第17章 主動脈瘤 “老王，你得了一個很危險的毛病，我們叫做人體不定時炸彈，從現(xiàn)在開始，你必須一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激動、不能大聲說話、不能屏氣、不能用力大便... …不然，你隨時都有生命危險，想救都救不過來… …”剛做2年基層醫(yī)院醫(yī)生的小張，急匆匆地沖進(jìn)病房，拿著一張腹部B超報告對老王說道。大家可能想老王到底得啥病了，把醫(yī)生緊張成這個樣子。 其實，老王因為不經(jīng)意在肚子上摸到一個會跳的硬塊，于是去附近醫(yī)院做了B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個腹部的主動脈瘤。那么，到底什么是主動脈瘤？為何叫它“人體不定時炸彈”？得了這個病就真的有那么多“不能”嗎？ 一、一個“錯誤”的病名 很多人從字面上把主動脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個“瘤”是良性的還是惡性的。其實不然，主動脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實際上是某一段主動脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動脈瘤這么個“名不符實”的名字。這里有個標(biāo)準(zhǔn)，即主動脈直徑擴(kuò)張到正常主動脈1.5倍時，就算是主動脈瘤了。 根據(jù)動脈瘤發(fā)生的位置，主動脈瘤依次稱為升主動脈瘤、主動脈弓瘤、胸降主動脈瘤、腹主動脈瘤等等(圖1)。其中，腹主動脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動脈也可以發(fā)生動脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。 二、主動脈瘤與不定時炸彈 主動脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。為什么呢？這是因為主動脈瘤隨著病程的進(jìn)展會發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂(圖2)。我們知道，主動脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動脈瘤時，擴(kuò)張變薄的動脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。 因為動脈瘤多大會破裂、何時會破裂因人而異、難以預(yù)測，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特?愛因斯坦和李四光(圖3)先后因一場突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時炸彈”——腹主動脈瘤破裂。 三、主動脈瘤的其他危害 破裂大出血是主動脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。 局部壓迫 我們知道，在主動脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動脈瘤膨大到相當(dāng)大時，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀(圖4)。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。 遠(yuǎn)處栓塞 動脈瘤往往發(fā)生在動脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動脈、腸系膜動脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見動脈栓塞、動脈硬化章節(jié)）。 需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會出現(xiàn)。 四、主動脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群 我們知道，正常的動脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動脈壁的彈性就會下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動脈逐漸膨大起來，形成動脈瘤。血壓過高也有助于動脈瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會引起動脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因為動脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動脈段，尤其在腎動脈水平以下的腹主動脈段，往往還同時累及髂動脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動脈炎等，這些因素引起的主動脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。 五、真真假假的動脈瘤 前面說過，“動脈瘤”的名字“取錯”了。可是，它的名字還有更讓人糾結(jié)之處，那就是動脈瘤家族中又有真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤之分（圖5）。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實，這幾種不同動脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。 真性動脈瘤就是本章主要介紹的動脈瘤，它的特點是動脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。 而假性動脈瘤的形成原因完全不同，它是動脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠(yuǎn)，就被動脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。 至于夾層動脈瘤，則是由于高速血流將動脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。 然而，這幾種“大不同”的動脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動脈瘤指的就是真性動脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會具體談到另兩種動脈瘤。 