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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動(dòng)脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進(jìn)入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動(dòng)脈夾層是指由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動(dòng)脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動(dòng)脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會因大出血而死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險(xiǎn)萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動(dòng)脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動(dòng)脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強(qiáng)CT示：A型主動(dòng)脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動(dòng)脈弓部巨大動(dòng)脈瘤形成，最大直徑達(dá)58.1mm。吳先生主動(dòng)脈弓部病變亟需解決，否則遠(yuǎn)期發(fā)生主動(dòng)脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。對于初診主動(dòng)脈弓部主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤的患者，開放直視下行“全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動(dòng)脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動(dòng)脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動(dòng)脈微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時(shí)炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，盡可能充分隔絕主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，胡佳團(tuán)隊(duì)經(jīng)過反復(fù)評估患者病情和主動(dòng)脈條件，決定為患者實(shí)施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進(jìn)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，歷時(shí)2個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準(zhǔn)確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠(yuǎn)段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動(dòng)脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動(dòng)脈置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大?？傊?，升主動(dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。2、復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國專家共識》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。2021年04月14日
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勵(lì)峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 1.心臟手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在心臟手術(shù)中應(yīng)用，目前各項(xiàng)心臟微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟。我們目前開展的微創(chuàng)手術(shù)有：微創(chuàng)或胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置換，微創(chuàng)搭橋，胸腔鏡下心臟腫瘤切除，微創(chuàng)房顫消融，經(jīng)股靜脈房缺封堵、左心耳封堵，微創(chuàng)室缺封堵、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，各種介入動(dòng)脈支架植入等。這些微創(chuàng)技術(shù)減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了康復(fù)速度，給患者帶來福音。2.什么是心房顫動(dòng)？心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能?；颊咄行幕?、胸悶等不適。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，致殘致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命。3.得了房顫怎么辦？目前房顫的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療目的是控制心臟跳動(dòng)的頻率，防止腦卒中的發(fā)生。但藥物治療不能根治房顫，只能控制癥狀。手術(shù)治療房顫的成功率參差不齊。單純內(nèi)科導(dǎo)管消融對于持續(xù)性房顫成功率較低，僅30%-50%，外科微創(chuàng)房顫消融手術(shù)成功率可達(dá)到70-80%。我科開展的一站式內(nèi)外科房顫聯(lián)合消融手術(shù)成功率可達(dá)80%-90%。另外，房顫手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行左心耳封堵，可以有效預(yù)防心臟血栓形成，大大降低患者腦卒中概率。4.