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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中國神經(jīng)免疫學(xué)?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-06-2119:29?發(fā)表于浙江????吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，主要損害神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)，也可有腦神經(jīng)及自主神經(jīng)功能的損害。當(dāng)呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重和（或）自主神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重者可危及生命。盡管經(jīng)治療患者的預(yù)后可明顯得到改善，但仍有不少患者會(huì)遺留有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前研究認(rèn)為，GBS的周圍神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘及軸突的損害是由分子擬態(tài)引起，細(xì)胞免疫和體液免疫均與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)，這奠定了免疫療法在GBS治療中的基礎(chǔ)。????靜脈注射用免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）和血漿置換（plasmaexchange，PE）是目前治療GBS最常用的免疫療法，雖然其作用機(jī)制尚不明確，但大量臨床研究證實(shí)了其有效性。基于體外研究、原位觀察及動(dòng)物模型數(shù)據(jù)，研究者已經(jīng)提出了幾種免疫調(diào)節(jié)療法，如抑制或調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的干擾素β-1a（IFNb-1a）、雷公藤多苷；保護(hù)神經(jīng)和刺激軸突再生的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BNDF）；從循環(huán)中去除致病因子的腦脊液濾過等，但其療效尚不明確。因此，深入了解GBS的發(fā)病機(jī)制、確定可接受藥物阻斷的途徑，并對不同GBS變異體或?qū)E及IVIg療效不佳患者開展分子靶向治療研究具有重要意義?，F(xiàn)就GBS免疫治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。01經(jīng)典免疫治療1.1IVIg????免疫球蛋白是一種血漿制品，是從至少1000名健康獻(xiàn)血員的血漿中純化而來，含有多種不同的抗體，具有多種免疫調(diào)節(jié)作用，可減少脫髓鞘和軸突損傷。近年研究發(fā)現(xiàn)，IVIg可誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體的二聚化，減輕抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體在GBS患者血清中的免疫反應(yīng)性，這在一定程度上表明IVIg對抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體陽性的GBS患者可能具有更好的療效。???標(biāo)準(zhǔn)的IVIg治療方案為按體重0.4g/（kg·d）用藥，連續(xù)5d。約20%的患者治療6個(gè)月后仍然不能行走，20%-30%的患者需要機(jī)械通氣，3%-7%的患者死亡，許多患者會(huì)有持續(xù)的殘余癥狀，如疲勞和疼痛。在病程早期預(yù)后不良的患者可能會(huì)從其他治療中獲益。既往研究認(rèn)為，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重或不可逆的神經(jīng)損傷前，即在病程早期給予第2次IVIg治療可能有益。然而2021年發(fā)表的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第2次IVIg治療并沒有使不良預(yù)后GBS獲益，反而可能增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，表明對IVIg療效不佳的患者需改用其他的免疫治療方案。1.2PE和免疫吸附（immunoadsorption，IA）????治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange，TPE）是最早被證實(shí)治療GBS有效的方法，其原理是利用自動(dòng)化設(shè)備將全血從患者體內(nèi)取出，并在體外分離其成分，清除血漿中的致病物質(zhì)，然后再將血漿通過置換液重新輸注給受試者。