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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 內(nèi)科 神經(jīng)一旦受到損傷之后，還能不能恢復(fù)了，能恢復(fù)到什么程度啊，很多患者非常關(guān)心這個(gè)問(wèn)題，但是這個(gè)那做出這個(gè)判斷是要取決于很多因素啊，首先是這個(gè)啊，像包括這個(gè)病因，還有這個(gè)損傷的嚴(yán)重程度，有這個(gè)個(gè)人的恢復(fù)能力等等啊，各個(gè)方面來(lái)綜合判斷，那今天我們是從這個(gè)損傷的這個(gè)位置來(lái)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題啊，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷要比周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷恢復(fù)起來(lái)要難啊，中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)就包括我們四肢啊，啊軀干啊這些，還有內(nèi)臟也有一些啊神經(jīng)啊，周圍神經(jīng)系統(tǒng)啊，它主要是呃，細(xì)胞的所發(fā)出的這個(gè)神經(jīng)纖維，所構(gòu)成的這個(gè)神經(jīng)纖維送到損傷之后呢，它是可以再生的，呃，如果損傷不是特別嚴(yán)重，可以恢復(fù)，如初，如果損傷比較嚴(yán)重呢？它可以通過(guò)再生。 啊來(lái)這個(gè)呃，會(huì)有絕大部分的這個(gè)功能啊呃，除非是損傷非常嚴(yán)重啊，神經(jīng)纖維呃大面積的完全壞死啊，還有很多功能障礙以及癥狀這些出現(xiàn)啊，嗯，即使再生修復(fù)，那么也很難恢復(fù)到呃正常的狀態(tài)了，嗯，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)呢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要包括大腦和這個(gè)脊髓，它里面有啊上百億個(gè)這個(gè)神經(jīng)細(xì)胞組成啊，這些神經(jīng)細(xì)胞也會(huì)發(fā)出很多這個(gè)神經(jīng)纖維。 我們?nèi)梭w的神經(jīng)細(xì)胞呢，是屬于永久性細(xì)胞，嗯，它會(huì)伴隨我們?nèi)梭w一生，它不會(huì)再分裂，2024年11月22日
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 內(nèi)科 為什么周圍神經(jīng)損傷之后啊，嗯，恢復(fù)的那么慢呢？呃，像神經(jīng)痛啊，還有一些功能的恢復(fù)，恢復(fù)的特別慢，通常都是以月來(lái)計(jì)算，甚至以年來(lái)計(jì)算哈，呃，在教科書(shū)上我們通常有這么一個(gè)數(shù)據(jù)啊，就是周圍呃神經(jīng)損傷的修復(fù)速度是1mm每天，那這是個(gè)什么意思呢？之前我們介紹過(guò)啊，呃，我們的這個(gè)神經(jīng)細(xì)胞啊，它是像章魚(yú)的這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)，它伸出去很多這個(gè)凸起觸角，其中最長(zhǎng)的一個(gè)觸角就叫軸突，很多個(gè)軸突結(jié)合在一起，就叫神經(jīng)纖維，這個(gè)神經(jīng)纖維就是我們構(gòu)成我們周圍神經(jīng)的一個(gè)主要的成分哈，如果周圍神經(jīng)纖維受到了損傷，比方像還有像切斷或者一些呃各種原因造成的損傷，這正常的這個(gè)部分就要開(kāi)始生長(zhǎng)，呃，修復(fù)這個(gè)速度就是大概1mm每天，那么修復(fù)主要是考了章魚(yú)的這個(gè)。 也就是細(xì)胞體大本營(yíng)來(lái)給他供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，來(lái)保證他的這個(gè)修復(fù)，但是落實(shí)到具體的這個(gè)每個(gè)疾病或者每個(gè)病人，那么他的情況就很復(fù)雜，有的時(shí)候他這個(gè)呃速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到，嗯，比方說(shuō)嗯，像外傷的時(shí)候，嗯，在神經(jīng)損傷的周圍可能會(huì)有血，血供不好啊，血管的供應(yīng)問(wèn)題，或者有感染，還有瘢痕形成，這些都阻礙了這個(gè)神經(jīng)的這個(gè)修復(fù)，還有像一些帶狀皰疹神經(jīng)的損傷，呃，這個(gè)呢，就是由于這個(gè)細(xì)胞體，因?yàn)椴《臼菑倪@2024年11月16日36
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石勁松主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 啊，這里有人問(wèn)說(shuō)周圍神經(jīng)病嚴(yán)重的話會(huì)怎樣啊，這個(gè)問(wèn)題那太廣泛了啊，我們說(shuō)所說(shuō)的周圍神經(jīng)病其實(shí)就是一個(gè)，呃，是一個(gè)很廣泛的一個(gè)呃發(fā)胖的一個(gè)診斷，嗯，很多的情況下啊，咱們都可以診斷周圍神經(jīng)病啊，但是有輕有重啊，比如說(shuō)咱們呃有一側(cè)的呃，手或者腳啊這種的局部的發(fā)麻，咱們比如說(shuō)通過(guò)相關(guān)的檢查，比如做一些電視的檢查啊，提示可能有一些局部的神經(jīng)病變，咱們就可以診斷周圍神經(jīng)病，嗯，但這個(gè)原因有很多了啊，有的比如說(shuō)是一些外傷造成的啊，有的是一些局部啊砍壓這種造成的神經(jīng)缺血啊，當(dāng)然了還有像嗯，比如一些糖尿病也可以這個(gè)造成周圍神經(jīng)病，還有一些中毒的因素等等都有可能，嗯，有輕有重，所以呢，周圍神經(jīng)病就是看您具體呢是什么情。 況了啊，每個(gè)人的癥狀也是不一樣啊，當(dāng)然了，呃，周圍神經(jīng)病如果說(shuō)很嚴(yán)重的話，也會(huì)造成肢體的活動(dòng)方面的障礙，嗯，具體的情況呢，建議您是根據(jù)病情，還有一些相應(yīng)的檢查結(jié)果啊，可能是每個(gè)人是都不一樣的。2023年10月13日41
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周志斌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述（一）周圍神經(jīng)的概念周圍神經(jīng)（peripheralnerve）：由神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干和神經(jīng)末梢組成，分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，含有感覺(jué)纖維、運(yùn)動(dòng)纖維和自主神經(jīng)纖維。（二）周圍神經(jīng)病損的定義周圍神經(jīng)病損可分為周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)病兩大類：1.周圍神經(jīng)損傷（peripheralnerveinjury）是由于周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，主要病理變化是損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生Waller變性。2.神經(jīng)?。╪europathy）是指周圍神經(jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變，舊稱神經(jīng)炎，軸突變性（axonaldegeneration）是其常見(jiàn)的病理改變之一，與瓦勒變性基本相似。（三）周圍神經(jīng)病損的程度按Seddon方法可分為：1.神經(jīng)失用（neurapraxia）：神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導(dǎo)功能暫時(shí)喪失。2.神經(jīng)軸突斷裂（axonotmesis）：神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施萬(wàn)細(xì)胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)瓦勒變性，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能部分或完全喪失。3.神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：指神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能完全喪失。（四）周圍神經(jīng)病損的臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮。2.