什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，簡而言之就是人體內(nèi)最粗的動(dòng)脈發(fā)生了撕裂，但還沒有完全破裂出去的狀態(tài)。絕大部分的病人已胸背部撕裂樣疼痛發(fā)病，疼痛劇烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期診斷和治療非常必要。5.得了主動(dòng)脈夾層怎么辦？如果有劇烈的胸痛，一定要盡快至醫(yī)院就診。確診了主動(dòng)脈夾層也不要過分慌張，目前我們有多種武器治療主動(dòng)脈夾層。根據(jù)夾層發(fā)生的部位，進(jìn)行個(gè)體化治療。如果夾層部位在主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈，可以微創(chuàng)行主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)沒有刀口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。即使需要開胸手術(shù)，目前也有較高的成功率。6.心臟會“發(fā)炎”嗎？心臟和其他器官一樣，也會“發(fā)炎”，醫(yī)學(xué)上講“發(fā)炎”，是指微生物感染。心臟“發(fā)炎”這種疾病叫感染性心內(nèi)膜炎，是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜為最常受累部位，通?；颊哂邢忍煨孕呐K病或瓣膜的基礎(chǔ)疾病。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，對心臟的破壞巨大，同時(shí)細(xì)菌會在心臟內(nèi)聚集成團(tuán)，隨心臟的跳動(dòng)而擺動(dòng)，隨時(shí)脫離導(dǎo)致患者腦梗，致死致殘。所以一旦確診心臟內(nèi)有細(xì)菌團(tuán)塊，需早期手術(shù)。7.得了感染性心內(nèi)膜炎怎么辦？對于反復(fù)發(fā)燒的病人，我們建議反復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查心臟是否有細(xì)菌團(tuán)塊，一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，需抗生素抗感染，盡早手術(shù)治療。手術(shù)是根治感染心內(nèi)膜的基礎(chǔ)，摘除細(xì)菌團(tuán)塊可以預(yù)防腦梗發(fā)生，糾正瓣膜毀損可以糾正患者心臟功能。手術(shù)后4-6周規(guī)律、足量的抗生素治療可以徹底消滅循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)菌，避免了感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)。目前我科積累了大量感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)病例，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。8.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該如何選擇人工瓣膜？目前人工瓣膜可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種。生物瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后口服華法林藥物半年即可，缺點(diǎn)是使用壽命15-20年。機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是可以終生使用，缺點(diǎn)是需要終生口服華法林。因此，對于年輕病人（55-60歲以下）建議使用機(jī)械瓣膜，對于年長病人（55-60歲以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建議用生物瓣膜。華法林是瓣膜置換術(shù)后的一種抗凝藥物，可以防止瓣膜血栓形成，但因?yàn)槊總€(gè)病人的服用劑量不同，需要定期抽血化驗(yàn)。華法林服用過量會導(dǎo)致其他器官出血，服用不足會導(dǎo)致瓣膜毀損。9.口服華法林的病人可以做胃鏡嗎？口服華法林的病人在確定心肺功能沒問題的前提下，是可以行胃鏡或拔牙等治療的。但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，暫停華法林，改為皮下注射低分子肝素，監(jiān)測凝血功能。10.懷孕后發(fā)現(xiàn)得了心臟病怎么辦？許多病人懷孕前未行孕檢，懷孕后才發(fā)現(xiàn)自己得了心臟病，此時(shí)的妊娠其實(shí)比較危險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后得了心臟病，需至心臟外科評估心臟功能是否可以繼續(xù)妊娠。有一部分病人評估后可以繼續(xù)妊娠，甚至順利生產(chǎn)；另外一部分不能妊娠的病人需要終止妊娠，行心臟手術(shù)，或行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。我科聯(lián)合婦產(chǎn)科已為多位妊娠合并心臟病的危重孕產(chǎn)婦病人行心臟手術(shù)，不僅治愈了孕產(chǎn)婦的心臟病，同時(shí)保證其順利生產(chǎn)。盡管如此，我們還是建議懷孕前進(jìn)行心臟體檢，提前治療心臟疾病，避免孕期危險(xiǎn)。11.心臟手術(shù)后可以行核磁共振檢查嗎？心臟手術(shù)后，植入了人工瓣膜、人工血管、主動(dòng)脈支架等均可以行核磁共振檢查，目前絕大部分的植入物均不受核磁共振的影響。12.我的動(dòng)脈上長了個(gè)瘤怎么辦？這種疾病我們稱之為主動(dòng)脈瘤，是血液長期沖擊血管壁導(dǎo)致血管擴(kuò)張，膨大成瘤樣，并不是真的腫瘤。動(dòng)脈瘤的病人通常合并高血壓等疾病。根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同部位，可以行個(gè)體化手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以行微創(chuàng)主動(dòng)脈支架植入解決這個(gè)問題。2021年02月03日1049
