(yàn)評(píng)估振感。肌電圖可為臨床評(píng)估提供補(bǔ)充信息，如感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位幅度逐漸降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受損，提示軸突受損。但是，傳統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)往往不能反映患者癥狀，也不適合在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)CIPN嚴(yán)重程度。此外，盡管患者臨床癥狀和功能恢復(fù)有所改善，但神經(jīng)生理學(xué)評(píng)估的指標(biāo)改善卻不明顯。其他評(píng)估工具（如體感電位）有助于明確近端感覺(jué)神經(jīng)是否受損。在小纖維神經(jīng)病中，所有基于標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)生理學(xué)的檢查可能都是正常的，此時(shí)只能通過(guò)皮膚活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。定量感覺(jué)檢查（quantitativesensorytesting,QST）可測(cè)定感覺(jué)刺激的檢測(cè)閾值，從而達(dá)到量化無(wú)傷害性刺激、熱刺激和振動(dòng)感知的變化。在乳腺癌患者中，QST結(jié)果與患者報(bào)告的CIPN程度相關(guān)，可用于檢測(cè)CIPN癥狀變化和評(píng)估CIPN治療效果。目前尚無(wú)確切的生物標(biāo)志物可用于診斷和監(jiān)測(cè)CIPN。臨床前研究顯示，個(gè)體特定遺傳變異會(huì)影響參與藥物藥代動(dòng)力學(xué)、離子通道功能、神經(jīng)不良反應(yīng)和DNA修復(fù)等過(guò)程的基因調(diào)節(jié)，從而影響CIPN的發(fā)展和嚴(yán)重性。推薦意見(jiàn)1（1）CIPN尚無(wú)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn),一些臨床評(píng)估工具有一定診斷價(jià)值（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）；（2）診斷應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別對(duì)患者生活質(zhì)量影響最大的癥狀，首先區(qū)分神經(jīng)性疼痛和單純功能障礙。如疼痛是導(dǎo)致生活質(zhì)量惡化的主要原因，需行藥物治療；而無(wú)嚴(yán)重疼痛的功能障礙則適合理療。同時(shí)出現(xiàn)疼痛和功能障礙時(shí)，聯(lián)合治療是合理選擇（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）。四CIPN的預(yù)防和治療（一）CIPN的預(yù)防曾有研究評(píng)價(jià)抗驚厥藥（普瑞巴林）、抗抑郁藥、維生素B、鈣鎂礦物質(zhì)和其他化學(xué)保護(hù)劑等可否預(yù)防CIPN，但尚無(wú)可靠或確定的臨床獲益證據(jù)。因此，尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)或指南共識(shí)推薦將其用于CIPN預(yù)防。調(diào)整化療藥物劑量可能有助于減少嚴(yán)重的CIPN，同時(shí)不影響治療效果。非藥物預(yù)防方面，一項(xiàng)在63例患者中開展的針灸預(yù)防紫杉醇誘發(fā)CIPN的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與非針灸比較，針灸預(yù)防CIPN無(wú)獲益。因此，本共識(shí)暫不建議針灸預(yù)防CIPN。需要說(shuō)明的是，上述針灸預(yù)防CIPN的研究樣本量及隨訪時(shí)間實(shí)屬有限，專家組鼓勵(lì)在高選擇性人群中開展基于明確臨床終點(diǎn)指標(biāo)的臨床研究。有研究顯示，使用冷凍療法和外科手套壓迫療法預(yù)防CIPN是安全且潛在有效的,其中一項(xiàng)包括2250例接受紫杉醇化療患者的薈萃分析結(jié)果顯示，冷凍療法可以顯著降低紫杉醇誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病變發(fā)生率（感覺(jué)神經(jīng)病變：RR=0.65，P＜0.00001；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：RR=0.18，P=0.04）。另一項(xiàng)小樣本單臂研究提示，外科手套壓迫療法可預(yù)防和減少白蛋白紫杉醇誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變并降低CIPN的發(fā)生率。因此，本共識(shí)建議可以使用冷凍療法和外科手套壓迫療法預(yù)防紫杉烷類藥物誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變。臨床前研究提示，靶向線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激途徑、恢復(fù)微管穩(wěn)定性、預(yù)防軸突變性及神經(jīng)纖維脫髓鞘化合物的臨床應(yīng)用前景廣闊，如將匹菲他林-l、HDAC6抑制劑、二甲雙胍、抗氧化劑和過(guò)氧亞硝酸鹽分解催化劑用于CIPN的預(yù)防性治療。