TPE能夠改變GBS患者輔助性T1細(xì)胞（Th1）與Th2細(xì)胞的比例，改變B細(xì)胞和T細(xì)胞的數(shù)量和活化程度，有助于降低血漿病原性成分的水平，如自身抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、細(xì)胞因子或其他免疫活性物質(zhì)，進(jìn)而可減少脫髓鞘和軸突損傷的程度。????為使致病物質(zhì)在血管外和血管內(nèi)重新分布，通常在7-14d內(nèi)隔天進(jìn)行3-5次的TPE。TPE的次數(shù)和時(shí)間間隔與許多因素有關(guān)，例如患者的基礎(chǔ)疾病、血漿成分（IgG或IgM）在血管內(nèi)重新平衡分布所需的時(shí)間，同時(shí)還要考慮將因?yàn)槟蜃雍慕叨碌某鲅L(fēng)險(xiǎn)降至最低（纖維蛋白原是主要要考慮的因素，因?yàn)樗钜妆磺宄????IA與TPE相似，也是借助體外循環(huán)，利用血漿分離、置換、吸附等技術(shù)除去患者血漿中的致病物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的。其原理是基于吸附柱中蛋白質(zhì)和氨基酸之間的靜電和疏水相互作用，能較為特異地吸附并清除血液中的致病因子。因此，與PE相比，IA在很大程度上保留有用的其他血漿蛋白（如凝血因子），使IA的治療效率更高，處理的血漿容量更大，可清除更多的免疫球蛋白。???IA的療效與IgG亞型關(guān)系密切，IgG1主要包括與視神經(jīng)脊髓炎有關(guān)的抗水通道蛋白4（AQP4）抗體、重癥肌無力的抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體，IgG3主要包括抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，IgG4主要有抗MuSK抗體。研究表明，IA對IgG2和IgG4親和力好，效果佳；而與IgG1和IgG3親和力差，效果不佳。????PE和IVIg治療的價(jià)格昂貴，對于大多數(shù)患者來說負(fù)擔(dān)較重。這在一定程度上解釋了低收入國家患者的發(fā)病率和死亡率更高。小容量血漿置換（smallvolumeplasmaexchange，SVPE）是基于與傳統(tǒng)等離子體相同的原理（選擇性去除等離子體），使用一種更加新穎、簡單的技術(shù)，成本低得多。2018年一項(xiàng)開放性研究探討了SVPE的安全性和可行性，該研究招募了20例成年（>18歲）GBS患者，經(jīng)SVPE治療4周后，14例（70%）患者GBS殘疾評(píng)分至少降低一個(gè)等級(jí)，且無患者死亡，表明針對GBS患者，SVPE似乎是一種安全可行的治療方法，且成本降低，但其確切療效尚需進(jìn)一步研究。1.3激素????根據(jù)目前的證據(jù)，不推薦使用類固醇治療GBS。雖然單獨(dú)靜脈注射甲強(qiáng)龍對GBS患者不會(huì)產(chǎn)生明顯損害，但與單獨(dú)使用IVIg治療相比，IVIg聯(lián)合靜脈注射甲強(qiáng)龍對GBS的長期療效無顯著影響。Hughes等一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了6個(gè)針對皮質(zhì)類固醇或促腎上腺皮質(zhì)激素與陰性安慰劑對照或單獨(dú)支持治療GBS的隨機(jī)對照研究，共587例GBS患者，結(jié)果表明皮質(zhì)類固醇不會(huì)明顯促進(jìn)GBS的恢復(fù)或影響GBS的遠(yuǎn)期預(yù)后，作者推測軸突損傷后皮質(zhì)類固醇的抗修復(fù)作用可能抵消其在GBS最初的抗炎作用?？傊べ|(zhì)類固醇不建議用于GBS的一般管理，而其在GBS罕見亞型中的療效尚有待進(jìn)一步研究。02新興免疫治療2.1拉鏈法????確診GBS后應(yīng)立即開始TPE治療，行第1次TPE治療時(shí)，用5%的白蛋白作為置換液，置換1.5倍體積的血漿，結(jié)束后立即按體重0.4g/kg給予IVIg。24h后，行第2次TPE，置換相同體積的血漿。每次TPE后給予IVIg，循環(huán)重復(fù)5次，7d左右完成整個(gè)治療。由于存在低纖維蛋白原血癥的風(fēng)險(xiǎn)，第3次TPE中使用新鮮冷凍血漿作為替代液。這種治療策略被命名為“拉鏈法”，是重癥GBS患者治療的新選擇。在拉鏈法中，TPE可強(qiáng)烈清除血漿中的抗體，控制高細(xì)胞因子血癥，減少白細(xì)胞脫顆粒，立即啟動(dòng)TPE可抑制巨噬細(xì)胞活化和吞噬作用。在每個(gè)TPE結(jié)束后立即開始IVIg阻斷Fc受體，并通過抑制補(bǔ)體激活阻止膜攻擊復(fù)合物的形成。????有學(xué)者認(rèn)為，TPE清除血漿自身抗體后，自身抗體開始從組織轉(zhuǎn)移到血漿，通過血漿交換去除自身抗體可能會(huì)刺激自身抗體的反彈合成，此時(shí)立即給予IVIg可中和這些再生的自身抗體。這些抗體從組織到血漿的移動(dòng)在24h內(nèi)完成，因此傾向于在完成IVIg后24h內(nèi)開始下一次TPE。