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張學(xué)民主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 大家好，今天我們來談一談什么是主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈呢，是人體從心臟出來的最粗的一條動(dòng)脈管道，他負(fù)責(zé)把血液從心臟輸送到全身啊，再通過它的分支呢，去分配到呃，各個(gè)組織器官。 那么主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤呢，是指主動(dòng)脈的局限性的擴(kuò)張就像這個(gè)模型所展示的她是胸主動(dòng)脈的一個(gè)局限性的課程，這叫動(dòng)脈瘤呢，而且呢，他應(yīng)該是大于正?？趶降?.5倍，那么這個(gè)模具呢，顯示的是輔助動(dòng)脈的擴(kuò)張，而且他不僅快而且扭曲的非常厲害啊。 那么這個(gè)呢也是叫腹主動(dòng)脈瘤，那我們再看這個(gè)模具呢，是一個(gè)呃標(biāo)準(zhǔn)的輔助動(dòng)脈瘤啊，這個(gè)他這兩邊呢，是叫卡動(dòng)脈它呢，目前還沒有累積到髂動(dòng)脈，那么動(dòng)脈瘤，一旦得了之后呢，他最大的危險(xiǎn)是隨著它的增大呢呃，按照力學(xué)原理，它受到的力也會越來越大，這樣的話呢，它最大的危險(xiǎn)是破裂出血，導(dǎo)致病人休克死亡呃，所以呢，這個(gè)病例的話呢，如果動(dòng)脈瘤長到一定的程度，就需要進(jìn)行干預(yù)。 那么咱們傳統(tǒng)的呃呃治療方式的話呢，是采用人工血管的置換人工血管呢，就是這樣的一種呃，人造的植物啊，它是泡水以后是比較柔軟的啊，那么通過他們重建主動(dòng)脈的管道。 那么這種手術(shù)的話呢創(chuàng)傷比較大，需要開胸或者開腹啊，需要血管阻斷啊，那么這樣的話2021年01月20日1067
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王維主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 心外科 近日一個(gè)病人來問我，她的升主動(dòng)脈直徑五厘米，是繼續(xù)觀察還是要做手術(shù)？這個(gè)問題一般醫(yī)生都會說，你可以觀察，也可以做，你自己選擇吧。但是對于這個(gè)病人來說，她的知識程度不懂，她沒有得到真正的答案。也無從選擇。我對她說，你個(gè)子矮，這個(gè)5厘米對于高個(gè)子的病人和個(gè)子矮的病人是不一樣的。而且你的癥狀表現(xiàn)較明顯。我建議還是要做手術(shù)。手術(shù)的指南是對大多數(shù)患者而言，對每個(gè)病人，情況也各有不同。對病人耐心分析，得到肯定的答案，還是很重要的。5厘米可能是手術(shù)的最底線，或者再低一點(diǎn)，看擴(kuò)張率。但是病人不知道具體的知識。病人也會有其他事情，他也要看時(shí)間來安排治病。所以擇期手術(shù)的時(shí)間要對病人明確講明。2020年10月21日1945
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 1、什么是主動(dòng)脈瘤？主動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？會轉(zhuǎn)移嗎?一提到主動(dòng)脈瘤，很多人會聯(lián)想到是不是主動(dòng)脈長了腫瘤？會不會是癌癥？會不會擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移？其實(shí)，主動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，而是指主動(dòng)脈壁局部或者彌漫性的擴(kuò)張，主動(dòng)脈的最大內(nèi)徑超過正常主動(dòng)脈內(nèi)徑的1.5倍，這時(shí)候就像主動(dòng)脈上長了一個(gè)“瘤子”，因此被稱為主動(dòng)脈瘤。我們平常說的腫瘤是指正常細(xì)胞癌變后無限增殖形成的新生物，與主動(dòng)脈瘤其實(shí)是完全不同的概念，所以說主動(dòng)脈瘤其實(shí)并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，所有并不用擔(dān)心主動(dòng)脈瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的問題。動(dòng)脈瘤根據(jù)類型的不同，又可以分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤三種。真性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張，此時(shí)血管壁還是完整的，只是出現(xiàn)了擴(kuò)張而已；假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。此時(shí)血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周圍的軟組織包裹，從而形成“瘤子”，即假性動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤則是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液從內(nèi)膜的破口沖入內(nèi)膜和中膜之間，同時(shí)高速血流的沖擊下動(dòng)脈壁的中膜也被破壞撕裂，使得血管形成兩個(gè)腔隙，原來的血管稱為真腔，后來被血液沖出來的腔稱為假腔。由于假腔內(nèi)充滿血液，假腔看起來像是主動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)的“夾層”，且動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度呈“瘤樣”，所以才稱為“夾層動(dòng)脈瘤”。2、主動(dòng)脈為什么會發(fā)生擴(kuò)張，形成夾層或動(dòng)脈瘤？人體的動(dòng)脈血管正常是由三層結(jié)構(gòu)組成的，從內(nèi)向外稱為內(nèi)膜、中膜、外膜，可以理解為我們穿的“三層衣服”，但是這“三層衣服”是沒有縫隙，緊緊貼在一起的。在正常情況下，內(nèi)膜是非常光滑的，血液順著內(nèi)膜向前流動(dòng)到達(dá)各個(gè)器官臟器供血。在前面提到過，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的原因都是動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱，之后在長期血流沖擊或其他因素的作用下，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，此時(shí)就像我們最里面的衣服破了一個(gè)洞，我們出的汗就會流到中間，“浸濕”中間的衣服，從而形成所謂的夾層。如果血管壁全層破裂但是漏出的血液被周圍組織包括，形成的就是假性動(dòng)脈瘤。總之，動(dòng)脈瘤或夾層形成的根本原因就是動(dòng)脈壁出了問題，彈性減弱，出現(xiàn)破損。進(jìn)一步分析，使動(dòng)脈壁出現(xiàn)問題的病因包括以下這些：①遺傳學(xué)因素：一些遺傳學(xué)疾病包括馬凡（Marfan）綜合征，特納（Turner）綜合征，埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征等都會造成血管壁結(jié)構(gòu)異常；先天性主動(dòng)脈畸形也會增加主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率；②感染性疾?。