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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈干，它的胸腔部分直接發(fā)自心臟，由主動(dòng)脈瓣和左心室相連接，向上走行一段距離后呈拱形轉(zhuǎn)向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—頭臂干，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)頭部供血。解剖上，我們按照主動(dòng)脈的走行簡單地講其分為升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈三個(gè)部分。 主動(dòng)脈瘤如何發(fā)生 當(dāng)主動(dòng)脈的血管壁發(fā)生了病變，例如彈性結(jié)締組織減少，血管壁彈力下降時(shí)，由左心室而來的巨大血流會(huì)對(duì)主動(dòng)脈的血管壁帶來強(qiáng)大的沖擊。我們的心臟每天搏動(dòng)超過10萬次，因此主動(dòng)脈壁也需要每天超過10萬次地承受來自血流的壓力。時(shí)間一長，主動(dòng)脈壁的彈性會(huì)進(jìn)行性下降，主動(dòng)脈血管的直徑會(huì)逐漸增大，動(dòng)脈壁會(huì)逐漸變薄，出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)壁撕裂，內(nèi)外壁夾層甚至主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張可以發(fā)生在主動(dòng)脈的任何位置。只要血管的某一段血管壁出現(xiàn)了較其他部分組織更為薄弱，主動(dòng)脈瘤就會(huì)發(fā)生。通常，血流沖出左心室后直接沖擊的主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈根部的大彎側(cè)是整個(gè)主動(dòng)脈承受壓力最高的部分，也是主動(dòng)脈瘤最易發(fā)生的部分，當(dāng)這里的主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張以后，還有可能影響到主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉功能造成關(guān)閉不全。 主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如何 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張?jiān)谌巳褐械陌l(fā)生比例為每10萬人中5-10例，以60歲以上男性更為常見。主動(dòng)脈瘤或是瘤樣擴(kuò)張一般并沒有即刻的生命危險(xiǎn)，但一旦由于擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁撕裂，夾層或者破裂發(fā)生，則患者的生命即如主動(dòng)脈外膜一般吹彈可破。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素 很多因素會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，最主要的因素之一是年齡，打個(gè)比方，人體內(nèi)的血管如居家的水管，隨著使用年限的增加，其彈性自然下降，造成主動(dòng)脈的擴(kuò)張和瘤樣改變。除了年齡以外，目前已知還有以下多種危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣改變： 高血壓 高血脂 全身性的動(dòng)脈硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸煙 外傷 家族聚集性的基因疾病 這里值得指出的是，主動(dòng)脈病變具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已經(jīng)出現(xiàn)過因主動(dòng)脈病變的人，您在就診時(shí)應(yīng)該告訴您的心臟外科醫(yī)生。 主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瘤一般鮮有特征性的臨床表現(xiàn)，除非動(dòng)脈瘤擴(kuò)大到了一定的程度，或者動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂和夾層。一般由于動(dòng)脈瘤瘤體壓迫可能造成的癥狀主要是一些壓迫動(dòng)脈周圍組織引起的，例如胸痛，胸脹，咳嗽，氣急或者是吞咽困難。而一旦主動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂，則患者會(huì)感受到突然之間撕心裂肺的疼痛。這種疼痛難以忍受，患者是不可能忽視的。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的治療 藥物治療 對(duì)于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁彈性減弱，瘤樣擴(kuò)張的病人來說，控制血壓變得尤為重要，患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，一般建議將血壓控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至應(yīng)該控制在120/80mmHg以下，另外加用一些貝塔受體阻斷劑對(duì)心臟活動(dòng)進(jìn)行一定的抑制也有助于降低左心射血對(duì)主動(dòng)脈壁的壓力。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，他汀類的藥物對(duì)穩(wěn)定主動(dòng)脈壁上的斑塊，防止斑塊脫落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒煙 煙草對(duì)血管壁的破壞具有強(qiáng)作用。主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的患者應(yīng)該戒煙。 心臟大血管外科密切隨訪 對(duì)于所有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張的患者來說，定期的心臟外科隨訪非常非常非常重要！一般來說，對(duì)于主動(dòng)脈直徑小于5cm的單純主動(dòng)脈病變患者來說，建議繼續(xù)隨訪觀察治療。而一旦主動(dòng)脈擴(kuò)張超過了5cm，伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或者是主動(dòng)脈直徑的擴(kuò)張速度大于5mm/年，則需要外科手術(shù)置換人工血管以防止主動(dòng)脈壁破裂的發(fā)生。 作者簡介 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。2021年04月16日
