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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 紫杉類藥物可用于多種腫瘤的治療，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是腫瘤化學(xué)治療的基石藥物。中國獲批用于臨床的紫杉類藥物包括紫杉醇注射液、多西他賽、紫杉醇脂質(zhì)體和注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)。紫杉類藥物在提高了腫瘤患者生存率的同時，治療過程中也會帶來多種短期和長期不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響。一、周圍神經(jīng)病變紫杉類藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病變以感覺癥狀較常見，神經(jīng)病變開始于手指和腳趾的遠(yuǎn)端，然后最終到達(dá)踝部、小腿和手腕，甚至是襪子和手套分布中更近端的位置。此外，患者出現(xiàn)感覺癥狀主要包括：麻木、刺痛、冷誘導(dǎo)的感覺障礙和神經(jīng)病理性疼痛。紫杉醇類藥物也可導(dǎo)致主要影響近端肌肉的運(yùn)動神經(jīng)病，其主要癥狀為肢體遠(yuǎn)端無力、精細(xì)運(yùn)動受損和行走不穩(wěn)等。雖然運(yùn)動癥狀較感覺癥狀罕見，運(yùn)動神經(jīng)病的發(fā)病率低，但運(yùn)動障礙能夠發(fā)展為癱瘓，使患者徹底的失去運(yùn)動能力。其他相對少見的紫杉醇神經(jīng)毒性表現(xiàn)包括：口周麻木、自主神經(jīng)病變(罕見)、紫杉烷相關(guān)急性疼痛綜合征、癲癇發(fā)作、暫時性腦病、幻肢痛等。常于化療幾個療程后出現(xiàn)并進(jìn)行性加重；高劑量時可在用藥24-72小時后出現(xiàn)。輕癥可于停藥后數(shù)月內(nèi)改善或痊愈；嚴(yán)重伴疼痛的神經(jīng)病變恢復(fù)時間長。輸注藥物期間穿戴冷凍手套或者襪子，可有助于預(yù)防以及減輕紫杉醇藥物相關(guān)神經(jīng)病變。另外，B族維生素、葉酸和煙酰胺用于治療感覺異常周圍神經(jīng)病患者。神經(jīng)病理性疼痛的對癥治療使用度洛西汀等抗抑郁藥可緩解疼痛等周圍神經(jīng)毒性癥狀。出現(xiàn)1度或2度感覺神經(jīng)毒性不需要調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)3度神經(jīng)毒性需要停止治療，直到恢復(fù)至2度或小于2度，并在后續(xù)治療中降低用藥劑量。對于260mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)劑量，降低劑量的方法為:1，初次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至220mg/m2；2，再次出現(xiàn)嚴(yán)重感覺神經(jīng)毒性，后續(xù)療程減量至180mg/m2。注：100mg/m2單周方案治療非小細(xì)胞肺癌和125mg/m2單周方案治療胰腺癌時。如患者出現(xiàn)重度周圍神經(jīng)病變，建議所有后續(xù)療程的劑量降低25mg/m2。有機(jī)溶劑可能是紫杉類藥物發(fā)生周圍神經(jīng)病變的重要危險因素紫杉醇的溶劑：聚氧乙基代蓖麻油可導(dǎo)致軸突腫脹、變性和脫髓鞘；多西他賽的溶劑：聚山梨酯80(或吐溫80)，可導(dǎo)致神經(jīng)元囊泡變性，誘發(fā)神經(jīng)病變；紫杉醇脂質(zhì)體不使用聚氧乙基代蓖麻油作為溶劑，可在一定程度上避免部分溶劑所致神經(jīng)病變；白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作為載體，白蛋白濃度與人體濃度相似，增加了紫杉醇的吸收利用度減少助溶劑引起的毒性，這可能與其降低神經(jīng)毒性不良反應(yīng)相關(guān)。此外，單次給藥劑量和給藥時間，治療持續(xù)時間和累積劑量水平等亦與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。二、骨髓抑制這是一種劑量限制毒性，主要是白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。通常發(fā)生在用藥后8~10天。一般很快可恢復(fù)正常。在260mg/m2每3周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第1周，恢復(fù)至基線的時間常為第3周；在150mg/m2每周用藥組，中性粒細(xì)胞最低值常出現(xiàn)在第2周，恢復(fù)至基線的時間常為第4周；在患者中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至＞1500/mm2且血小板＞100,000/mm2時，可繼續(xù)給藥；治療期間如出現(xiàn)重度的中性粒細(xì)胞減少（低于500/mm2達(dá)7日或更長時間），應(yīng)在后續(xù)治療時將劑量減到220mg/m2；如再次出現(xiàn)上述重度中性粒細(xì)胞減少則應(yīng)再將隨后的劑量進(jìn)一步減到180mg/m2；患者治療前如患者外周血中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500/mm2，不應(yīng)給予本藥治療，可考慮運(yùn)用升白藥緩解。三、皮膚反應(yīng)常見皮膚瘙癢和皮疹，多在開始的幾個療程用藥后2-3天出現(xiàn)，通常在數(shù)天后能自行緩解或僅需對癥處理。輕度皮疹：可局部使用復(fù)方醋酸地塞米松軟膏、氫化可的松軟膏；對皮膚干燥伴瘙癢者，可予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂抹瘙癢局部；2周后再次評估，若情況惡化或無明顯改善則按中度毒性處理。