好范拘灾鲃?dòng)脈炎、心內(nèi)膜炎、皮膚科紅斑狼瘡都會影響主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)，形成主動(dòng)脈瘤；③高血壓：高血壓患者在夾層動(dòng)脈瘤中所占比例為80%以上。因?yàn)楦哐獕旱闹饕憩F(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動(dòng)脈壁的沖擊力增高，造成對主動(dòng)脈的損傷；④動(dòng)脈粥樣硬化：抽煙、高血壓、高血糖、高血脂等會導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，硬化斑塊表面的內(nèi)膜相比于正常內(nèi)膜更容易破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤和夾層的發(fā)生；⑤創(chuàng)傷：主動(dòng)脈發(fā)生創(chuàng)傷，常見于交通傷、撞擊傷或高空墜空傷。3、通過吃藥可以使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大嗎?主動(dòng)脈瘤和夾層目前最主要的方式還是通過手術(shù)治療，盡管藥物也可以在一定程度上治療主動(dòng)脈瘤，但藥物并不能治愈主動(dòng)脈瘤，也不能使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大。目前運(yùn)用于主動(dòng)脈瘤治療的藥物包括一些降壓藥、降糖藥、降脂藥等，主要的目的是控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暫時(shí)減少主動(dòng)脈瘤破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而并不能治愈主動(dòng)脈瘤。4、主動(dòng)脈疾病有什么飲食禁忌嗎？主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)合理安排飲食，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。多休息減少體力消耗，增強(qiáng)機(jī)體同疾病作斗爭的力量，多吃清淡食物，滿足營養(yǎng)的需要。保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。就主動(dòng)脈疾病本身而言，其實(shí)并沒有什么明顯的飲食禁忌，只要保持合理的飲食習(xí)慣就好了。但其實(shí)從病因上來看，很多主動(dòng)脈瘤的患者本身是可能有高血壓、高血糖、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的，因此在飲食上要在這方面進(jìn)行一定的控制：高血壓患者注意鹽的攝入量；高血脂患者平時(shí)要少吃油脂高的食物。同時(shí)，對于動(dòng)脈粥樣硬化的患者，甚至是所有的患者，戒煙戒酒其實(shí)都是有必要的。5、主動(dòng)脈夾層很危險(xiǎn)嗎？是不是一發(fā)病是需要馬上手術(shù)？主動(dòng)脈是人體動(dòng)脈的主干道，所有重要的大分支動(dòng)脈都是由主動(dòng)脈發(fā)出的，一旦動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會形成動(dòng)脈夾層，本來由三層結(jié)構(gòu)保護(hù)的血管就變得只有一層血管外膜保護(hù)，因此極其容易出現(xiàn)血管破裂，造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起患者發(fā)生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其實(shí)在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主動(dòng)脈夾層。50%主動(dòng)脈夾層患者會在48小時(shí)內(nèi)死亡，70%會在1周內(nèi)死亡，90%患者會在3個(gè)月內(nèi)死亡，由此可見主動(dòng)脈夾層其實(shí)是很危險(xiǎn)的疾病。理論上說，主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)現(xiàn)以后，越早手術(shù)越好，因?yàn)檫@隨時(shí)有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)一旦破裂，會直接危及到生命。但是主動(dòng)脈剛撕開時(shí)，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時(shí)，發(fā)病時(shí)全身會有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，立刻手術(shù)有時(shí)會加重炎癥打擊，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)高血壓也會影響到正常的手術(shù)，會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以要先進(jìn)行一段時(shí)間的保守藥物治療，比如應(yīng)用一些降壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓正常，等到急性炎癥期過去后就可以進(jìn)行手術(shù)了。但如果有胸腔滲出嚴(yán)重、疼痛癥狀無法緩解、遠(yuǎn)端臟器灌注不良等情況，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷及早手術(shù)。6、腹主動(dòng)脈瘤一般多大需要手術(shù)？手術(shù)時(shí)機(jī)是怎么樣的？腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：①瘤體直徑≥5cm，或瘤體直徑＜5cm，但不對稱易于破裂者；②伴有疼痛，特別是突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛者；③壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)引起梗阻或其他癥狀者；④引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者；⑤并發(fā)感染。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題，動(dòng)脈瘤的直徑大小不能作為唯一的指標(biāo)，除此之外，是否需要進(jìn)行手術(shù)還要考慮瘤體到最低腎動(dòng)脈之間的一段相對正常的主動(dòng)脈（稱為瘤頸）的大小，如果瘤頸過度擴(kuò)張，就會造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會。