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動(dòng)脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進(jìn)入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動(dòng)脈夾層是指由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動(dòng)脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動(dòng)脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會(huì)因大出血而死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險(xiǎn)萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動(dòng)脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動(dòng)脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強(qiáng)CT示：A型主動(dòng)脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動(dòng)脈弓部巨大動(dòng)脈瘤形成，最大直徑達(dá)58.1mm。吳先生主動(dòng)脈弓部病變亟需解決，否則遠(yuǎn)期發(fā)生主動(dòng)脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于初診主動(dòng)脈弓部主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤的患者，開放直視下行“全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動(dòng)脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動(dòng)脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動(dòng)脈微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時(shí)炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，盡可能充分隔絕主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，胡佳團(tuán)隊(duì)經(jīng)過反復(fù)評(píng)估患者病情和主動(dòng)脈條件，決定為患者實(shí)施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進(jìn)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，歷時(shí)2個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準(zhǔn)確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠(yuǎn)段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動(dòng)脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動(dòng)脈置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對(duì)于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大。總之，升主動(dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。2、復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國專家共識(shí)》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對(duì)于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。2021年04月14日1990
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勵(lì)峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 1.心臟手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在心臟手術(shù)中應(yīng)用，目前各項(xiàng)心臟微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟。我們目前開展的微創(chuàng)手術(shù)有：微創(chuàng)或胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置換，微創(chuàng)搭橋，胸腔鏡下心臟腫瘤切除，微創(chuàng)房顫消融，經(jīng)股靜脈房缺封堵、左心耳封堵，微創(chuàng)室缺封堵、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，各種介入動(dòng)脈支架植入等。