感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為感覺(jué)減退或消失、感覺(jué)過(guò)敏，主觀有麻木感、自發(fā)疼痛等。3.反射障礙：腱反射減弱或消失。4.自主神經(jīng)功能障礙：皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，皮溫低，無(wú)汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙變脆等。（五）常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病損常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病損有臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腕管綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)病、三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（又稱Bell麻痹）、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。二、康復(fù)評(píng)定（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.肌力評(píng)定2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定3.患肢周徑測(cè)量：用尺或容積儀測(cè)量受累肢體周徑，并與健側(cè)肢體相對(duì)應(yīng)的部位比較4.運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)評(píng)定?由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）提出，將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級(jí)，簡(jiǎn)單易行，是評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)最常用的方法（見(jiàn)下表）周圍神經(jīng)病損后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（M0）肌肉無(wú)收縮1級(jí)（M1）近端肌肉可見(jiàn)收縮2級(jí)（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮3級(jí)（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的運(yùn)動(dòng)5級(jí)（M5）完全正常（二）感覺(jué)功能評(píng)定周圍神經(jīng)病損后感覺(jué)消失區(qū)往往較實(shí)際損傷小，且感覺(jué)消失區(qū)邊緣存在感覺(jué)減退區(qū)。周圍神經(jīng)病損后感覺(jué)功能恢復(fù)的評(píng)定可參考英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的分級(jí)評(píng)定表（見(jiàn)下表）恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)（S4）感覺(jué)達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)（S5）完全恢復(fù)（三）反射檢查反射檢查時(shí)需患者充分合作，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。常用反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、肱橈肌反射、膝反射、踝反射等。（四）自主神經(jīng)檢查常用發(fā)汗試驗(yàn)，包括Minor淀粉-碘試驗(yàn)、茚三酮試驗(yàn)。除非很有必要，一般從略。（五）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生進(jìn)程的判斷有較大意義。周圍神經(jīng)損傷后，近側(cè)斷端可出現(xiàn)再生，再生的神經(jīng)纖維開(kāi)始呈枝芽狀，無(wú)髓鞘，外界的叩擊和加壓可誘發(fā)其分布區(qū)疼痛、放射痛和過(guò)電感等過(guò)敏現(xiàn)象，即Tinel征陽(yáng)性。（六）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：Bathel指數(shù)量表評(píng)分。（七）電診斷檢查對(duì)周圍神經(jīng)病損，電診斷檢查具有重要意義，具有診斷和功能評(píng)定的價(jià)值，常用方法有：1.?針極肌電圖檢查?可判斷失神經(jīng)的范圍與程度，以及神經(jīng)再生的情況。最好在損傷3周后進(jìn)行肌電圖檢查。2.?神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定?是對(duì)周圍神經(jīng)病損最有用的檢查方法之一，可以確定傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度和末梢潛伏期。可用于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能評(píng)定，以及確定受損部位。神經(jīng)損傷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢。3.?體感誘發(fā)電位檢查?體感誘發(fā)電位（SEP）具有靈敏度高、對(duì)病變進(jìn)行定量估計(jì)、對(duì)傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測(cè)定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)常規(guī)肌電圖難以查出的病變，SEP可容易做出診斷，如周圍神經(jīng)靠近中樞部位的損傷等。三、康復(fù)治療目的：早期防治各種并發(fā)癥（炎癥、水腫等），晚期促進(jìn)受損神經(jīng)再生，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能的恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最終改善患者的日常生活和工作能力，提高生活質(zhì)量。（一）早期早期一般為發(fā)病后5～10天。首先要去除病因，減少對(duì)神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，為神經(jīng)再生做好準(zhǔn)備。具體措施有：1.?受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持?使用矯形器、石膏托甚至毛巾等2.?受累肢體各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?以保持受累關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍3.?受累肢體出現(xiàn)腫脹的處理?可采用抬高患肢、彈力繃帶包扎、做輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷等措施4.?物理因子的應(yīng)用?早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線等溫?zé)岑煼?，有條件時(shí)可用水療5.?受累部位的保護(hù)（二）恢復(fù)期1.早期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期，早期的治療措施仍可有選擇地繼續(xù)使用。此期的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。2.可采用神經(jīng)肌肉電刺激療法，肌力訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練，作業(yè)治療，感覺(jué)訓(xùn)練，藥物及物理因子促進(jìn)神經(jīng)再生，對(duì)保守治療無(wú)效而又有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)病損患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。小結(jié)一下：1、周圍神經(jīng)分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，多為混合性神經(jīng)2、周圍神經(jīng)病損周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)病3、臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙，反射障礙，自主神經(jīng)功能障礙4、康復(fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，反射檢查，自主神經(jīng)檢查，神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定，電診斷檢查5、康復(fù)治療早期受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持及主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，處理腫脹，采用溫?zé)岑煼笆芾鄄课坏谋Ｗo(hù)，恢復(fù)期；加用神經(jīng)肌肉電刺激療法，肌力訓(xùn)練，ADL訓(xùn)練，作業(yè)治療，感覺(jué)訓(xùn)練，藥物及物理因子，必要時(shí)手術(shù)治療2023年09月18日607