另外，患者的年齡同樣需要考慮在內(nèi)，年齡越大，患者耐受手術(shù)的能力就越小，因此老年患者還是要考慮盡早進(jìn)行手術(shù)?？傊颊呤中g(shù)時(shí)機(jī)需要綜合多方面的指標(biāo)和情況來考慮，選擇最合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。不過需要注意的是，如果瘤體破裂，或與下腔靜脈、腸管形成內(nèi)瘺的患者，應(yīng)該立即進(jìn)行急診手術(shù)。7、主動(dòng)脈瘤可以微創(chuàng)么?主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)是怎么樣的？主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式主要分為兩種：①開放手術(shù)：即開腹或開胸，行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法，簡單來說就是通過開刀，將形成動(dòng)脈瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢復(fù)正常的血流。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。②腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：這類手術(shù)也就是主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)經(jīng)動(dòng)脈穿刺或小切口，在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架，在血管有裂口處襯上一圈新的內(nèi)層，將破口封堵起來，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。8、主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功后還會再復(fù)發(fā)嗎？主動(dòng)脈夾層手術(shù)后的患者仍然存在著復(fù)發(fā)的可能性！人的主動(dòng)脈很長，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等，手術(shù)置入支架后只能對支架重建的那部分血管進(jìn)行保護(hù)，而對于其他部位的血管，仍然存在著在血流沖下形成動(dòng)脈瘤，甚至形成動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，遺留的遠(yuǎn)端腹段夾層假腔也可能會逐漸膨大，形成夾層動(dòng)脈瘤。這也提示我們，在夾層手術(shù)后還是要注意控制會形成動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，同時(shí)再配合一些積極的保守治療，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。9、主動(dòng)脈支架費(fèi)用貴嗎？進(jìn)口或國產(chǎn)怎么選？一般而言，國外進(jìn)口的支架價(jià)格大概為10-15萬，而國產(chǎn)支架的價(jià)格大概在5-8萬，進(jìn)口支架大概比國產(chǎn)支架貴1/3左右。由于支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了金屬外，還有一些人工血管膜、輸送器等，使用支架的費(fèi)用并不便宜。不過現(xiàn)在主動(dòng)脈支架大部分都已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，最終落實(shí)的患者個(gè)人的價(jià)格會有較大幅度的下降。而關(guān)于進(jìn)口和國產(chǎn)支架的選擇，雖然近幾年中國制造在不斷發(fā)展，但不可否認(rèn)的是，國產(chǎn)支架與進(jìn)口支架之間還是有一定的差距，因此一般來說，如果病變單純，病變形態(tài)規(guī)整，破口位置不在轉(zhuǎn)彎處的話，國產(chǎn)支架幾乎能達(dá)到跟進(jìn)口支架一樣的效果；但對于部分復(fù)雜的主動(dòng)脈病變和治療技術(shù)，進(jìn)口支架柔順性和貼壁性好一些，可以減少1型內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，因此最好用進(jìn)口支架。同時(shí)，價(jià)格因素在具體到每個(gè)人的治療上，也具有不同的占比，所有具體選擇什么樣的支架還是需要綜合考慮的。2020年08月19日6283
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 本文詳細(xì)講述了主動(dòng)脈瘤可見于全身的任何動(dòng)脈，最常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高血壓病。根據(jù)部位可分為：主動(dòng)脈根部瘤；升主動(dòng)脈瘤包括valsalva竇瘤；主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；胸降主動(dòng)脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動(dòng)脈瘤；胸腹主動(dòng)脈瘤；腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險(xiǎn)。哪些情況需要手術(shù)向你一一解答。2020年06月07日1731
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 對于主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤手術(shù)的指征，出現(xiàn)下列的任何情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)。 第一，動(dòng)脈瘤破裂。 第二，假性動(dòng)脈瘤。 第三，主動(dòng)脈夾層。 上述三種情況都是緊急手術(shù)的適應(yīng)征。 第四，主動(dòng)脈弓部內(nèi)徑大于六厘米。 第五，主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤內(nèi)徑增長迅速。每年增速大于一厘米。 第六，動(dòng)脈瘤呈囊樣。像一個(gè)囊袋一樣，突出于動(dòng)脈輪廓線之外。 第七，主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張伴有疼痛或者是聲音嘶啞。 第八，合并其他情況。比如說合并升主動(dòng)脈疾病，合并降主動(dòng)脈疾病，合并馬方綜合征，患者有主動(dòng)脈系統(tǒng)破裂的家族史等等。2020年05月27日4701
