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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 內(nèi)科 神經(jīng)一旦受到損傷之后，還能不能恢復(fù)了，能恢復(fù)到什么程度啊，很多患者非常關(guān)心這個問題，但是這個那做出這個判斷是要取決于很多因素啊，首先是這個啊，像包括這個病因，還有這個損傷的嚴(yán)重程度，有這個個人的恢復(fù)能力等等啊，各個方面來綜合判斷，那今天我們是從這個損傷的這個位置來說這個問題啊，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷要比周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷恢復(fù)起來要難啊，中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)就包括我們四肢啊，啊軀干啊這些，還有內(nèi)臟也有一些啊神經(jīng)啊，周圍神經(jīng)系統(tǒng)啊，它主要是呃，細(xì)胞的所發(fā)出的這個神經(jīng)纖維，所構(gòu)成的這個神經(jīng)纖維送到損傷之后呢，它是可以再生的，呃，如果損傷不是特別嚴(yán)重，可以恢復(fù)，如初，如果損傷比較嚴(yán)重呢？它可以通過再生。 啊來這個呃，會有絕大部分的這個功能啊呃，除非是損傷非常嚴(yán)重啊，神經(jīng)纖維呃大面積的完全壞死啊，還有很多功能障礙以及癥狀這些出現(xiàn)啊，嗯，即使再生修復(fù)，那么也很難恢復(fù)到呃正常的狀態(tài)了，嗯，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)呢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要包括大腦和這個脊髓，它里面有啊上百億個這個神經(jīng)細(xì)胞組成啊，這些神經(jīng)細(xì)胞也會發(fā)出很多這個神經(jīng)纖維。 我們?nèi)梭w的神經(jīng)細(xì)胞呢，是屬于永久性細(xì)胞，嗯，它會伴隨我們?nèi)梭w一生，它不會再分裂，2024年11月22日
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 內(nèi)科 為什么周圍神經(jīng)損傷之后啊，嗯，恢復(fù)的那么慢呢？呃，像神經(jīng)痛啊，還有一些功能的恢復(fù)，恢復(fù)的特別慢，通常都是以月來計算，甚至以年來計算哈，呃，在教科書上我們通常有這么一個數(shù)據(jù)啊，就是周圍呃神經(jīng)損傷的修復(fù)速度是1mm每天，那這是個什么意思呢？之前我們介紹過啊，呃，我們的這個神經(jīng)細(xì)胞啊，它是像章魚的這樣一個結(jié)構(gòu)，它伸出去很多這個凸起觸角，其中最長的一個觸角就叫軸突，很多個軸突結(jié)合在一起，就叫神經(jīng)纖維，這個神經(jīng)纖維就是我們構(gòu)成我們周圍神經(jīng)的一個主要的成分哈，如果周圍神經(jīng)纖維受到了損傷，比方像還有像切斷或者一些呃各種原因造成的損傷，這正常的這個部分就要開始生長，呃，修復(fù)這個速度就是大概1mm每天，那么修復(fù)主要是考了章魚的這個。 也就是細(xì)胞體大本營來給他供應(yīng)營養(yǎng)，來保證他的這個修復(fù)，但是落實到具體的這個每個疾病或者每個病人，那么他的情況就很復(fù)雜，有的時候他這個呃速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到，嗯，比方說嗯，像外傷的時候，嗯，在神經(jīng)損傷的周圍可能會有血，血供不好啊，血管的供應(yīng)問題，或者有感染，還有瘢痕形成，這些都阻礙了這個神經(jīng)的這個修復(fù)，還有像一些帶狀皰疹神經(jīng)的損傷，呃，這個呢，就是由于這個細(xì)胞體，因為病毒是從這2024年11月16日36
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司同主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)治療中心 治療唄，你腰部的神經(jīng)損傷，呃，那你看是馬尾神經(jīng)損傷，還是周圍的這些個，呃，其他的部位的神經(jīng)損傷啊，呃，我覺得治療是應(yīng)該是有針對性的，治療效果是不錯的啊，呃一個腰腰部的病，呃，是治療起來還是。 比中風(fēng)要容易的多。 嗯，這個我們直播還有六分鐘，咱們再回答幾個朋友的問題，直播就結(jié)束了，沒有點關(guān)注的朋友要，呃，不要忘記點個關(guān)注。 嗯，下面這個朋友說足內(nèi)翻，然后上樓邁樓梯的時候，這個膝蓋會咯噔一下，然后下樓的時候也不能打彎，腦梗八個月了，該怎么鍛煉呢？ 這個病人又有點太急啊，啊，不要太急著去，讓他去上下樓梯。 我對于病人的訓(xùn)練來說吧，上下樓梯不是作為主要的啊，呃，讓他練先練邁門檻，另外他這個病人他還是痙攣著呢啊，他腿還不能打彎。2022年09月08日126