中度皮疹：有瘙癢或其他伴隨癥狀，局部皮損＜50%體表面積，但主觀癥狀輕，對日常生活影響不大；局部使用氫化可的松軟膏、紅霉素軟膏等，并口服氯雷他定；皮膚干燥伴瘙癢者，可予苯海拉明軟膏；有自覺癥狀者應(yīng)盡早口服米諾環(huán)素；2周后再行評估，若情況惡化或無明顯改善則按重度毒性處理。重度皮疹：嚴(yán)重而廣泛的皮損，伴有疼痛、疤痕性毀容≥50%體表面積，或發(fā)生廣泛性表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎，或主觀癥狀嚴(yán)重，較大程度影響日常生活。干預(yù)措施基本同中度皮疹，但藥物劑量可適當(dāng)增加；必要時可予沖擊劑量的甲潑尼龍；可暫時停藥，待皮疹改善后繼續(xù)用藥，也可按說明書減量；若合并感染，則選擇合適的抗生素進(jìn)行治療；若2-4周后不良反應(yīng)仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或終止治療。四、疼痛紫杉類藥物相關(guān)的疼痛稱為紫杉烷急性疼痛綜合征(taxaneacutepainsyndrome，TAPS)，也稱紫杉醇相關(guān)的急性疼痛綜合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天內(nèi)出現(xiàn)，一周內(nèi)癥狀基本消除。通常表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)痛，呈全身彌漫性疼痛。數(shù)據(jù)顯示，紫杉類藥物相關(guān)疼痛發(fā)生率約為2.8%-72%之間。發(fā)生3級TAPS的ROC曲線分析結(jié)果提示：白蛋白紫杉醇劑量的閾值為410.2mg或更高，敏感性為84.2%，特異性為43.1%。因此需要提醒臨床醫(yī)生，接受高劑量nab-PTX的患者，特別是劑量超過410.2mg的患者，可能發(fā)生TAPS。地塞米松連續(xù)給藥3天能預(yù)防TAPS，白蛋白紫杉醇高劑量患者，尤其是劑量≥410mg時，臨床醫(yī)生可考慮同時給予地塞米松連續(xù)3天或更久。經(jīng)驗(yàn)用藥參考：使用白蛋白紫杉醇前預(yù)防性使用塞來昔布，直至用白蛋白紫杉醇后第4天；使用白蛋白紫杉醇時處方上吲哚美辛栓，疼痛時自主用藥，療效可。五、胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和粘膜炎，一般為輕度和中度。癥狀較輕者可不予處理，停藥后自行緩解。癥狀較重者可視情況選擇服用5-HT3受體拮抗劑。六、脫發(fā)化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用。最早見于化療后1~2周，2個月后達(dá)到高峰，在停止化療后約一個半月會重新生長。七、注射部位反應(yīng)靜脈注射藥物和藥物外滲引起的局部炎癥。反應(yīng)較輕微，且不常見。考慮到可能出現(xiàn)藥液外滲，建議在給藥過程中密切觀察注射部位的反應(yīng)。結(jié)語從紫杉樹到紫杉醇，再到白蛋白紫杉醇，科技的發(fā)展、藥物的研發(fā)為腫瘤患者帶來新的治療選擇和治療機(jī)會。也許將來，白蛋白紫杉醇會被更好的藥物替代，但目前大家所期待的，是讓這個納米藥物更充分地完成它的歷史使命。2024年03月08日
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李巧轉(zhuǎn)副主任醫(yī)師 泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)病理性疼痛（NP）是由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致的疼痛，為許多不同疾病和損害引起的綜合征，根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）和中樞神經(jīng)病理性疼痛。臨床較常見pNP：如痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。pNP常用治療藥物主要是抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類藥物、局部治療藥物等。1周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟（EFNS）最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林、加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的一線治療用藥，卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。表1.周圍神經(jīng)病理性疼痛用藥及注意事項(xiàng)2帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是一種常見的pNP，其發(fā)生機(jī)制可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、神經(jīng)去傳入、交感神經(jīng)功能異常，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)。表2.?帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南、共識推薦意見3痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是一種常見的pNP，其發(fā)病機(jī)制與外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等有關(guān)。表3.?痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變治療指南、共識推薦意見4其他周圍神經(jīng)病理性疼痛治療術(shù)后或創(chuàng)傷后NP：一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、5%利多卡因貼劑及凝膠劑，二線或三線推薦TCAs（阿米替林）、阿片類藥物。顱神經(jīng)痛：一線推薦卡馬西平、奧卡西平，二線或三線推薦普瑞巴林、加巴噴丁；化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）：是一種常見的治療相關(guān)并發(fā)癥，一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀，二線或三線推薦阿片類藥物。2023年02月25日270
