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沈翔主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 啊，你好，呃，這個(gè)呢，呃，這個(gè)患者女性患者，她是一個(gè)椎這個(gè)比較常見的啊，椎動(dòng)脈屈曲引起的一個(gè)后循環(huán)供血不足，就像我們前面講的這個(gè)問題，走路的時(shí)候呢，可能有點(diǎn)不穩(wěn)，那么這個(gè)病呢，我首先跟大家講一下，就是首先呢，你就要控制好自己的一個(gè)飲食習(xí)慣，要清淡飲食對吧，戒煙戒酒，第二個(gè)呢，就是說呢，你就是要控制好血壓，要高血壓，如果有高血壓要控制好血壓，有糖尿病要控制好糖尿病，頸動(dòng)脈檢查如果有斑塊的話呢，要他汀類治療，穩(wěn)定斑塊這個(gè)情況，那么所以說呢，就是這是最主要的，第二點(diǎn)呢，就是說可以使用一些抗血小板藥物，包括阿司匹林，每天口服阿司匹林這些藥物進(jìn)行治療，或者呢，使用氯吡格雷也可以。 二選一都可以，第三個(gè)呢，就是說呢，你我覺得啊，這個(gè)呃，70歲左右的話呢，你可能要做一個(gè)做一個(gè)全面的一個(gè)血管評估，包括一個(gè)增強(qiáng)的CTA的檢查，看看椎動(dòng)脈和呃，頸內(nèi)動(dòng)脈是不是有狹窄，是不是有狹窄，好吧，這個(gè)情況，那你看一下，如果說呢，如果有狹窄很嚴(yán)重的話，是不是要請呃，醫(yī)院來會(huì)診一下，看看是不是要做手術(shù)支架治療。 啊，就這樣，嗯。 嗯，右側(cè)。 好，這個(gè)患者提出了一個(gè)頸部左后方的耳朵后。2022年06月15日279
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2021年03月17日1433
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韓金濤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 椎動(dòng)脈狹窄是僅次于頸動(dòng)脈狹窄的腦血管病變，常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化性，其他病因有椎動(dòng)脈夾層等。約20%的后循環(huán)缺血患者合并椎動(dòng)脈開口部狹窄或閉塞，但是由于椎-基底動(dòng)脈解剖特點(diǎn)以及代償來源的多樣性，其癥狀可以非常不典型甚至完全沒有癥狀。那么，在常見的體檢報(bào)告中出現(xiàn)的“椎動(dòng)脈纖細(xì)……”、“椎動(dòng)脈狹窄……”；或者是在腦血管病患者篩查中發(fā)現(xiàn)“椎動(dòng)脈開口部狹窄”等代表了什么？該如何處理呢？我們一起來具體分析一下：體檢發(fā)現(xiàn)：椎動(dòng)脈纖細(xì)答：椎動(dòng)脈為雙側(cè)供血，分為左椎動(dòng)脈和右椎動(dòng)脈，大約三分之一的人會(huì)有一側(cè)椎動(dòng)脈更粗大，而另一側(cè)椎動(dòng)脈比較細(xì)，我們叫這種情況為“左側(cè)（或右側(cè)）椎動(dòng)脈發(fā)育不良”，也就是超聲所見到的“左側(cè)（或右側(cè)）椎動(dòng)脈纖細(xì)”。所以我們到這兒就明白了，一側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)而另一側(cè)椎動(dòng)脈良好的人是正常人，就像多數(shù)人都是右手寫字一樣正常，你我可能都是，完全不需要擔(dān)心。比如下圖，這是一個(gè)弓上造影圖，左椎動(dòng)脈發(fā)育不良，纖細(xì)，但這是完全正常的。頭暈，又發(fā)現(xiàn)了椎動(dòng)脈纖細(xì)（椎動(dòng)脈發(fā)育不良），有關(guān)系么？答：首先，長期慢性頭暈絕大多數(shù)不是腦血管病的主要表現(xiàn)，當(dāng)然，這需要專業(yè)醫(yī)生排除腦血管??；其次，頭暈與發(fā)育不良的椎動(dòng)脈一般來說沒有什么直接的關(guān)系，當(dāng)然，極少數(shù)的特例比如發(fā)育不良的椎動(dòng)脈只給同側(cè)小腦供血時(shí)候確實(shí)可能有關(guān)，但是非常非常非常少見，所以這種顧慮不必要；最后，即使發(fā)育不良的椎動(dòng)脈最后慢慢閉塞，也是機(jī)體慢性代償建立的過程，所以一般不會(huì)有什么嚴(yán)重后果，所以治療都是控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，藥物治療就可以。得了腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄，需要手術(shù)么？做什么手術(shù)？答：現(xiàn)在腦卒中的篩查已經(jīng)非常普及，所以得了腦梗塞以后進(jìn)行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈超聲是非常普遍的，那么在篩查中發(fā)現(xiàn)了椎動(dòng)脈狹窄該不該做手術(shù)呢？我們得具體區(qū)分情況（在這里我們得提前明確一個(gè)概念，腦循環(huán)分前循環(huán)和后循環(huán)，椎動(dòng)脈供血主要是后循環(huán)）：A.椎動(dòng)脈狹窄率小于70%，這時(shí)候基本就是藥物治療了，一般不建議手術(shù)治療；B.