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李欣副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 呃，只有一個人問了問題，那我現(xiàn)在再回答這個人的問題，呃，剛才這個李某某問的是，呃，頸深神經(jīng)足背內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)受損以后，呃，主要有哪些康復(fù)，問這種情況恢復(fù)的好不好??？ 我先把這個。 我看看啊，停止演示，好的，呃，首首先呢，神經(jīng)系統(tǒng)的這個周，外周神經(jīng)系統(tǒng)這個恢復(fù)的話呢，它呢是，呃，是屬于康復(fù)科的話，比較常見門診比較常見的一種相關(guān)疾病啊，首先我們要了解一下他為什么會受損，比如說他可能是外傷，呃，或者是壓迫，或者是，呃，嗯，呃，或或者是藥物，或者是其他的一些什么原因啊，所以呢，就是首先要治療原發(fā)病，我們當(dāng)然希望這種受損的程度呢，越早期越好，如果是由于其他的壓迫的一些原因，我們希望盡快的能解決它這個壓迫的一些因素，然后呢，給于神經(jīng)營養(yǎng)的一些藥物治療，那么他已經(jīng)出現(xiàn)的一些功能損傷，或者神神經(jīng)已經(jīng)變性了，那我們做什么樣的康復(fù)訓(xùn)練呢？一般來講呢，我們康復(fù)訓(xùn)練的話，分分這樣幾步啊，首先呢，就是，呃，要盡量恢復(fù)這個神經(jīng)系神經(jīng)的功能。 我們要找到壓迫它相關(guān)的一些位置，然后呢，給予啊，相關(guān)的一些理療，呃，促進(jìn)他神經(jīng)功能的進(jìn)一步的改善，呃，包括，呃，比如說可以是做超聲波呀，可以做超短波呀，可以局部做激2022年08月25日197
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 化療藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷被稱為“化療后周圍神經(jīng)毒性（CIPN）”，常見四肢遠(yuǎn)端對稱性的疼痛、麻木感和觸覺異常，嚴(yán)重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或運動失調(diào)。CIPN多屬于劑量限制性毒性反應(yīng)，隨著化療藥物劑量的持續(xù)累積，癥狀表現(xiàn)也會隨之進(jìn)行性加重，甚至造成永久性神經(jīng)損傷。根據(jù)周圍神經(jīng)毒性對人造成的影響的大小，美國國家癌癥研究所（NCI）將其分成了以下幾種等級：注：腱反射，指快速牽拉肌腱時發(fā)生的不自主的肌肉收縮。CIPN的神經(jīng)病變類型常見導(dǎo)致CIPN的化療藥1、奧沙利鉑奧沙利鉑引起的神經(jīng)病變在臨床很常見，與其他形式的外周神經(jīng)毒性相比，奧沙利鉑導(dǎo)致的神經(jīng)毒性有獨特的臨床癥狀和體征。臨床上有兩種不同的表現(xiàn)形式：急性毒性：急性癥狀多于輸注該藥的幾小時內(nèi)便可發(fā)生，約85%-95%的患者在治療后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)短暫的感覺障礙，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛，有時會出現(xiàn)口唇麻木，遇冷明顯加重，可自行緩解。慢性毒性：慢性癥狀主要因紅細(xì)胞結(jié)合鉑有一定蓄積性，表現(xiàn)為四肢末梢感覺遲鈍、感覺異常，甚至上呼吸道、上消化道痙攣，急性咽喉痙攣，當(dāng)累積劑量大于800mg/m2時（約8-10個周期），出現(xiàn)功能障礙幾率更高，約16%-21%的患者因此日常生活受到影響，但通?？赡妫m當(dāng)休息后可繼續(xù)用藥。2、順鉑順鉑一般無用藥早期神經(jīng)毒性，其神經(jīng)毒性與累積劑量呈正相關(guān)性，成人順鉑的累積劑量達(dá)到400-700mg/m2時會出現(xiàn)感覺異常，早期表現(xiàn)為痛性感覺異常、麻木，隨著累積劑量增加，會出現(xiàn)振動覺喪失、共濟(jì)失調(diào)，甚至感覺缺失，一般停藥3-6個月后其損傷可逆。3、長春堿類長春堿類包括長春新堿、長春地辛、長春花堿、長春瑞濱，神經(jīng)毒性為長春堿類主要不良反應(yīng)，為劑量限制性毒性。長春新堿、長春地辛、長春花堿的神經(jīng)毒性表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛、無力，腱反射遲鈍甚至消失，麻痹性腸梗阻，腦神經(jīng)麻痹，持續(xù)時間長。長春地辛的神經(jīng)毒性為長春新堿的1/2，長春花堿的神經(jīng)毒性更為明顯，一般發(fā)生于治療前3個月內(nèi)。長春瑞濱由于對有絲分裂的微管更有親和力，因而在同類藥物中有較高的神經(jīng)毒性發(fā)生率，長期用藥后可出現(xiàn)下肢無力，小腸麻痹引起便秘，麻痹性腸梗阻罕見。關(guān)于長春新堿脂質(zhì)體的臨床試驗也證實其毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛和肢端麻木，且神經(jīng)毒性仍為主要的劑量限制性因素。4、紫杉類紫杉類藥物主要的神經(jīng)毒性是外周性的，周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率為52%，多數(shù)發(fā)生在給藥后48小時內(nèi)，最常見的是累及感覺神經(jīng)纖維的周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為輕度四肢麻木，感覺異常，肌肉疼痛，主要發(fā)生于四肢末端，被稱為“手套／襪子”分布模式，此外可發(fā)生視神經(jīng)障礙，以閃光暗點為特征，絕大多數(shù)患者于停藥后癥狀逐漸減輕、消失。高分次量、高累積量糖尿病及以前有基礎(chǔ)神經(jīng)病變是紫杉醇類引發(fā)神經(jīng)毒性的危險因素。紫杉醇還可引起其他神經(jīng)毒性反應(yīng)，如自主神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、驚厥和一過性腦病。但在極高劑量的情況下（>600m/m2）紫杉醇也可引起嚴(yán)重急性腦病。多西他賽與紫杉醇的神經(jīng)毒性相似，但手足針刺感及指趾麻木發(fā)生率比紫杉醇低，神經(jīng)毒性與其累積劑量呈正比。脂質(zhì)體紫杉醇選擇了特殊的藥物載體，它的全身毒副作用較紫杉醇小，但脂質(zhì)體紫杉醇一過性感覺神經(jīng)毒性的副反應(yīng)發(fā)生率較紫杉醇高。