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 甲鈷胺是用來干什么的？為什么會被限制使用？答案來了很多人認(rèn)識甲鈷胺，是從醫(yī)生開具的藥方中，根本不知道甲鈷胺究竟是做什么用的一種藥物。其實(shí)甲鈷胺是一種輔酶B12，屬于屬于維生素B12的前體，具有營養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。所以說，甲鈷胺是維生素B12的活性代謝產(chǎn)物，而且在臨床上，甲鈷胺的應(yīng)用是比較廣泛的，可以治療一些疾病。那么甲鈷胺用來治療什么疾病呢？不妨一起來了解一下吧。甲鈷胺片可以長期服用嗎？甲鈷胺片可以長期服用。本藥物主要用于營養(yǎng)神經(jīng)，而神經(jīng)損傷的修復(fù)需要較長時間，短時間內(nèi)不可能出現(xiàn)完全恢復(fù)，因此本品需要長期服用。另外，本藥物的副作用和不良反應(yīng)較小，建議飯后半小時服用，將副作用降至最低，便于患者長期服用。本藥雖然可以長期服用，但是仍然需要根據(jù)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度，來決定何時減藥或停藥。甲鈷胺的用藥說明甲鈷胺臨床上現(xiàn)在常用的有片劑和注射劑，片劑每片0.5毫克，注射劑每支0.5毫克?？诜扇嗣看问?.5毫克每天三次，肌內(nèi)注射或者是靜脈推注，每次0.5毫克每周三次。具有紅細(xì)胞性貧血患者治療的話，是一般用注射劑兩個月之后，可以改為維持量。到三個月0.5毫克，與其他維生素b12相比較，對神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，用量不可過大，因?yàn)閯┝吭酱蟮脑捙判乖蕉啵^大的劑量實(shí)際上是一種浪費(fèi)。甲鈷胺片對睡眠有影響嗎？甲鈷胺膠囊一般對睡眠是有一定影響的。因?yàn)樗幸粋€作用是可以營養(yǎng)神經(jīng)，因此在一定程度上可以改善睡眠，用于治療一些神經(jīng)衰弱或者神經(jīng)功能不好的患者。除了這個功能之外，甲鈷胺還有一個比較重要的作用，它可以治療一些血液內(nèi)科的患者。比如一些由于維生素b12缺乏導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性的貧血，因?yàn)樗梢匝a(bǔ)充維生素b12，從而達(dá)到治療目的。甲鈷胺究竟是用來干什么的？1.周圍神經(jīng)病變甲鈷胺能夠促進(jìn)核酸以及蛋白的合成，這樣也就可以用于周圍神經(jīng)病變的治療。就比如糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變，通常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木以及肌肉萎縮的問題，通過甲鈷胺就能夠逐漸修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，這些癥狀也能有所改善。2.控制巨幼細(xì)胞性貧血甲鈷胺還可以用來改善血液方面的病變，很多人存在巨幼細(xì)胞性貧血，在該疾病發(fā)展過程中，許多不良癥狀明顯。發(fā)現(xiàn)疾病后利用甲鈷胺這種藥物以及葉酸配合使用，可以補(bǔ)充人體需要的營養(yǎng)，對巨幼細(xì)胞性貧血有改善作用，身體的異常貧血現(xiàn)象改善才能恢復(fù)正常狀態(tài)。因此，在發(fā)現(xiàn)該疾病之后可以通過正確的用藥來控制疾病發(fā)展。3.治療面部肌肉萎縮肌肉萎縮在醫(yī)學(xué)被稱之為免疫能力降低而引起的不適癥狀，受內(nèi)部環(huán)境因素和外部環(huán)境因素影響，產(chǎn)生肌肉萎縮。短時間集體素質(zhì)下降的人群得不到穩(wěn)定恢復(fù)，間接出現(xiàn)肌跳加快，出現(xiàn)其他不適，嚴(yán)重會引起肺部感染，嚴(yán)重威脅生命。醫(yī)學(xué)方面針對面部肌肉萎縮采用一種藥物——甲鈷胺，能夠修復(fù)面部表層神經(jīng)，改善肌肉萎縮的癥狀。4.修復(fù)神經(jīng)甲鈷胺有助修復(fù)受損神經(jīng)，這是因?yàn)榧租挵返闹饕饔镁褪菭I養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。若與維生素E搭配在一起，效果更佳，所以甲鈷胺又被稱為是神經(jīng)的保護(hù)傘。具體藥效如何？還要根據(jù)個人體質(zhì)以及神經(jīng)受損程度和具體病因等方面來判斷。從上面我們了解到甲鈷胺屬于維生素類的一種營養(yǎng)藥物，能起到營養(yǎng)神經(jīng)，緩解周圍神經(jīng)病痛的效果。為什么甲鈷胺會被限制使用？答案來了~甲鈷胺被限制使用的是注射劑而不是口服劑，因?yàn)榭诜╇m然會刺激腸胃，但出現(xiàn)輕微不良癥狀的概率不足1%。而注射劑一般通過肌肉注射或靜脈注射的方式，其中的添加物會對血管造成刺激，容易影響血液循環(huán)，所以被嚴(yán)格限制使用。甲鈷胺會和汞結(jié)合上文有提到，甲鈷胺和維生素b12可以說師出同門，同樣屬于維生素b族，而維生素b族都會和汞發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成有害物質(zhì)對人體造成損害。