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沈翔主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經內科 啊，你好，呃，這個呢，呃，這個患者女性患者，她是一個椎這個比較常見的啊，椎動脈屈曲引起的一個后循環(huán)供血不足，就像我們前面講的這個問題，走路的時候呢，可能有點不穩(wěn)，那么這個病呢，我首先跟大家講一下，就是首先呢，你就要控制好自己的一個飲食習慣，要清淡飲食對吧，戒煙戒酒，第二個呢，就是說呢，你就是要控制好血壓，要高血壓，如果有高血壓要控制好血壓，有糖尿病要控制好糖尿病，頸動脈檢查如果有斑塊的話呢，要他汀類治療，穩(wěn)定斑塊這個情況，那么所以說呢，就是這是最主要的，第二點呢，就是說可以使用一些抗血小板藥物，包括阿司匹林，每天口服阿司匹林這些藥物進行治療，或者呢，使用氯吡格雷也可以。 二選一都可以，第三個呢，就是說呢，你我覺得啊，這個呃，70歲左右的話呢，你可能要做一個做一個全面的一個血管評估，包括一個增強的CTA的檢查，看看椎動脈和呃，頸內動脈是不是有狹窄，是不是有狹窄，好吧，這個情況，那你看一下，如果說呢，如果有狹窄很嚴重的話，是不是要請呃，醫(yī)院來會診一下，看看是不是要做手術支架治療。 啊，就這樣，嗯。 嗯，右側。 好，這個患者提出了一個頸部左后方的耳朵后。2022年06月15日279
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韓金濤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 椎動脈狹窄是僅次于頸動脈狹窄的腦血管病變，常見的病因是動脈粥樣硬化性，其他病因有椎動脈夾層等。約20%的后循環(huán)缺血患者合并椎動脈開口部狹窄或閉塞，但是由于椎-基底動脈解剖特點以及代償來源的多樣性，其癥狀可以非常不典型甚至完全沒有癥狀。那么，在常見的體檢報告中出現(xiàn)的“椎動脈纖細……”、“椎動脈狹窄……”；或者是在腦血管病患者篩查中發(fā)現(xiàn)“椎動脈開口部狹窄”等代表了什么？該如何處理呢？我們一起來具體分析一下：體檢發(fā)現(xiàn)：椎動脈纖細答：椎動脈為雙側供血，分為左椎動脈和右椎動脈，大約三分之一的人會有一側椎動脈更粗大，而另一側椎動脈比較細，我們叫這種情況為“左側（或右側）椎動脈發(fā)育不良”，也就是超聲所見到的“左側（或右側）椎動脈纖細”。所以我們到這兒就明白了，一側椎動脈纖細而另一側椎動脈良好的人是正常人，就像多數(shù)人都是右手寫字一樣正常，你我可能都是，完全不需要擔心。比如下圖，這是一個弓上造影圖，左椎動脈發(fā)育不良，纖細，但這是完全正常的。頭暈，又發(fā)現(xiàn)了椎動脈纖細（椎動脈發(fā)育不良），有關系么？答：首先，長期慢性頭暈絕大多數(shù)不是腦血管病的主要表現(xiàn)，當然，這需要專業(yè)醫(yī)生排除腦血管病；其次，頭暈與發(fā)育不良的椎動脈一般來說沒有什么直接的關系，當然，極少數(shù)的特例比如發(fā)育不良的椎動脈只給同側小腦供血時候確實可能有關，但是非常非常非常少見，所以這種顧慮不必要；最后，即使發(fā)育不良的椎動脈最后慢慢閉塞，也是機體慢性代償建立的過程，所以一般不會有什么嚴重后果，所以治療都是控制動脈粥樣硬化的危險因素，藥物治療就可以。得了腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄，需要手術么？做什么手術？答：現(xiàn)在腦卒中的篩查已經非常普及，所以得了腦梗塞以后進行頸動脈和椎動脈超聲是非常普遍的，那么在篩查中發(fā)現(xiàn)了椎動脈狹窄該不該做手術呢？