推薦意見(jiàn)2（1）預(yù)防CIPN可考慮應(yīng)用抗驚厥藥、抗抑郁藥、維生素、礦物質(zhì)和其他化學(xué)保護(hù)劑等，調(diào)整化療藥物劑量和使用時(shí)間間隔有助于減少嚴(yán)重CIPN的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）；（2）冷凍療法可預(yù)防并降低某些化療藥物（如紫杉烷類）誘發(fā)CPIN的發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）；（3）外科手套壓迫療法可預(yù)防并降低白蛋白紫杉醇誘發(fā)CIPN的發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）。（二）CIPN的治療CIPN相關(guān)神經(jīng)癥狀的治療包括藥物和非藥物治療，藥物治療又分為全身和局部藥物治療。調(diào)整化療劑量和使用時(shí)間間隔是目前限制嚴(yán)重CIPN的有效方法。1.全身藥物治療全身藥物治療的推薦均來(lái)自于其他類型神經(jīng)性疼痛或證據(jù)級(jí)別較低的研究，包括抗癲癇藥、抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥及阿片類藥物等，以上均為減輕癥狀的治療藥物?，F(xiàn)有指南僅推薦度洛西汀作為治療CIPN神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。全身藥物治療需從低起始劑量緩慢滴定，直至達(dá)到最佳療效和可控不良反應(yīng)的劑量，同時(shí)需關(guān)注合并用藥的影響。針對(duì)某些CIPN特定病理機(jī)制分子的單克隆抗體，如白介素6和基質(zhì)金屬蛋白酶9單克隆抗體的臨床前研究結(jié)果顯示了潛在療效。（1）5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：對(duì)除CIPN外的周圍神經(jīng)病變，度洛西汀已顯示明確療效，推薦度洛西汀用于CIPN治療。在231例合并神經(jīng)病理性疼痛的CIPN患者中，與安慰劑比較，使用度洛西汀5周（第1周度洛西汀30mg/d，第2～5周度洛西汀60mg/d）后疼痛程度顯著減輕。156例合并神經(jīng)病理性疼痛的CIPN患者中，度洛西?。?0mg/d）比文拉法辛（37.5mg/d）更能有效地減輕化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變癥狀。但必須注意度洛西汀和其他經(jīng)肝臟代謝相關(guān)藥物的相互作用。小樣本病例報(bào)道顯示，文拉法辛用于CIPN的治療效果優(yōu)于安慰劑。（2）γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid,GABA)受體阻滯劑：普瑞巴林是一種新型GABA受體阻滯劑，在CIPN神經(jīng)病理性疼痛治療中呈現(xiàn)良好療效。在一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期臨床研究中，82例紫杉醇誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變患者合并神經(jīng)病理性疼痛，普瑞巴林（150mg/d）治療組和度洛西?。?0mg/d）治療組均顯示出緩解神經(jīng)病理性疼痛的良好療效，但度洛西汀的療效（38.1%）低于普瑞巴林（92.5%）。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究結(jié)果為陰性，其中一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究評(píng)估了小劑量阿米替林對(duì)44例CIPN合并神經(jīng)病理性疼痛患者的治療療效，阿米替林治療8周（起始劑量為10mg/d，如耐受，則將劑量逐步提高直至50mg/d，然后穩(wěn)定劑量≥4周），結(jié)果顯示，阿米替林并未改善神經(jīng)病理性疼痛癥狀。此外，一項(xiàng)關(guān)于順鉑誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（n=51）的Ⅲ期研究結(jié)果顯示，去甲替林僅有輕度獲益，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）抗驚厥藥：盡管加巴噴丁已被證明可有效治療多發(fā)性神經(jīng)病，但在CIPN治療方面的數(shù)據(jù)非常有限。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示（n=115），加巴噴丁在疼痛強(qiáng)度和感覺(jué)神經(jīng)病變等方面均無(wú)改善。由于證據(jù)不足和不良反應(yīng)嚴(yán)重，一般不推薦卡馬西平用于治療神經(jīng)性疼痛，偶爾可用于三叉神經(jīng)痛。（5）阿片類藥物：化療期間使用羥考酮能降低CIPN相關(guān)疼痛的發(fā)生率。德國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)推薦阿片類藥物作為治療神經(jīng)性疼痛的三線選擇。（6）非阿片類止痛藥：非甾體抗炎藥、安乃近或撲熱息痛等非阿片類鎮(zhèn)痛藥在治療神經(jīng)性疼痛方面的療效有限，還可能出現(xiàn)多種潛在的不良反應(yīng)。