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龔凌云副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 周圍神經(jīng)系統(tǒng)隨著年齡增加會(huì)發(fā)生變化，例如深腱反射減弱，本體感覺(jué)減弱等。65歲以上人群的周圍神經(jīng)病患病率為7%。周圍神經(jīng)病的病因很多，與老年人周圍神經(jīng)病常見(jiàn)獲得性病因主要是糖尿病、惡性腫瘤和單克隆丙種球蛋白病等，隱源性軸索性多發(fā)性神經(jīng)病的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加。由于多發(fā)性神經(jīng)病導(dǎo)致老年人行動(dòng)不便，因此必須對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估。1970年，在60歲以上人群的皮膚神經(jīng)活檢單纖維標(biāo)本中檢測(cè)到越來(lái)越多的異常纖維，這些異常纖維包括華勒變性、節(jié)段性脫髓鞘、以及結(jié)間距離的異常和變化。脊髓中交感神經(jīng)元的數(shù)量也會(huì)每10歲減少約8%。腱反射減弱，下肢更明顯，遠(yuǎn)端重：38%的65歲以上的人無(wú)法觸發(fā)跟腱反射；5%的患者沒(méi)有上肢反射。觸覺(jué)也呈現(xiàn)出越來(lái)越高的門檻；由于關(guān)節(jié)和皮膚中的機(jī)械感受器減少，本體感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)受到影響。這些變化導(dǎo)致肌肉力量的喪失，與肌肉容積減少有部分因果關(guān)系。這會(huì)導(dǎo)致部分老年人肢體感覺(jué)異常、活動(dòng)能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，注意防范。?2022年12月07日1764
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 周圍神經(jīng)外科治療的疾病譜非常廣，從周圍神經(jīng)解剖學(xué)包括的范圍說(shuō)，它不僅僅指所謂狹義的周圍神經(jīng)范疇，即走形于肢體的周圍神經(jīng)，如上肢大家比較熟悉的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等，下肢如坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等等。廣義的周圍神經(jīng)外科所涵蓋的周圍神經(jīng)解剖學(xué)概念，不僅僅包括肢體的周圍神經(jīng)范疇，還包括了十二對(duì)顱神經(jīng)里除了一嗅二視之外的其它十對(duì)顱神經(jīng)、頭面部的頭皮周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）等等。2022年09月03日387
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛。根據(jù)感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛。而糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛（diabeticperipheralneuropathicpain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。2、流行病學(xué)近30年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。1980年全國(guó)14省市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%，其中20歲以上人群的糖尿病患病率為1.0%。1994至1995年進(jìn)行了全國(guó)19省市21萬(wàn)人的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25～64歲人群的糖尿病患病率為2.5%，糖耐量異常為3.2%。2007至2008年，全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期為15.5%。約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對(duì)稱性遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)病。糖尿病診斷后10年內(nèi)，常有明顯的臨床神經(jīng)病變，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的病人無(wú)癥狀。在糖尿病神經(jīng)病變中，糖尿病周圍神經(jīng)病變占50%。多個(gè)人群的流行病學(xué)研究顯示，國(guó)外DPNP的患病率為10%～26%，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)DPNP的流行病學(xué)調(diào)查，但值得注意的是相當(dāng)部分的病人并不知曉或及時(shí)就醫(yī)。3、發(fā)病機(jī)制DPNP形成的機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等，并且多種機(jī)制相互影響。3.1疼痛上行傳導(dǎo)功能增強(qiáng)外周敏化是指外周傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加。外周傷害性感受器感知到刺激，傷害性信號(hào)經(jīng)外周的神經(jīng)纖維，由脊髓背根神經(jīng)節(jié)傳入脊髓背角，經(jīng)過(guò)初步整合后，通過(guò)脊髓上行通路傳遞傷害性信息，經(jīng)丘腦到達(dá)皮質(zhì)引起痛覺(jué)。發(fā)生外周敏化時(shí)，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞）會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)，如去甲腎上腺素、緩激肽、組胺、前列腺素、細(xì)胞因子以及神經(jīng)肽等。這些細(xì)胞介質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)。中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強(qiáng)，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理改變，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞。多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。如在神經(jīng)損傷后，脊髓后角（主要是突觸前膜）鈣離子通道上的α2-δ亞基高表達(dá)，鈣離子通道異常開(kāi)放，鈣離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，神經(jīng)元過(guò)度興奮，從而產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。DPNP損害的纖維主要為Aδ纖維以及C纖維。外周神經(jīng)受損對(duì)DRG以及軸突細(xì)胞膜電壓門控各通道的功能與表達(dá)容易產(chǎn)生影響，造成自發(fā)性異位放電以及痛性神經(jīng)病變?；继悄虿〈笫驝纖維以及Aδ纖維再生以及變性的同時(shí)，其交感神經(jīng)節(jié)后纖維出現(xiàn)側(cè)枝，即芽生現(xiàn)象，此時(shí)交感神經(jīng)節(jié)后纖維處于興奮狀態(tài)，其末梢所釋放的去甲腎上腺素就會(huì)選擇性對(duì)腎上腺素能α2受體以及P物質(zhì)受體產(chǎn)生作用，使脊髓背根神經(jīng)節(jié)激活且傳入神經(jīng)元，讓其敏感化以及興奮，繼而表現(xiàn)出灼性神經(jīng)痛以及痛覺(jué)過(guò)敏。DPNP期間周圍神經(jīng)向中樞第二、第三級(jí)神經(jīng)元傳遞沖動(dòng)增加。這種中樞傳遞的敏感化增加，改變了神經(jīng)元對(duì)感覺(jué)傳入的敏感度和感覺(jué)閾值范圍從而造成疼痛。