5、沙利度胺外周神經(jīng)毒性是沙利度胺最嚴(yán)重毒副反應(yīng)之一，沙利度胺抗腫瘤和神經(jīng)毒性機制尚未明了，可能與免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)和抑制血管生成有關(guān)。初步臨床試驗證實，沙利度胺類似物來那度胺具有更強的抗腫瘤療效且所致神經(jīng)毒性發(fā)生率和嚴(yán)重程度較低。CIPN的預(yù)防和治療周圍神經(jīng)損害的治療目前還是一大難題，相關(guān)藥物有很多，但這些藥物大多效果不好，因此神經(jīng)毒性更強調(diào)一般性的預(yù)防和護(hù)理措施。一般性的預(yù)防和處理措施包括：囑患者注意手腳的保暖，平時多使用暖手寶和手套，避免接觸冷水、冷空氣和金屬物品等；飲食清淡，忌辛辣刺激性食物；盡量不涂抹刺激性液體（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺軟膏），并減少四肢皮膚的摩擦；避免從四肢大靜脈輸注化療藥物，盡量從中心靜脈輸液；延長靜滴給藥時間；如果出現(xiàn)了周圍神經(jīng)損害，可根據(jù)損害的嚴(yán)重程度選擇延長化療時間、減少藥物劑量、停藥等措施，對癥處理后再恢復(fù)原先的化療方案。除一般性措施外，藥物的預(yù)防和治療也很重要，其中預(yù)防的藥物包括：1）離子通道調(diào)節(jié)劑及抗癲癇藥：包括鈣鎂合劑、普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平等，其中普瑞巴林常用于外周神經(jīng)痛以及癲癇的治療，鈣鎂合劑常用于防治奧沙利鉑導(dǎo)致的神經(jīng)毒性。鈣離子可通過改變電壓依賴性鈉離子通道促使鈉離子通道關(guān)閉，鎂離子可通過恢復(fù)ATP功能利于鈉泵運轉(zhuǎn)，另外研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂可抑制神經(jīng)纖維應(yīng)激性，對預(yù)防沙利鉑相關(guān)神經(jīng)毒性有明顯效果。2）神經(jīng)營養(yǎng)劑：神經(jīng)細(xì)胞有一定的修復(fù)能力，而提供足量的代謝和修復(fù)原料，對促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)具有重要意義，有利于防治化療所產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，其代表藥物為甲鈷胺。甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，能促進(jìn)卵磷脂形成，對神經(jīng)元的髓腔形成起到促進(jìn)作用，對軸突再生起刺激作用。甲鈷胺可增加乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝活性，恢復(fù)被減少的神經(jīng)遞質(zhì)，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙。近期有試驗顯示甲鈷胺聯(lián)合還原型谷胱甘肽注射液治療周圍神經(jīng)毒性有一定的療效。其他神經(jīng)營養(yǎng)劑如神經(jīng)節(jié)苷脂能顯著降低奧沙利鉑誘導(dǎo)的神經(jīng)病變的發(fā)生率，尤其是嚴(yán)重的神經(jīng)病變，且不影響化療的療效。3）抗氧化劑：急性外周神經(jīng)病變的形成可能與誘導(dǎo)超氧陰離子產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、蛋白羥基化、DNA氧化等使神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷相關(guān)，因此運用還原劑可在一定程度上拮抗化療神經(jīng)毒性。維生素E和還原型谷胱甘肽都是國際上公認(rèn)的抗氧自由基藥物，還原型谷胱甘肽是人類細(xì)胞自然合成的一種肽，是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，可與體內(nèi)自由基結(jié)合轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)，從而加速自由基排泄。同時抑制藥物在后跟神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中積蓄，加速藥物清理，加強神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，減輕藥物的神經(jīng)毒性反應(yīng)。氨磷汀具有強大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋結(jié)構(gòu)，還能與化療藥物結(jié)合形成復(fù)合物阻止化療藥物DNA加合物形成，與DNA核蛋白結(jié)合改變?nèi)旧|(zhì)核小體間結(jié)構(gòu)使其不易被降解，從而減少化療藥物引起的正常組織細(xì)胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修復(fù)，促進(jìn)抗化療藥物引起的神經(jīng)元軸突破壞的生長和修復(fù)，故而對化療周圍神經(jīng)病變有顯著療效。4）三環(huán)類抗抑郁藥：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前臨床唯一公認(rèn)可改善周圍神經(jīng)毒性所致神經(jīng)疼痛的藥物。5）中醫(yī)治療：目前有多項臨床研究證實中醫(yī)藥對化療藥物所致周圍神經(jīng)毒性具有較顯著的療效。常用中藥內(nèi)服的方劑包括補陽還五湯、溫經(jīng)湯、黃芪桂枝五物湯等。使用溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的中藥進(jìn)行藥浴或外洗也有一定的療效。局部進(jìn)行溫針或艾灸可起到溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、補氣活血的功效，對化療后外周神經(jīng)毒性亦可獲得較滿意的效果?？偠灾熕碌闹車窠?jīng)毒性治療的方法效果有限，注重預(yù)防，降低周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生是關(guān)鍵。2022年05月12日1683