六、主動脈瘤的確診方法 主動脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時發(fā)現(xiàn)主動脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動的腫塊（圖6），還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)了主動脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動脈瘤破裂大出血時才診斷出來。 不管何時懷疑患有主動脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)（圖7）。 七、主動脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動脈瘤切除及人工血管置換術(shù)（圖8），具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動脈吻合，恢復(fù)主動脈的血流，有時，還需重建多根分支血管。 這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動脈阻斷等因素對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個大手術(shù)的打擊。 不幸的是，主動脈瘤的主要襲擊對象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險性大大提高。這個矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會。 八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù) 尋找一種既能治愈主動脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動脈瘤。1997年3月，長海醫(yī)院血管外科成功實施了國內(nèi)首例主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，并由此開始了腔內(nèi)隔絕術(shù)在我國的蓬勃發(fā)展（圖9）。 什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？ 我們知道，動脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動脈瘤壁被隔絕于主動脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動脈腔內(nèi)完成，不需大動干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下（圖11），通過股動脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物）（圖12），將其撐開固定于動脈瘤兩端的正常動脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮（圖13,14）。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點就是微創(chuàng)，且手術(shù)時間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。 隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動脈等重要分支的主動脈瘤無法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療（圖15），微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。 有問必答 問：主動脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答： 在美國，主動脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動脈硬化等高危人群日益增多，主動脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢。同時，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動脈瘤會轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會。主動脈瘤其實不是腫瘤，只是主動脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動脈全程，所以，尚未形成動脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動脈瘤。 問：主動脈瘤會自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？ 答：主動脈瘤是由于動脈硬化等原因?qū)е聞用}壁受損、擴(kuò)張而逐漸形成的，主動脈一旦開始擴(kuò)張，其過程就是不可逆的，更不會自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學(xué)中的LAPLACE定律，動脈瘤直徑越大，其增長的速度就越快，也就是說，主動脈瘤的生長過程中是有一個“加速度”的?？刂苿用}瘤的危險因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，目前尚無任何藥物有“減小”動脈瘤的作用。 問：發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？ 答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后認(rèn)可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格臥床能避免動脈瘤破裂。但是，有些情況應(yīng)該避免，比如，重體力勞動、過分激動、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動的大手術(shù)等等。 問：多大的主動脈瘤會破裂？ 答：國際上一般認(rèn)為，主動脈瘤長到4、5個厘米以上時破裂風(fēng)險較大，或者主動脈瘤還沒有這么大，但擴(kuò)大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險。但是，瘤體的大小并不是預(yù)測破裂與否的唯一指標(biāo)，破裂還與瘤體的形態(tài)、動脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動脈瘤也經(jīng)常會見到破裂的例子。 問：主動脈瘤破裂有先兆嗎？ 答：部分病人有預(yù)兆。在主動脈瘤將要破裂之前，病人常常會感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個需要引起高度重視的信號，如已知患有主動脈瘤，應(yīng)立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭分奪秒”。 