因此，避免產(chǎn)生這種情況，甲鈷胺會嚴(yán)格控制使用的量。不適用于所有病人維生素B12，性情比較溫和，可以通過人體轉(zhuǎn)化最適合補(bǔ)充身體，但是甲鈷胺是直接作用于人體的，并不適合所有人群。尤其是嬰兒和少年人群，他們的神經(jīng)系統(tǒng)比較脆弱，短時間內(nèi)頻繁使用甲鈷胺，可能會導(dǎo)致神經(jīng)受到損傷。雖然說甲鈷胺在治療疾病方面有著非常廣泛的作用，但是目前確實(shí)存在甲鈷胺被限制使用的問題。其中的注射劑已經(jīng)被嚴(yán)格控制，因?yàn)檫@種途徑攝入的甲鈷胺可能會對人體造成刺激，影響血管，所以不建議通過這種方式補(bǔ)充。甲鈷胺有哪些用藥禁忌？從事汞以及化合物的工作人員不得服用甲鈷胺主要參與體內(nèi)的葉酸代謝，會將體內(nèi)的甲基葉酸還原成四氫葉酸，與汞會發(fā)生置換反應(yīng)，并且生成對人體有害的汞離子。所以對于從事汞以及化合物的工作人員來說，長期服用甲鈷胺這一類藥物的話，無疑就是在慢性自殺。不僅沒有對身體帶來好處，反而是在威脅生命安全。兒童、孕婦、哺乳期婦女慎用兒童和孕婦和哺乳期婦女使用甲鈷胺是，一定要在詢問醫(yī)生意見之后再服用，其實(shí)兒童和孕婦和哺乳期婦女是不適合服用甲鈷胺的。雖然在臨床上相比較于其他藥物甲鈷胺的安全性相對較高，但是對于身體素質(zhì)相對較差，免疫力比較低的兒童、孕婦等還是有一定的風(fēng)險的。2023年01月09日8146
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 從湖北來，湖北什么地兒，黃石，我這陳養(yǎng)生塔全地到現(xiàn)在，去年開始個多小種，走時間長的這種，暫時間沒有糖尿病，沒有病，沒有風(fēng)濕，類風(fēng)濕，沒有腎功能的問題，也沒有惡性腫瘤，化療沒有。 也沒有甲狀腺疾病，沒有呃，燒灼感是吧，對燒灼感很痛苦嗎？反正東西饅頭我在燒灼感，你像叫就是像踩在虎子，在虎子烤虎一樣，有麻木嗎？酒板板有點(diǎn)麻，就腦有點(diǎn)麻木，一天活動的話就有點(diǎn)毛病，多長時間了，有十年，當(dāng)時出現(xiàn)的時候兩個腳同時出現(xiàn)嗎？不是主角出現(xiàn)左側(cè)找了多長時間，要找個一年吧，現(xiàn)在左腳中右腳中。 就走，矯正。2022年12月26日23
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 摘要化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）是常見且嚴(yán)重的臨床問題，多呈劑量依賴型特征，越來越多的惡性腫瘤患者在化療后經(jīng)歷CIPN，多數(shù)患者僅能部分恢復(fù)且癥狀長期持續(xù)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。CIPN可用且有效的臨床治療策略非常有限，腫瘤?？漆t(yī)師經(jīng)常被迫減少或停用誘發(fā)神經(jīng)不良反應(yīng)的化療藥物，然而減量或停用化療藥物可能會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前CIPN面臨的挑戰(zhàn)包括深入探索其病理機(jī)制、化療藥物劑量閾值、風(fēng)險預(yù)測模型等，需要完善CIPN診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具，優(yōu)化有效規(guī)范的CIPN預(yù)防和治療方案，并為臨床診斷和治療CIPN提供更多決策證據(jù)。為此，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會組織專家對文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論，形成化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)不良反應(yīng)診治中國專家共識（2022版），以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤；化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變；專家共識；診斷；治療神經(jīng)不良反應(yīng)是化療較為常見的不良反應(yīng)，包括中樞神經(jīng)不良反應(yīng)和周圍神經(jīng)不良反應(yīng)，屬于化療藥物劑量限制性不良反應(yīng)。神經(jīng)不良反應(yīng)可能限制化療藥物的進(jìn)一步使用，影響患者長期生活質(zhì)量。化療相關(guān)神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率有被低估的可能，腫瘤專科醫(yī)師需提高對其認(rèn)知、預(yù)警和治療的能力。為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，基于臨床證據(jù)并結(jié)合我國臨床實(shí)際，針對化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變的預(yù)防、診斷及綜合治療等相關(guān)問題，制定本共識，共識循證的醫(yī)學(xué)證據(jù)等級、推薦等級及定義見表1、2。一概述化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-inducedperipheralneuropathy,CIPN）是一種常見的、與化療藥物相關(guān)的劑量限制性不良反應(yīng)，約50%～90%的化療患者會發(fā)生CIPN，其中30%～40%會轉(zhuǎn)變?yōu)槁陨窠?jīng)不良反應(yīng)。