這與既往認(rèn)為的TPE可將IVIg清除而降低其療效的觀點(diǎn)有所不同。????研究表明，拉鏈法在需要重癥監(jiān)護(hù)的GBS患者中取得良好的療效，可降低死亡率，有利于脫離機(jī)械通氣，縮短住院時(shí)間。Kesici等采用拉鏈法治療9例需要機(jī)械通氣的兒童重癥GBS患者，結(jié)果顯示患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為7d，平均住院時(shí)間為18d，患者均康復(fù)較快，能夠獨(dú)立行走。盡管IVIg聯(lián)合TPE治療增加了治療成本，但由于縮短了住院時(shí)間，減少神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，拉鏈法的實(shí)際成本仍可減低。目前，有關(guān)對拉鏈法的確切療效仍需進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。2.2補(bǔ)體抑制劑????研究結(jié)果顯示在GBS患者和GBS模型中均存在補(bǔ)體沉積和激活。補(bǔ)體系統(tǒng)在GBS神經(jīng)損傷的誘導(dǎo)中作為一種終末效應(yīng)因子發(fā)揮作用，這使補(bǔ)體因子抑制劑作為GBS潛在治療手段成為可能。????依庫珠單抗（eculizumab）是一種特異性結(jié)合補(bǔ)體成分5（C5）的人源化單克隆抗體，能有效抑制促炎性C5a和C5b-9的產(chǎn)生（與GBS的軸突損傷有關(guān)）。2018年日本一項(xiàng)研究探討了依庫珠單抗治療GBS的有效性。該研究將34例患者分為依庫珠單抗（n=23）組和安慰劑組（n=11），治療第4周后，依庫珠單抗組能夠獨(dú)立行走（功能等級(jí)≤2）患者的比例為61%，34例患者均發(fā)生了不良事件，其中3例出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，依庫珠單抗組2例（1例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，另1例出現(xiàn)顱內(nèi)出血和膿腫），安慰劑組1例（抑郁），不能排除過敏反應(yīng)和顱內(nèi)膿腫與依庫珠單抗有關(guān)的可能性。該臨床試驗(yàn)主要結(jié)果未達(dá)到預(yù)定的應(yīng)答率，且沒有與安慰劑組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。因此，依庫珠單抗的療效和安全性需進(jìn)一步隨機(jī)對照研究證實(shí)。????2016年一項(xiàng)研究觀察了抗C1q的新型單克隆抗體（mAb）在急性運(yùn)動(dòng)性軸索神經(jīng)病和MillerFisher綜合征小鼠模型中的作用。在兩種GBS小鼠模型中，抗C1q單克隆抗體治療可減弱補(bǔ)體級(jí)聯(lián)激活和沉積，減少免疫細(xì)胞募集和軸突損傷，同時(shí)改善呼吸功能，表明與依庫珠單抗在更下游水平抑制補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活相比，抑制C1q具有更好的效果：在C5的抑制中，3種補(bǔ)體激活途徑均被抑制，且抑制過程中產(chǎn)生的C3a和C5a（趨化劑）可自由招募巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞至損傷部位；抗C1q治療可在不產(chǎn)生趨化產(chǎn)物的情況下發(fā)揮預(yù)防和治療作用，其他補(bǔ)體途徑也可自由維持補(bǔ)體系統(tǒng)的功能和預(yù)防感染。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)評(píng)估健康志愿者對抗C1q抗體（ANX005）的安全性和耐受性的1期臨床試驗(yàn)。2.3其他免疫治療????GBS潛在的發(fā)病機(jī)制是形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，降低致病性自身抗體水平可能是治療的關(guān)鍵。釀膿鏈球菌分泌的免疫球蛋白G降解酶（immunoglobulinG-degradingenzymeofstreptococcuspyogenes，IdeS）是一種半胱氨酸蛋白酶，可將IgG分子切割成抗原結(jié)合片段F（ab'）2-和Fc兩部分，在體外和體內(nèi)有效阻斷IgG介導(dǎo)的免疫攻擊，而不會(huì)產(chǎn)生明顯的副作用。一項(xiàng)針對健康男性受試者的雙盲隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，20名接受單次遞增劑量的靜脈注射IdeS的健康受試者，IgG于給藥后6-24h達(dá)到最低點(diǎn)，然后緩慢恢復(fù)，提示IdeS可能為IgG抗體介導(dǎo)的疾病提供了一個(gè)新的治療機(jī)會(huì)。????Fc受體（FcR）在IgG抗體的穩(wěn)態(tài)中起關(guān)鍵作用。