問：主動脈瘤破裂后血會流到哪里去？ 答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導(dǎo)致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時，出血會破入氣管或消化道內(nèi)，導(dǎo)致突發(fā)的大量咯血或嘔血。 問：明確診斷主動脈瘤就一定要手術(shù)嗎？ 答：并非絕對，應(yīng)該綜合考慮動脈瘤的破裂風(fēng)險和患者的年齡、并存病、預(yù)期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預(yù)期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。 問：主動脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？ 答：對于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴(yán)重瘤體壓迫癥狀和遠(yuǎn)端栓塞癥狀等情況，當(dāng)然應(yīng)該及早甚至急診手術(shù)。但對于小于4厘米的動脈瘤，是否應(yīng)早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點：小動脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風(fēng)險往往加大，手術(shù)費用增加；患者年齡逐年增大，身體機(jī)能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進(jìn)步，主動脈瘤手術(shù)的風(fēng)險已大大降低。 問：主動脈瘤術(shù)后需要注意什么？ 答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)避免血壓波動，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時，請咨詢血管外科醫(yī)生，應(yīng)為主動脈可牽涉的臟器實在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復(fù)查，行彩超或CTA等影像檢查。 問：在生活中，如何預(yù)防主動脈瘤的發(fā)生？ 答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預(yù)防動脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有助于減少發(fā)生主動脈瘤的機(jī)會。應(yīng)保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應(yīng)控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對主動脈瘤有激發(fā)作用，應(yīng)戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對人體血管具有保護(hù)作用。

主動脈是人體內(nèi)最大的動脈干，它的胸腔部分直接發(fā)自心臟，由主動脈瓣和左心室相連接，向上走行一段距離后呈拱形轉(zhuǎn)向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—頭臂干，左頸總動脈和左鎖骨下動脈供應(yīng)頭部供血。解剖上，我們按照主動脈的走行簡單地講其分為升主動脈，主動脈弓和降主動脈三個部分。 主動脈瘤如何發(fā)生 當(dāng)主動脈的血管壁發(fā)生了病變，例如彈性結(jié)締組織減少，血管壁彈力下降時，由左心室而來的巨大血流會對主動脈的血管壁帶來強(qiáng)大的沖擊。我們的心臟每天搏動超過10萬次，因此主動脈壁也需要每天超過10萬次地承受來自血流的壓力。時間一長，主動脈壁的彈性會進(jìn)行性下降，主動脈血管的直徑會逐漸增大，動脈壁會逐漸變薄，出現(xiàn)動脈內(nèi)壁撕裂，內(nèi)外壁夾層甚至主動脈破裂。主動脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張可以發(fā)生在主動脈的任何位置。只要血管的某一段血管壁出現(xiàn)了較其他部分組織更為薄弱，主動脈瘤就會發(fā)生。通常，血流沖出左心室后直接沖擊的主動脈竇，升主動脈根部的大彎側(cè)是整個主動脈承受壓力最高的部分，也是主動脈瘤最易發(fā)生的部分，當(dāng)這里的主動脈明顯擴(kuò)張以后，還有可能影響到主動脈瓣的關(guān)閉功能造成關(guān)閉不全。 主動脈瘤的發(fā)生率如何 主動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張在人群中的發(fā)生比例為每10萬人中5-10例，以60歲以上男性更為常見。主動脈瘤或是瘤樣擴(kuò)張一般并沒有即刻的生命危險，但一旦由于擴(kuò)張導(dǎo)致的主動脈壁撕裂，夾層或者破裂發(fā)生，則患者的生命即如主動脈外膜一般吹彈可破。 主動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的危險因素 很多因素會導(dǎo)致主動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，最主要的因素之一是年齡，打個比方，人體內(nèi)的血管如居家的水管，隨著使用年限的增加，其彈性自然下降，造成主動脈的擴(kuò)張和瘤樣改變。除了年齡以外，目前已知還有以下多種危險因素可以導(dǎo)致主動脈瘤樣改變： 高血壓 高血脂 全身性的動脈硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸煙 外傷 家族聚集性的基因疾病 這里值得指出的是，主動脈病變具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已經(jīng)出現(xiàn)過因主動脈病變的人，您在就診時應(yīng)該告訴您的心臟外科醫(yī)生。 主動脈瘤的臨床表現(xiàn) 主動脈瘤一般鮮有特征性的臨床表現(xiàn)，除非動脈瘤擴(kuò)大到了一定的程度，或者動脈壁發(fā)生了撕裂和夾層。一般由于動脈瘤瘤體壓迫可能造成的癥狀主要是一些壓迫動脈周圍組織引起的，例如胸痛，胸脹，咳嗽，氣急或者是吞咽困難。而一旦主動脈壁發(fā)生了撕裂，則患者會感受到突然之間撕心裂肺的疼痛。這種疼痛難以忍受，患者是不可能忽視的。 主動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的治療 藥物治療 對于發(fā)現(xiàn)主動脈壁彈性減弱，瘤樣擴(kuò)張的病人來說，控制血壓變得尤為重要，患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，一般建議將血壓控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至應(yīng)該控制在120/80mmHg以下，另外加用一些貝塔受體阻斷劑對心臟活動進(jìn)行一定的抑制也有助于降低左心射血對主動脈壁的壓力。