如在接受多西紫杉醇治療的乳腺癌患者中，42%的患者在治療后2年仍有CIPN癥狀；結(jié)直腸癌患者接受奧沙利鉑治療后2年，CIPN罹患率更高達(dá)84%。一項(xiàng)在惡性腫瘤患者中開展的調(diào)查結(jié)果顯示，化療結(jié)束后6年仍有47%的患者有CIPN癥狀。目前已知可能導(dǎo)致CIPN的化療藥物有鉑類（如順鉑、卡鉑和奧沙利鉑）、長春堿類（如長春新堿）和紫杉烷類（如紫杉醇和多西紫杉醇）、蛋白酶體或血管生成抑制劑類（硼替佐米和沙利度胺）等，不同藥物導(dǎo)致CIPN的劑量閾值、CIPN發(fā)生率和臨床特征見表3。其他與藥物相關(guān)的因素還包括單次給藥劑量、藥物累積劑量及藥物持續(xù)暴露時間、聯(lián)合方案中的其他藥物相互作用等。CIPN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為多因素參與其發(fā)生，可能的發(fā)病機(jī)制包括：（1）化療藥物作用于髓鞘墊、背根神經(jīng)節(jié)的感覺細(xì)胞體和軸突，釋放促炎癥細(xì)胞因子，激活凋亡信號傳導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)，改變中樞和外周神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致神經(jīng)外膜脫落；（2）離子通道失調(diào)；（3）微管破壞和軸突運(yùn)輸障礙；（4）線粒體功能障礙與氧化應(yīng)激；（5）觸發(fā)免疫系統(tǒng)多因素異常包括細(xì)胞因子分泌異常和免疫細(xì)胞功能異常等，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥發(fā)展與感覺神經(jīng)系統(tǒng)敏感化；（6）軸突變性；（7）背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元損傷。與CIPN發(fā)病相關(guān)的個體風(fēng)險因素包括糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能不全、維生素缺乏、貧血、高齡、肥胖、酗酒、吸煙、嚴(yán)重疲勞、焦慮或抑郁狀態(tài)、促炎癥狀態(tài)［促炎因子干擾素γ和白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)升高以及抗炎因子IL-10下降等］和已經(jīng)存在的神經(jīng)病變等。除個體風(fēng)險因素外，化療藥物的種類、藥物的暴露時間、方案和合并用藥等治療相關(guān)因素也是CIPN的重要風(fēng)險因素。未來我們需要通過進(jìn)一步整合基因組（參與藥物動力學(xué)、離子通道功能、神經(jīng)不良反應(yīng)和DNA修復(fù)的相關(guān)基因）和臨床數(shù)據(jù)開發(fā)CIPN風(fēng)險預(yù)測模型。二CIPN的臨床表現(xiàn)CIPN分為感覺神經(jīng)病變、小纖維神經(jīng)病變、運(yùn)動神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變等類型，其主要臨床表現(xiàn)詳見表4。CIPN按病程可分為急性CIPN和慢性CIPN。急性CIPN多發(fā)生于化療藥物使用后短時間內(nèi)，部分可逆轉(zhuǎn)，部分則發(fā)展為慢性CIPN，如奧沙利鉑輸注當(dāng)天及輸注后1～2d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒冷誘發(fā)的遠(yuǎn)端麻痹、感覺障礙或疼痛，常在1周內(nèi)逆轉(zhuǎn)；慢性CIPN則在治療期間和治療后持續(xù)存在。急性期CIPN癥狀的嚴(yán)重程度與慢性神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，具有一定預(yù)測價值。CIPN的癥狀通常隨著化療繼續(xù)而加重，化療結(jié)束后CIPN癥狀迅速穩(wěn)定，然后逐漸減輕。值得注意的是，紫杉醇或奧沙利鉑引起的神經(jīng)不良反應(yīng)可能在停止化療后癥狀加重或出現(xiàn)新變化，且持續(xù)多年，甚至終生存在。三CIPN的診斷CIPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今尚未確定，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度常因患者不報告和醫(yī)師評估不足而被低估。最好的評估方法是綜合臨床評估工具（不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)）和患者報告結(jié)果措施，臨床評估工具包括EORTCQLQ-C30量表、EORTCCIPN20量表和EORTCCIPN20量表、QLQ-CIPN20量表），還有針對特定藥物的不良反應(yīng)評估量表，如癌癥患者生命質(zhì)量測評量表體系中的具體量表（紫杉烷和奧沙利鉑神經(jīng)不良反應(yīng)專用評價量表）。以上評估工具均有一定診斷價值，尚無證據(jù)顯示哪種評估工具明顯占優(yōu)勢。建議在用藥前行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以評估神經(jīng)功能基線狀態(tài)并識別CIPN較高風(fēng)險的患者。建議使用棉簽或木棒評估觸覺，使用冷熱物體評估溫感，使用音叉試驗(yàn)評估振感。肌電圖可為臨床評估提供補(bǔ)充信息，如感覺神經(jīng)動作電位幅度逐漸降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受損，提示軸突受損。但是，傳統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)往往不能反映患者癥狀，也不適合在治療過程中監(jiān)測CIPN嚴(yán)重程度。