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 升主動(dòng)脈瘤的患者，出現(xiàn)下述情況之一，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 第一、最大直徑超過5.5厘米。 第二、內(nèi)徑每年增長超過1.0厘米。 第三、合并新發(fā)的主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂或主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，應(yīng)該急診手術(shù)。 第四、升主動(dòng)脈瘤的直徑在4.0厘米以上，合并有急性胸痛癥狀。應(yīng)該考慮緊急手術(shù)。這種時(shí)候往往提示主動(dòng)脈有臨近破裂的狀態(tài)。 第五、合并有主動(dòng)脈根部擴(kuò)張導(dǎo)致的充血性心衰，應(yīng)該盡快手術(shù)。2020年05月27日3078
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科：陳云飛哈、喻成、德富、Lyu（呂平）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平與開放式腎下腹主動(dòng)脈瘤（AAAs）手術(shù)修復(fù)相比，血管腔內(nèi)主動(dòng)脈瘤修復(fù)（EVAR）可以減少失血，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率和發(fā)病率。由于瘤頸過短、過度成角或涉及主動(dòng)脈側(cè)支如弓上分支（主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤）、內(nèi)臟動(dòng)脈（胸腹和腎周動(dòng)脈瘤）、或髂內(nèi)動(dòng)脈，這些解剖學(xué)上的制約因素將EVAR的應(yīng)用限制于30-40%的病人。而開窗和分支支架則允許合并有主動(dòng)脈側(cè)支，籍此醫(yī)生可以利用完全血管腔內(nèi)技術(shù)在實(shí)現(xiàn)對動(dòng)脈瘤隔絕的同時(shí)并保留其側(cè)支對臟器的血供。單中心、多中心的研究報(bào)告以及系統(tǒng)評價(jià)都表明該技術(shù)具備可重復(fù)性、技術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率低。傳統(tǒng)開放修復(fù)仍是復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但這需要廣泛的解剖、較高的鉗夾阻斷部位、較長時(shí)間的內(nèi)臟缺血和更廣泛的重建。雖然當(dāng)代的一系列研究表明，胸腹主動(dòng)脈瘤(TAAAs)的開放修復(fù)術(shù)在高容量醫(yī)學(xué)中心（技術(shù)水平較高）的死亡率為5%至15%，如對更大范圍或地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析其結(jié)果可能會更差些。米國曾對加州近800位接受選擇性開放TAAA修復(fù)的病人進(jìn)行了研究，30天的死亡率為19%，1年的死亡率為31%。說明傳統(tǒng)開放修復(fù)術(shù)對于胸腹主動(dòng)脈瘤而言風(fēng)險(xiǎn)還是相當(dāng)高的。米國另一個(gè)涉及近5800位接受此類傳統(tǒng)開放修復(fù)術(shù)的病人資料表明，死亡率與病人年齡有關(guān)，60 - 70歲患者的死亡率為15%，而80歲以上患者的死亡率上升為30%?？偟膩碚f，三分之一的病人出院回家，其余的則需要在康復(fù)中心或療養(yǎng)院延長康復(fù)時(shí)間。血管腔內(nèi)策略開窗和分支血管腔內(nèi)移植物的初步經(jīng)驗(yàn)表明，完全血管腔內(nèi)內(nèi)修復(fù)是有效的，在弓部、胸腹和腎周主動(dòng)脈瘤病人，可以降低并發(fā)癥發(fā)病率。但這些特殊支架移植物很多需要提前訂制，在缺乏廣泛可獲得的腔內(nèi)移植物設(shè)計(jì)的情況下，許多中心報(bào)道了一種混合技術(shù)（雜交技術(shù)），該技術(shù)采用外科旁路術(shù)來重新布置內(nèi)臟動(dòng)脈，同時(shí)放置血管腔內(nèi)支架移植物以隔絕動(dòng)脈瘤。盡管這種方法避免了開胸手術(shù)，并且在許多病人中避免了主動(dòng)脈的鉗夾阻斷，但在大多數(shù)報(bào)道中，由于高并發(fā)癥發(fā)病率和高死亡率，初見成效的熱情已經(jīng)減弱。目前，大多數(shù)能夠獲得開窗和分支血管腔內(nèi)移植物的醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)將雜交手術(shù)限于高風(fēng)險(xiǎn)病人，因?yàn)檫@些病人既不能進(jìn)行完全的血管腔內(nèi)修復(fù)（目前腔內(nèi)技術(shù)的局限性），也不能進(jìn)行傳統(tǒng)開放式手術(shù)修復(fù)（風(fēng)險(xiǎn)太高），所以雜交手術(shù)對于這類病人不失是一種可以接受的折衷方案。定義可以使用開窗或定向分支來保留主動(dòng)脈側(cè)支。開窗指的是在支架移植物的織物上有側(cè)孔，側(cè)孔通過鎳鈦合金環(huán)進(jìn)行加固，以利于導(dǎo)管插入，防止織物磨損并允許附接側(cè)支對準(zhǔn)支架。當(dāng)開窗支架移植物用于修復(fù)腎下（腎動(dòng)脈開口處之下）頸部長度不足或過短的動(dòng)脈瘤時(shí)使用術(shù)語“開窗血管腔內(nèi)修復(fù)”，分支靶血管（例如，腎動(dòng)脈）來自主動(dòng)脈的正常段。支架開窗部位正對靶血管的主動(dòng)脈開口處；通常將一個(gè)對準(zhǔn)支架經(jīng)大支架開窗部位插入主動(dòng)脈側(cè)支（如腎動(dòng)脈）以防止因大支架開窗部位和分支靶血管的主動(dòng)脈開口處之間未對準(zhǔn)（錯(cuò)位）而導(dǎo)致分支血管（如腎動(dòng)脈）的閉塞或狹窄。定向或袖套分支意味著在主動(dòng)脈主體大支架移植物上存在預(yù)先縫合的袖口，這是用作放置支架移植物的錨定部位，這樣就可以將主動(dòng)脈內(nèi)主體大支架與伸入分支動(dòng)脈內(nèi)的較小支架連接為一體（大小兩個(gè)支架在袖口部位重疊橋接）。開窗通常與球囊擴(kuò)張式支架相連，而分支由自擴(kuò)張式（自動(dòng)展開）支架移植物橋接。帶分支的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是用于描述伴有側(cè)支的動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)的術(shù)語。