前循環(huán)腦梗塞，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄，狹窄率大于70%：一般來說，這種時(shí)候椎動(dòng)脈不是“罪犯血管”，那么需要看手術(shù)帶來的供血改善的好處和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，至少不需要急著做椎動(dòng)脈手術(shù)；當(dāng)然，如果是需要做介入手術(shù)，優(yōu)勢椎動(dòng)脈狹窄大于70%，同期手術(shù)也是一種可以接受的選擇；C.后循環(huán)梗死，優(yōu)勢椎動(dòng)脈狹窄率大于70%，如果腦梗死的發(fā)病機(jī)制是考慮栓塞或者是灌注不足的，那么椎動(dòng)脈還是該做手術(shù)的。比如下圖：左椎動(dòng)脈開口部重度狹窄，支架成形術(shù)后。椎動(dòng)脈開口狹窄的手術(shù)方式是開刀好還是支架好？支架術(shù)后對于生活有什么影響么？答：椎動(dòng)脈開口部病變在早年（包括現(xiàn)在一些極特殊的病例）是采用剝脫術(shù)的，不過椎動(dòng)脈開口部斑塊剝脫的手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對于支架手術(shù)高出太多，尤其相較于椎動(dòng)脈支架很低的并發(fā)癥而言，剝脫手術(shù)確實(shí)不適合作為首選手術(shù)方式。椎動(dòng)脈支架手術(shù)通常是局部麻醉，而且時(shí)間很短，簡單的椎動(dòng)脈支架手術(shù)大約十來分鐘左右，并發(fā)癥發(fā)生率很低。很多患者的擔(dān)心在于支架術(shù)后能不能活動(dòng)，能不能鍛煉身體，有沒有排異，是不是放了支架就需要長期吃藥？其實(shí)這是多余的，支架對于日常生活及鍛煉沒有影響，反而我們鼓勵(lì)病人鍛煉身體，而且藥物治療不是支架手術(shù)所要求的，而是得了腦血管病就需要基礎(chǔ)的藥物治療，這和支架手術(shù)完全沒有沖突。椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄或者閉塞了該怎么辦？答：無癥狀的病人說明代償良好，可以繼續(xù)藥物治療，如果還有癥狀反復(fù)發(fā)作，可以考慮做剝脫手術(shù)或者復(fù)合手術(shù)（見下圖），請關(guān)注后續(xù)科普文章。2020年04月06日13155
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王曉菲醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內(nèi)科 頸動(dòng)脈是人體重要的生命線，但椎動(dòng)脈同樣重要。后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動(dòng)脈狹窄引起。 目前臨床治療癥狀性椎動(dòng)脈重度狹窄主要方式為支架，這是因?yàn)閱渭兯幬镏委煙o法使患者獲得更好的生活質(zhì)量，這時(shí)我們只能進(jìn)行支架介入治療，以期讓患者獲得更好的生活質(zhì)量。 但這時(shí)問題也同樣來了，不能光想著做過支架就高枕無憂，術(shù)后在享受美好生活的同時(shí)，也要警惕再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。這是目前醫(yī)學(xué)難題。所以我們更應(yīng)該自我注意起來，讓美好幸福的生活延續(xù)更久。 再狹窄主要因?yàn)橹Ъ軆?nèi)膜的過度增生和支架內(nèi)附壁血栓的機(jī)化，血管壁發(fā)生急，慢性炎癥，誘導(dǎo)細(xì)胞因子和生長因子分泌導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生。 藥物之外還需要進(jìn)行腦卒中的二級預(yù)防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險(xiǎn)因素，肢體康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)勸改變不良生活習(xí)慣等。 1.合理用藥 包括短期阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療以及他汀類藥物的規(guī)范服用。雙抗結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行單抗藥物的服用，這里需要補(bǔ)充一點(diǎn)阿司匹林可能會(huì)出現(xiàn)阿司匹林抵抗，此外易誘發(fā)胃，十二指腸潰瘍等不良反應(yīng)，但其抗血小板效果較好且價(jià)格便宜。 2.改變發(fā)病危險(xiǎn)因素 要明白，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致狹窄的元兇，而動(dòng)脈粥樣硬化的原因一方面是自身免疫能力的問題，更多的問題來源于高血脂，高血壓，糖尿病等疾病。所以一定要控制好風(fēng)險(xiǎn)疾病。 3.肢體康復(fù)訓(xùn)練 通常在腦梗后患者的肢體以及記憶力會(huì)有一定損傷，這時(shí)我們一定要及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除了被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)也要幫助患者樹立信心，加強(qiáng)鍛煉。盡快恢復(fù)，一般腦梗后的黃金恢復(fù)期為半年以內(nèi)。 4.規(guī)勸改變不良生活習(xí)慣 現(xiàn)在生活條件好了，吃得是好了，但也不喜歡運(yùn)動(dòng)了，吃完喝完就坐著。坐出肚子不說，還血脂高。這種情況現(xiàn)在比比皆是，所以加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)刻不容緩。此外還有抽煙，抽煙對血管的損傷尤為大，能戒煙還是戒煙為好。良好的習(xí)慣在于堅(jiān)持，當(dāng)有一天習(xí)慣了良好的生活習(xí)慣也就忘掉了不良的生活習(xí)慣。 只要注意這四點(diǎn)，五年之內(nèi)再次狹窄率可以降低。再次狹窄的原因在上面也說過了，不是單一因素，但只要保持好的生活習(xí)慣以及謹(jǐn)遵醫(yī)囑服用藥物是可以降低再次狹窄的概率。2019年10月08日5563