此外，盡管患者臨床癥狀和功能恢復(fù)有所改善，但神經(jīng)生理學(xué)評估的指標(biāo)改善卻不明顯。其他評估工具（如體感電位）有助于明確近端感覺神經(jīng)是否受損。在小纖維神經(jīng)病中，所有基于標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)生理學(xué)的檢查可能都是正常的，此時只能通過皮膚活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。定量感覺檢查（quantitativesensorytesting,QST）可測定感覺刺激的檢測閾值，從而達(dá)到量化無傷害性刺激、熱刺激和振動感知的變化。在乳腺癌患者中，QST結(jié)果與患者報告的CIPN程度相關(guān)，可用于檢測CIPN癥狀變化和評估CIPN治療效果。目前尚無確切的生物標(biāo)志物可用于診斷和監(jiān)測CIPN。臨床前研究顯示，個體特定遺傳變異會影響參與藥物藥代動力學(xué)、離子通道功能、神經(jīng)不良反應(yīng)和DNA修復(fù)等過程的基因調(diào)節(jié)，從而影響CIPN的發(fā)展和嚴(yán)重性。推薦意見1（1）CIPN尚無確定的診斷標(biāo)準(zhǔn),一些臨床評估工具有一定診斷價值（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）；（2）診斷應(yīng)重點(diǎn)識別對患者生活質(zhì)量影響最大的癥狀，首先區(qū)分神經(jīng)性疼痛和單純功能障礙。如疼痛是導(dǎo)致生活質(zhì)量惡化的主要原因，需行藥物治療；而無嚴(yán)重疼痛的功能障礙則適合理療。同時出現(xiàn)疼痛和功能障礙時，聯(lián)合治療是合理選擇（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。四CIPN的預(yù)防和治療（一）CIPN的預(yù)防曾有研究評價抗驚厥藥（普瑞巴林）、抗抑郁藥、維生素B、鈣鎂礦物質(zhì)和其他化學(xué)保護(hù)劑等可否預(yù)防CIPN，但尚無可靠或確定的臨床獲益證據(jù)。因此，尚無高級別證據(jù)或指南共識推薦將其用于CIPN預(yù)防。調(diào)整化療藥物劑量可能有助于減少嚴(yán)重的CIPN，同時不影響治療效果。非藥物預(yù)防方面，一項(xiàng)在63例患者中開展的針灸預(yù)防紫杉醇誘發(fā)CIPN的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與非針灸比較，針灸預(yù)防CIPN無獲益。因此，本共識暫不建議針灸預(yù)防CIPN。需要說明的是，上述針灸預(yù)防CIPN的研究樣本量及隨訪時間實(shí)屬有限，專家組鼓勵在高選擇性人群中開展基于明確臨床終點(diǎn)指標(biāo)的臨床研究。有研究顯示，使用冷凍療法和外科手套壓迫療法預(yù)防CIPN是安全且潛在有效的,其中一項(xiàng)包括2250例接受紫杉醇化療患者的薈萃分析結(jié)果顯示，冷凍療法可以顯著降低紫杉醇誘發(fā)的運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變發(fā)生率（感覺神經(jīng)病變：RR=0.65，P＜0.00001；運(yùn)動神經(jīng)病變：RR=0.18，P=0.04）。另一項(xiàng)小樣本單臂研究提示，外科手套壓迫療法可預(yù)防和減少白蛋白紫杉醇誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變并降低CIPN的發(fā)生率。因此，本共識建議可以使用冷凍療法和外科手套壓迫療法預(yù)防紫杉烷類藥物誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變。臨床前研究提示，靶向線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激途徑、恢復(fù)微管穩(wěn)定性、預(yù)防軸突變性及神經(jīng)纖維脫髓鞘化合物的臨床應(yīng)用前景廣闊，如將匹菲他林-l、HDAC6抑制劑、二甲雙胍、抗氧化劑和過氧亞硝酸鹽分解催化劑用于CIPN的預(yù)防性治療。推薦意見2（1）預(yù)防CIPN可考慮應(yīng)用抗驚厥藥、抗抑郁藥、維生素、礦物質(zhì)和其他化學(xué)保護(hù)劑等，調(diào)整化療藥物劑量和使用時間間隔有助于減少嚴(yán)重CIPN的發(fā)生（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）；（2）冷凍療法可預(yù)防并降低某些化療藥物（如紫杉烷類）誘發(fā)CPIN的發(fā)生率（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）；（3）外科手套壓迫療法可預(yù)防并降低白蛋白紫杉醇誘發(fā)CIPN的發(fā)生率（證據(jù)等級：Ⅲ級，推薦級別：弱推薦）。（二）CIPN的治療CIPN相關(guān)神經(jīng)癥狀的治療包括藥物和非藥物治療，藥物治療又分為全身和局部藥物治療。調(diào)整化療劑量和使用時間間隔是目前限制嚴(yán)重CIPN的有效方法。1.全身藥物治療全身藥物治療的推薦均來自于其他類型神經(jīng)性疼痛或證據(jù)級別較低的研究，包括抗癲癇藥、抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥及阿片類藥物等，以上均為減輕癥狀的治療藥物?，F(xiàn)有指南僅推薦度洛西汀作為治療CIPN神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。全身藥物治療需從低起始劑量緩慢滴定，直至達(dá)到最佳療效和可控不良反應(yīng)的劑量，同時需關(guān)注合并用藥的影響。針對某些CIPN特定病理機(jī)制分子的單克隆抗體，如白介素6和基質(zhì)金屬蛋白酶9單克隆抗體的臨床前研究結(jié)果顯示了潛在療效。