中樞傳遞的敏感化由興奮性氨基酸、P物質(zhì)的釋放、離子通道開(kāi)放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚等造成。3.2疼痛下行抑制功能受損腦干對(duì)脊髓背角神經(jīng)元具有下行抑制作用，下行抑制系統(tǒng)主要由中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延腦頭端腹內(nèi)側(cè)核群（中縫大核及鄰近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）和腦橋背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（藍(lán)斑核群和KF核）的神經(jīng)元組成，富含5-羥色胺和去甲腎上腺素，他們的軸突經(jīng)脊髓背外側(cè)束下行，對(duì)脊髓背角痛覺(jué)信息傳遞產(chǎn)生抑制性調(diào)制。氧化應(yīng)激和神經(jīng)元炎癥介導(dǎo)的神經(jīng)變性造成了該通路中的5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)損害，使得大腦可能接受放大的疼痛信號(hào)。病程比較長(zhǎng)的糖尿病痛性神經(jīng)病變病人，丘腦和大腦精細(xì)感覺(jué)區(qū)域皮質(zhì)之間所具有的聯(lián)系功能下降，可見(jiàn)慢性疼痛能夠使丘腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系發(fā)生改變，使丘腦負(fù)反饋調(diào)節(jié)受到影響和破壞，所以當(dāng)丘腦皮質(zhì)之間功能發(fā)生紊亂時(shí)會(huì)表現(xiàn)出慢性疼痛。糖尿病痛性神經(jīng)病變者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閥值下降，且皮質(zhì)靜息期縮短，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位幅度和皮質(zhì)靜息期之間比值下降，可見(jiàn)若糖尿病病人伴有痛性神經(jīng)病變，其皮質(zhì)抑制功能可能受損。3.3急性血糖改變發(fā)生疼痛的機(jī)制目前尚存爭(zhēng)議。高血糖被認(rèn)為是DPNP的觸動(dòng)因素。神經(jīng)元暴露在高糖狀態(tài)2h即可產(chǎn)生明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并啟動(dòng)細(xì)胞的程序化死亡即細(xì)胞凋亡。在糖尿病動(dòng)物模型中，過(guò)氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷造成了DPNP脫髓鞘病變，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及痛覺(jué)的出現(xiàn)，神經(jīng)元中的氧化應(yīng)激也可能引起軸突病變，軸突再生能力受損。另外，氧化應(yīng)激反應(yīng)還可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的各種調(diào)節(jié)通路激活細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子。在胰島素及胰島素增敏劑治療控制血糖后，可使DPNP一些癥狀逆轉(zhuǎn)。高血糖引起炎癥及免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的細(xì)胞組織損害決定于該細(xì)胞和組織自身的抗氧化能力及其免疫防御能力。因?yàn)橹車窠?jīng)抗氧化能力弱，所以周圍神經(jīng)系統(tǒng)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)較易受損。此外，在血糖急劇降低后造成后續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)改變使得神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，小纖維明顯受損，也可導(dǎo)致DPNP癥狀的發(fā)生。缺氧上調(diào)炎癥細(xì)胞因子亦可造成DPNP。目前高血糖是否為慢性疼痛得以維持的主要因素尚存爭(zhēng)議。4、臨床表現(xiàn)4.1癥狀體征癥狀以雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠(yuǎn)端受累多見(jiàn)，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。常見(jiàn)的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺(jué)遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏：痛覺(jué)過(guò)敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導(dǎo)致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺(jué)超敏指正常情況下不會(huì)引起疼痛的刺激（如觸覺(jué)）導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué)受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺(jué)受損；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，肌萎縮無(wú)力、肌肉顫動(dòng)。C類纖維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺(jué)超敏。大纖維受累可見(jiàn)較輕微的腳踩棉花感，走路時(shí)感覺(jué)地面異常，讀書(shū)時(shí)翻頁(yè)困難，不能觸摸分辨硬幣等。4.2急性DPNP的臨床表現(xiàn)多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺(jué)超敏明顯，影響日?；顒?dòng)。常伴有感覺(jué)異常、體重下降、重度抑郁，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正常或輕微異常。急性DPNP較為少見(jiàn)，預(yù)后較好，有自限性，病程多小于6個(gè)月，1年內(nèi)?？赏耆徑?。4.3慢性DPNP的臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù)＞6個(gè)月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。慢性DPNP應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質(zhì)量。5、診斷及鑒別診斷5.1診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有糖尿病或處于糖尿病前期通過(guò)檢測(cè)空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白明確。（2）存在周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證實(shí)存在周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以大致分為大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變。大纖維神經(jīng)病變包括Aα-和Aβ-纖維，受損的主要臨床表現(xiàn)包括麻、木、肌肉深部疼痛、無(wú)力、伴有平衡障礙的共濟(jì)失調(diào)，小纖維神經(jīng)包括Aδ纖維和C纖維，受損的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、電擊樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和超敏。大纖維神經(jīng)病變查體可發(fā)現(xiàn)腱反射減低、音叉振動(dòng)覺(jué)減弱、手足肌肉萎縮，小纖維神經(jīng)受損的體格檢查包括冷熱溫度覺(jué)和痛覺(jué)的減退，正常的肌力、反射和神經(jīng)傳導(dǎo)，影響自主神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)排汗異常、皮膚干燥等。大纖維神經(jīng)病變的神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常，而小纖維神經(jīng)受損的病人即使有臨床表現(xiàn)，也可能沒(méi)有神經(jīng)傳導(dǎo)異常，但可以通過(guò)皮膚活檢判定神經(jīng)纖維密度。