我們得具體區(qū)分情況（在這里我們得提前明確一個概念，腦循環(huán)分前循環(huán)和后循環(huán)，椎動脈供血主要是后循環(huán)）：A.椎動脈狹窄率小于70%，這時候基本就是藥物治療了，一般不建議手術治療；B.前循環(huán)腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄，狹窄率大于70%：一般來說，這種時候椎動脈不是“罪犯血管”，那么需要看手術帶來的供血改善的好處和風險的權衡，至少不需要急著做椎動脈手術；當然，如果是需要做介入手術，優(yōu)勢椎動脈狹窄大于70%，同期手術也是一種可以接受的選擇；C.后循環(huán)梗死，優(yōu)勢椎動脈狹窄率大于70%，如果腦梗死的發(fā)病機制是考慮栓塞或者是灌注不足的，那么椎動脈還是該做手術的。比如下圖：左椎動脈開口部重度狹窄，支架成形術后。椎動脈開口狹窄的手術方式是開刀好還是支架好？支架術后對于生活有什么影響么？答：椎動脈開口部病變在早年（包括現(xiàn)在一些極特殊的病例）是采用剝脫術的，不過椎動脈開口部斑塊剝脫的手術創(chuàng)傷以及手術風險相對于支架手術高出太多，尤其相較于椎動脈支架很低的并發(fā)癥而言，剝脫手術確實不適合作為首選手術方式。椎動脈支架手術通常是局部麻醉，而且時間很短，簡單的椎動脈支架手術大約十來分鐘左右，并發(fā)癥發(fā)生率很低。很多患者的擔心在于支架術后能不能活動，能不能鍛煉身體，有沒有排異，是不是放了支架就需要長期吃藥？其實這是多余的，支架對于日常生活及鍛煉沒有影響，反而我們鼓勵病人鍛煉身體，而且藥物治療不是支架手術所要求的，而是得了腦血管病就需要基礎的藥物治療，這和支架手術完全沒有沖突。椎動脈支架術后再狹窄或者閉塞了該怎么辦？答：無癥狀的病人說明代償良好，可以繼續(xù)藥物治療，如果還有癥狀反復發(fā)作，可以考慮做剝脫手術或者復合手術（見下圖），請關注后續(xù)科普文章。2020年04月06日13078
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王曉菲醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內科 頸動脈是人體重要的生命線，但椎動脈同樣重要。后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動脈狹窄引起。 目前臨床治療癥狀性椎動脈重度狹窄主要方式為支架，這是因為單純藥物治療無法使患者獲得更好的生活質量，這時我們只能進行支架介入治療，以期讓患者獲得更好的生活質量。 但這時問題也同樣來了，不能光想著做過支架就高枕無憂，術后在享受美好生活的同時，也要警惕再狹窄的風險。這是目前醫(yī)學難題。所以我們更應該自我注意起來，讓美好幸福的生活延續(xù)更久。 再狹窄主要因為支架內膜的過度增生和支架內附壁血栓的機化，血管壁發(fā)生急，慢性炎癥，誘導細胞因子和生長因子分泌導致血管內膜增生。 藥物之外還需要進行腦卒中的二級預防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險因素，肢體康復訓練，規(guī)勸改變不良生活習慣等。 1.合理用藥 包括短期阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合應用抗血小板治療以及他汀類藥物的規(guī)范服用。雙抗結束后繼續(xù)進行單抗藥物的服用，這里需要補充一點阿司匹林可能會出現(xiàn)阿司匹林抵抗，此外易誘發(fā)胃，十二指腸潰瘍等不良反應，但其抗血小板效果較好且價格便宜。 2.改變發(fā)病危險因素 要明白，動脈粥樣硬化是導致狹窄的元兇，而動脈粥樣硬化的原因一方面是自身免疫能力的問題，更多的問題來源于高血脂，高血壓，糖尿病等疾病。