（1）5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：對除CIPN外的周圍神經(jīng)病變，度洛西汀已顯示明確療效，推薦度洛西汀用于CIPN治療。在231例合并神經(jīng)病理性疼痛的CIPN患者中，與安慰劑比較，使用度洛西汀5周（第1周度洛西汀30mg/d，第2～5周度洛西汀60mg/d）后疼痛程度顯著減輕。156例合并神經(jīng)病理性疼痛的CIPN患者中，度洛西?。?0mg/d）比文拉法辛（37.5mg/d）更能有效地減輕化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)病變癥狀。但必須注意度洛西汀和其他經(jīng)肝臟代謝相關(guān)藥物的相互作用。小樣本病例報道顯示，文拉法辛用于CIPN的治療效果優(yōu)于安慰劑。（2）γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid,GABA)受體阻滯劑：普瑞巴林是一種新型GABA受體阻滯劑，在CIPN神經(jīng)病理性疼痛治療中呈現(xiàn)良好療效。在一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期臨床研究中，82例紫杉醇誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變患者合并神經(jīng)病理性疼痛，普瑞巴林（150mg/d）治療組和度洛西?。?0mg/d）治療組均顯示出緩解神經(jīng)病理性疼痛的良好療效，但度洛西汀的療效（38.1%）低于普瑞巴林（92.5%）。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究結(jié)果為陰性，其中一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究評估了小劑量阿米替林對44例CIPN合并神經(jīng)病理性疼痛患者的治療療效，阿米替林治療8周（起始劑量為10mg/d，如耐受，則將劑量逐步提高直至50mg/d，然后穩(wěn)定劑量≥4周），結(jié)果顯示，阿米替林并未改善神經(jīng)病理性疼痛癥狀。此外，一項(xiàng)關(guān)于順鉑誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變（n=51）的Ⅲ期研究結(jié)果顯示，去甲替林僅有輕度獲益，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）抗驚厥藥：盡管加巴噴丁已被證明可有效治療多發(fā)性神經(jīng)病，但在CIPN治療方面的數(shù)據(jù)非常有限。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示（n=115），加巴噴丁在疼痛強(qiáng)度和感覺神經(jīng)病變等方面均無改善。由于證據(jù)不足和不良反應(yīng)嚴(yán)重，一般不推薦卡馬西平用于治療神經(jīng)性疼痛，偶爾可用于三叉神經(jīng)痛。（5）阿片類藥物：化療期間使用羥考酮能降低CIPN相關(guān)疼痛的發(fā)生率。德國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會推薦阿片類藥物作為治療神經(jīng)性疼痛的三線選擇。（6）非阿片類止痛藥：非甾體抗炎藥、安乃近或撲熱息痛等非阿片類鎮(zhèn)痛藥在治療神經(jīng)性疼痛方面的療效有限，還可能出現(xiàn)多種潛在的不良反應(yīng)。但是，當(dāng)慢性靜脈功能不全導(dǎo)致手足腫脹引起組織壓力增加導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷和神經(jīng)性疼痛時，非甾體抗炎藥可有效減輕腫脹和疼痛。推薦意見3（1）度洛西?。?0mg/d）可作為治療CIPN導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）；（2）普瑞巴林（150mg/d）可作為治療紫杉烷類藥物相關(guān)周圍神經(jīng)病神經(jīng)病理性疼痛的優(yōu)選藥物（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）；（3）作為后線治療選擇，CIPN可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用非阿片類（非甾體類抗炎藥物）和（或）阿片類藥物止痛，注意合并癥和合并用藥的影響（證據(jù)等級：Ⅲ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。局部藥物治療包括貼劑和各種凝膠制劑。利多卡因貼劑可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及其他病因?qū)е碌木植可窠?jīng)性疼痛，包括CIPN。利多卡因貼劑可推薦作為治療CIPN的二線選擇，尤其是在口服藥物不耐受的情況下。歐盟批準(zhǔn)辣椒素貼劑（179mg）單藥或與其他藥物聯(lián)合用于局部周圍神經(jīng)性疼痛的止痛治療。德國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會指南推薦將辣椒素貼劑（179mg）作為二線治療用于任何類型的神經(jīng)性疼痛，其效果與口服藥物相當(dāng)，具有良好的耐受性和安全性，且系統(tǒng)性不良反應(yīng)發(fā)生率低。來自QUEPP研究中15例患者的亞組數(shù)據(jù)支持辣椒素貼劑在CIPN中的療效。在兩項(xiàng)開放標(biāo)簽的單中心小樣本研究中，高劑量辣椒素貼劑可有效減輕CIPN疼痛。不建議使用低劑量制劑（＜1%）或?qū)⒗苯匪赜糜谥委煼翘弁葱远喟l(fā)性神經(jīng)病。一項(xiàng)納入51例患者的研究顯示，1%薄荷醇凝膠局部治療可顯著減輕CIPN相關(guān)疼痛，可改善功能和降低疼痛敏感性。