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；②病史提示周圍感覺(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍；④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛：符合上述①~④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①和②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。（4）排除其他導(dǎo)致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等。5.2輔助檢查需要完善神經(jīng)傳導(dǎo)及針極肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定在DPNP的診斷中具有重要作用。DPNP病人早期感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)可正常或僅有輕微改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變與DPNP的發(fā)生和嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。病程后期大纖維受累時(shí)，隨病程增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸下降，波幅減低。如果測(cè)定主要表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，傳導(dǎo)速度相對(duì)正常，也可有輕度減慢，符合長(zhǎng)度依賴性軸索性周圍神經(jīng)病的特點(diǎn)；針極肌電圖檢查可見(jiàn)異常自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高。小纖維病變往往伴有自主神經(jīng)功能的損害，皮膚交感反應(yīng)測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低或引不出波形。定量感覺(jué)測(cè)定可以定量評(píng)估深感覺(jué)和痛溫覺(jué)的異常，對(duì)于痛覺(jué)纖維的評(píng)估有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，在肌電圖正常、臨床表現(xiàn)主要為小纖維神經(jīng)病的病人，可以進(jìn)行皮膚活體組織檢查，通過(guò)顯微鏡下神經(jīng)末梢密度檢測(cè)有助于診斷。痛覺(jué)誘發(fā)電位也可以評(píng)估痛覺(jué)通路的異常，目前主要用于臨床研究。輔助量表推薦使用數(shù)字評(píng)分量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度，如簡(jiǎn)單的視覺(jué)模擬評(píng)分（0=不痛，10=最嚴(yán)重的疼痛）。其他經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表和問(wèn)卷包括神經(jīng)病理性疼痛癥狀量表DPNPI、改良后的簡(jiǎn)明疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛問(wèn)卷、LANSS疼痛量表、Mc?Gill疼痛問(wèn)卷等。除此之外，還可以使用活質(zhì)量量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表來(lái)評(píng)估疼痛對(duì)病人生活質(zhì)量和情緒的影響。5.3鑒別診斷由于DPNP是一種排他性的診斷，仔細(xì)的臨床病史和下肢外周神經(jīng)和血管檢查是必不可少的，對(duì)于主要累及大纖維神經(jīng)的病人，需要除外慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、單克隆丙種球蛋白病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉病、維生素B12和葉酸缺乏、甲狀腺功能減退、副腫瘤綜合征以及放療藥物副作用所致。對(duì)于主要累及小纖維神經(jīng)和無(wú)髓纖維神經(jīng)的病人，需要排除代謝等原因引起的疾病，如尿毒癥、甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、急性間歇性卟啉病、酒精中毒、重金屬、工業(yè)碳?xì)浠衔镏卸?、炎癥或感染、結(jié)締組織病、血管炎、乳糜瀉、結(jié)節(jié)病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遺傳性疾病、副腫瘤綜合征和淀粉樣變性等。6、治療6.1概述疼痛是DPNP常見(jiàn)的臨床癥狀，約見(jiàn)于50%左右的糖尿病和13%左右的糖耐量受損的病人，嚴(yán)重影響病人的正常生理和精神狀態(tài)，出現(xiàn)睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)受限、情感障礙，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。疼痛的發(fā)生與疼痛上行和下行調(diào)控的神經(jīng)機(jī)制密切相關(guān)，因此，臨床中就可以選用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物。緩解糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)遵循幾項(xiàng)原則：個(gè)體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程、有效的血糖管理等。個(gè)體化用藥是指針對(duì)病人的疼痛進(jìn)行鑒別診斷，有時(shí)相關(guān)神經(jīng)嵌壓和受損也會(huì)出現(xiàn)類似糖尿病性周圍神經(jīng)痛的癥狀，因此，個(gè)體化治療首先依賴于鑒別診斷，其次是糖尿病周圍神經(jīng)痛的分層診斷（疾病的程度和共病），再其次是病人對(duì)不同藥物種類的耐受性。聯(lián)合用藥指許多糖尿病周圍神經(jīng)痛病人對(duì)單一藥物療效不滿意時(shí)，兩種和兩種以上不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用常?？梢蕴岣咧委熜Ч?，例如度洛西汀聯(lián)合普瑞巴林鎮(zhèn)痛效果和改善生活質(zhì)量要優(yōu)于單一藥物的治療。充足的療程是指這類鎮(zhèn)痛藥物常常需要幾周的時(shí)間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，有時(shí)早期還需要藥物劑量的滴定，故4～8周的藥物治療是基本療程，有時(shí)需要更長(zhǎng)期的服藥來(lái)控制疼痛。有效的血糖管理是糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)治療，由于疼痛系糖代謝障礙所導(dǎo)致的慢性周圍神經(jīng)損傷過(guò)程，只要這種障礙存在，欲使疼痛完全緩解或“無(wú)痛”狀態(tài)是非常困難的，臨床上常用糖化血紅蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，血糖代謝的改善有助于減少相關(guān)疼痛的發(fā)生，緩解疼痛癥狀，也可以保證各種鎮(zhèn)痛藥物充分發(fā)揮治療效果。6.2藥物治療6.2.1藥物分類6.2.1SNRIs類藥物此類藥物主要的作用機(jī)制為抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)肯定了SNRI類尤其是度洛西汀的治療效果。研究顯示度洛西汀與阿米替林有相似的療效，但是具有更小的副作用。度洛西汀在改善病人睡眠和生活質(zhì)量方面有顯著幫助。2004年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了度洛西汀用于治療DPNP。在一項(xiàng)中國(guó)的臨床試驗(yàn)中顯示，60mg度洛西汀對(duì)治療DPNP的安全性和有效性的結(jié)果和國(guó)外相似。此類藥物中，與安慰劑相比，文拉法辛也對(duì)治療DPNP有顯著療效。常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：此類藥物禁止與單胺氧化酶抑制劑或者和5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用，因?yàn)闀?huì)出現(xiàn)危及生命的中樞五羥色胺綜合征。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道不適，多汗和增加出血風(fēng)險(xiǎn)。6.2.1.2三環(huán)類抗抑郁藥本類藥物屬于非選擇性單胺攝取抑制劑。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析肯定了三環(huán)類抗抑郁藥特別是阿米替林在治療DPNP的效果。然而，特別在老年病人中，因?yàn)樗幬锬憠A能的副作用常常會(huì)限制其使用。所以在老年病人中，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，視病情酌情用量。