分支靶血管起源于動(dòng)脈瘤，并且在主體支架移植物和主動(dòng)脈壁之間存在間隙。開窗或分支支架de相關(guān)產(chǎn)品當(dāng)前的設(shè)計(jì)允許連接幾乎任何大直徑的主動(dòng)脈側(cè)支，包括主動(dòng)脈弓上側(cè)支、內(nèi)臟動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈。只有少數(shù)大醫(yī)學(xué)中心（醫(yī)院）可以使用開窗的和分支的支架移植物。2012年4月，米國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了Zenith公司的開窗支架移植物(Cook Medical Inc)用于商業(yè)用途。該支架適用于腎下瘤頸短或腎周動(dòng)脈瘤，最多允許三個(gè)定制的開窗。雖然這代表了一個(gè)重大的進(jìn)步，但罹患更復(fù)雜的動(dòng)脈瘤的病人，如腎動(dòng)脈旁、內(nèi)臟動(dòng)脈旁或胸腹動(dòng)脈瘤的那些病人，不適合使用這種裝置。近年國內(nèi)外醫(yī)療器械公司都在開發(fā)和推出新的開窗或分支支架產(chǎn)品，如國產(chǎn)裙邊支架，是全球首款針對煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)開發(fā)的覆膜支架，該產(chǎn)品具有獨(dú)特的雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，內(nèi)層支架保證分支血管血流通暢，外層裙邊能有效封堵支架間的縫隙，從而減少內(nèi)漏的發(fā)生。而國產(chǎn)Castor主動(dòng)脈弓分支支架，是用于主動(dòng)脈弓分支重建的支架移植物，適應(yīng)癥主要用于如按傳統(tǒng)方法需要封蓋左鎖骨下動(dòng)脈的近主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤病例。術(shù)前評估心臟、肺和腎臟功能的綜合評估是最佳病人選擇的重要組成部分。這些手術(shù)常用于病情最嚴(yán)重的病人，但臨床數(shù)據(jù)顯示，低危或中?；颊叩墨@益可能更高。過高風(fēng)險(xiǎn)的病人和預(yù)期壽命有限的病人不是理想的候選者。評估通常包括無創(chuàng)心臟壓力測試、肺功能測試和頸動(dòng)脈超聲。設(shè)計(jì)和規(guī)劃是基于對動(dòng)脈瘤形態(tài)的仔細(xì)分析，使用高分辨率計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）進(jìn)行薄層掃描（1-3毫米）。標(biāo)準(zhǔn)測量包括流量分析的中心線，以確定長度，軸向鐘點(diǎn)位置，弧長和角度的準(zhǔn)確估計(jì)值。裝置規(guī)劃首先要基于“健康”主動(dòng)脈段上選擇充足的近端支架錨定區(qū)。正常主動(dòng)脈應(yīng)具有平行的壁，且無鈣化或血栓。對于患有彌漫性主動(dòng)脈擴(kuò)張、有主動(dòng)脈瘤的家族史或主動(dòng)脈異常（鈣化或血栓）的病人，在腹腔軸向水平上要有充足的近端錨定區(qū)。主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)大支架近端與主動(dòng)脈“健康”段錨定區(qū)太短，主要是擔(dān)心大支架近端在動(dòng)脈血流的沖刷下滑脫到主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，這就會導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)腹膜支架隔絕作用的喪失。腎旁或腎周主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈但未延伸至腸系膜上動(dòng)脈外，可用開窗支架移植物修復(fù)。Zenith開窗支架移植物已被批準(zhǔn)用于治療腎動(dòng)脈以下瘤頸長于4毫米的病人，結(jié)果表明技術(shù)上的成功大于99%，30天的平均死亡率為1.5%(0 - 4%)。支架連接處內(nèi)漏很少見，僅占不到2％的病人，但約有15％至20％的病人可能有經(jīng)腰動(dòng)脈發(fā)生的逆行內(nèi)漏。通?？捎^察，或者如果有動(dòng)脈瘤囊腔生長的證據(jù)，可經(jīng)皮金屬線圈栓塞治療。內(nèi)臟分支的通暢性異常高，五年平均> 95％。再次干預(yù)率在10％至20％之間。盡管透析的發(fā)生率較低（0％至3％），但腎功能的輕度惡化并不罕見（高達(dá)25％）。系統(tǒng)評價(jià)表明，與傳統(tǒng)開放外科手術(shù)修復(fù)術(shù)相比，腔內(nèi)開窗型支架修復(fù)術(shù)的早期死亡率和腎功能不全的發(fā)生率顯著降低。胸腹主動(dòng)脈瘤胸腹動(dòng)脈瘤延伸累及內(nèi)臟動(dòng)脈，代表了最復(fù)雜的主動(dòng)脈瘤形式。技術(shù)難度取決于主動(dòng)脈受累程度，內(nèi)臟動(dòng)脈閉塞性疾病，曲折和髂動(dòng)脈入路問題：@I型和II型胸腹主動(dòng)脈瘤（TAAAs）涉及整個(gè)胸主動(dòng)脈，向遠(yuǎn)端分別延伸至腎動(dòng)脈或超過腎動(dòng)脈。@III型TAAA開始于T6水平以下，并延伸超過腎動(dòng)脈。@IV型TAAAs是最簡單的形式，始于腹腔干水平，并向遠(yuǎn)端延伸至腎下主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。@主動(dòng)脈受累程度直接影響技術(shù)選擇（開窗型或分支型支架）和脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，IV型TAAAs的發(fā)生率為1-2％，而II型TAAAs的發(fā)生率可高達(dá)10％?？梢允褂瞄_窗、分支或同時(shí)使用兩者來進(jìn)行支架設(shè)計(jì)。每種設(shè)計(jì)都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。開窗型支架對于腎動(dòng)脈和源自狹窄主動(dòng)脈腔的血管而言是最佳的，而分支型支架對于腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈或源自寬大主動(dòng)脈腔的血管分支而言是理想的。報(bào)道表明，分支型支架移植物修復(fù)術(shù)技術(shù)成功率高（93％到100％）。系統(tǒng)評價(jià)的平均死亡率為4％，單中心報(bào)告的死亡率為0％至18％。需要透析的發(fā)生率平均為2％（0％—8％）。通過分階段修復(fù)可以改善脊髓損傷，分階段修復(fù)可調(diào)節(jié)脊髓側(cè)支動(dòng)脈，在大多數(shù)大范圍的（II型）TAAAs中截癱率為5%。