但是，當(dāng)慢性靜脈功能不全導(dǎo)致手足腫脹引起組織壓力增加導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷和神經(jīng)性疼痛時(shí)，非甾體抗炎藥可有效減輕腫脹和疼痛。推薦意見(jiàn)3（1）度洛西?。?0mg/d）可作為治療CIPN導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）；（2）普瑞巴林（150mg/d）可作為治療紫杉烷類藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病神經(jīng)病理性疼痛的優(yōu)選藥物（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）；（3）作為后線治療選擇，CIPN可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用非阿片類（非甾體類抗炎藥物）和（或）阿片類藥物止痛，注意合并癥和合并用藥的影響（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。局部藥物治療包括貼劑和各種凝膠制劑。利多卡因貼劑可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及其他病因?qū)е碌木植可窠?jīng)性疼痛，包括CIPN。利多卡因貼劑可推薦作為治療CIPN的二線選擇，尤其是在口服藥物不耐受的情況下。歐盟批準(zhǔn)辣椒素貼劑（179mg）單藥或與其他藥物聯(lián)合用于局部周圍神經(jīng)性疼痛的止痛治療。德國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)指南推薦將辣椒素貼劑（179mg）作為二線治療用于任何類型的神經(jīng)性疼痛，其效果與口服藥物相當(dāng)，具有良好的耐受性和安全性，且系統(tǒng)性不良反應(yīng)發(fā)生率低。來(lái)自QUEPP研究中15例患者的亞組數(shù)據(jù)支持辣椒素貼劑在CIPN中的療效。在兩項(xiàng)開放標(biāo)簽的單中心小樣本研究中，高劑量辣椒素貼劑可有效減輕CIPN疼痛。不建議使用低劑量制劑（＜1%）或?qū)⒗苯匪赜糜谥委煼翘弁葱远喟l(fā)性神經(jīng)病。一項(xiàng)納入51例患者的研究顯示，1%薄荷醇凝膠局部治療可顯著減輕CIPN相關(guān)疼痛，可改善功能和降低疼痛敏感性。推薦意見(jiàn)4局部周圍神經(jīng)性疼痛應(yīng)首選局部治療方案，如辣椒素貼劑（179mg）、利多卡因貼劑、其他貼劑和凝膠制劑等（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）。2.非藥物治療（1）針灸：作為輔助方法，針灸安全有效且不良反應(yīng)發(fā)生率低。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員評(píng)估了針灸干預(yù)對(duì)乳腺癌患者中重度CIPN的可行性、安全性，結(jié)果顯示，8周的針灸干預(yù)與常規(guī)護(hù)理比較，可顯著改善輕度和中度乳腺癌患者CIPN神經(jīng)病理性感覺(jué)癥狀，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是未來(lái)需合理的臨床設(shè)計(jì)，包括適當(dāng)?shù)臉颖玖?、足夠的隨訪時(shí)間和明確的研究終點(diǎn)指標(biāo)，以建立CIPN金標(biāo)準(zhǔn)的針灸方案。（2）冷凍療法和壓迫療法：冷凍療法和壓迫療法對(duì)治療紫杉醇誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變的療效已有報(bào)道，耐受性和安全性良好。臨床試驗(yàn)也顯示，使用外科手套的壓迫療法是一種安全且潛在有效的療法。（3）其他療法：使用耳穴貼（包括神門、肝臟、脾臟和手指或腳趾穴位）治療能夠減輕CIPN相關(guān)癥狀。CIPN癥狀的居家理療可能改善乳腺癌患者的CIPN疼痛，在化療期間進(jìn)行全身鍛煉對(duì)感覺(jué)功能的保持是非常必要的。推薦意見(jiàn)5CIPN非藥物治療包括功能鍛煉、針灸、耳穴貼、冷凍療法和壓迫療法等，化療初期盡早開始功能鍛煉，中醫(yī)針灸、耳穴貼、冷凍療法和壓迫療法可以改善和減輕CIPN相關(guān)癥狀，減少功能損傷發(fā)生（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別：弱推薦）。

周圍神經(jīng)外科治療的疾病譜非常廣，從周圍神經(jīng)解剖學(xué)包括的范圍說(shuō)，它不僅僅指所謂狹義的周圍神經(jīng)范疇，即走形于肢體的周圍神經(jīng)，如上肢大家比較熟悉的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等，下肢如坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等等。廣義的周圍神經(jīng)外科所涵蓋的周圍神經(jīng)解剖學(xué)概念，不僅僅包括肢體的周圍神經(jīng)范疇，還包括了十二對(duì)顱神經(jīng)里除了一嗅二視之外的其它十對(duì)顱神經(jīng)、頭面部的頭皮周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）等等。