所以一定要控制好風險疾病。 3.肢體康復訓練 通常在腦梗后患者的肢體以及記憶力會有一定損傷，這時我們一定要及時進行康復訓練，除了被動肢體康復訓練，同時也要幫助患者樹立信心，加強鍛煉。盡快恢復，一般腦梗后的黃金恢復期為半年以內。 4.規(guī)勸改變不良生活習慣 現(xiàn)在生活條件好了，吃得是好了，但也不喜歡運動了，吃完喝完就坐著。坐出肚子不說，還血脂高。這種情況現(xiàn)在比比皆是，所以加強運動刻不容緩。此外還有抽煙，抽煙對血管的損傷尤為大，能戒煙還是戒煙為好。良好的習慣在于堅持，當有一天習慣了良好的生活習慣也就忘掉了不良的生活習慣。 只要注意這四點，五年之內再次狹窄率可以降低。再次狹窄的原因在上面也說過了，不是單一因素，但只要保持好的生活習慣以及謹遵醫(yī)囑服用藥物是可以降低再次狹窄的概率。2019年10月08日5544
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王東生副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 神經外科 頸動脈是人體重要的生命線，但椎動脈同樣重要。后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動脈狹窄引起。 目前臨床治療癥狀性椎動脈重度狹窄主要方式為支架，這是因為單純藥物治療無法使患者獲得更好的生活質量，這時我們只能進行支架介入治療，以期讓患者獲得更好的生活質量。 但這時問題也同樣來了，不能光想著做過支架就高枕無憂，術后在享受美好生活的同時，也要警惕再狹窄的風險。這是目前醫(yī)學難題。所以我們更應該自我注意起來，讓美好幸福的生活延續(xù)更久。 再狹窄主要因為支架內膜的過度增生和支架內附壁血栓的機化，血管壁發(fā)生急，慢性炎癥，誘導細胞因子和生長因子分泌導致血管內膜增生。 藥物之外還需要進行腦卒中的二級預防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險因素，肢體康復訓練，規(guī)勸改變不良生活習慣等。 1.合理用藥 包括短期阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合應用抗血小板治療以及他汀類藥物的規(guī)范服用。雙抗結束后繼續(xù)進行單抗藥物的服用，這里需要補充一點阿司匹林可能會出現(xiàn)阿司匹林抵抗，此外易誘發(fā)胃，十二指腸潰瘍等不良反應，但其抗血小板效果較好且價格便宜。 2.改變發(fā)病危險因素 要明白，動脈粥樣硬化是導致狹窄的元兇，而動脈粥樣硬化的原因一方面是自身免疫能力的問題，更多的問題來源于高血脂，高血壓，糖尿病等疾病。所以一定要控制好風險疾病。 3.肢體康復訓練 通常在腦梗后患者的肢體以及記憶力會有一定損傷，這時我們一定要及時進行康復訓練，除了被動肢體康復訓練，同時也要幫助患者樹立信心，加強鍛煉。盡快恢復，一般腦梗后的黃金恢復期為半年以內。 4.規(guī)勸改變不良生活習慣 現(xiàn)在生活條件好了，吃得是好了，但也不喜歡運動了，吃完喝完就坐著。坐出肚子不說，還血脂高。這種情況現(xiàn)在比比皆是，所以加強運動刻不容緩。此外還有抽煙，抽煙對血管的損傷尤為大，能戒煙還是戒煙為好。良好的習慣在于堅持，當有一天習慣了良好的生活習慣也就忘掉了不良的生活習慣。 只要注意這四點，五年之內再次狹窄率可以降低。再次狹窄的原因在上面也說過了，不是單一因素，但只要保持好的生活習慣以及謹遵醫(yī)囑服用藥物是可以降低再次狹窄的概率。2019年05月08日3385
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