內(nèi)臟分支通暢率> 95％。10％至15％的患者需要再次干預(yù)。主髂動(dòng)脈瘤EVAR治療的病人中約有30％有髂總動(dòng)脈擴(kuò)張或髂總動(dòng)脈瘤，不適合支架移植物的封閉。在這些患者中，最常用的選擇之一是單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，使支架移植物延伸到髂外動(dòng)脈中。單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療的病人中有16％至50％發(fā)生臀部跛行，而雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的病人中這種情況可能高達(dá)80％。在10％至17％的病人中出現(xiàn)性功能障礙。嚴(yán)重性并發(fā)癥包括脊髓損傷、缺血性結(jié)腸炎和臀肌壞死，但很少見。此外，由于髂內(nèi)動(dòng)脈是脊髓的重要側(cè)支，保留髂內(nèi)動(dòng)脈血流對預(yù)防伴發(fā)的胸或胸腹主動(dòng)脈瘤的截癱至關(guān)重要。髂分支支架移植物的結(jié)果令人鼓舞，在大多數(shù)報(bào)告中技術(shù)成功率超過95%，5年后分支通暢率超過95%。小結(jié)血管腔內(nèi)修復(fù)累及內(nèi)臟動(dòng)脈的復(fù)雜動(dòng)脈瘤已成為現(xiàn)實(shí)。開窗型支架移植物越來越多地用于治療腎旁和胸腹主動(dòng)脈瘤。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，該技術(shù)安全、有效、技術(shù)成功率高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。開窗型和分支型支架移植物已經(jīng)治療了成千上萬的病人，髂動(dòng)脈分支型支架也已用于大量的病例。根據(jù)單中心報(bào)告、系統(tǒng)評價(jià)、以及米國前瞻性試驗(yàn)，技術(shù)成功率很高（> 98％），I型和III型內(nèi)漏、支架移位、動(dòng)脈瘤破裂，以及中轉(zhuǎn)開放性修復(fù)的發(fā)生率較低。覆膜支架的分支通暢率平均> 95％。這些結(jié)果可以作為與其他血管腔內(nèi)技術(shù)(包括去分支、通氣管技術(shù)和醫(yī)生改進(jìn)的移植物)比較的基準(zhǔn)，仍需要與開放外科修復(fù)術(shù)進(jìn)行長期比較。德國漢堡與慕尼黑醫(yī)生近期在JVS (Journal of Vascular Surgery)上 發(fā)表de臨床研究：開窗型移植物血管腔內(nèi)修復(fù)累及主動(dòng)脈弓de病變在介紹該臨床研究之前，先簡單介紹一下相關(guān)背景信息。主動(dòng)脈弓解剖的復(fù)雜性在于弓上分支血管支配了所有上肢和頭頸部的血液供應(yīng)，這為胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR） 技術(shù)操作帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)。正是考慮到主動(dòng)脈弓分支血管對TEVAR錨定區(qū)的影響，東京醫(yī)科大學(xué)外科二部的（epartment of Surgery II, Tokyo Medical University）的Shin Ishimaru教授提出了主動(dòng)脈弓的Z0-Z4 分區(qū)法，是目前表述胸主動(dòng)脈TEVAR 技術(shù)治療結(jié)果的重要參數(shù)并被廣泛應(yīng)用。其中Z0-Z3 為主動(dòng)脈弓的區(qū)域。TIPS: 東京醫(yī)科大學(xué)病院Ishimaru主動(dòng)脈弓分區(qū)法：Z0區(qū)，主動(dòng)脈根部至無名動(dòng)脈開口的后緣；Z1區(qū)，無名動(dòng)脈后緣至左頸總動(dòng)脈開口后緣；Z2區(qū)，左頸總動(dòng)脈后緣以遠(yuǎn)至左鎖骨下動(dòng)脈開口后緣；Z3區(qū)，左鎖骨下動(dòng)脈后緣至主動(dòng)脈弓彎曲結(jié)束處；Z4區(qū)，降主動(dòng)脈起始處及以遠(yuǎn)主動(dòng)脈。接下來介紹德國醫(yī)生近期發(fā)表de臨床研究：在2011年至2017年之間，共有44名患者平均年齡679歲(27位男性病人[61%])，接受了開窗型腔內(nèi)支架治療，其中主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤(n = 11[25%])、弓部穿透性主動(dòng)脈潰瘍(n = 6[14%])、累及弓部的胸腹主動(dòng)脈瘤(n = 11 [25%])、夾層后假腔動(dòng)脈瘤(n = 13[29%])、或異常鎖骨下動(dòng)脈瘤（lusorian artery aneurysm）(n = 3 [7%])。（支架）近端錨定區(qū)分別在Ishimaru 0區(qū)12例(占27%)、1區(qū)27例(占62%)和2區(qū)5例(占11%)。9名病人(20%)接受了單側(cè)頸動(dòng)脈-鎖骨下旁路手術(shù)，2名病人(5%)接受了雙側(cè)頸動(dòng)脈-鎖骨下旁路手術(shù)，4名病人(9%)接受了鎖骨下動(dòng)脈移位手術(shù)。在總共73條主動(dòng)脈弓上靶血管中(平均每位病人1.7條靶血管)，37條采用了開窗型支架進(jìn)行處理，36條采用了scallops。（注：沿支架移植物近端邊緣的“豁口”，一般10mm寬、6-12mmg高，可參見上面“胸腹主動(dòng)脈瘤”部分第4張圖）平均手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、造影劑體積分別為215152分鐘、3323分鐘和11445 mL。30天死亡率為9% (4/44；1例移植物移位和卒中，1例逆行性A型夾層，1例穿刺部位并發(fā)癥和卒中，1例死亡原因不明)。3例(7%)出現(xiàn)重度卒中，1例(2%)出現(xiàn)小卒中，3例(7%)出現(xiàn)脊髓暫時(shí)性缺血，3例(7%)出現(xiàn)腎臟損傷，而3例(7%)患者需要早期再干預(yù)。平均隨訪1817個(gè)月，又有10位病人需要再次干預(yù)，其中90%為計(jì)劃的遠(yuǎn)端干預(yù)以完成胸腹主動(dòng)脈疾病的修復(fù)。術(shù)后1年和2年的總生存率分別為78%7%和72%8%。該臨床研究得出de結(jié)論：開窗型腔內(nèi)支架修復(fù)主動(dòng)脈弓疾病是一種可行的技術(shù)，具有較高的技術(shù)成功率和可接受的卒中和截癱發(fā)生率。需要大量的再次干預(yù)來完成基礎(chǔ)疾病的治療。附圖表：（略）2020年05月05日1755
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