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張有來主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 醫(yī)療美容科 在我的門診和網(wǎng)上咨詢中，周圍神經(jīng)損傷病友們的最常問的問題有： 1. 張醫(yī)生，我這種情況該怎么治療？要不要手術(shù)？ 2. 張醫(yī)生，我以后能恢復(fù)到什么程度呢？還能恢復(fù)正常嗎？ 3. 張醫(yī)生，我的肌肉萎縮了，它還能再長回來嗎？ 4. ........ 要回答上述問題，大家就得先了解什么是神經(jīng)損傷？神經(jīng)損傷有什么表現(xiàn)？神經(jīng)損傷有哪些分類？不同類型神經(jīng)損傷的預(yù)后怎么樣？下面我們以完成一個屈肘動作為例，如圖 完成一個屈肘動作，需要調(diào)動整個神經(jīng)系統(tǒng)的力量，即需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）、外周神經(jīng)（肌皮神經(jīng)）、效應(yīng)器（肱二頭?。┑穆?lián)合作用，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將導(dǎo)致屈肘功能障礙。 我們今天討論的主要是周圍神經(jīng)損傷。為了讓大家看懂，我將中樞神經(jīng)系統(tǒng)類比為城堡的將軍，外周神經(jīng)類比為傳遞將軍指令和糧草的信使，效應(yīng)器類比為邊疆的士兵。如圖： 周圍神經(jīng)損傷常用的分類有Seddon分類（1943年）和Sunderland分類（1968年）。Seddon分類包括神經(jīng)失用、軸突斷裂、神經(jīng)斷裂，Sunderland分類是在Seddon分類的基礎(chǔ)上，將神經(jīng)斷裂進(jìn)一步分為神經(jīng)纖維斷裂、神經(jīng)束斷裂、神經(jīng)干斷裂。為了讓大家容易理解，本文將模仿Seddon分類。神經(jīng)失用或震蕩或休克 此類損傷為神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時性的生理性阻斷，臨床可表現(xiàn)為感覺麻木，肌力減退或暫時性完全喪失，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)將自行恢復(fù)。B超或MR可表現(xiàn)為神經(jīng)輕度水腫增粗，肌電圖可有或無異常。該損傷類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、效應(yīng)器表現(xiàn)如圖：部分損傷或軸突斷裂此類損傷為神經(jīng)軸突在鞘膜內(nèi)斷裂，臨床表現(xiàn)為感覺麻木，肌力減退或喪失。肌電圖表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降，針電極可有自發(fā)電表現(xiàn)。B超或MR可表現(xiàn)為神經(jīng)水腫或增粗。大多數(shù)可于3月內(nèi)自行恢復(fù)正常功能，但可能遺留輕度肌肉萎縮。少數(shù)患者因損傷部位于常見的周圍神經(jīng)卡壓點，3個月難以自行恢復(fù)者需要外科手術(shù)松解，如肘管處尺神經(jīng)、橈神經(jīng)溝及旋后肌管處橈神經(jīng)、腓骨小頭處腓總神經(jīng)等。該損傷類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、效應(yīng)器表現(xiàn)如圖：完全損傷或神經(jīng)斷裂 此類型為神經(jīng)纖維或神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂，臨床表現(xiàn)為感覺麻木或喪失，運動功能喪失。傷后2周肌電圖表現(xiàn)為無法引出動作電位，針電極可見肌肉大量自發(fā)電活動。B超或MR可表現(xiàn)為神經(jīng)水腫或膨大形成神經(jīng)瘤或神經(jīng)斷裂。此類損傷一旦確診，應(yīng)第一時間手術(shù)處理如神經(jīng)松解+神經(jīng)瘤切除或神經(jīng)縫合修復(fù)或神經(jīng)移植修復(fù)。 如果是臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，應(yīng)在診斷的第一時間行神經(jīng)移位修復(fù)如副神經(jīng)移位、OBerlin移位、肋間神經(jīng)移位、健側(cè)頸7神經(jīng)根移位等手術(shù)。針對臂叢神經(jīng)損傷，我的治療理念為： 1. 恢復(fù)身體平衡是重中之重，擺在第一位（即肩外展功能） 人的雙上肢就像鳥的翅膀，一旦肩外展功能喪失，身體將失去平衡。我隨訪的臂叢損傷10年以上未行手術(shù)或肩外展功能恢復(fù)不佳的 患者，由于長期的身體重心失衡代償，所有患者均存在不同程度的脊柱側(cè)彎或股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2. 其次是恢復(fù)屈肘功能 良好的屈肘功能能夠進(jìn)一步增強身體平衡，同時協(xié)助完成大量日常生活中的工作，如提重物等 3. 最后再考慮手功能的恢復(fù) 完全損傷或神經(jīng)斷裂類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、效應(yīng)器表現(xiàn)如圖： 最后，再次跟大家強調(diào)肌肉萎縮不可逆，就如同圖中的士兵，餓死了就餓死了，人死不能復(fù)生。