這些微創(chuàng)技術(shù)減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了康復(fù)速度，給患者帶來福音。2.什么是心房顫動(dòng)？心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。患者往往有心慌、胸悶等不適。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，致殘致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命。3.得了房顫怎么辦？目前房顫的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療目的是控制心臟跳動(dòng)的頻率，防止腦卒中的發(fā)生。但藥物治療不能根治房顫，只能控制癥狀。手術(shù)治療房顫的成功率參差不齊。單純內(nèi)科導(dǎo)管消融對(duì)于持續(xù)性房顫成功率較低，僅30%-50%，外科微創(chuàng)房顫消融手術(shù)成功率可達(dá)到70-80%。我科開展的一站式內(nèi)外科房顫聯(lián)合消融手術(shù)成功率可達(dá)80%-90%。另外，房顫手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行左心耳封堵，可以有效預(yù)防心臟血栓形成，大大降低患者腦卒中概率。4.什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，簡而言之就是人體內(nèi)最粗的動(dòng)脈發(fā)生了撕裂，但還沒有完全破裂出去的狀態(tài)。絕大部分的病人已胸背部撕裂樣疼痛發(fā)病，疼痛劇烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期診斷和治療非常必要。5.得了主動(dòng)脈夾層怎么辦？如果有劇烈的胸痛，一定要盡快至醫(yī)院就診。確診了主動(dòng)脈夾層也不要過分慌張，目前我們有多種武器治療主動(dòng)脈夾層。根據(jù)夾層發(fā)生的部位，進(jìn)行個(gè)體化治療。如果夾層部位在主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈，可以微創(chuàng)行主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)沒有刀口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。即使需要開胸手術(shù)，目前也有較高的成功率。6.心臟會(huì)“發(fā)炎”嗎？心臟和其他器官一樣，也會(huì)“發(fā)炎”，醫(yī)學(xué)上講“發(fā)炎”，是指微生物感染。心臟“發(fā)炎”這種疾病叫感染性心內(nèi)膜炎，是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜為最常受累部位，通?；颊哂邢忍煨孕呐K病或瓣膜的基礎(chǔ)疾病。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，對(duì)心臟的破壞巨大，同時(shí)細(xì)菌會(huì)在心臟內(nèi)聚集成團(tuán)，隨心臟的跳動(dòng)而擺動(dòng)，隨時(shí)脫離導(dǎo)致患者腦梗，致死致殘。所以一旦確診心臟內(nèi)有細(xì)菌團(tuán)塊，需早期手術(shù)。7.得了感染性心內(nèi)膜炎怎么辦？對(duì)于反復(fù)發(fā)燒的病人，我們建議反復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查心臟是否有細(xì)菌團(tuán)塊，一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，需抗生素抗感染，盡早手術(shù)治療。手術(shù)是根治感染心內(nèi)膜的基礎(chǔ)，摘除細(xì)菌團(tuán)塊可以預(yù)防腦梗發(fā)生，糾正瓣膜毀損可以糾正患者心臟功能。手術(shù)后4-6周規(guī)律、足量的抗生素治療可以徹底消滅循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)菌，避免了感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)。目前我科積累了大量感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)病例，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。8.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該如何選擇人工瓣膜？目前人工瓣膜可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種。生物瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后口服華法林藥物半年即可，缺點(diǎn)是使用壽命15-20年。機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是可以終生使用，缺點(diǎn)是需要終生口服華法林。因此，對(duì)于年輕病人（55-60歲以下）建議使用機(jī)械瓣膜，對(duì)于年長病人（55-60歲以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建議用生物瓣膜。華法林是瓣膜置換術(shù)后的一種抗凝藥物，可以防止瓣膜血栓形成，但因?yàn)槊總€(gè)病人的服用劑量不同，需要定期抽血化驗(yàn)。華法林服用過量會(huì)導(dǎo)致其他器官出血，服用不足會(huì)導(dǎo)致瓣膜毀損。9.口服華法林的病人可以做胃鏡嗎？口服華法林的病人在確定心肺功能沒問題的前提下，是可以行胃鏡或拔牙等治療的。但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，暫停華法林，改為皮下注射低分子肝素，監(jiān)測(cè)凝血功能。10.懷孕后發(fā)現(xiàn)得了心臟病怎么辦？