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王東生副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈是人體重要的生命線，但椎動(dòng)脈同樣重要。后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動(dòng)脈狹窄引起。 目前臨床治療癥狀性椎動(dòng)脈重度狹窄主要方式為支架，這是因?yàn)閱渭兯幬镏委煙o法使患者獲得更好的生活質(zhì)量，這時(shí)我們只能進(jìn)行支架介入治療，以期讓患者獲得更好的生活質(zhì)量。 但這時(shí)問題也同樣來了，不能光想著做過支架就高枕無憂，術(shù)后在享受美好生活的同時(shí)，也要警惕再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。這是目前醫(yī)學(xué)難題。所以我們更應(yīng)該自我注意起來，讓美好幸福的生活延續(xù)更久。 再狹窄主要因?yàn)橹Ъ軆?nèi)膜的過度增生和支架內(nèi)附壁血栓的機(jī)化，血管壁發(fā)生急，慢性炎癥，誘導(dǎo)細(xì)胞因子和生長因子分泌導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生。 藥物之外還需要進(jìn)行腦卒中的二級預(yù)防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險(xiǎn)因素，肢體康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)勸改變不良生活習(xí)慣等。 1.合理用藥 包括短期阿司匹林，氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用抗血小板治療以及他汀類藥物的規(guī)范服用。雙抗結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行單抗藥物的服用，這里需要補(bǔ)充一點(diǎn)阿司匹林可能會(huì)出現(xiàn)阿司匹林抵抗，此外易誘發(fā)胃，十二指腸潰瘍等不良反應(yīng)，但其抗血小板效果較好且價(jià)格便宜。 2.改變發(fā)病危險(xiǎn)因素 要明白，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致狹窄的元兇，而動(dòng)脈粥樣硬化的原因一方面是自身免疫能力的問題，更多的問題來源于高血脂，高血壓，糖尿病等疾病。所以一定要控制好風(fēng)險(xiǎn)疾病。 3.肢體康復(fù)訓(xùn)練 通常在腦梗后患者的肢體以及記憶力會(huì)有一定損傷，這時(shí)我們一定要及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除了被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)也要幫助患者樹立信心，加強(qiáng)鍛煉。盡快恢復(fù)，一般腦梗后的黃金恢復(fù)期為半年以內(nèi)。 4.規(guī)勸改變不良生活習(xí)慣 現(xiàn)在生活條件好了，吃得是好了，但也不喜歡運(yùn)動(dòng)了，吃完喝完就坐著。坐出肚子不說，還血脂高。這種情況現(xiàn)在比比皆是，所以加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)刻不容緩。此外還有抽煙，抽煙對血管的損傷尤為大，能戒煙還是戒煙為好。良好的習(xí)慣在于堅(jiān)持，當(dāng)有一天習(xí)慣了良好的生活習(xí)慣也就忘掉了不良的生活習(xí)慣。 只要注意這四點(diǎn)，五年之內(nèi)再次狹窄率可以降低。再次狹窄的原因在上面也說過了，不是單一因素，但只要保持好的生活習(xí)慣以及謹(jǐn)遵醫(yī)囑服用藥物是可以降低再次狹窄的概率。2019年05月08日3402
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劉志華主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腦病科 患者： 頭暈，心慌 一直以為是心臟的問題，結(jié)果經(jīng)過檢查知道心臟和頭部問題都不大，主要是頸椎的問題 能否通過做頸椎支架得到幫助河南省中醫(yī)院腦病科劉志華：1、您說的可能是兩側(cè)椎動(dòng)脈不一樣粗細(xì)，我是神經(jīng)內(nèi)科兼神經(jīng)介入大夫，臨床上經(jīng)常一側(cè)椎動(dòng)脈粗，一側(cè)很細(xì)，甚至沒有連到基底動(dòng)脈，只供應(yīng)同側(cè)的小腦后下動(dòng)脈，這種情況很常見，一般不會(huì)有任何癥狀。您說的情況，沒有支架治療的指征。2、如果是一側(cè)椎動(dòng)脈局限性狹窄，出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，才需要考慮介入檢查，根據(jù)情況決定是否介入治療。2012年04月08日6056
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