常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：最值得注意的副作用為心律失常，所以在初次使用此類藥物前應(yīng)充分評(píng)估病人心血管情況。對(duì)于有心臟疾病或者高度懷疑心臟疾病的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。6.2.1.3抗驚厥藥加巴噴丁和普瑞巴林可以結(jié)合鈣離子通道的α-2-δ亞單位，減少鈣離子內(nèi)流。大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)肯定了加巴噴丁和普瑞巴林的治療效果。普瑞巴林在藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面相比加巴噴丁有明顯優(yōu)勢(shì)。托吡酯：一項(xiàng)大型的安慰劑對(duì)照研究評(píng)估了托吡酯作為藥物治療DPNP的療效。結(jié)果顯示相比較安慰劑，托吡酯顯示有緩解DPNP的效果。常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：普瑞巴林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、外周水腫和體重增加，通常有劑量依賴性。普瑞巴林與噻唑烷二酮類抗糖尿病藥物合用時(shí)應(yīng)關(guān)注病情變化。6.2.1.4阿片類藥物證據(jù)表明，阿片類藥物對(duì)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛有顯著療效。常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：阿片類物質(zhì)應(yīng)用最主要的擔(dān)憂在于藥物濫用及呼吸抑制作用。6.2.1.5局部用藥局部用藥的優(yōu)越性在于可以避免全身用藥帶來(lái)的副作用，是很好的輔助治療藥物。辣椒堿：此類藥物的作用機(jī)理為促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)釋放，使P物質(zhì)耗竭，從而降低神經(jīng)元傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的能力。在治療DPNP方面，目前有兩項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)有明顯療效。利多卡因貼劑：可以顯著減少疼痛，從而提高病人生活質(zhì)量。6.2.2藥物推薦級(jí)別及推薦劑量見(jiàn)表16.3非藥物治療對(duì)于DPNP病人，非藥物治療常與藥物治療相結(jié)合，或作為藥物治療的補(bǔ)充。由于DPNP治療的個(gè)體差異較大，一些病人盡管接受大劑量藥物治療，但疼痛控制仍然不佳，或因?yàn)樗幬飵?lái)的不良反應(yīng)，讓病人服藥的依從性下降；而此時(shí)非藥物治療便成為不錯(cuò)的選擇。6.3.1電刺激治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等。一些隨機(jī)試驗(yàn)表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療對(duì)于DPNP的病人有效，可以推薦使用。不少案例報(bào)道提示，脊髓電刺激對(duì)周圍神經(jīng)病變有較好的療效。一項(xiàng)交叉試驗(yàn)表明，對(duì)那些常規(guī)治療效果不佳的DPNP病人，脊髓電刺激能有效緩解疼痛。Thakral等分析了8項(xiàng)運(yùn)用電刺激治療DPNP的研究，其中6項(xiàng)研究的結(jié)果顯示電刺激能有效緩解病人的疼痛。6.3.2針灸治療：結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛的接受。Garrow等在一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示，針灸治療能緩解DPNP病人的疼痛。一些非對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)針灸對(duì)于DPNP有一定的治療效果。6.3.3近紅外線治療：紅外線又分為近紅外線、短波紅外線、中波長(zhǎng)紅外線；一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，近紅外線治療能恢復(fù)DPNP病人的感覺(jué)，緩解疼痛。6.3.4低強(qiáng)度激光治療：使用低強(qiáng)度激光照射相關(guān)區(qū)域，可緩解DPNP病人的疼痛。平高于羅格列酮組，且5周末聯(lián)合組BMP-2水平高于羅格列酮組。結(jié)果表明，3周末瑞舒伐他汀能夠逆轉(zhuǎn)羅格列酮對(duì)糖尿病兔骨折愈合時(shí)BMP-2、PDGF、bFGF、TGF-β1水平降低的情況，而且不影響羅格列酮降低FPG、TG水平及增加體重。這為臨床治療糖尿病合并骨折患者提供新的理論依據(jù)。2022年08月29日154
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)脫髓鞘及自免腦二三事2022-03-1519:29慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根周圍神經(jīng)?。╟hronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是具有臨床和免疫學(xué)異質(zhì)性的、可治性的、免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。其患病率為0.67/10萬(wàn)-10.3/10萬(wàn)。1956年，AustinJH描述了一組激素反應(yīng)性的復(fù)發(fā)性多發(fā)神經(jīng)??；1975年，DyckPJ等根據(jù)53個(gè)患者的臨床、電生理、病理學(xué)特點(diǎn)，定義了慢性炎性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。根據(jù)2010年EFNS/PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIDP為進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病，病程超過(guò)2個(gè)月，具有電生理或病理學(xué)周圍神經(jīng)脫髓鞘的證據(jù)，免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療有效。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)提示CIDP，但電生理不符合EFNS/PNS脫髓鞘診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)給診斷帶來(lái)困難。若這些患者的神經(jīng)影像（神經(jīng)超聲或MRI）提示神經(jīng)增粗，或許會(huì)對(duì)診斷有所幫助。此外，抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體的發(fā)現(xiàn)具有重要的診斷和治療價(jià)值，該組患者具有相似的臨床特點(diǎn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的CIDP治療效果可能有限，而免疫抑制劑（包括傳統(tǒng)免疫抑制劑和單克隆抗體如利妥昔單抗）治療可能有效。本文從CIDP的臨床類型、診斷及治療幾個(gè)方面描述其進(jìn)展。01臨床類型經(jīng)典的CIDP臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病，無(wú)力達(dá)峰時(shí)間通常超過(guò)2個(gè)月，常伴有感覺(jué)受損、腱反射消失或減低。有些患者可能急性起?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），數(shù)日至數(shù)周達(dá)峰，反復(fù)復(fù)發(fā)，首次發(fā)病時(shí)可能診斷為GBS。CIDP變異型包括純運(yùn)動(dòng)型CIDP（puremotorCIDP）、純感覺(jué)型CIDP（puresensoryCIDP）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner綜合征，LSS）、遠(yuǎn)端為主型（demyelinatingsymmetricneuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focalCIDP）。根據(jù)本院120例CIDP總結(jié)的各個(gè)亞型的臨床特點(diǎn)及治療反應(yīng)見(jiàn)表1。不同亞型之間的區(qū)別在于近端或遠(yuǎn)端起病，對(duì)稱或不對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)受累或感覺(jué)受累更重，同時(shí)不同類型對(duì)于丙種球蛋白或激素的治療效果也不同。