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，他汀類的藥物對穩(wěn)定主動脈壁上的斑塊，防止斑塊脫落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒煙 煙草對血管壁的破壞具有強(qiáng)作用。主動脈瘤樣擴(kuò)張的患者應(yīng)該戒煙。 心臟大血管外科密切隨訪 對于所有發(fā)現(xiàn)主動脈增寬，主動脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張的患者來說，定期的心臟外科隨訪非常非常非常重要！一般來說，對于主動脈直徑小于5cm的單純主動脈病變患者來說，建議繼續(xù)隨訪觀察治療。而一旦主動脈擴(kuò)張超過了5cm，伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，或者是主動脈直徑的擴(kuò)張速度大于5mm/年，則需要外科手術(shù)置換人工血管以防止主動脈壁破裂的發(fā)生。 作者簡介 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。

專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進(jìn)入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動脈夾層是指由各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會因大出血而死亡，48小時內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強(qiáng)CT示：A型主動脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動脈弓部巨大動脈瘤形成，最大直徑達(dá)58.1mm。吳先生主動脈弓部病變亟需解決，否則遠(yuǎn)期發(fā)生主動脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險較高。對于初診主動脈弓部主動脈夾層/動脈瘤的患者，開放直視下行“全主動脈弓置換+降主動脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動脈弓部動脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動脈微創(chuàng)治療團(tuán)隊胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險，盡可能充分隔絕主動脈弓部動脈瘤，胡佳團(tuán)隊經(jīng)過反復(fù)評估患者病情和主動脈條件，決定為患者實施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進(jìn)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，歷時2個小時，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準(zhǔn)確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠(yuǎn)段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動脈置換術(shù)后再發(fā)主動脈弓部動脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對于升主動脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險較大?？傊?，升主動脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險極大。2、復(fù)合主動脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險。而在升主動脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術(shù)難點。

主動脈平時是有彈性的，就像一個橡皮管一樣。血液在沖擊的時候，主動脈也會隨之跳動。為什么主動脈有彈性還會慢慢發(fā)生血管膨脹呢？這是因為主動脈壁變得彈性減弱，變得力量減弱，無法及時恢復(fù)。最常見引起血管壁彈性減弱的原因是什么呢？最常見的原因是老年人的主動脈發(fā)生了所謂的動脈硬化，大家一聽動脈硬化，會覺得是不是動脈變硬了，其實不是，動脈硬化是動脈里面長了硬的斑塊，動脈壁薄厚不均勻，導(dǎo)致整個動脈的強(qiáng)度變?nèi)趿?，所以說它的主要原因是主動脈本身的血管壁變得彈性減弱。血管壁變得薄弱了以后，它就開始鼓起來了。但是除了老年人動脈硬化這個病因，那年輕人也會得主動脈瘤，是因為這些年輕人的主動脈的主動脈壁發(fā)育不完善，有些主動脈該發(fā)育的地方缺少中膜層的彈力纖維，就會形成薄弱，也會形成擴(kuò)張，所以主動脈瘤的最重要的原因就是整個主動脈壁發(fā)生了病變而形成了主動脈的擴(kuò)張。

1.心臟手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在心臟手術(shù)中應(yīng)用，目前各項心臟微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟。我們目前開展的微創(chuàng)手術(shù)有：微創(chuàng)或胸腔鏡下主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置換，微創(chuàng)搭橋，胸腔鏡下心臟腫瘤切除，微創(chuàng)房顫消融，經(jīng)股靜脈房缺封堵、左心耳封堵，微創(chuàng)室缺封堵、動脈導(dǎo)管未閉封堵，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換，各種介入動脈支架植入等。這些微創(chuàng)技術(shù)減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了康復(fù)速度，給患者帶來福音。2.什么是心房顫動？心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能?；颊咄行幕?、胸悶等不適。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，致殘致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命。3.得了房顫怎么辦？