許多病人懷孕前未行孕檢，懷孕后才發(fā)現(xiàn)自己得了心臟病，此時(shí)的妊娠其實(shí)比較危險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后得了心臟病，需至心臟外科評(píng)估心臟功能是否可以繼續(xù)妊娠。有一部分病人評(píng)估后可以繼續(xù)妊娠，甚至順利生產(chǎn)；另外一部分不能妊娠的病人需要終止妊娠，行心臟手術(shù)，或行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。我科聯(lián)合婦產(chǎn)科已為多位妊娠合并心臟病的危重孕產(chǎn)婦病人行心臟手術(shù)，不僅治愈了孕產(chǎn)婦的心臟病，同時(shí)保證其順利生產(chǎn)。盡管如此，我們還是建議懷孕前進(jìn)行心臟體檢，提前治療心臟疾病，避免孕期危險(xiǎn)。11.心臟手術(shù)后可以行核磁共振檢查嗎？心臟手術(shù)后，植入了人工瓣膜、人工血管、主動(dòng)脈支架等均可以行核磁共振檢查，目前絕大部分的植入物均不受核磁共振的影響。12.我的動(dòng)脈上長了個(gè)瘤怎么辦？這種疾病我們稱之為主動(dòng)脈瘤，是血液長期沖擊血管壁導(dǎo)致血管擴(kuò)張，膨大成瘤樣，并不是真的腫瘤。動(dòng)脈瘤的病人通常合并高血壓等疾病。根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同部位，可以行個(gè)體化手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以行微創(chuàng)主動(dòng)脈支架植入解決這個(gè)問題。2021年02月03日1057
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張學(xué)民主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 大家好，今天我們來談一談什么是主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈呢，是人體從心臟出來的最粗的一條動(dòng)脈管道，他負(fù)責(zé)把血液從心臟輸送到全身啊，再通過它的分支呢，去分配到呃，各個(gè)組織器官。 那么主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤呢，是指主動(dòng)脈的局限性的擴(kuò)張就像這個(gè)模型所展示的她是胸主動(dòng)脈的一個(gè)局限性的課程，這叫動(dòng)脈瘤呢，而且呢，他應(yīng)該是大于正常口徑的1.5倍，那么這個(gè)模具呢，顯示的是輔助動(dòng)脈的擴(kuò)張，而且他不僅快而且扭曲的非常厲害啊。 那么這個(gè)呢也是叫腹主動(dòng)脈瘤，那我們?cè)倏催@個(gè)模具呢，是一個(gè)呃標(biāo)準(zhǔn)的輔助動(dòng)脈瘤啊，這個(gè)他這兩邊呢，是叫卡動(dòng)脈它呢，目前還沒有累積到髂動(dòng)脈，那么動(dòng)脈瘤，一旦得了之后呢，他最大的危險(xiǎn)是隨著它的增大呢呃，按照力學(xué)原理，它受到的力也會(huì)越來越大，這樣的話呢，它最大的危險(xiǎn)是破裂出血，導(dǎo)致病人休克死亡呃，所以呢，這個(gè)病例的話呢，如果動(dòng)脈瘤長到一定的程度，就需要進(jìn)行干預(yù)。 那么咱們傳統(tǒng)的呃呃治療方式的話呢，是采用人工血管的置換人工血管呢，就是這樣的一種呃，人造的植物啊，它是泡水以后是比較柔軟的啊，那么通過他們重建主動(dòng)脈的管道。 那么這種手術(shù)的話呢創(chuàng)傷比較大，需要開胸或者開腹啊，需要血管阻斷啊，那么這樣的話2021年01月20日1070
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王維主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 心外科 近日一個(gè)病人來問我，她的升主動(dòng)脈直徑五厘米，是繼續(xù)觀察還是要做手術(shù)？這個(gè)問題一般醫(yī)生都會(huì)說，你可以觀察，也可以做，你自己選擇吧。但是對(duì)于這個(gè)病人來說，她的知識(shí)程度不懂，她沒有得到真正的答案。也無從選擇。我對(duì)她說，你個(gè)子矮，這個(gè)5厘米對(duì)于高個(gè)子的病人和個(gè)子矮的病人是不一樣的。而且你的癥狀表現(xiàn)較明顯。我建議還是要做手術(shù)。手術(shù)的指南是對(duì)大多數(shù)患者而言，對(duì)每個(gè)病人，情況也各有不同。對(duì)病人耐心分析，得到肯定的答案，還是很重要的。5厘米可能是手術(shù)的最底線，或者再低一點(diǎn)，看擴(kuò)張率。但是病人不知道具體的知識(shí)。病人也會(huì)有其他事情，他也要看時(shí)間來安排治病。所以擇期手術(shù)的時(shí)間要對(duì)病人明確講明。2020年10月21日1958
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 1、什么是主動(dòng)脈瘤？主動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？會(huì)轉(zhuǎn)移嗎?一提到主動(dòng)脈瘤，很多人會(huì)聯(lián)想到是不是主動(dòng)脈長了腫瘤？會(huì)不會(huì)是癌癥？會(huì)不會(huì)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移？其實(shí)，主動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，而是指主動(dòng)脈壁局部或者彌漫性的擴(kuò)張，主動(dòng)脈的最大內(nèi)徑超過正常主動(dòng)脈內(nèi)徑的1.5倍，這時(shí)候就像主動(dòng)脈上長了一個(gè)“瘤子”，因此被稱為主動(dòng)脈瘤。我們平常說的腫瘤是指正常細(xì)胞癌變后無限增殖形成的新生物，與主動(dòng)脈瘤其實(shí)是完全不同的概念，所以說主動(dòng)脈瘤其實(shí)并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，所有并不用擔(dān)心主動(dòng)脈瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的問題。