在小鼠GBS模型中，抑制FcR抗體可促進(jìn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（特別是IgG抗體）降解，進(jìn)而防止抗體介導(dǎo)的神經(jīng)元損傷。由于這種方法會(huì)導(dǎo)致所有IgG的非特異性降解，因此推測臨床上主要用于單相疾病（如GBS）的短期或脈沖治療。然而，目前尚未有利用FcRn抑制策略用于GBS的臨床試驗(yàn)。????2018年Liu等發(fā)表的一篇綜述文獻(xiàn)中提到通過控制致病性白細(xì)胞從體循環(huán)經(jīng)血神經(jīng)屏障轉(zhuǎn)運(yùn)至外周神經(jīng)或神經(jīng)根可以作為一種新的治療靶點(diǎn)。致病性白細(xì)胞通過緊密連接形成的神經(jīng)內(nèi)膜微血管運(yùn)輸，形成血神經(jīng)屏障，這與GBS的發(fā)病相關(guān)。針對白細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)的各個(gè)步驟可進(jìn)行靶向分子免疫治療，例如趨化因子受體CCR2拮抗劑可阻止致病性白細(xì)胞對激活的神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞的趨化，CD11b拮抗劑可阻止白細(xì)胞黏附。另外，F(xiàn)cγ受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白拮抗劑可阻止致病性IgG抗體從血液循環(huán)穿過血神經(jīng)屏障進(jìn)入外周神經(jīng)和神經(jīng)根，這亦可能成為一種治療靶點(diǎn)。???除此之外，國內(nèi)外的許多專家學(xué)者致力于研究的GBS分子生物學(xué)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)了許多治療靶點(diǎn)，例如Th17細(xì)胞及其細(xì)胞因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophagemigrationinhibitoryfactor）、神經(jīng)肽Y（neuropeptideY）等。????綜上所述，除糖皮質(zhì)激素外，IVIg、PE、IA傳統(tǒng)的免疫治療均對GBS有較好的療效。盡管如此，GBS仍具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，且傳統(tǒng)的免疫治療不具有特異性，因此需要深入研究疾病的病理生理學(xué)機(jī)制，為開發(fā)新的、有針對性的和個(gè)性化的治療奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而優(yōu)化GBS的治療效果。越來越多的證據(jù)表明，補(bǔ)體激活在GBS的病理生理學(xué)中起關(guān)鍵作用。依庫珠單抗小規(guī)模的初步試驗(yàn)結(jié)果為GBS的治療帶來了一些希望?？笴1q的新型單克隆抗體已被證實(shí)可能減輕脫髓鞘程度，但其確切有效性仍需進(jìn)一步明確。隨著研究的深入，新的GBS潛在治療靶點(diǎn)被識(shí)別將為GBS的治療帶來更大希望。中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志??2022年5月第29卷第3期作者：林修雯吳曉牧（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）2022年07月19日
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 2月3號(hào)馬桶卡壓做過神經(jīng)四小時(shí)，也引起下肢周圍神經(jīng)病變，近期接電圖反饋神經(jīng)傳導(dǎo)差，建議手術(shù)，還在保守。2月3號(hào)到現(xiàn)在已經(jīng)五個(gè)月了，我剛才講過，如果神經(jīng)損傷三個(gè)月不好的話，就很難自己好，那么首先要問你，你自己感覺怎么樣？你感覺影響大不大？ 啊，比方講麻木厲害不厲害，影不影響你的生活啊，這個(gè)走路是不是沒力氣，一個(gè)神經(jīng)有兩個(gè)功能，一個(gè)是皮膚的感覺，一個(gè)是肌肉的力量啊，如果感覺好的，力量好的，問題不是很大啊，這個(gè)不要只看機(jī)電圖啊，要首先看啊，如果你覺得問題不大，你自己感覺應(yīng)該能感覺出啊，看對你的影響啊，這個(gè)肌電圖這我不知道你是進(jìn)入在什么地方做的啊，一般來講基電圖應(yīng)該會(huì)給我們一個(gè)明確的診斷。 啊，是不是有坐骨神經(jīng)的損傷啊，如果是損傷很明顯，已經(jīng)五個(gè)月了，那應(yīng)該要考慮手術(shù)啊，如果損傷不是很明顯啊，那問題也不大。2022年07月08日227