目前房顫的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療目的是控制心臟跳動的頻率，防止腦卒中的發(fā)生。但藥物治療不能根治房顫，只能控制癥狀。手術(shù)治療房顫的成功率參差不齊。單純內(nèi)科導(dǎo)管消融對于持續(xù)性房顫成功率較低，僅30%-50%，外科微創(chuàng)房顫消融手術(shù)成功率可達(dá)到70-80%。我科開展的一站式內(nèi)外科房顫聯(lián)合消融手術(shù)成功率可達(dá)80%-90%。另外，房顫手術(shù)的同時進(jìn)行左心耳封堵，可以有效預(yù)防心臟血栓形成，大大降低患者腦卒中概率。4.什么是主動脈夾層？主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，簡而言之就是人體內(nèi)最粗的動脈發(fā)生了撕裂，但還沒有完全破裂出去的狀態(tài)。絕大部分的病人已胸背部撕裂樣疼痛發(fā)病，疼痛劇烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期診斷和治療非常必要。5.得了主動脈夾層怎么辦？如果有劇烈的胸痛，一定要盡快至醫(yī)院就診。確診了主動脈夾層也不要過分慌張，目前我們有多種武器治療主動脈夾層。根據(jù)夾層發(fā)生的部位，進(jìn)行個體化治療。如果夾層部位在主動脈弓部或降主動脈，可以微創(chuàng)行主動脈支架植入術(shù)，手術(shù)沒有刀口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。即使需要開胸手術(shù)，目前也有較高的成功率。6.心臟會“發(fā)炎”嗎？心臟和其他器官一樣，也會“發(fā)炎”，醫(yī)學(xué)上講“發(fā)炎”，是指微生物感染。心臟“發(fā)炎”這種疾病叫感染性心內(nèi)膜炎，是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜為最常受累部位，通常患者有先天性心臟病或瓣膜的基礎(chǔ)疾病。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，對心臟的破壞巨大，同時細(xì)菌會在心臟內(nèi)聚集成團(tuán)，隨心臟的跳動而擺動，隨時脫離導(dǎo)致患者腦梗，致死致殘。所以一旦確診心臟內(nèi)有細(xì)菌團(tuán)塊，需早期手術(shù)。7.得了感染性心內(nèi)膜炎怎么辦？對于反復(fù)發(fā)燒的病人，我們建議反復(fù)超聲心動圖檢查心臟是否有細(xì)菌團(tuán)塊，一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，需抗生素抗感染，盡早手術(shù)治療。手術(shù)是根治感染心內(nèi)膜的基礎(chǔ)，摘除細(xì)菌團(tuán)塊可以預(yù)防腦梗發(fā)生，糾正瓣膜毀損可以糾正患者心臟功能。手術(shù)后4-6周規(guī)律、足量的抗生素治療可以徹底消滅循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)菌，避免了感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)。目前我科積累了大量感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)病例，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。8.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該如何選擇人工瓣膜？目前人工瓣膜可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種。生物瓣膜的優(yōu)點是術(shù)后口服華法林藥物半年即可，缺點是使用壽命15-20年。機(jī)械瓣膜的優(yōu)點是可以終生使用，缺點是需要終生口服華法林。因此，對于年輕病人（55-60歲以下）建議使用機(jī)械瓣膜，對于年長病人（55-60歲以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建議用生物瓣膜。華法林是瓣膜置換術(shù)后的一種抗凝藥物，可以防止瓣膜血栓形成，但因為每個病人的服用劑量不同，需要定期抽血化驗。華法林服用過量會導(dǎo)致其他器官出血，服用不足會導(dǎo)致瓣膜毀損。9.口服華法林的病人可以做胃鏡嗎？口服華法林的病人在確定心肺功能沒問題的前提下，是可以行胃鏡或拔牙等治療的。但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，暫停華法林，改為皮下注射低分子肝素，監(jiān)測凝血功能。10.懷孕后發(fā)現(xiàn)得了心臟病怎么辦？許多病人懷孕前未行孕檢，懷孕后才發(fā)現(xiàn)自己得了心臟病，此時的妊娠其實比較危險。一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后得了心臟病，需至心臟外科評估心臟功能是否可以繼續(xù)妊娠。有一部分病人評估后可以繼續(xù)妊娠，甚至順利生產(chǎn)；另外一部分不能妊娠的病人需要終止妊娠，行心臟手術(shù)，或行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。我科聯(lián)合婦產(chǎn)科已為多位妊娠合并心臟病的危重孕產(chǎn)婦病人行心臟手術(shù)，不僅治愈了孕產(chǎn)婦的心臟病，同時保證其順利生產(chǎn)。盡管如此，我們還是建議懷孕前進(jìn)行心臟體檢，提前治療心臟疾病，避免孕期危險。11.心臟手術(shù)后可以行核磁共振檢查嗎？心臟手術(shù)后，植入了人工瓣膜、人工血管、主動脈支架等均可以行核磁共振檢查，目前絕大部分的植入物均不受核磁共振的影響。12.我的動脈上長了個瘤怎么辦？這種疾病我們稱之為主動脈瘤，是血液長期沖擊血管壁導(dǎo)致血管擴(kuò)張，膨大成瘤樣，并不是真的腫瘤。動脈瘤的病人通常合并高血壓等疾病。根據(jù)動脈瘤的不同部位，可以行個體化手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以行微創(chuàng)主動脈支架植入解決這個問題。

近日一個病人來問我，她的升主動脈直徑五厘米，是繼續(xù)觀察還是要做手術(shù)？這個問題一般醫(yī)生都會說，你可以觀察，也可以做，你自己選擇吧。但是對于這個病人來說，她的知識程度不懂，她沒有得到真正的答案。也無從選擇。我對她說，你個子矮，這個5厘米對于高個子的病人和個子矮的病人是不一樣的。而且你的癥狀表現(xiàn)較明顯。我建議還是要做手術(shù)。手術(shù)的指南是對大多數(shù)患者而言，對每個病人，情況也各有不同。對病人耐心分析，得到肯定的答案，還是很重要的。5厘米可能是手術(shù)的最底線，或者再低一點，看擴(kuò)張率。但是病人不知道具體的知識。病人也會有其他事情，他也要看時間來安排治病。所以擇期手術(shù)的時間要對病人明確講明。