動(dòng)脈瘤根據(jù)類型的不同，又可以分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤三種。真性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張，此時(shí)血管壁還是完整的，只是出現(xiàn)了擴(kuò)張而已；假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。此時(shí)血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周圍的軟組織包裹，從而形成“瘤子”，即假性動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤則是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液從內(nèi)膜的破口沖入內(nèi)膜和中膜之間，同時(shí)高速血流的沖擊下動(dòng)脈壁的中膜也被破壞撕裂，使得血管形成兩個(gè)腔隙，原來的血管稱為真腔，后來被血液沖出來的腔稱為假腔。由于假腔內(nèi)充滿血液，假腔看起來像是主動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)的“夾層”，且動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度呈“瘤樣”，所以才稱為“夾層動(dòng)脈瘤”。2、主動(dòng)脈為什么會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，形成夾層或動(dòng)脈瘤？人體的動(dòng)脈血管正常是由三層結(jié)構(gòu)組成的，從內(nèi)向外稱為內(nèi)膜、中膜、外膜，可以理解為我們穿的“三層衣服”，但是這“三層衣服”是沒有縫隙，緊緊貼在一起的。在正常情況下，內(nèi)膜是非常光滑的，血液順著內(nèi)膜向前流動(dòng)到達(dá)各個(gè)器官臟器供血。在前面提到過，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的原因都是動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱，之后在長期血流沖擊或其他因素的作用下，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，此時(shí)就像我們最里面的衣服破了一個(gè)洞，我們出的汗就會(huì)流到中間，“浸濕”中間的衣服，從而形成所謂的夾層。如果血管壁全層破裂但是漏出的血液被周圍組織包括，形成的就是假性動(dòng)脈瘤。總之，動(dòng)脈瘤或夾層形成的根本原因就是動(dòng)脈壁出了問題，彈性減弱，出現(xiàn)破損。進(jìn)一步分析，使動(dòng)脈壁出現(xiàn)問題的病因包括以下這些：①遺傳學(xué)因素：一些遺傳學(xué)疾病包括馬凡（Marfan）綜合征，特納（Turner）綜合征，埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征等都會(huì)造成血管壁結(jié)構(gòu)異常；先天性主動(dòng)脈畸形也會(huì)增加主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率；②感染性疾?。好范拘灾鲃?dòng)脈炎、心內(nèi)膜炎、皮膚科紅斑狼瘡都會(huì)影響主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)，形成主動(dòng)脈瘤；③高血壓：高血壓患者在夾層動(dòng)脈瘤中所占比例為80%以上。因?yàn)楦哐獕旱闹饕憩F(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力增高，造成對(duì)主動(dòng)脈的損傷；④動(dòng)脈粥樣硬化：抽煙、高血壓、高血糖、高血脂等會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，硬化斑塊表面的內(nèi)膜相比于正常內(nèi)膜更容易破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤和夾層的發(fā)生；⑤創(chuàng)傷：主動(dòng)脈發(fā)生創(chuàng)傷，常見于交通傷、撞擊傷或高空墜空傷。3、通過吃藥可以使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大嗎?主動(dòng)脈瘤和夾層目前最主要的方式還是通過手術(shù)治療，盡管藥物也可以在一定程度上治療主動(dòng)脈瘤，但藥物并不能治愈主動(dòng)脈瘤，也不能使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大。目前運(yùn)用于主動(dòng)脈瘤治療的藥物包括一些降壓藥、降糖藥、降脂藥等，主要的目的是控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暫時(shí)減少主動(dòng)脈瘤破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而并不能治愈主動(dòng)脈瘤。4、主動(dòng)脈疾病有什么飲食禁忌嗎？主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)合理安排飲食，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。多休息減少體力消耗，增強(qiáng)機(jī)體同疾病作斗爭(zhēng)的力量，多吃清淡食物，滿足營養(yǎng)的需要。保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。就主動(dòng)脈疾病本身而言，其實(shí)并沒有什么明顯的飲食禁忌，只要保持合理的飲食習(xí)慣就好了。但其實(shí)從病因上來看，很多主動(dòng)脈瘤的患者本身是可能有高血壓、高血糖、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的，因此在飲食上要在這方面進(jìn)行一定的控制：高血壓患者注意鹽的攝入量；高血脂患者平時(shí)要少吃油脂高的食物。