因此，周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)再生是與肌肉萎縮賽跑的過程。術(shù)后恢復(fù)的功能與肌肉萎縮的程度密切相關(guān)。一旦確認(rèn)神經(jīng)斷裂，就應(yīng)該第一時間手術(shù)。然而針對部分運動功能喪失，但B超和MR表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性存在的患者，現(xiàn)有的科學(xué)手段無法做出判斷，國際上通用的原則就是觀察3個月，如果3個月內(nèi)運動功能沒有任何恢復(fù)或恢復(fù)速度緩慢，則進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。 欲知神經(jīng)損傷修復(fù)后將軍（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、信使（周圍神經(jīng)）、士兵（肌肉）將發(fā)生哪些變化，請關(guān)注我后續(xù)科普文章哦2020年12月06日4989
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 明顯的外傷導(dǎo)致的神經(jīng)損傷相對容易診斷，但是，周圍神經(jīng)的慢性損傷表現(xiàn)不典型，常常被臨床醫(yī)生誤解，也不被患者重視，可是，一旦等到癥狀嚴(yán)重時，神經(jīng)損傷已經(jīng)到來晚期，治療效果不佳，甚至功能完全喪失。 這些常見的周圍神經(jīng)損傷有下列幾種： 1、腕管綜合癥。 這是由于正中神經(jīng)在手腕部受到慢性損傷所致。原因包括反復(fù)的屈伸手腕，手腕關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)骨折后遺癥、腫瘤等。主要表現(xiàn)是不明原因的手指麻木感，發(fā)生在拇指食指中指和環(huán)指橈側(cè)半，根據(jù)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽視，而非專業(yè)醫(yī)生有不能準(zhǔn)確及時診斷，因而常常延誤病的治療，嚴(yán)重時會出現(xiàn)手掌大魚際肌萎縮，拇指不能做掌運動，即手無力感。此時即使手術(shù)治療，效果也有限，如果能早期及時手術(shù)治療，可以完全治愈。當(dāng)然，手術(shù)者必須是專業(yè)手外科醫(yī)生，因為手術(shù)不當(dāng)，不僅不能完全解決神經(jīng)損傷的問題，還可能造成新的問題，即發(fā)生神經(jīng)掌皮支神經(jīng)瘤，患者疼痛不已。 2、肘管綜合癥。 這是由于尺神經(jīng)在肘部內(nèi)后側(cè)神經(jīng)溝內(nèi)反復(fù)磨損受壓所致，俗稱“麻筋”。神經(jīng)損傷早期，病情隱蔽，不容易早期發(fā)現(xiàn)，患者主要出現(xiàn)的是小指和環(huán)指的麻木感，或者只是感覺手指無法捏起一根針等。到醫(yī)院檢查，醫(yī)生常常診斷為“頸椎病”，相關(guān)的治療往往沒有效果，一直到突然發(fā)現(xiàn)手掌背側(cè)的肌肉開始萎縮，手像一個枯骨手，此時才引起重視，可是，此時即使手術(shù)，手部的功能恢復(fù)的幾率很小了。我接診的很多患者就是這種情況，早期沒有引起重視，或者找的醫(yī)生沒有幫助診斷清楚，等通過其他人推薦找到我們時，已經(jīng)是晚期了，非常遺憾。 3、胸廓出口綜合癥。 這是臂叢神經(jīng)在頸部胸廓出口部受壓產(chǎn)生的神經(jīng)損害。這個病是最容易與頸椎病混淆的一種周圍神經(jīng)損傷。因為受壓部位正好也位于頸部，而此處的周圍神經(jīng)還沒有完全分成各自獨立的神經(jīng)支，因此，神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)非常不典型，即使是專業(yè)的手外科醫(yī)生，也不容易診斷，需要經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生來鑒別診斷。2008年，我們曾經(jīng)接診了一例女性患者，30多歲了，一直感覺一次上肢無力不適感，家人以為是孩子身體不好，也找醫(yī)生看過，沒有說個究竟，30多年來一直忍受過來了，可是患者的不適感越來越重，先后找了多家醫(yī)院就診，大家都診斷為頸椎病，保守治療又沒有效果。后來，經(jīng)他人介紹找到我們，結(jié)合相關(guān)檢查后，診斷為胸廓出口綜合癥，手術(shù)后患者完全恢復(fù)正常。當(dāng)時在南京的報紙也做了相關(guān)報道。實際上，胸廓出口綜合癥有特殊的檢查方法，但這些方法并不是高端的儀器，而是醫(yī)生的經(jīng)驗，臂叢神經(jīng)和血管走行在同一個間隙內(nèi)，當(dāng)神經(jīng)受壓時，血管同樣受壓，因此，間接地通過血管的變化來判斷神經(jīng)損傷的部位，這是其中的一個方法。從這個病例可以看到，現(xiàn)在醫(yī)生過分依賴儀器是有缺陷的，實際上醫(yī)生的經(jīng)驗在診斷疾病中應(yīng)該更具有價值。 4、梨狀肌綜合癥 這是坐骨神經(jīng)在臀部過坐骨大孔時受梨狀肌等結(jié)構(gòu)的慢性磨損卡壓所致。俗稱“坐骨神經(jīng)痛”，這種周圍神經(jīng)損傷特別容易和”腰椎間盤突出癥”混淆。在臨床工作中，經(jīng)常遇到兩種疾病混淆的情況，最常見的是醫(yī)生一股腦把所有腰腿痛全部診斷為“腰椎間盤突出癥”，當(dāng)然，按照“腰椎間盤突出癥”治療梨狀肌綜合癥也會有效果，比如：臥硬板床，靜臥休息，避免彎腰搬重物，退步走，口服消腫藥物和消炎止痛藥物，以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物的治療，部分患者也采用針灸理療的方法治療，也會取得效果。