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng)高麗麗丁香園神經(jīng)時(shí)間2022-02-2419:58化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）：是一種常見的腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，一般的表現(xiàn)是手腳麻木、發(fā)冷，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)全身廣泛疼痛，正常生活如進(jìn)食睡眠情緒都被嚴(yán)重打擾，甚至不得不放棄化療。一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀，二線或三線推薦阿片類藥物。神經(jīng)病理性疼痛（NP）是由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致的疼痛，為許多不同疾病和損害引起的綜合征，根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）和中樞神經(jīng)病理性疼痛。臨床較常見pNP：如痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。pNP常用治療藥物主要是抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類藥物、局部治療藥物等。1周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林、加巴噴?。⑷h(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的一線治療用藥，卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。表1.周圍神經(jīng)病理性疼痛用藥及注意事項(xiàng)2帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是一種常見的pNP，其發(fā)生機(jī)制可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、神經(jīng)去傳入、交感神經(jīng)功能異常，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)。表2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南、共識(shí)推薦意見3痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是一種常見的pNP，其發(fā)病機(jī)制與外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等有關(guān)。表3.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變治療指南、共識(shí)推薦意見4其他周圍神經(jīng)病理性疼痛治療術(shù)后或創(chuàng)傷后NP：一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、5%利多卡因貼劑及凝膠劑，二線或三線推薦TCAs（阿米替林）、阿片類藥物。顱神經(jīng)痛：一線推薦卡馬西平、奧卡西平，二線或三線推薦普瑞巴林、加巴噴??；2022年02月24日771
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 微神經(jīng)病變的治療方法主要分為四大類，第一大類就是藥物治療啊，包括一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，第二部分呢，就是啊，針灸理療啊這些啊，包括中醫(yī)藥治療這些祖國的傳統(tǒng)醫(yī)療方法，第三部分就是康復(fù)治療，康復(fù)治療包括了一些啊，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的一些不良的姿勢，不良的習(xí)慣的改變啊，包括一些康復(fù)的器具的使用，以及，呃，運(yùn)動(dòng)療法。第四部分，如果以上的方法都不能夠阻止周圍神經(jīng)病變的進(jìn)一步發(fā)展啊，比較嚴(yán)重了，就需要外科手術(shù)來進(jìn)行治療。2022年02月16日850