同時(shí)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的患者，甚至是所有的患者，戒煙戒酒其實(shí)都是有必要的。5、主動(dòng)脈夾層很危險(xiǎn)嗎？是不是一發(fā)病是需要馬上手術(shù)？主動(dòng)脈是人體動(dòng)脈的主干道，所有重要的大分支動(dòng)脈都是由主動(dòng)脈發(fā)出的，一旦動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會(huì)形成動(dòng)脈夾層，本來由三層結(jié)構(gòu)保護(hù)的血管就變得只有一層血管外膜保護(hù)，因此極其容易出現(xiàn)血管破裂，造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起患者發(fā)生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其實(shí)在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主動(dòng)脈夾層。50%主動(dòng)脈夾層患者會(huì)在48小時(shí)內(nèi)死亡，70%會(huì)在1周內(nèi)死亡，90%患者會(huì)在3個(gè)月內(nèi)死亡，由此可見主動(dòng)脈夾層其實(shí)是很危險(xiǎn)的疾病。理論上說，主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)現(xiàn)以后，越早手術(shù)越好，因?yàn)檫@隨時(shí)有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)一旦破裂，會(huì)直接危及到生命。但是主動(dòng)脈剛撕開時(shí)，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時(shí)，發(fā)病時(shí)全身會(huì)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，立刻手術(shù)有時(shí)會(huì)加重炎癥打擊，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)高血壓也會(huì)影響到正常的手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以要先進(jìn)行一段時(shí)間的保守藥物治療，比如應(yīng)用一些降壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓正常，等到急性炎癥期過去后就可以進(jìn)行手術(shù)了。但如果有胸腔滲出嚴(yán)重、疼痛癥狀無法緩解、遠(yuǎn)端臟器灌注不良等情況，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷及早手術(shù)。6、腹主動(dòng)脈瘤一般多大需要手術(shù)？手術(shù)時(shí)機(jī)是怎么樣的？腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：①瘤體直徑≥5cm，或瘤體直徑＜5cm，但不對(duì)稱易于破裂者；②伴有疼痛，特別是突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛者；③壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)引起梗阻或其他癥狀者；④引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者；⑤并發(fā)感染。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題，動(dòng)脈瘤的直徑大小不能作為唯一的指標(biāo)，除此之外，是否需要進(jìn)行手術(shù)還要考慮瘤體到最低腎動(dòng)脈之間的一段相對(duì)正常的主動(dòng)脈（稱為瘤頸）的大小，如果瘤頸過度擴(kuò)張，就會(huì)造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)。另外，患者的年齡同樣需要考慮在內(nèi)，年齡越大，患者耐受手術(shù)的能力就越小，因此老年患者還是要考慮盡早進(jìn)行手術(shù)?？傊?，患者手術(shù)時(shí)機(jī)需要綜合多方面的指標(biāo)和情況來考慮，選擇最合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。不過需要注意的是，如果瘤體破裂，或與下腔靜脈、腸管形成內(nèi)瘺的患者，應(yīng)該立即進(jìn)行急診手術(shù)。7、主動(dòng)脈瘤可以微創(chuàng)么?主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)是怎么樣的？主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式主要分為兩種：①開放手術(shù)：即開腹或開胸，行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法，簡單來說就是通過開刀，將形成動(dòng)脈瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢復(fù)正常的血流。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。②腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：這類手術(shù)也就是主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)經(jīng)動(dòng)脈穿刺或小切口，在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架，在血管有裂口處襯上一圈新的內(nèi)層，將破口封堵起來，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。