但是這種疾病有其特殊的情況，腰間盤突出癥患者是不能久坐，當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后要進(jìn)行腰部肌肉的功能鍛煉，而梨狀肌綜合癥患者卻要慎重，因為不當(dāng)?shù)腻憻挿椒〞又厣窠?jīng)的卡壓和損傷，再次出現(xiàn)癥狀加重，由于坐骨神經(jīng)是四肢最長的神經(jīng)，一旦損傷，恢復(fù)效果差，遺留的后遺癥多。要特別重視。 5、橈管綜合癥 這是橈神經(jīng)在肘部掌側(cè)橈神經(jīng)管內(nèi)受壓所致。橈神經(jīng)從上臂外側(cè)經(jīng)肘部前側(cè)向遠(yuǎn)端走行，分為深支和淺支，深支經(jīng)Frose弓穿旋后肌進(jìn)入前臂背側(cè)，支配手及腕的伸肌腱。臨床常見的情況是，患者睡覺醒來突然發(fā)現(xiàn)手腕不能抬起，即發(fā)生垂腕的表現(xiàn)，自覺前臂無力腫脹感。也有的患者開始發(fā)生手腕或手指伸直無力，逐漸出現(xiàn)無法伸直的情況，這種情況下，對于前者，可以觀察2-3周，如果沒有任何恢復(fù)，要及時手術(shù)，而對后者來說，盡早手術(shù)是神經(jīng)恢復(fù)的最佳方法。一般來說，手術(shù)后神經(jīng)功能并不能馬上恢復(fù)，仍然需要一段神經(jīng)的修復(fù)，甚至嚴(yán)重者無法恢復(fù)。在眾多的橈管綜合癥患者中，我們只有一例女性患者在術(shù)后第二日便完全恢復(fù)正常，這種情況比較少見，因此，早期發(fā)現(xiàn)早期治療是神經(jīng)損傷的治療原則。 6、跗骨綜合癥 這是下肢脛神經(jīng)在內(nèi)踝部受壓所致，主要表現(xiàn)是足底和足內(nèi)側(cè)麻木感，部分患者會出現(xiàn)疼痛的情況。需要和腰椎間盤突出癥相鑒別。 7、腓管綜合癥 這是下肢腓總神經(jīng)在小腿上段外側(cè)腓神經(jīng)管處受壓所致。這個部位比較特殊，用手摸膝關(guān)節(jié)外側(cè)最突出的骨頭，他的下面即是腓總神經(jīng)穿過的地方。此處，神經(jīng)緊貼的骨頭從后方繞到前外側(cè)方，因此，神經(jīng)不僅自身容易收到周圍結(jié)構(gòu)的卡壓磨損，也特別容易被外面的外力所損傷。其中，如果石膏托位置不合適，也會因反復(fù)卡壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷，我們也救治過這種情況的患者。這個神經(jīng)損傷也是最常見的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。需要引起醫(yī)生的重視。同樣，對于老百姓而言，自身對此處的保護(hù)要尤其上心。腓管綜合癥的主要表現(xiàn)就是足下垂，即行走是踝關(guān)節(jié)無法抬起，容易摔跤。2019年08月31日6890
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王洪立主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 王洪立，姜建元復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心手麻是中老年人，甚至是部分年輕人常見的不適癥狀，輕者僅僅是1-2個手指的一過性麻木，重者則是10個手指的持續(xù)性麻木，同時可能會伴有手臂的疼痛、無力，甚至是肌肉萎縮、走路不穩(wěn)、腳踩棉花感。如果出現(xiàn)手麻癥狀，去醫(yī)院就診究竟應(yīng)該看哪個科室呢？是脊柱外科、手外科，還是神經(jīng)內(nèi)科？對于存在手麻癥狀者，至醫(yī)院就診前需要對引起手麻的疾病以及不同疾病引起手麻的不同特點進(jìn)行初步了解，以便減少或避免就診時掛錯號、跑錯路，從而提高就診效率、節(jié)約就診時間與成本。手麻是脊柱外科、手外科、神經(jīng)內(nèi)科等專科門診最為常見的主訴之一，潛在病因復(fù)雜多樣。故對手麻病因的臨床判斷需要具備多學(xué)科知識體系和良好的臨床診斷思維，以提高其臨床鑒別診斷能力。筆者對接受手術(shù)治療的300余例頸椎病患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，77.6%的患者存在不同程度、不同特點的手麻癥狀。無論是脊髓型，還是神經(jīng)根型頸椎病均是手麻的常見病因。但據(jù)不完全統(tǒng)計臨床可引起手麻癥狀的疾病多達(dá)數(shù)十種，眾多手外科、神經(jīng)內(nèi)科等?？萍膊∫矔霈F(xiàn)手麻癥狀。引起手麻癥狀的臨床疾病可初步歸納為三大類：壓迫/外傷性疾病、神經(jīng)自身病變性疾病、全身性疾病/因素（圖1）。壓迫/外傷性疾?。杭顾?神經(jīng)根壓迫/外傷、周圍神經(jīng)卡壓/外傷，主要包括脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸部脊髓損傷、腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征，以及外傷性周圍神經(jīng)損傷等。神經(jīng)自身病變性疾病：周圍神經(jīng)炎、脊髓空洞癥、中風(fēng)后遺癥、多發(fā)性硬化、感覺神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等神經(jīng)自身病變性疾病。全身性疾病/因素：酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲狀腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉樣變、萊姆病、副腫瘤綜合征、化療藥物、干燥綜合征等。該類疾病一般為病程遷延，或嚴(yán)重到一定程度，導(dǎo)致支配上肢的神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生病變（可理解為首先導(dǎo)致神經(jīng)病變性疾?。?，從而出現(xiàn)手麻癥狀，故該類疾病引起的手麻特點與第二類神經(jīng)病變性疾病存在高度相似性，但與壓迫性/外傷性疾病引起的手麻一般存在較大的差異。