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 二零一幾年我接診了第一例透析的周圍神經(jīng)病的病人，我發(fā)現(xiàn)他也是多發(fā)的，多根周圍神經(jīng)受累，當(dāng)時(shí)我就想透析的病人是不是也可能存在一種機(jī)制導(dǎo)致多發(fā)的周圍神經(jīng)卡壓。后來隨著透析的病人越來越多，當(dāng)我做到幾十例的時(shí)候，我覺得有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。糖尿病周圍神經(jīng)病為什么會(huì)出現(xiàn)多發(fā)的周圍神經(jīng)卡壓，神經(jīng)的腫脹是其中一個(gè)方面，最重要的一條其實(shí)是構(gòu)成神經(jīng)通道管壁的結(jié)締組織，包括肌腱、肌肉、韌帶、腱膜等，這些結(jié)締組織里的一種成分在減少，也就是彈力纖維減少了，所以整個(gè)管壁的結(jié)締組織的彈性下降了，就變窄了把神經(jīng)卡住了。?????我就想透析的病人是不是也是同樣的機(jī)制，是不是彈力纖維也減少了。后來我做透析病人的時(shí)候，特意留取神經(jīng)周圍切除的結(jié)締組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)病理學(xué)的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彈力纖維沒有減少，偶然的我發(fā)現(xiàn)這些組織淀粉樣變性特別嚴(yán)重，所以后來我總結(jié)出一個(gè)透析的多發(fā)周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制，就是這些神經(jīng)管道管壁的結(jié)締組織出現(xiàn)了淀粉樣變性，導(dǎo)致管道縮窄把神經(jīng)卡住了。后來我在國際上也是首次提出來透析周圍神經(jīng)病變的概念，類似于糖尿病周圍神經(jīng)病，而且采用聯(lián)合多根神經(jīng)的手術(shù)來治療透析周圍神經(jīng)病，取得了良好的效果。2022年01月29日430
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王寧副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 目前，對于糖尿病周圍神經(jīng)病的治療有一個(gè)總的治療準(zhǔn)則： （1）改善下肢血運(yùn)； （2）緩解疼痛； （3）避免潰瘍； （4）延緩截肢。 糖尿病周圍神經(jīng)病在亞臨床階段時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損害，因此一旦篩查陽性指標(biāo)，考慮診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病，應(yīng)盡早開始治療。 （一）糖尿病的治療 控制血糖是目前唯一可以阻止糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)生和發(fā)展的治療措施。因此，糖尿病周圍神經(jīng)病治療首先要保持血糖穩(wěn)定，建議將糖化血紅蛋白（HbA1c）值控制在7%以內(nèi)。 （二）針對發(fā)病機(jī)制的治療 1．神經(jīng)修復(fù)： 常用藥物有甲鈷胺、B族維生素等。 2．抗氧化應(yīng)激： 常用藥物有α-硫辛酸等。 3．改善微循環(huán)： 存在糖尿病微血管病變時(shí)，建議使用改善微循環(huán)藥物，常用藥物有前列腺素E1（PGE1）、胰激肽酶等。臨床實(shí)踐中活血化瘀類中藥有一定效果，但目前尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 4．改善代謝紊亂： 如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。 中藥治療：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。 1. 木丹顆粒：一次1袋（7 g），每日3次，飯后30 min服用，用溫開水沖服。4周為一療程，可連續(xù)服用兩個(gè)療程。 2. 復(fù)方丹參滴丸：每次15丸，每日3次，3個(gè)月為一療程。 但有臨床研究顯示，當(dāng)糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)生后，目前還沒有哪個(gè)藥物能夠逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的周圍神經(jīng)病，而只能是改善或延緩疾病進(jìn)一步惡化。其中口服藥物一般情況下需要長期使用，因此需注意監(jiān)測不良反應(yīng)。 （三）對癥治療 1．神經(jīng)痛是影響糖尿病周圍神經(jīng)病患者生命質(zhì)量的主要因素之一，臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀。 （1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物：如文拉法辛和度洛西汀。 （2）抗驚厥藥物：可選用的藥物有普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯等。 （3）三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林，對于合并睡眠障礙者效果更好，為減少不良反應(yīng)可從小劑量開始。 （4）其他藥物：抗抑郁藥和抗驚厥藥無效時(shí)，可選用曲馬多等阿片制劑，但應(yīng)注意呼吸抑制等不良反應(yīng)和長期應(yīng)用可能產(chǎn)生的依賴性等。 （四）非藥物治療 （1）．局部治療：辣椒素具有耗竭傳入神經(jīng)的P物質(zhì)的作用，每天涂抹3~4次，可緩解和減輕疼痛，通常在兩周起作用，不良反應(yīng)為涂抹部位出現(xiàn)燒灼感、麻刺感、紅腫和叮刺感。 （2）外周神經(jīng)減壓手術(shù)：有助于改善嵌壓部位的血流，改善疼痛等癥狀，并可減低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率，目前常用的術(shù)式有： 上肢：二聯(lián)術(shù) （腕管正中神經(jīng)減壓術(shù)+腕管尺神經(jīng)減壓術(shù)；肘管尺神經(jīng)減壓術(shù)或轉(zhuǎn)位術(shù)） 下肢：四聯(lián)術(shù)（腓管腓總神經(jīng)減壓術(shù)；踝管脛后神經(jīng)減壓術(shù)；足背腓深神經(jīng)減壓術(shù)；小腿腓淺神經(jīng)減壓術(shù)） 可明顯改善手部感覺障礙及運(yùn)動(dòng)功能，改善下肢感覺及平衡覺障礙，可有效預(yù)防跌倒和肢體潰瘍的發(fā)生。 （3）血管內(nèi)介入：動(dòng)脈搭橋或者支架植入術(shù)，此類手術(shù)多是對于患者存在局限性血管狹窄或者其他血管代償條件尚可的患者，而糖尿病患者的血管損傷多是在微循環(huán)方面，嚴(yán)重限制了此方法的大范圍使用。 （4）局部清創(chuàng)治療或者截肢治療：多是對癥治療，延緩感染進(jìn)行性加重，造成菌血癥、膿毒性血癥或感染性休克，而截肢的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥前面也已經(jīng)說了。 （5）脊髓神經(jīng)電刺激術(shù)：又稱為疼痛起搏器或血管起搏器，是一種治療糖尿病周圍神經(jīng)病的新技術(shù)、新方法，通過植入于腹部皮下的神經(jīng)刺激器產(chǎn)生弱電刺激，經(jīng)硬膜外腔放置的脊髓電極，傳導(dǎo)至脊髓背柱，以影響不同節(jié)段外周神經(jīng)支配的區(qū)域。即以一種弱小的電脈沖傳遞到神經(jīng)纖維，激活神經(jīng)反應(yīng)來干預(yù)疼痛感受信號(hào)向大腦的傳遞，是以一種異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域，從而達(dá)到治療的效果。其治療可從下面三個(gè)層面同時(shí)進(jìn)行： （I）在脊髓水平抑制疼痛； （II）調(diào)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)傳出纖維，間接增強(qiáng)副交感神經(jīng)功能，舒張外周血管，增加局部肢體血供； （III）調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)的信號(hào)通路及神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥以及疼痛相關(guān)神經(jīng)肽的產(chǎn)生等， 最終減少血管阻力和增加局部血流，并促進(jìn)內(nèi)皮保護(hù)和新的血管生成，達(dá)到延緩疾病進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)行性惡化的進(jìn)程。 該治療過程可分為體驗(yàn)治療和長期置入兩個(gè)階段。體驗(yàn)治療可以讓患者在置入起搏器前親身體會(huì)這項(xiàng)治療對自己的效果。體驗(yàn)治療過程中，通過監(jiān)測和評(píng)估癥狀改善情況，如果患者在體驗(yàn)治療期間能夠獲得癥狀緩解，表示適合置入起搏器進(jìn)行長期治療。是否有效一試便知，手術(shù)簡單微創(chuàng)，可逆，可調(diào)節(jié)，在局麻下即可繼續(xù)，對患者的身體條件要求少，創(chuàng)傷也小，如果通過其他治療方式改善不好的患者可以進(jìn)行嘗試。 （4）．心理療法：訓(xùn)練患者認(rèn)識(shí)和感知對戰(zhàn)勝疼痛反應(yīng)的重要性，傳授患者控制生理過程中的技巧，如肌肉的緊張與放松等。2022年01月16日1023
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 梅杰綜合征是一種錐體外系的周圍神經(jīng)病變，常見于中老年女性，首發(fā)癥狀就是雙眼瞼痙攣，隨著病情的加重會(huì)逐漸擴(kuò)展到其他部位。但由于梅杰綜合征前期癥狀并不是很明顯，治療誤區(qū)多，因此很多患者走了彎路，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。 實(shí)際上，梅杰綜合征是可治可控的，只要根據(jù)病人多方面的因素綜合考慮，選擇合理有效的治療方案，就可使病情及時(shí)得到有效控制。 下面，我們就來看看改善梅杰綜合征病情需要避免哪些誤區(qū)。 01 早期診斷擅自下決定 梅杰綜合征早期與眼瞼痙攣的癥狀表現(xiàn)都很相似，非常容易誤診；因此，家屬和患者不要僅靠自己所了解的片面癥狀就擅自下結(jié)論，特別是在患者病發(fā)早期，更不易分辨。 