推薦意見4局部周圍神經(jīng)性疼痛應(yīng)首選局部治療方案，如辣椒素貼劑（179mg）、利多卡因貼劑、其他貼劑和凝膠制劑等（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強(qiáng)推薦）。2.非藥物治療（1）針灸：作為輔助方法，針灸安全有效且不良反應(yīng)發(fā)生率低。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，研究人員評估了針灸干預(yù)對乳腺癌患者中重度CIPN的可行性、安全性，結(jié)果顯示，8周的針灸干預(yù)與常規(guī)護(hù)理比較，可顯著改善輕度和中度乳腺癌患者CIPN神經(jīng)病理性感覺癥狀，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是未來需合理的臨床設(shè)計(jì)，包括適當(dāng)?shù)臉颖玖?、足夠的隨訪時間和明確的研究終點(diǎn)指標(biāo)，以建立CIPN金標(biāo)準(zhǔn)的針灸方案。（2）冷凍療法和壓迫療法：冷凍療法和壓迫療法對治療紫杉醇誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變的療效已有報道，耐受性和安全性良好。臨床試驗(yàn)也顯示，使用外科手套的壓迫療法是一種安全且潛在有效的療法。（3）其他療法：使用耳穴貼（包括神門、肝臟、脾臟和手指或腳趾穴位）治療能夠減輕CIPN相關(guān)癥狀。CIPN癥狀的居家理療可能改善乳腺癌患者的CIPN疼痛，在化療期間進(jìn)行全身鍛煉對感覺功能的保持是非常必要的。推薦意見5CIPN非藥物治療包括功能鍛煉、針灸、耳穴貼、冷凍療法和壓迫療法等，化療初期盡早開始功能鍛煉，中醫(yī)針灸、耳穴貼、冷凍療法和壓迫療法可以改善和減輕CIPN相關(guān)癥狀，減少功能損傷發(fā)生（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。2022年09月28日956
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 周圍神經(jīng)外科治療的疾病譜非常廣，從周圍神經(jīng)解剖學(xué)包括的范圍說，它不僅僅指所謂狹義的周圍神經(jīng)范疇，即走形于肢體的周圍神經(jīng)，如上肢大家比較熟悉的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等，下肢如坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等等。廣義的周圍神經(jīng)外科所涵蓋的周圍神經(jīng)解剖學(xué)概念，不僅僅包括肢體的周圍神經(jīng)范疇，還包括了十二對顱神經(jīng)里除了一嗅二視之外的其它十對顱神經(jīng)、頭面部的頭皮周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）等等。2022年09月03日380
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 第一瓶脈沖治療儀對神經(jīng)移位術(shù)后有幫助嗎？一般術(shù)后什么時候開始用？嗯，這個問題問的也比較好啊，這個現(xiàn)在對神經(jīng)的治療呢，有很多儀器啊，這個儀器的目的是什么呢？大家要了解一點(diǎn)，因?yàn)槲覀兩窠?jīng)呢，呃，是干什么用的？ 啊，我們神經(jīng)就像電線一樣，它是個導(dǎo)線，它是傳遞信號的，什么意思呢？比方講我想做一個動作，不是我手要做一個動作，是我想著我大腦想做，明白吧，比方說我想喝水了，不是我手要喝水。 是我腦子想，我想喝水，所以這個想法是大腦先有的。 但是大腦它沒辦法把這個水杯放到我嘴里來，他需要我手去完成這個動作，那么我手怎么知道？ 要去完成這個動作呢，所以大腦把這個命令通過神經(jīng)，這個神經(jīng)是手和大腦連在一起的，懂嗎？他把這個命令通過神經(jīng)告，告訴手，你去給我斷這個手背，然后我才能。 完成，達(dá)到我的目的。 所以呢，神經(jīng)它的作用就是把大腦的信號傳達(dá)到手上。 這個信號呢，是電信號，所以呢，為什么我們檢查神經(jīng)功能就用叫肌電圖檢查啊，我們就人為的給神經(jīng)一個電信號電，然后看這個電能不能通過神經(jīng)傳到肌肉上去，如果能傳上去，說明它是通的，就沒問題，明白了嗎？所以神經(jīng)生上以后呢，它這個大，它這個傳導(dǎo)的2022年08月20日261
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李東朋副主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 慢性腎衰患者長期透析會引起四肢感覺，運(yùn)動障礙。主要表現(xiàn)為四肢疼痛，麻木及痛溫覺減退或者喪失，肌力下降，肌肉萎縮，皮膚少汗等。內(nèi)科治療主要為對癥治療，營養(yǎng)神經(jīng)，缺乏有效的治療方法。透析相關(guān)周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與毒素潴留、代謝紊亂、酸堿失衡，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏和酶活性下降有關(guān)。周圍神經(jīng)細(xì)胞水腫，在身體四肢生理解剖狹窄處容易受大卡壓，比如腕管，肘管及踝管等部位。二次卡壓使癥狀越來越重，因此在這些部位及早實(shí)施神經(jīng)減壓手術(shù)可以迅速改善患者肢體麻木，疼痛癥狀。2022年08月07日223
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相關(guān)科普號
賈鈺華醫(yī)生的科普號
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