如平素血糖控制不良的糖尿病患者，一定病程后常發(fā)生糖尿病性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，但其麻木范圍為多為雙側(cè)對稱性、且呈手套、襪子樣分布。圖1對于手麻癥狀，需要從以下3個方面分析一下具體特點，具體為：“3W: Where（哪里麻木：累及哪幾個手指或部位）-When（何時麻木：開始、加重或緩解的時間）-What（是否伴有其他不適癥狀）”（圖2），根據(jù)這3個方面的分析，可以初步判斷門診就診哪個科室較為合適。圖2如果出現(xiàn)如圖3所示的一側(cè)或雙側(cè)特定幾個手指或區(qū)域的麻木不適，而且夜間或晨起時比較嚴(yán)重（可能存在夜間麻醒），提示周圍神經(jīng)卡壓性疾?。ㄍ蠊芫C合征、肘管綜合征等）可能性較大；或者存在手臂的明確外傷，一般建議首先至手外科就診。圖3如果出現(xiàn)自頸部或上臂，自上而下的條帶性區(qū)域麻木（如圖4），且伴有手臂的放射性疼痛不適（手麻上舉、抱頭可能會有所緩解，或者頸部特定姿勢能夠緩解），提示神經(jīng)根型頸椎病的可能性較大，可以首先至脊柱外科專科就診。圖4如果出現(xiàn)雙手十指的嚴(yán)重麻木不適，且持續(xù)存在；或伴有手部肌肉萎縮、臉部麻木、下肢麻木、行走無力等，提示潛在神經(jīng)損傷或病變較為嚴(yán)重，建議及時就診，可以首先至神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行就診。當(dāng)然，引起手麻癥狀的疾病數(shù)量眾多，臨床診療科室絕不限于脊柱外科、手外科和神經(jīng)內(nèi)科，需要結(jié)合自身的既往病史和具體病情（是否患有糖尿病、是否使用特殊藥物、是否存在腫瘤病史等），靈活選擇第一就診科室，如內(nèi)分泌科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)外科等。另外，需要提醒的是，有些手麻癥狀臨床病因較為復(fù)雜，存在第一就診科室短時間內(nèi)無法明確，甚至?xí)霈F(xiàn)上述數(shù)個科室先后就診后仍無法明確臨床診斷的可能，需要進(jìn)行一定治療干預(yù)后觀察癥狀變化，或者多學(xué)科協(xié)助診療逐步明確。（原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請注明出處）2018年09月03日7071
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雷曉輝主管康復(fù)師 西安交大二附院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用，如銳器傷、牽拉傷、擠壓傷等而發(fā)生的損傷。常見的周圍神經(jīng)損傷有：三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、骨外側(cè)皮神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛和肋間神經(jīng)痛等。周圍神經(jīng)損傷的主要臨床表現(xiàn)1、運動障礙 出現(xiàn)松弛型癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮。2、感覺障礙 局部麻木、燒灼、刺痛感覺過敏等。3、反射障礙 腱反射減弱或消失。4、自主神經(jīng)功能障礙 局部皮膚光潤、發(fā)紅或發(fā)紺、無汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等。周圍神經(jīng)損傷后常出現(xiàn)水腫、攣縮等合并癥，應(yīng)注意預(yù)防。周圍神經(jīng)損傷常有急性感染、損傷史，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征的時間等。周圍神經(jīng)損傷臨床檢查常出現(xiàn)一下癥狀：1、周圍神經(jīng)支配區(qū)的運動、感覺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。2、神經(jīng)損傷對應(yīng)的腱反射減弱或消失。3、神經(jīng)干叩擊實驗陽性。4、影像學(xué)、肌電圖及誘發(fā)電位檢查異常。本文系雷曉輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年04月28日9303
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孟慶剛主任醫(yī)師 周圍神經(jīng)損傷是常見的外傷，可以單獨發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運動，感覺和營養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺減退或消失。閉合性損傷，如關(guān)節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經(jīng)；骨筋膜室綜合征對神經(jīng)血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經(jīng)；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經(jīng)；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經(jīng)。開放性損傷，如銳器切割和火器傷致神經(jīng)斷裂；機器絞傷或撕脫傷等；這類神經(jīng)損傷范圍有時可達(dá)20—30厘米，治療困難，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)1.指神經(jīng)損傷：(1)多為切割傷；(2)手指一側(cè)或雙側(cè)感覺缺失。2.