IkedaS等研究不同亞型間電生理的差別，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期在LSS中相對(duì)保留；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在DADS中明顯減慢。然而不同亞型間并沒(méi)有明確定義的界限，隨病程延長(zhǎng)，各亞型也可相互轉(zhuǎn)變，如不對(duì)稱的LSS可能發(fā)展為對(duì)稱的經(jīng)典型，感覺(jué)為主型可能發(fā)展為經(jīng)典型。02???診斷進(jìn)展?????由于缺乏特殊的生物學(xué)標(biāo)記物，神經(jīng)傳導(dǎo)提示脫髓鞘性周圍神經(jīng)病對(duì)確診CIDP是必要的。目前最常用的CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是EFNS/PNS2010年的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)、電生理標(biāo)準(zhǔn)及支持標(biāo)準(zhǔn)。電生理分為肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。電生理標(biāo)準(zhǔn)基于1條或多條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有提示獲得性脫髓鞘的特征（傳導(dǎo)阻滯、遠(yuǎn)端潛伏期及F波潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、異常波形離散）。近年來(lái)的研究強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)和電生理標(biāo)準(zhǔn)的正確解讀，否則會(huì)引起誤診。即使電生理表現(xiàn)出典型的脫髓鞘病變，也需排除其他可符合電生理標(biāo)準(zhǔn)的周圍神經(jīng)病，如軸索損害嚴(yán)重時(shí)（如快傳導(dǎo)纖維丟失）可引起傳導(dǎo)速度輕度下降（一般不超過(guò)最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌壓部位等。在2019中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南中強(qiáng)調(diào)診斷為排除性診斷。在臨床符合CIDP的病例中，仍需進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)排除其他診斷，包括代謝性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相關(guān)性如寡克隆球蛋白相關(guān)周圍神經(jīng)病，或血液系統(tǒng)腫瘤等副腫瘤性，及病史中查問(wèn)藥物性或中毒性等疾病。患者應(yīng)進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功、維生素B12、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、輕鏈、ANA等的檢查；還應(yīng)排除腓骨肌萎縮癥1A型（Charcot-Marie-Toothdiseasetype1A，CMT1A）、家族性淀粉樣變性（familialamyloidpolyneuropathies，F(xiàn)AP）等遺傳性疾病。CIDP的支持診斷包括腦脊液蛋白升高、白細(xì)胞正常；MRI或神經(jīng)超聲提示神經(jīng)或神經(jīng)根增粗；免疫治療有效。特異性抗體的發(fā)現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展對(duì)CIDP的診斷有幫助作用。2.1?抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體????約10%的CIDP患者中有抗郎飛結(jié)或節(jié)旁區(qū)蛋白的抗體，這些抗體是IgG4亞型的抗體，本身即具有致病性而非通過(guò)涉及其他效應(yīng)機(jī)制（補(bǔ)體或其他炎細(xì)胞），靶點(diǎn)是郎飛結(jié)或節(jié)旁的細(xì)胞黏附蛋白，包括節(jié)旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及結(jié)蛋白NF140及NF186。節(jié)旁區(qū)位于郎飛結(jié)旁邊，是髓鞘邊緣（節(jié)旁袢）和軸索通過(guò)緊密連接（橫帶）接觸的地方。NF155位于節(jié)旁的髓鞘側(cè)，CNTN1和CASPR1位于軸索側(cè)形成復(fù)合物，三者的連接將髓鞘袢連接于軸索上。NF140和NF186位于郎飛結(jié)的軸膜上，和鈉通道聚集有關(guān)?？筃F155、CNTN1、CASPR1抗體會(huì)破壞軸索髓鞘袢的緊密連接，導(dǎo)致終末髓鞘袢脫落，軸索旁間隙增大，結(jié)與節(jié)旁電容增大，電流減少。抗NF155及抗CNTN1抗體陽(yáng)性CIDP的病理學(xué)方面，可見(jiàn)有髓纖維密度輕度減少，伴散在軸索變性，無(wú)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘或洋蔥球形成（經(jīng)典CIDP通常會(huì)有巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘）；電鏡下可見(jiàn)在節(jié)旁處終末髓鞘環(huán)從軸膜脫落，二者之間空隙增大，而抗體陰性的CIDP沒(méi)有節(jié)旁結(jié)構(gòu)的損害。臨床上，抗體陽(yáng)性的CIDP患者亞急性起病多見(jiàn)，進(jìn)展較快，靜脈丙種球蛋白（intravenousimmunoglobin，IVIg）反應(yīng)差，對(duì)利妥昔單抗可能效果好；其中NF155抗體型占CIDP4%-18%，一般25歲左右亞急性起病，臨床運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)，遠(yuǎn)端重于近端，癥狀對(duì)稱，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗和血漿置換效果好?？筃F140和NF186抗體型占2%-5%，亞急性起病，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱受累，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，可有顱神經(jīng)受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CNTN1抗體型占1%-7%，25歲左右亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)；近端及遠(yuǎn)端對(duì)稱出現(xiàn)，可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CASPR1抗體型占1%-3%，亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺(jué)；癥狀較對(duì)稱；遠(yuǎn)端重于近端，可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔單抗效果好。????有研究顯示，NF155抗體陽(yáng)性的患者M(jìn)RI提示神經(jīng)根增粗較抗體陰性的患者明顯，F(xiàn)波潛伏期較抗體陰性患者長(zhǎng)?？贵w的檢測(cè)方法主要有ELISA、流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化（組織及細(xì)胞）、Westernblot。需要至少2種方法來(lái)確認(rèn)，避免假陽(yáng)性。2.2?神經(jīng)超聲????大部分CIDP患者（86%-97%）有周圍神經(jīng)及神經(jīng)根超聲所示橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者輕度增粗，少部分患者明顯增粗，極少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周圍神經(jīng)明顯增粗時(shí)具有不均勻的特點(diǎn)，而CMT1A患者的神經(jīng)增粗明顯且相對(duì)比較均勻，無(wú)節(jié)段性或串珠樣增粗的表現(xiàn)。HerraetsIJT等研究神經(jīng)超聲在診斷慢性炎性神經(jīng)病中的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)其敏感性高，從而提出神經(jīng)超聲作為神經(jīng)傳導(dǎo)的補(bǔ)充能夠明顯提高慢性炎性神經(jīng)病的檢測(cè)率。OudemanJ等比較C5-8神經(jīng)根的神經(jīng)超聲和MRI的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲CSA在鑒別多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocalmotorneuropathy，MMN）和脊肌萎縮癥（spinalmuscleatrophy，SMA）時(shí)，以及鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病（包括MMN和CIDP）和SMA時(shí)，其曲線下面積（areaundercurve，AUC）比MRI要高。在鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病和SMA時(shí)，神經(jīng)超聲的AUC高達(dá)0.870。????在不同患者中，CSA和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motorconductionvelocity，MCV）之間不存在明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同一個(gè)MCV（如尺前臂段35m/s）可以對(duì)應(yīng)明顯增粗的CSA（37mm2），也可以對(duì)應(yīng)正常的CSA（7mm2）。03??磁共振成像????CIDP患者的核磁異常通常為頸神經(jīng)根及臂叢、腰骶叢、馬尾神經(jīng)增粗（37%-100%）、強(qiáng)化（0%-69%）和（或）T2信號(hào)增高（56%-100%）。常用的檢測(cè)序列包括短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（shorttauinversionrecovery，STIR）、磁共振神經(jīng)成像（magneticresonanceneurography，MRN）。KronlageM等用T2信號(hào)改變來(lái)鑒別CIDP和健康對(duì)照，AUC為0.81。VanRosmalenMHJ等定量測(cè)定C5/6/7神經(jīng)根的冠狀位上的直徑及矢狀位上的面積，炎性神經(jīng)?。–IDP及MMN）比HC大，其AUC為0.78-0.81。新興的三維神經(jīng)鞘信號(hào)增高并背景抑制馳豫增強(qiáng)快速采集成像（3Dnerve-sheathsignalincreasedbyinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging，3DSHINKEI）技術(shù)分辨率高，可評(píng)價(jià)腰叢神經(jīng)根和節(jié)，可以更好地分辨神經(jīng)增粗和信號(hào)增加。一些研究提到CIDP中彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）信號(hào)的改變，但其信號(hào)的差別對(duì)比較小，可能不適用于臨床。04??治療????CIDP的治療可分為急性期的誘導(dǎo)治療和維持治療。激素、靜脈及皮下丙種球蛋白、血漿置換是有證據(jù)的有效的治療。4.1?急性期????急性期有效的誘導(dǎo)治療對(duì)改善患者癥狀及預(yù)防繼發(fā)軸索變性很重要，治療方法包括丙種球蛋白、激素、血漿置換。靜脈丙種球蛋白2g/kg分2-5d輸注，此外皮下丙種球蛋白[0.4g/（kg·周）×5周，每周分2或3次輸注]可能可以作為急性期治療。對(duì)有些病例需要重復(fù)免疫球蛋白的治療方能顯效。激素作為起始治療也有部分病例達(dá)到同樣的效果，可采用口服足量強(qiáng)的松（通常60mg/d起）或靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。對(duì)免疫球蛋白或激素?zé)o效，或癥狀嚴(yán)重者可采用血漿置換，通常在2-4周內(nèi)隔天使用5-10次。皮質(zhì)類固醇、免疫球蛋白、血漿置換的有效率均為50%-80%，但首選何種作為第一治療目前難以抉擇。一般認(rèn)為，免疫球蛋白治療起效較激素快，但在治療數(shù)月后激素治療的緩解率較免疫球蛋白治療高的證據(jù)有限。在急性期經(jīng)過(guò)治療后無(wú)緩解的病例要重新評(píng)估診斷。4.2?慢性期????約85%開(kāi)始時(shí)IVIg有效的患者需要維持治療，甚至有需要維持30年的病例報(bào)道。一般在第一次免疫球蛋白治療有效性開(kāi)始減退出現(xiàn)病情加重時(shí)重新應(yīng)用，維持治療可選擇IVIg0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根據(jù)情況減量；皮質(zhì)類固醇的維持治療也可從大劑量起效后開(kāi)始減量并維持6個(gè)月以上，口服強(qiáng)的松緩慢減量。國(guó)外也有研究表明皮下丙種球蛋白也是有效的維持治療。反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可考慮試用免疫抑制劑，雖然沒(méi)有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，但在小規(guī)模的病例組中，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等有效。其他一些免疫調(diào)節(jié)藥物，包括FcRn阻斷劑、補(bǔ)體抑制劑等尚在研究中。此外，抗神經(jīng)節(jié)和節(jié)旁蛋白IgG4抗體陽(yáng)性的患者可能IVIg治療效果差，激素和血漿置換部分有效，利妥昔單抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。05??總結(jié)????CIDP是一組具有異質(zhì)性的免疫介導(dǎo)的多發(fā)神經(jīng)根周圍神經(jīng)病。早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于及時(shí)治療及預(yù)防不可逆的神經(jīng)病變具有重要價(jià)值。除了電生理，神經(jīng)超聲和MRI可作為診斷的有效補(bǔ)充手段。神經(jīng)節(jié)/節(jié)旁抗體和特殊的臨床亞型及治療反應(yīng)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制相關(guān)的研究及相關(guān)藥物的研究仍有待深入。重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2021年7月第46卷第7期作者：牛婧雯管宇宙劉明生崔麗英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）2022年06月05日2566
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孔大偉副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 人的神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，中樞神經(jīng)包括腦和脊髓，其余的均屬于周圍神經(jīng)，包括：1.顱神經(jīng)（常見(jiàn)疾?。好婕’d攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛，面癱、面神經(jīng)麻痹等）2.頭面部周圍神經(jīng)（常見(jiàn)疾?。浩^痛）3.肢體周圍神經(jīng)（常見(jiàn)疾?。禾悄虿≈車窠?jīng)病變、透析相關(guān)的周圍神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)腫瘤、損傷等）4.脊神經(jīng)（常見(jiàn)疾?。焊鞣N原因?qū)е碌闹w的痙攣狀態(tài)）5.植物神經(jīng)（常見(jiàn)疾?。焊鞣N迷走神經(jīng)興奮性改變的疾?。┢渲屑t色標(biāo)記的疾病是目前外科手術(shù)治療效果比較理想的疾病。2022年03月16日1775
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蔣海山主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 哎，你還沒(méi)打疫苗沒(méi)呢？我兩針都打完了，你還沒(méi)打，我不知道自己能不能打，我打了1.4沒(méi)有，我也是基礎(chǔ)疾病，能打嗎？疑難雜癥簡(jiǎn)單說(shuō)，我是神經(jīng)內(nèi)科的蔣醫(yī)生。疫苗是針對(duì)新冠肺炎的有效的預(yù)防措施，但是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南，有些有疾病與周圍神經(jīng)病基礎(chǔ)的患者是不適合接種疫苗的。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，有免疫功能異常的患者接種新冠疫苗會(huì)面臨風(fēng)險(xiǎn)。疾病周圍神經(jīng)病中有許多疾病都與免疫功能的異常密切相關(guān)，比如說(shuō)杰蘭巴黎綜合征、重癥肌無(wú)力、炎癥性疾病。 病等，如果接種疫苗會(huì)面臨復(fù)發(fā)或者加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適合接種疫苗。但是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、基因養(yǎng)不良、腺體病或者腓骨肌萎縮癥等則不屬于接種疫苗的性肌征。2021年07月27日3130
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