8、主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功后還會(huì)再復(fù)發(fā)嗎？主動(dòng)脈夾層手術(shù)后的患者仍然存在著復(fù)發(fā)的可能性！人的主動(dòng)脈很長，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等，手術(shù)置入支架后只能對(duì)支架重建的那部分血管進(jìn)行保護(hù)，而對(duì)于其他部位的血管，仍然存在著在血流沖下形成動(dòng)脈瘤，甚至形成動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，遺留的遠(yuǎn)端腹段夾層假腔也可能會(huì)逐漸膨大，形成夾層動(dòng)脈瘤。這也提示我們，在夾層手術(shù)后還是要注意控制會(huì)形成動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，同時(shí)再配合一些積極的保守治療，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。9、主動(dòng)脈支架費(fèi)用貴嗎？進(jìn)口或國產(chǎn)怎么選？一般而言，國外進(jìn)口的支架價(jià)格大概為10-15萬，而國產(chǎn)支架的價(jià)格大概在5-8萬，進(jìn)口支架大概比國產(chǎn)支架貴1/3左右。由于支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了金屬外，還有一些人工血管膜、輸送器等，使用支架的費(fèi)用并不便宜。不過現(xiàn)在主動(dòng)脈支架大部分都已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，最終落實(shí)的患者個(gè)人的價(jià)格會(huì)有較大幅度的下降。而關(guān)于進(jìn)口和國產(chǎn)支架的選擇，雖然近幾年中國制造在不斷發(fā)展，但不可否認(rèn)的是，國產(chǎn)支架與進(jìn)口支架之間還是有一定的差距，因此一般來說，如果病變單純，病變形態(tài)規(guī)整，破口位置不在轉(zhuǎn)彎處的話，國產(chǎn)支架幾乎能達(dá)到跟進(jìn)口支架一樣的效果；但對(duì)于部分復(fù)雜的主動(dòng)脈病變和治療技術(shù)，進(jìn)口支架柔順性和貼壁性好一些，可以減少1型內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，因此最好用進(jìn)口支架。同時(shí)，價(jià)格因素在具體到每個(gè)人的治療上，也具有不同的占比，所有具體選擇什么樣的支架還是需要綜合考慮的。2020年08月19日6290
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 本文詳細(xì)講述了主動(dòng)脈瘤可見于全身的任何動(dòng)脈，最常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高血壓病。根據(jù)部位可分為：主動(dòng)脈根部瘤；升主動(dòng)脈瘤包括valsalva竇瘤；主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；胸降主動(dòng)脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動(dòng)脈瘤；胸腹主動(dòng)脈瘤；腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險(xiǎn)。哪些情況需要手術(shù)向你一一解答。2020年06月07日1750
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 對(duì)于主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤手術(shù)的指征，出現(xiàn)下列的任何情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)。 第一，動(dòng)脈瘤破裂。 第二，假性動(dòng)脈瘤。 第三，主動(dòng)脈夾層。 上述三種情況都是緊急手術(shù)的適應(yīng)征。 第四，主動(dòng)脈弓部內(nèi)徑大于六厘米。 第五，主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤內(nèi)徑增長迅速。每年增速大于一厘米。 第六，動(dòng)脈瘤呈囊樣。像一個(gè)囊袋一樣，突出于動(dòng)脈輪廓線之外。 第七，主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張伴有疼痛或者是聲音嘶啞。 第八，合并其他情況。比如說合并升主動(dòng)脈疾病，合并降主動(dòng)脈疾病，合并馬方綜合征，患者有主動(dòng)脈系統(tǒng)破裂的家族史等等。2020年05月27日4710
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 升主動(dòng)脈瘤的患者，出現(xiàn)下述情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 第一、最大直徑超過5.5厘米。 第二、內(nèi)徑每年增長超過1.0厘米。 第三、合并新發(fā)的主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂或主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，應(yīng)該急診手術(shù)。 第四、升主動(dòng)脈瘤的直徑在4.0厘米以上，合并有急性胸痛癥狀。應(yīng)該考慮緊急手術(shù)。這種時(shí)候往往提示主動(dòng)脈有臨近破裂的狀態(tài)。 第五、合并有主動(dòng)脈根部擴(kuò)張導(dǎo)致的充血性心衰，應(yīng)該盡快手術(shù)。2020年05月27日3101
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2020年05月26日4781
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