橈神經(jīng)損傷：(1)腕下垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過伸；(3)掌指關(guān)節(jié)不能伸直；(4)手背橈側(cè)皮膚感覺減退或缺失；(5)高位損傷時肘關(guān)節(jié)不能伸直；(6)前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱橈肌萎縮。3.正中神經(jīng)損傷：(1)手握力減弱，拇指不能對指對掌；(2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；(4)手掌橈側(cè)半皮膚感覺缺失。4.尺神經(jīng)損傷：(1)拇指處于外展位，不能內(nèi)收；(2)呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；(3)手尺側(cè)半皮膚感覺缺失；(4)骨間肌，小魚際肌萎縮；(5)手指內(nèi)收、外展受限，夾紙試驗陽性；(6)Ｆｏｒｍｅｎｔ試驗陽性，拇內(nèi)收肌麻痹。5.腋神經(jīng)損傷：(1)肩關(guān)節(jié)不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎縮；(3)肩外側(cè)感覺缺失。6.肌皮神經(jīng)損傷：(1)不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；(3)前臂橈側(cè)感覺缺失。7.臂叢神經(jīng)損傷：(1)多為上肢牽拉傷；(2)上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(3)中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(4)下干損傷前臂屈肌（除旋前圓肌及橈側(cè)腕屈?。┘笆謨?nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Ｈｏｒｎｏｒ氏綜合征；(5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。8.腓總神經(jīng)損傷：(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)；(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；(4)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。9.脛神經(jīng)損傷：(1)踝關(guān)節(jié)不能蹠屈和內(nèi)翻；(2)足趾不能蹠屈；(3)足底及趾蹠面皮膚感覺缺失；(4)小腿后側(cè)肌肉萎縮；(5)跟腿反射喪失。10.坐骨神經(jīng)損傷：(1)膝以下受傷表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)癥狀；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；(3)髖關(guān)節(jié)后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。11.股神經(jīng)損傷：(1)大腿前側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺缺失；(2)膝腱反射減弱或喪失；(3)膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。12.閉孔神經(jīng)損傷：(1)大腿內(nèi)側(cè)下１／３皮膚感覺缺失；(2)內(nèi)收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。診斷鑒別診斷依據(jù)1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。2.肢體姿勢：周圍神經(jīng)損傷肢體呈不同程度畸形。3.運動功能：根據(jù)肌力測定瞭解肌肉癱瘓情況，判斷神經(jīng)損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。4.感覺功能：感覺神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺等發(fā)生障礙。Ｔｉｎｅｌ征感測神經(jīng)再生到達(dá)的部位。5.植物神經(jīng)功能：支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，由早期無汗、乾燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼，萎縮，粗糙甚至發(fā)生潰瘍。6.反射功能：神經(jīng)支配范圍的肌腱反射減弱或消失。7.神經(jīng)肌電圖檢查：有助于神經(jīng)操作部位的確定，為判斷損傷程度，預(yù)后及觀察神經(jīng)再生提供依據(jù)。疾病治療治療原則1.開放性損傷：對銳器傷或清潔傷口，作一期神經(jīng)縫合。對火器傷或污染傷口，待傷口愈合后３—６周后作二期神經(jīng)修復(fù)。2.閉合性損傷：神經(jīng)受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位，神經(jīng)功能多能自行恢復(fù)。如１-３個月無恢復(fù)，則需手術(shù)檢查。3.晚期神經(jīng)損傷：爭取三個月內(nèi)修復(fù)，傷后一年以上的病例，也應(yīng)積極修復(fù)。4.根據(jù)神經(jīng)損傷的時間、性質(zhì)、程度和范圍，可分別行神經(jīng)松解、減壓，縫合修復(fù)或行神經(jīng)移位或移植，或后期行功能重建術(shù)。用藥原則1.上述A、Ｂ、Ｃ主要提供神經(jīng)營養(yǎng)及再生所需成分，對神經(jīng)恢復(fù)防止肌肉萎縮有一定的輔助作用。2.Ｃ類藥比A、Ｂ類價格差別較大。2013年09月17日6446
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