梅杰綜合征的三大主要表現(xiàn)分別是上眼瞼下垂、下眼瞼痙攣、口以及下頜部不自主痙攣，除此之外還伴隨有一些如肌張力障礙、精神癥狀、吞咽障礙等癥狀。 02 盲目服藥、自主加量 梅杰綜合征患者比較偏激，一心求快，只要感覺自己癥狀越來越嚴(yán)重便自主增加藥物劑量，拼命服藥，從而導(dǎo)致梅杰綜合征遠(yuǎn)期實(shí)際治療效果越來越差，出現(xiàn)病情難以控制的局面。實(shí)際上，不管是推遲服藥或者自主加量都是非常錯(cuò)誤的觀念，都可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。 03 持續(xù)打肉毒素 在常見的梅杰綜合征治療方法中，除藥物治療和手術(shù)治療外，還可通過注射肉毒素來進(jìn)行治療，且因?yàn)槿舛舅乜奢^快緩解癥狀的特點(diǎn)，從而被越來越多的患者選擇。 需要注意的是，使用肉毒素治療梅杰綜合征，只能起到緩解癥狀的作用，不能根治。如果多次注射肉毒素，由于毒素積累會(huì)導(dǎo)致面癱或面部變性。因此，不能持續(xù)注射肉毒素。 以上就是關(guān)于梅杰綜合征的三個(gè)誤區(qū)，再次提醒大家：梅杰綜合征只要對癥治療便可快速康復(fù)。切不可擅自服用藥物，更不可將肉毒素作為治療梅杰綜合征的最終手段。2021年12月22日1567
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趙英帥主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 甲鈷胺片主要治療周圍神經(jīng)病和缺乏維生素B12導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血。 1、周圍神經(jīng)?。杭租挵肥蔷S生素B12的前體，更易進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞，能促進(jìn)神經(jīng)髓鞘的合成，具有營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)的作用。臨床上，甲鈷胺片能夠用來治療三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎，以及外傷或者炎癥引起的周圍神經(jīng)損害。糖尿病、風(fēng)濕病等引起的足部、眼部等部位的周圍神經(jīng)病變也可以使用甲鈷胺片。 2、巨幼細(xì)胞性貧血： 如果是維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞性貧血，是可以服用甲鈷胺片來改善癥狀的，因?yàn)榧租挵菲绕胀ňS生素B12更容易被人體吸收，還能促進(jìn)葉酸的利用和核酸代謝。但如果是葉酸缺乏引起的巨幼細(xì)胞性貧血，則需要補(bǔ)充葉酸，單純補(bǔ)充甲鈷胺片治療作用不明顯。 服用甲鈷胺片一個(gè)月以上無效的患者，則不需要再繼續(xù)服用。從事汞及其化合物的工作人員，不宜長期大量服用本品。2021年10月29日2889
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 一般認(rèn)為，透析相關(guān)周圍神經(jīng)病是緩慢進(jìn)展、不可逆的，防治困難。內(nèi)科治療以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等為主，缺乏特異性有效治療。對肢體感覺缺失無有效治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導(dǎo)致連鎖性嚴(yán)重后果。到疾病晚期，嚴(yán)重的手足疼痛可能難以忍受，影響到患者正常透析，手廢用（爪形手），下肢頑固性潰瘍甚至截肢也并不少見。周圍神經(jīng)顯微減壓手術(shù)治療透析相關(guān)周圍神經(jīng)病變，為透析相關(guān)周圍神經(jīng)病患者帶來希望。2021年10月22日436
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 非糖尿病的普通人群出現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓性病變后首先要保守治療，但如果保守治療4-6周后病情仍然持續(xù)進(jìn)展那么就需要手術(shù)治療了。糖尿病、長期透析等慢性病患者不僅更容易出現(xiàn)神經(jīng)卡壓，而且更加容易出現(xiàn)多處神經(jīng)卡壓，比如說上肢同時(shí)出現(xiàn)腕部正中神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)卡壓，而且周圍神經(jīng)病變一旦出現(xiàn)，沒有好的內(nèi)科方法（服藥、打針等）可以有效控制病情進(jìn)展，所以對于此類患者一旦確診要積極手術(shù)治療。2021年07月24日1193
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